腹腔镜腹膜缝合是腹腔镜手术中的一项核心且难度较高的基本功。进行模拟训练是掌握这项技术最有效、最安全的方式。下面为您整理一套完整的腹腔镜腹膜缝合模拟训练方案。
一、 训练的重要性与目标
重要性：
闭合创面： 关闭腹膜，减少术后粘连。
恢复解剖： 保证腹腔内脏器的正常位置。
高级手术基础： 是腹腔镜胃肠道重建、子宫缝合等高级手术的基础。
技能综合体现： 完美结合了手眼协调、双手配合、深度感知、针线操控等腹腔镜核心技能。
训练目标：
1. 初级目标： 能够在模拟器中稳定持针、准确穿刺、完成简单的对合缝合。
2. 中级目标： 能够连续、快速、均匀地缝合一条直线切口，线结牢固。
3. 高级目标： 能够在狭窄空间、不同角度下完成腹膜缝合，处理意外情况（如线缠结、断线）。
二、 训练器材准备
1. 腹腔镜模拟训练箱： 专业训练箱或自制的带摄像头的盒子。
2. 腹腔镜器械：
持针器 x 2把
分离钳 x 1把（用于辅助提拉组织）
剪刀 x 1把
3. 缝合材料：
缝合针： 推荐使用反向铲针或雪橇针，易于在狭小空间内调整角度。
缝合线： 初期使用较粗的丝线（如1-0丝线），易于观察和操作。熟练后改用可吸收缝线（如Vicryl）。
4. 模拟组织：
初级： 硅胶垫、海绵、Penrose引流管、香蕉皮。
中级： 离体的猪肚、鸡胸肉皮（带有筋膜层）。
高级： 专门的手术训练模型（如带腹膜层的腹腔模型）。
三、 训练步骤详解
以下以缝合硅胶垫上的切口为例，分解动作要领。
步骤一：准备工作与器械摆放
1. 放置“组织”： 在训练箱内固定好硅胶垫，并用记号笔画一条约5-8厘米的直线作为“腹膜切口”。
2. 建立通道： 合理布置trocar位置，模拟真实手术中的角度。
3. 穿针引线： 在箱外将缝线穿过针眼，线的尾部留取合适长度（通常是针长的1/3到1/2）。用持针器夹住针的中后1/3处，与针尖弧度一致的方向。
步骤二：进针与出针
1. 定位与调整： 主手（右手）持持针器，辅手（左手）持分离钳。用分离钳轻轻提起切口一侧的边缘，创造张力。
2. 垂直进针： 将针尖垂直于组织表面刺入，距离切缘约0.5-1厘米。利用手腕的旋转力“推”或“转”针穿过组织，而不是“戳”。
3. 跟针与调整： 当针尖从对侧露出时，用辅手的分离钳轻轻夹住针尖，顺势将针拔出。主手持针器松开，在针完全拔出前，重新夹住针的尾部，为下一针做准备。
关键点： 始终保持针在视野内，避免“盲操作”。
步骤三：连续缝合
1. 第二针： 用同样的方法，在切口的另一侧，与第一针出针点相对应的位置进针和出针。
2. 拉紧缝线： 在缝合第二针后，留一个线尾在主手侧。通过交替提拉两端缝线，将缝合处对合整齐，并保持适当的张力。注意： 拉线方向应与组织平面平行，避免“切割”组织。
3. 重复过程： 重复步骤二和步骤三，以连续缝合的方式完成整条切口的关闭。针距和边距应保持均匀。
步骤四：打结与剪线
1. 器械打结： 这是腹腔镜缝合的难点和精髓。
初始结： 将缝线长端绕持针器一圈或两圈，然后用持针器夹住短端线头，拉紧形成第一个结（外科结更佳）。
第二个结： 反向绕圈，再打一个方结，确保线结牢固。
常用方法： “Duncan滑结” 是一种常用的腹腔镜滑结。
2. 剪线： 用剪刀在距离线结约0.3-0.5厘米处剪断缝线。
四、 分阶段训练计划
| 阶段 | 目标 | 训练材料 | 重点 | 训练时长建议 | | 第一阶段：基础 | 熟悉器械，掌握进针出针 | 硅胶垫、Penrose管 | 1. 稳定持针 2. 精准穿刺 3. 双手配合提拉组织 | 每次30分钟，累计5-10小时 | | 第二阶段：连续缝合 | 完成一条直线的连续缝合 | 鸡皮、猪肚 | 1. 保持均匀针距边距 2. 维持缝线适当张力 3. 避免缝线缠绕 | 每次45分钟，累计10-15小时 | | 第三阶段：打结与综合 | 掌握器械打结，完成整个流程 | 猪肚、高级训练模型 | 1. 熟练器械打结（方结、滑结） 2. 处理缝线问题（缠绕、打结） 3. 提高缝合速度和流畅度 | 每次60分钟，持续练习至熟练掌握 |
五、 常见错误与纠正方法
1. 持针错误： 夹在针尖或针尾。
纠正： 始终夹在针的中后1/3处。
2. 进针角度错误： 斜行进针，导致组织对合不良。
纠正： 练习垂直进针，垂直出针。
3. 缝线缠绕： 在缝合过程中线缠绕在器械或组织上。
纠正： 注意线的走向，辅手器械要帮助理线，保持线的张力。
4. 张力不均： 过紧导致组织缺血，过松导致对合不严。
纠正： 拉线时感受阻力，以切口刚好对拢、无明显缝隙为宜。
5. 迷失方向： 针或线跑到视野外。
纠正： “手不离镜，眼不离屏”，养成始终在监视器下操作的习惯。
六、 进阶技巧与评估
不同角度缝合： 调整trocar位置，练习从不同角度进行缝合。
空间受限缝合： 在训练箱内放置障碍物，模拟在骨盆深部等狭窄空间操作。
自我评估： 录制自己的训练视频，回放观察与教学视频的差距，检查针距、边距、线结和整体流畅度。
总结：
腹腔镜腹膜缝合是一项需要大量重复练习才能掌握的技能。从简单的模型开始，循序渐进，专注于每个动作的规范性和效率，并及时纠正错误。持之以恒的模拟训练，将为您在真实手术中从容自信地完成缝合打下坚实的基础。 |
