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普外手术记录模板——精心收藏!

cellhc 发表于:2010-9-27 15:48:16
手术名称:胸腹联合全胃切除空场Roux-en-y吻合术
手术经过:
    麻醉成功后,右侧卧位,与手术台呈75度,常规消毒、铺巾,取左上腹斜切口,切开各层进入腹腔。探查:腹膜未触及结节、片状增厚区,肝脏、胆道、胰腺、脾、十二指肠、小肠、大肠、直肠未扪及占位,胃底贲门部可扪及一10cmX8.0cmX6.0cm的溃疡型肿物,质地硬,表面不光滑,边界欠清,侵及浆膜层,侵犯食道下段及膈肌,周围淋巴结明显肿大,直径为1.0-2.0cm。术中诊断:胃体贲门癌,即行全胃切除空场Roux-en-y吻合术。延长切口,跨过肋弓,经第7肋间进胸,断肋弓及膈肌食道裂孔,缝扎膈血管。保护好切口,切除受侵膈肌,自横结肠边缘剔除大网膜、横结肠系膜前层及胰腺被膜达胰腺上缘,清除第14、15脂肪淋巴结。于根部断扎胃网膜左动、静脉及胃右动、静脉。切开脾胃,断扎胃短血管。断扎肝左三角韧带、肝胃韧带,清除第3脂肪淋巴结,于根部断扎胃左动、静脉及胃右动、静脉,切开肝动脉鞘,游离清除第7、8、9脂肪淋巴结。断膈胃韧带,切开横膈腹膜,清除第1、2脂肪淋巴结,游离食管下端距肿瘤上缘约4cm,断扎其营养血管。幽门下缘2cm断十二指肠,闭合远侧断端。肿瘤上缘5cm断食管,移去标本。食管近侧断端置入26号吻合器抵钉座,荷包缝合食管断端,结扎并固定于中心杆。距曲氏韧带15cm断空肠上段,自空肠远侧断端置入吻合器主体并从肠管系膜对侧缘穿出,与抵钉座中心杆衔接良好,旋紧尾部旋钮,使肠管预吻合处与食管残端相贴良好,激发吻合器主体,旋松尾部旋钮,退出吻合器主体及抵钉座。查吻合口光滑、牢固。闭合空肠远侧断端。空肠近侧断端与距食管空肠吻合口40cm空肠段用29号吻合器行侧侧吻合,置好胃管及营养管,闭合空肠近侧断端。食管空肠吻合口外缝合浆肌层加固。冲洗创面,详尽止血。置橡皮引流管两条分别于吻合口周围及胰腺前方。清点纱布、器械无误后逐层缝合关闭切口。
    术中出血400ml,予输血2单位,手术顺利,患者清醒,安返病房
cellhc 发表于:2010-9-27 15:48:25
甲状腺肿块切除术
患者今日取仰卧位,肩部垫高,全麻达成后,常规消毒铺巾,在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口(kocher 切口)。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌,在其深面用电刀分离皮瓣,上至甲状软骨切迹,下至胸骨切迹,两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜,分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。用无菌纱布保护切口。牵开上下皮瓣,用组织钳或止血钳提起颈白线两侧组织,切开颈白线直达甲状腺固有被膜,然后上下切开。探查见患者右侧甲状腺中上极有一约2×3cm2左右结节,用数把血管钳夹住甲状腺组织,边钳夹边切除,将结节及周围少量组织切除。结扎切面出血点,缝合切面。以稀碘伏冲洗创面,彻底止血。于手术区放置14#硅胶引流管一根,持续负压吸引。清点器械无误后,依次缝合各层,表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量,术程顺利,病人安返。
甲状腺腺叶切除术
麻醉达成后,平卧位,肩部垫高,常规消毒铺巾,在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌,在其深面用电刀分离皮瓣,上至甲状软骨切迹,两侧越过胸锁乳突肌前缘。用无菌纱布保护切口,牵开上下皮瓣,用血管钳提起颈白线两侧组织,切开颈白线直达甲状腺固有被膜。
探查发现,甲状腺左叶未见异常,甲状腺右叶中极可及一约2.5×2cm囊性结节。术中冰冻报告:结节性甲状腺肿伴囊性变。决定行右侧腺叶切除术。分离右叶甲状腺上极,结扎甲状腺上动脉,分离甲状腺下极,暴露喉返神经,离断甲状腺下动脉,离断峡部,切除甲状腺右叶。遂缝合峡部创面,以生理盐水冲洗术野,彻底止血。于右甲状腺残腔放置引流管一根,持续负压吸引。清点纱布器械无误后,逐层缝合,表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量,术程顺利,病人安返。
