低钾血症是临床常见的电解质紊乱，指血清钾离子浓度低于正常范围（通常为 < 3.5 mmol/L）。其诊断是一个系统性过程，需要结合病史、临床表现、实验室检查和心电图变化。
以下是低钾血症的核心诊断要点，供临床参考：
一、确立诊断：血清钾测定
1. 诊断标准：血清钾浓度 < 3.5 mmol/L。
- 轻度低钾：3.0 - 3.5 mmol/L
- 中度低钾：2.5 - 3.0 mmol/L
- 重度低钾：< 2.5 mmol/L
2. 注意假性低钾：采血后若样本在常温下放置过久，细胞（尤其是白细胞极高时）会摄取血清中的钾，导致测得值偏低。需结合临床判断。
二、评估临床表现
症状的严重程度与低钾的程度、速度和基础疾病相关。
- 神经肌肉系统：乏力、肌无力是最早、最常见的症状，从下肢向上肢蔓延，严重时可致弛缓性瘫痪、呼吸肌麻痹。可有肢体麻木、腱反射减弱或消失。
- 心血管系统：心律失常是关键风险。表现为心悸、心慌。可诱发房性或室性早搏、窦性心动过速、阵发性心动过速，严重时可致心室颤动，危及生命。
- 消化系统：恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动减弱，甚至麻痹性肠梗阻。
- 泌尿系统：长期低钾可致肾小管损害，出现多尿、夜尿增多（肾浓缩功能下降），严重时可引发低钾性肾病。
- 代谢影响：长期低钾可导致糖耐量异常（抑制胰岛素释放）；可促进代谢性碱中毒（细胞内钾外移、氢离子内移，肾排氢增多）。
三、关键辅助检查
1. 心电图
- 最快速、重要的床旁评估工具，可反映低钾对心脏电活动的影响。
- 典型表现：
- T波低平或倒置。
- 出现U波（在T波之后，V2-V4导联最明显），是特征性表现。
- ST段压低。
- 严重时可致P波增高、PR间期延长、QRS波增宽。
- 可诱发各种快速性心律失常。
- 注意：心电图改变与血钾水平并非绝对平行，但出现典型U波提示临床意义显著。
2. 尿液检查（判断失钾途径）
- 尿钾测定：是鉴别病因的核心。
- 24小时尿钾 > 25 mmol/天 或 随机尿钾/肌酐比值 > 2.0 mmol/mmol（或 > 15 mEq/g）→ 提示经肾失钾。
- 尿钾排泄减少（< 25 mmol/天）→ 提示肾外失钾（如消化道丢失）或钾摄入/向细胞内转移。
- 尿氯测定：有助于鉴别伴有高血压的低钾血症。
- 尿氯 > 20 mmol/L → 提示盐皮质激素过多、利尿剂应用等。
- 尿氯 < 20 mmol/L → 提示呕吐等胃肠道失氯导致的低氯性碱中毒。
3. 动脉血气分析
- 帮助判断酸碱平衡状态，常合并代谢性碱中毒（如呕吐、利尿剂）或代谢性酸中毒（如肾小管酸中毒、腹泻）。
四、病因诊断与鉴别诊断（核心环节）
根据尿钾排泄情况和血压水平进行病因溯源：
1. 尿钾排泄增多（肾性失钾）
- 伴有高血压者：
- 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）异常：
- 原发性醛固酮增多症：高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素。
- 继发性醛固酮增多症：肾动脉狭窄、恶性高血压等。
- 非醛固酮介导的盐皮质激素作用增强：
- 库欣综合征（皮质醇过多）。
- 先天性肾上腺皮质增生（如11β-羟化酶缺乏）。
- Liddle综合征（遗传性上皮钠通道活性增高）。
- 外源性物质：甘草制剂、甘珀酸。
- 血压正常或偏低者：
- 肾小管疾病：肾小管酸中毒（尤其是Ⅰ型、Ⅱ型）、Bartter综合征、Gitelman综合征。
- 药物：利尿剂（噻嗪类、袢利尿剂）、渗透性利尿剂（甘露醇、高血糖）、两性霉素B、顺铂、庆大霉素等。
- 镁缺乏：常加重低钾且难以纠正。
- 其他：急性白血病、范可尼综合征等。
2. 尿钾排泄减少（肾外失钾或转移）
- 胃肠道丢失：呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘、滥用泻药。
- 皮肤丢失：大量出汗（罕见为主要原因）。
- 钾向细胞内转移（分布异常）：
- 碱中毒（尤其是呼吸性/代谢性）。
- 药物/激素：胰岛素、β2-受体激动剂（如沙丁胺醇）、茶碱、咖啡因、维生素B12治疗巨幼贫时。
- 周期性麻痹：低钾型周期性麻痹（常有家族史，可因高碳水化合物饮食、剧烈运动、应激诱发）。
- 甲状腺功能亢进症（亚裔男性多见，可发生低钾性麻痹）。
诊断流程总结
1. 确认：根据血清钾 < 3.5 mmol/L 确诊。
2. 评估：立即评估症状（尤其是肌无力、心悸）和心电图，判断紧急程度。
3. 溯源：详细询问病史（用药史、呕吐/腹泻史、家族史），测量血压。
4. 化验：检测尿钾、尿氯、血气分析，区分肾性或肾外性失钾，判断酸碱状态。
5. 深究：根据尿钾和血压结果，进行针对性检查（如肾素、醛固酮、皮质醇、甲状腺功能等）以明确最终病因。
重要提示：对于中重度低钾血症（尤其<3.0 mmol/L）、伴有心电图改变或明显临床症状（如肌无力、心律失常）的患者，必须紧急处理，在积极寻找病因的同时，给予安全、足量的补钾治疗，并密切监测血钾和心电图变化。补钾治疗需遵循“见尿补钾、浓度适宜、速度可控”的原则。 |
