腹腔镜剥离训练是腹腔镜手术技能训练中至关重要且难度较高的核心环节。它考验的是术者双手协调、精细操作、组织层次判断和张力控制的能力。
以下为您提供一个系统化的腹腔镜剥离训练方案，从理念、设备、步骤到进阶方法，希望能帮助您有效提升。
一、 核心训练理念
1. 双手协调与三角定位原则：左手（非优势手）持钳提供对抗牵引，制造组织平面张力；右手（优势手）持分离钳、电钩或剪刀进行精确剥离。两手器械与目标组织应形成一个稳定的“三角形”。
2. 在正确的平面内进行：这是剥离的灵魂。目标是找到组织之间的自然间隙（如胆囊与肝脏之间的疏松结缔组织平面），这个平面出血少、层次清晰。
3. 张力和对抗牵引：没有张力就无法有效剥离。用左手器械轻柔地提起或推开组织，让待剥离的平面展现在右手器械面前。
4. “推”与“剥”的结合：不仅是切割，更多时候是用器械尖端进行钝性推剥，顺着组织间隙分开。
5. 能量器械的安全使用：理解电钩、超声刀的工作原理，掌握“点射”、“刮剥”、“凝切”等技巧，避免热损伤周围重要结构。
二、 所需设备与环境
- 基础设备：腹腔镜训练箱（模拟器）、摄像头、光源、显示器。
- 器械：两把抓钳（至少一把为钝头分离钳）、一把电钩（训练常用）或剪刀、一把持针器（用于高级训练）。
- 训练模型：
- 初级：硅胶或橡胶模型（内置有模拟组织层次的夹层）。
- 中级：离体动物组织（如猪肝、猪肚、鸡腿/翅膀的皮肉筋膜）。这是最理想的低成本高仿真材料。
- 高级：商业化的生物合成组织模型或活体动物模拟手术（需在合规的实验中心进行）。
三、 系统化训练步骤（循序渐进）
第一阶段：基础技能准备
1. 镜头追踪与定向：在箱内随意移动器械，始终保持器械头部在屏幕中心，并适应镜像操作。
2. 双手协调搬运：用两把器械交替传递小物件（如绿豆、棉花球），锻炼深度感知和协调性。
3. 精确剪切：用剪刀沿着打印在橡胶片上的复杂图形（如螺纹、星形）进行精确剪切。
第二阶段：剥离专项训练（从易到难）
1. 薄膜剥离：
- 材料：气球吹胀后表面涂抹胶水，覆盖一层薄纸巾或保鲜膜，晾干后形成一层“膜”。
- 目标：用两把钝头抓钳，协作将膜完整地从气球上剥离下来，不能戳破气球或撕破膜。重点训练双手的对抗牵引和精细分离。
2. 层次平面剥离（经典项目）：
- 材料：两块不同颜色的硅胶或橡胶，中间用可食用胶水、果酱或薄层海绵粘合，模拟组织平面。
- 目标：用左手钳夹起上层组织，制造张力；右手用钝头钳或电钩（无能量）寻找并进入中间的间隙，将这个平面完整分开。这是寻找正确平面的绝佳练习。
3. 带血管蒂组织的分离（“葡萄解剖”）：
- 材料：一颗带蒂的葡萄或提子（果柄模拟血管蒂），将其部分嵌入硅胶或面团中固定。
- 目标：使用钝性和锐性结合的方法，将葡萄周围的组织（模拟粘连）清除，完整地暴露出果柄（血管蒂），并保持其完好无损。重点训练精细操作和保护重要结构。
4. 离体组织模拟剥离（高度仿真）：
- 胆囊剥离：使用带部分肝脏的猪肝，胆囊内可注入有色液体使其充盈。练习从肝床剥离胆囊，模拟真实手术。注意胆囊颈与“胆囊三角区”的处理。
- 肠系膜剥离：用猪肠的一段，练习分离肠系膜的两层腹膜，或在系膜上“开窗”。重点训练对透明薄膜状组织的处理和张力控制。
第三阶段：能量器械应用训练
- 在离体组织（如猪皮、带脂肪的鸡肉）上练习使用电钩。
- 练习“推剥”：用电钩的背面（无电或低功率）进行钝性推剥。
- 练习“点凝点切”：对细小的血管样组织（如鸡翅上的小血管）进行精准电凝后切断。
- 重要原则：先看清，再通电；先接触，再触发；短时、间断使用。
四、 常见错误与纠正
- 错误：两手器械“打架”或平行运动，无法形成三角张力。
- 纠正：有意识地将两手器械从不同角度伸向目标，保持距离，左手主动提供反向牵引。
- 错误：剥离动作粗暴，直上直下，容易穿孔或撕裂。
- 纠正：动作放慢，多用器械尖端的侧面进行“刮”、“推”等横向运动。
- 错误：在错误的层面（太浅或太深）剥离，导致出血或结构破坏。
- 纠正：停下来，重新评估。回到已知的解剖起点，寻找最疏松、阻力最小的间隙重新开始。
- 错误：过度依赖能量器械，连续通电产生大量烟雾和热扩散。
- 纠正：养成“点按”开关的习惯，每步操作后清理视野，冷却组织。
五、 自我评估与进阶
- 录像复盘：录下自己的训练过程，从旁观者角度审视，很容易发现协调性、效率的问题。
- 设定量化指标：例如，完成一个葡萄解剖的时间、薄膜剥离的完整度、离体胆囊剥离的出血点数量等。
- 挑战复杂模型：使用包含血管、神经、重要器官的复合商业模型，进行模拟肿瘤切除、淋巴结清扫等高级操作。
总结
腹腔镜剥离技能的提升没有捷径，核心在于 “正确的理念 + 高质量的重复训练”。建议制定规律的训练计划，每周保持2-3次，每次聚焦一个专项。从无生命的模型开始建立肌肉记忆和操作逻辑，然后迅速过渡到离体动物组织获得真实的触觉反馈。
当您在训练箱中能从容、精准、高效地完成各类剥离任务时，这份能力将极大地转化为您在实际手术中的信心和稳定性。 |