cellhc 发表于:2010-9-27 15:48:33
甲状腺腺叶切除术+峡部+部切
麻醉达成后,平卧位,肩部垫高,常规消毒铺巾,在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌,在其深面用电刀分离皮瓣,上至甲状软骨切迹,两侧越过胸锁乳突肌前缘。用无菌纱布保护切口,牵开上下皮瓣,用血管钳提起颈白线两侧组织,切开颈白线直达甲状腺固有被膜。
探查发现,甲状腺呈弥漫性病变,左叶可及多个结节,最大约0.7*0.5cm,质硬;右叶下极可及0.6*0.5cm结节,质硬。术中冰冻报告:甲状腺左叶多灶性乳头状癌,右侧甲状腺腺瘤样结节。决定行左侧腺叶切除术+峡部切除+右侧腺叶次全切除术+气管旁淋巴结清扫术。分离左叶甲状腺上极,结扎甲状腺上动脉,分离甲状腺下极,暴露喉返神经,离断甲状腺下动脉,离断峡部,切除甲状腺左叶,细致清除气管旁淋巴结。同上离断右甲状腺血管,用数把血管钳夹住甲状腺组织,边钳夹边切除,将右叶大部连峡部切除,残留约拇指大小。缝合右叶残面,以生理盐水冲洗术野,彻底止血。于左甲状腺残腔放置引流管一根,持续负压吸引。清点纱布器械无误后,逐层缝合,表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量,术程顺利,病人安返。
甲状腺腺叶切除术+峡部+部切
麻醉达成后,平卧位,肩部垫高,常规消毒铺巾,在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌,在其深面用电刀分离皮瓣,上至甲状软骨切迹,两侧至胸锁乳突肌前缘。用无菌纱布保护切口,牵开上下皮瓣,用血管钳提起颈白线两侧组织,切开颈白线直达甲状腺固有被膜。
探查发现,甲状腺两叶上极可及多发结节,左叶上极可及一囊性结节,约2*1.8cm。分离左叶甲状腺上极,结扎甲状腺上动脉,用数把血管钳夹住甲状腺组织,边钳夹边切除,将左叶部分甲状腺连囊肿切除,送冰冻,缝合左叶残面。术中冰冻报告:甲状腺囊肿。同法离断右甲状腺血管,用数把血管钳夹住甲状腺组织,边钳夹边切除,将右叶部分切除。缝合右叶残面,以生理盐水冲洗术野,彻底止血。于左甲状腺残腔放置引流管一根,持续负压吸引。清点纱布器械无误后,逐层缝合,表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量,术程顺利,病人安返。
cellhc 发表于:2010-9-27 15:48:42
甲亢手术
患者取仰卧位,肩部垫高,颈部过伸位,麻醉达成后,常规消毒铺巾,在胸骨切迹上约一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口(kocher 切口)。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌,用盐水巾保护皮肤,在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣,上至甲状软骨切迹,下至胸骨切迹,两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜,分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。牵开上下皮瓣,用止血钳提起颈白线两侧组织, 切开颈白线直达甲状腺固有被膜,然后上下切开,横行切开右侧颈前肌群。探查见患者右侧甲状腺大小约8×6×5cm3,内有数枚结节,最大约2cm;左侧大小约6×5×4cm3,内未见结节。向上分离右侧甲状腺上极,离断结扎甲状腺上动静脉,向下分离至甲状腺中极,结扎离段中静脉,暴露喉返神经,避免损伤,分离结扎甲状腺下极动静脉,予以结扎后离断;连同峡部,用数把血管钳夹住甲状腺组织,边钳夹边切除,切除右侧甲状腺腺叶,保留背面少量被膜。标本送冰冻,结果示:右侧结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进。向上分离左侧甲状腺上极,离断结扎甲状腺上动静脉,向下分离至甲状腺中极,结扎离段中静脉,暴露喉返神经,避免损伤,分离结扎甲状腺下极动静脉,予以结扎后离断;用数把血管钳夹住甲状腺组织,边钳夹边切除,切除左侧甲状腺大部分,保留约2拇指大小甲状腺;结扎切面出血点,缝合切面。置一颈部引流管;仔细止血;清点器械无误后,依次缝合各层,表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血约200ml,术程顺利,病人安返。
