水盐代谢和酸碱平衡紊乱是临床常见的病理生理状态，尤其在危重患者中。正确的诊断需要遵循系统、严谨的临床思维路径。下图清晰地概括了诊断的核心流程与关键步骤：
以下是每个环节的具体解析与关键要点：
核心诊断原则
1. 永远结合临床：任何实验室数据都必须放在患者的病史、症状、体征和整体病情中解读。
2. 系统性分析：水、电解质、酸碱平衡相互关联，切勿孤立看待单一指标。
3. 动态观察：一次结果仅代表瞬间状态，趋势变化往往比单次数值更重要。
一、水、电解质代谢紊乱的诊断
1. 容量状态的评估（诊断的基石）
- 病史：摄入与排出量（尤其尿量）、有无呕吐、腹泻、出汗、引流、失血；口渴感。
- 体格检查（至关重要）：
- 低容量体征：皮肤弹性差、黏膜干燥、眼窝凹陷、颈静脉塌陷、直立性低血压/心动过速、少尿。
- 高容量体征：皮肤水肿（凹陷性）、肺底湿啰音、颈静脉怒张、浆膜腔积液（腹水、胸水）。
- 辅助检查：
- 中心静脉压：有创监测，反映右心前负荷。
- 下腔静脉超声：无创评估容量反应性。
- 体重短期变化：精确反映体液净平衡。
2. 钠代谢紊乱（重点在于渗透压与容量）
- 关键检查：血钠、血糖、血浆渗透压、尿钠、尿渗透压。
- 诊断思路：
1. 计算有效血浆渗透压 = 2 × [Na⁺] + [葡萄糖]（单位 mmol/L）。正常约 275-295 mOsm/kg·H₂O。
2. 判断高低渗：
- 高钠血症：总是伴高渗。重点查水分丢失（肾外或肾性）或钠摄入过多。
- 低钠血症：首先区分真假：
- 假性低钠：高血糖、高血脂、高蛋白血症时，血钠测量值假性降低，但血浆渗透压正常或增高。
- 真性低钠：血浆渗透压降低。再根据血容量分三类：
- 低容量性低钠：丢钠多于丢水（如利尿剂、肾上腺功能不全）。尿钠常 <20 mmol/L（肾外丢失）或 >20 mmol/L（肾性丢失）。
- 高容量性低钠：水钠潴留，但水多于钠（心衰、肝硬化、肾病综合征）。尿钠通常 <20 mmol/L。
- 等容量性低钠：水潴留为主，总钠量正常（如SIADH）。尿钠 >40 mmol/L，尿渗 > 血渗。
3. 钾代谢紊乱
- 关键检查：血钾、心电图（至关重要！）、尿钾、血气（酸碱状态影响血钾水平）。
- 诊断思路：
- 高钾血症：紧急评估心电图有无T波高尖、QRS波增宽等。排查摄入过多、排出减少（肾衰）、细胞内钾外移（酸中毒、溶血、组织损伤）。
- 低钾血症：评估尿钾排泄（<15 mmol/L提示肾外丢失或摄入不足；>15 mmol/L提示肾性丢失）。结合血压和酸碱状态（如原醛、Bartter综合征等）。
二、酸碱平衡失调的诊断
1. 必备工具：动脉血气分析 + 电解质组合
- 必须同步测定：pH、PaCO₂、HCO₃⁻、Na⁺、K⁺、Cl⁻。
- 计算关键衍生指标：
- 阴离子间隙（AG） = [Na⁺] - ([Cl⁻] + [HCO₃⁻])。正常值 8-12 mmol/L。AG升高提示存在高AG性代谢性酸中毒（如乳酸酸中毒、酮症酸中毒、尿毒症、毒物）。
- Delta Gap（ΔAG/ΔHCO₃⁻）：用于判断混合性酸碱失衡。
- ΔAG = 实测AG - 12（正常AG上限）
- 预测的HCO₃⁻ = 正常HCO₃⁻（24）+ ΔAG
- 比较 预测HCO₃⁻ 与 实测HCO₃⁻：
- 两者相近：单纯高AG代酸。
- 实测 > 预测：合并代谢性碱中毒。
- 实测 < 预测：合并正常AG性代谢性酸中毒。
2. 六步分析法（经典逻辑框架）
1. 看pH：确定酸血症（pH<7.35）或碱血症（pH>7.45）。
2. 看PaCO₂和HCO₃⁻：确定原发紊乱。
- 呼吸性紊乱：PaCO₂是原发改变（升高为呼酸，降低为呼碱）。
- 代谢性紊乱：HCO₃⁻是原发改变（降低为代酸，升高为代碱）。
3. 计算预期代偿范围：判断是否为混合性失衡。
- 代谢性酸中毒：预期PaCO₂ = 1.5 × [HCO₃⁻] + 8 ± 2（Winter‘s公式）。
- 代谢性碱中毒：预期PaCO₂ = 0.7 × ΔHCO₃⁻ + 40 ± 5。
- 急性呼吸性酸中毒：[HCO₃⁻] 升高约 3-4 mmol/L（每10 mmHg PaCO₂升高）。
- 急性呼吸性碱中毒：[HCO₃⁻] 降低约 2-4 mmol/L（每10 mmHg PaCO₂降低）。
- 实测值超出预期范围 → 存在第二种原发失衡。
4. 计算AG：如上所述。
5. 分析AG升高与HCO₃⁻降低的关系（计算ΔAG/ΔHCO₃⁻）：如上所述，揭示隐藏的代谢性碱中毒或正常AG性酸中毒。
6. 结合临床，确定病因。
三、整合诊断与病因追寻
- 将水电解质与酸碱分析结合：例如，严重腹泻可导致低容量+低钾+正常AG性代谢性酸中毒；呕吐可导致低容量+低钾+低氯性代谢性碱中毒。
- 病因诊断是关键：纠正紊乱的根本在于治疗原发病（如控制感染、解除梗阻、治疗内分泌疾病等）。
总结：正确诊断的要点
1. 始于临床：详细问诊、查体，评估容量状态。
2. 精于化验：同步获取血气、电解质，计算AG、渗透压等关键指标。
3. 严于逻辑：遵循六步法，系统分析，识别混合性紊乱。
4. 终于病因：所有分析指向具体的病理生理过程和治疗靶点。
5. 动态验证：治疗过程中重复检测，验证诊断并及时调整。
对于复杂危重病例，熟练掌握上述流程是做出正确诊断、避免误诊漏诊的保障。建议在实际工作中配合上级医师指导，并反复练习案例分析。 |