cellhc 发表于:2010-9-27 15:48:49
右甲状腺腺叶切除术+左侧甲状腺次全切除术+右侧颈部淋巴结清扫
患者取仰卧位,肩部垫高,颈部过伸位,麻醉达成后,常规消毒铺巾,在胸骨切迹上约一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口(kocher 切口)。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌,用盐水巾保护皮肤,在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣,上至甲状软骨切迹,下至胸骨切迹,两侧越过胸锁乳突肌前缘。牵开上下皮瓣,用止血钳提起颈白线两侧组织,切开颈白线直达甲状腺固有被膜,然后上下切开。探查见右侧及峡部甲状腺内有数枚结节,暗红色,质硬,最大约2.5cm,整个包绕气管,局部侵犯气管,并与双侧喉返神经粘连,部分甲状腺延伸致胸骨后方,周围可见十数枚肿大淋巴结;质硬,最大约1.5cm,其中可见已肿大淋巴结与右侧颈总动脉及右侧颈内静脉粘连致密;左侧探查未见结节。切除右侧甲状腺上极部分肿块,标本送冰冻,结果示:右侧甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移。决定行右甲状腺腺叶切除术+左侧甲状腺次全切除术+右侧颈部淋巴结清扫。
将切口向右侧乳突处延伸呈L型切口,切开皮肤、皮下、颈阔肌,分离颈阔肌直至颈总动脉甲状腺分支水平上约1cm处;向上分离结扎甲状腺上极动静脉;向下分离至甲状腺中极,结扎离段中静脉,分离右侧甲状腺下极,结扎并离段甲状腺下动静脉,连同腺峡部及右侧剩余甲状腺及病灶一并切除;暴露左侧甲状腺下极,离断结扎甲状腺下动静脉,向上分离至甲状腺中极,结扎离段中静脉,分离结扎甲状腺上极动静脉;沿甲状腺后包膜切除,切除左侧甲状腺大部分,仅剩后包膜及约半个拇指大小。结扎切面出血点,对拢缝合切面。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜,分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙,上至颈总动脉甲状腺分支水平上约1cm,下至锁骨水平,牵开胸锁乳突肌,沿颈内静脉骨骼化处理,上至颈内静脉面静脉分支水平,下至锁骨水平,骨骼化颈总动脉,下至锁骨水平,上至颈总动脉甲状腺分支水平,保留迷走神经、膈神经、副神经进行右侧颈部清扫,上至颈总动脉甲状腺分支水平,下至锁骨水平,内至气管右侧缘,外至斜方肌外侧缘,连同右侧颈前肌群(右胸锁乳突肌除外)整个切除。
置一颈部引流管;仔细止血;清点器械无误后,缝合皮下及皮肤层。术中出血约300ml,术程顺利,病人安返;标本送病理。
cellhc 发表于:2010-9-27 15:49:27
乳房区段切除术
患者今日取仰卧位,硬膜外阻滞达成后,常规消毒铺巾,作乳晕旁弧型切口切开皮肤,暴露乳腺组织,探察见乳房外上象限内大量质硬结节,用组织钳夹持皮肤下组织牵开,以电刀在乳腺组织和皮下组织之间,适当游离皮瓣。将病变区及包括肿瘤在内的乳腺组织充分暴露。将乳房外上象限在病变两侧呈梭型切开乳腺组织,切向深部时,将两侧切口逐渐靠向乳头,逐渐相互连接,切除病变乳腺。以稀碘伏冲洗创面,彻底止血。于切缘处放置14#硅胶引流管一根,清点器械无误后,缝合切口,表皮皮内缝合。引流管以负压引流袋持续负压吸引。术中出血少量,术程顺利,病人安返。
腺瘤切除术
硬膜外阻滞达成后,平卧位,常规消毒铺巾,作右乳晕旁弧型切口切开皮肤,暴露乳腺组织,探查见右乳外下象限内约2*1.8cm肿块,质中。用组织钳夹持皮下组织牵开,以电刀切开肿块包膜,游离并切除肿块。作左腋前斜切口切开皮肤,暴露乳腺组织,探查见左乳外上象限内约3*2.5cm肿块,质中。同上法切除肿块。术中冰冻报告:纤维腺瘤。彻底止血,清点纱布器械无误后,缝合切口,表皮皮内缝合。术中出血少量,术程顺利,病人安返。
乳腺癌改良根治切除术
麻醉达成后,平卧位,常规消毒铺巾,切开皮肤,挖除肿瘤,送冰冻病理,结果示:乳腺导管癌。决定行乳腺癌改良根治术。以肿瘤切口为中心,环绕乳房作一横梭型切口,切口距肿瘤5cm左右。切开皮肤后,在皮肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离,保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨,下至腹直肌上方,内抵胸骨正中线,外侧至背阔肌前方。将乳腺从胸大肌筋膜浅面分离,然后分离胸大肌、胸小肌间脂肪淋巴组织,在腋窝顶部解剖腋静脉,清除腋血管神经周围的脂肪淋巴组织,分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的筋膜组织,最后将其与腋部淋巴结、脂肪组织、整个乳房成块切除。保留胸大肌、胸小肌、胸前神经分支以及胸长和胸背神经及肩胛下血管。以蒸馏水冲洗创面,彻底止血。于腋窝处放置橡皮引流管一根,持续负压吸引。清点纱布器械无误后,缝合皮肤。术中出血少,术程顺利,病人安返。
乳腺单切+术中冰冻+改良根治切除术
硬膜外阻滞达成后,平卧位,常规消毒铺巾,以肿瘤为中心,环绕乳头作一横梭型切口,用蚊式钳夹持皮下组织牵开,以电刀在乳腺组织和皮下组织之间,适当游离皮瓣,将乳腺组织充分暴露。从乳腺背面及胸大肌之间逐步分离乳腺,切除乳腺,见肿块大小约7cm*6cm,边界不清,质硬,色灰白。术中冰冻病理报告:左乳浸润性导管癌。决定行左乳腺癌改良根治术。
清理皮瓣多余脂肪,保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨,下至腹直肌上方,内抵胸骨正中线,外侧至背阔肌前缘。然后分离暴露胸大肌、胸小肌,于胸大肌外侧缘潜行解剖胸肌间隙,清除脂肪结缔组织。在胸小肌深面进入腋窝,逐步小心分离至暴露腋静脉及臂丛神经,清除腋静脉及臂丛神经周围的淋巴组织,保留肩胛下静脉,结扎腋血管各分支,清除腋血管周围的淋巴组织。自背阔肌前缘向内侧分离肩胛下血管,清除肩胛下血管周围的脂肪结缔组织。并在肩胛下血管及胸背神经对应的胸壁上分离保护胸长神经,切除淋巴脂肪组织。将胸肌间淋巴结、腋淋巴结整块切除,保留胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸长和胸背神经。以稀碘伏和温生理盐水冲洗创面,彻底止血。于腋窝处放置一引流管,持续负压吸引。清点器械无误后,缝合皮肤。
术中出血100ml,术程顺利,病人安返病房。标本及挖取淋巴结共30枚送病理。
左乳癌改良根治术+腹部皮瓣转移手术
患者今取仰卧位,麻醉达成后,常规消毒铺巾,探查见左乳乳头上方一大小约5cm,质硬,界欠清,活动欠佳,与皮肤轻度粘连,与胸壁无粘连,腋窝可及数枚淋巴结,质硬,活动欠佳;右乳无殊;取左乳肿块部位约3cm长切口,切开皮肤,切除部分肿瘤,送冰冻病理,结果示:左乳腺浸润性导管癌。决定行左乳腺癌改良根治术。以肿瘤切口为中心,环绕乳房作一横型梭状切口,切口距肿瘤边缘4cm左右。切开皮肤后,分离皮瓣,在皮肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离,保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨,下至腹直肌上方,内抵胸骨正中线,外测至背阔肌前缘。由内向外,由下向上,将乳腺从胸大肌筋膜浅面(包括筋膜)分离。然后分离暴露胸大肌、胸小肌,于胸大肌外侧缘潜行解剖胸肌间隙,清除脂肪结缔组织。在胸小肌深面进入腋窝,逐步小心分离至暴露腋静脉及臂丛神经,清除腋静脉及臂丛神经周围的淋巴组织,结扎腋血管各分支(保留肩胛下静脉),清除腋血管周围的淋巴组织。自背阔肌前缘向内侧分离肩胛下血管,清除肩胛下血管周围的脂肪结缔组织。并在肩胛下血管及胸背神经对应的胸壁上分离保护胸长神经,将乳房向外侧牵拉,切除淋巴脂肪组织。将乳房向外侧牵拉,切除淋巴脂肪组织。至此乳腺、胸肌间淋巴结、腋淋巴结整块切除,保留胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸长和胸背神经。考虑皮瓣对合困难,拟行腹部皮瓣转移术:取脐下一梭形切口(包括肚脐),切口长约25cm,切开皮肤及皮下脂肪组织,右侧在腹直肌浅筋膜外进行分离,穿支血管予以电凝止血;分离并保留肚脐;分离左侧皮下组织,直至脐周4cm以内,保留腹璧上动脉及其分支,沿中间切开左侧腹直肌浅筋膜直至肋下,分离腹直肌终点并离段,保留左腹璧上动脉血供,分离左腹直肌;将乳房区皮下与腹部皮下贯通,将带左腹直肌及左腹璧上动脉的腹璧皮瓣通过贯通处转移至乳房区,检查血供完好,将皮瓣下部固定于第六肋,于腋窝处放置一引流管,以温生理盐水冲洗创面,彻底止血。缝合乳房区皮肤;另外腹部创面仔细止血,对拢缝合已切开的腹直肌浅筋膜,清点器械无误后,缝合皮肤。引流管持续负压吸引。术中出血300ml,术程顺利,病人安返。标本及淋巴结送病理。
cellhc 发表于:2010-9-27 15:49:46
全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0
患者全麻+持硬复合麻醉达成后,取仰卧位,留置导尿,常规消毒,铺巾。取剑突下至脐下3cm正中切口,逐层进腹,腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查发现:盆腔Douglas窝、小肠、结肠及系膜、肝脏均未见明显转移灶,胃肿瘤位于贲门处,约6*4cm大小,侵出浆膜,移动度较差,各站可见肿大淋巴结。胆囊呈慢性炎症改变,并与胃窦出粘连。确定可切除后,遂准备行全胃切除术,联合脾脏胆囊切除术。
打开Kocher’s切口,游离十二指肠降部及胰头,肝下下腔静脉、主动脉间隙未见肿瘤侵犯,胰头后方可见肿大淋巴结。切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,并结扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。
紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥离横结肠系膜前叶,切除被肿瘤侵犯之系膜,直达胰腺前包膜,切除部分胰腺头颈部表面组织,清除胰体前包膜。分别于根部结扎切断胃网膜右动静脉,清除其间的NO6 LN,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55mm直线切割器封闭切断十二指肠,1号丝线作荷包包埋,满意。
向左侧翻起胃体,继续剥离部分胰体前包膜,沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉,结扎切断胃左静脉,找到胃左动脉根部,双重结扎切断。于胰体下方仔细游离出胰腺下方与十二指肠、结肠的间隙。解剖脾动脉,并于其发出处远端2.5cm处双重结扎切断,结扎切断其下方的脾静脉。托出脾脏,迅速钝性分离脾肾韧带、脾结肠韧带,电刀离断胰体,出血点仔细缝扎,处理满意。
继续向胃近端清扫,清除NO1 LN及其周围组织,切断迷走神经,清除膈肌脚表面组织,充分游离食管7cm。荷包钳于贲门以远4CM处离断食管,切除标本,检查食道粘膜,光滑无肿块和溃疡。置入28mm吻合器头部,抽紧荷包,固定吻合器头部,满意。
清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结(NO789LN),骨骼化动脉。充分暴露门静脉、肝动脉及胆总管,将门静脉左侧淋巴结经肝十二指肠韧带后方牵至右侧,并门静脉右侧淋巴结、胰头后(NO12、13 LN)以及下腔静脉与腹主动脉旁淋巴结整块切除,近端淋巴管结扎。清扫腹腔干左侧后腹膜、肠系膜上动脉根部淋巴结,切除少量膈肌脚组织。清扫完毕。
解剖Calot三角,结扎胆囊管、胆囊动脉,并离断,完整切除胆囊,胆囊床无明显渗血。
于屈氏韧带以远15cm处切断空肠系膜,结扎切断血管弓,无空肠血管分支离断。切断空肠。远端置入28mm吻合器,与食管吻合,吻合口周缘平整,吻合满意,吻合口无张力。
检查食道空肠切缘,完整且未见肉眼异常病变。55mm直线切割器封闭空肠断端,满意。于食道空肠吻合口下方40cm处作近端空肠与远端空肠端侧吻合,满意。间断缝合空肠系膜与结肠的间隙,防止术后内疝。于端侧吻合口近端5cm左右输入袢处作空肠造瘘,导入输出袢,妥善固定。重建完成。
仔细冲洗腹腔,于winslows孔、脾窝处各置一根引流管,空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层关腹,固定各引流管。
标本剖验,并取各站淋巴结后送病理学检查。
病人送复苏室后安返病房。
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