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[病例讨论] 口腔癌

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发表于 2019-7-17 00:00:58 | 显示全部楼层 |阅读模式
口腔癌,是嘴唇,口腔或上喉部的癌症。[6]在口腔中,它通常以无痛的白色斑块开始,其变厚,形成红色斑块,溃疡并继续生长。在嘴唇上,它通常看起来像一个持续的结痂溃疡,不愈合,并慢慢生长。[7]其他症状可能包括吞咽困难或疼痛,颈部新肿块或肿块,口腔肿胀或口腔或嘴唇麻木感。[8]

风险因素包括烟草和酒精使用。[9] [10]烟草和饮酒都会使口腔癌的风险增加15倍。[11]其他风险因素包括HPV感染,[12]咀嚼paan [13]和下唇日晒。[14]口腔癌是头颈癌的一个亚组。[6]通过相关区域的活组织检查进行诊断,然后通过CT扫描,MRI,PET和检查进行调查,以确定其是否已扩散到身体的远端部位。

口服癌症可以通过避免烟草制品,限制酒精使用,下唇防晒,HPV疫苗接种和避免paan来预防。用于口腔癌的治疗可包括手术(移除肿瘤和区域淋巴结),放射疗法,化学疗法或靶向疗法的组合。治疗的类型将取决于癌症的大小,位置和传播,并考虑到人的一般健康状况。[7]

2018年,全球约355,000人患有口腔癌,导致177,000人死亡。[5] 1999年至2015年间,美国口腔癌的发病率增加了6%(从每10万人10.9人增加到11.6人)。在此期间,口腔癌死亡人数下降了7%(从每100,000人中2.7人降至2.5人)。[15]截至2015年,美国口腔癌的总体5年生存率为65%。[4]如果局部确诊,则为84%,如果已扩散至颈部淋巴结,则为66%;如果已扩散至身体的远端部位,则为39%。[4]生存率也取决于口腔疾病的位置。[16]


舌头侧面的口腔癌,与口底的共同部位

目录
1 症状和体征
2 原因
2.1 烟草
2.2 酒精
2.3 人乳头瘤病毒
2.4 槟榔
2.5 干细胞移植
2.6 癌前病变
3 病理生理学
4 诊断
4.1 筛选
4.2 分类
4.3 分期
5 管理
5.1 手术
5.2 放疗和化疗
5.3 康复
6 预后
7 流行病学
7.1 欧洲
7.2 美国
7.3 南美洲
7.4 亚洲
7.5 非洲
7.6 澳大利亚
8 参考

体征和症状


从口腔癌的扩散中扩大右颈部。


由癌症引起的左下唇溃疡
口腔癌的体征和症状取决于肿瘤的位置,但口腔中通常是薄的,不规则的白色斑块。它们也可以是红色和白色斑块的混合物(混合的红色和白色斑块在活组织检查时更可能是癌性的)。经典的警告标志是一个持久的粗糙贴片,有溃疡,边缘凸起,疼痛极小。在唇部,溃疡更常见于结痂和干燥,而在咽部,它更常见于肿块。它还可能与白斑,牙齿松动,牙龈出血,持续性痛,唇和下巴麻木感或肿胀有关。[17]

当癌症延伸到喉咙时,也会有吞咽困难,吞咽疼痛和声音改变。[18]通常情况下,病变疼痛很小,直到它们变大,然后与灼烧感有关。[19]当病变扩散到颈部的淋巴结时,会形成无痛,坚硬的肿块。如果它扩散到身体的其他部位,一般的疼痛可能会发展,最常见的原因是骨转移。[19]

原因
口腔鳞状细胞癌是一种环境因素疾病,其中最大的是烟草。与所有环境因素一样,癌症发展的速度取决于致癌物质(引起癌症的物质)的剂量,频率和使用方法。[20]除吸烟外,口腔癌的其他致癌物包括酒精,病毒(特别是HPV 16和18),辐射和紫外线。[7]

烟草
烟草是口腔癌和咽癌的最主要原因。它是一种已知的多器官致癌物,通过直接破坏细胞DNA,与酒精发生协同作用,导致口腔和咽部癌症。[20]据估计,烟草使口腔癌的风险增加3.4 [20] -6.8 [9],并且约占所有口腔癌的40%。[21]


澳大利亚,巴西和德国的一些研究指出含酒精的漱口水也是潜在的原因。声称持续接触这些含酒精的漱口液,即使没有吸烟和饮酒,也会导致口腔癌的发展显著增加。然而,1985年[22] 1995年,[23]和2003年[24]进行的研究表明,含酒精的漱口水与口腔癌无关。在2009年3月的一份简报中,美国牙医协会表示,“现有证据不支持口腔癌与含酒精的漱口水之间存在联系”。[25] 2008年的一项研究表明,乙醛(酒精的分解产物)与口腔癌有关,[26] [27]但这项研究特别关注酒精滥用者并没有提及漱口水。

人乳头瘤病毒
主要文章:HPV阳性口咽癌
人乳头瘤病毒(HPV)感染,特别是16型(有180多种类型),是已知的危险因素和口腔癌的独立致病因素。[28]被诊断出来的快速增长的部分没有出现历史陈规定型的人口统计数据。从历史上看,有50岁以上的人,黑人超过白人2比1,男性超过女性3比1,75%的人使用烟草产品或是大量饮酒者。这个新的,快速增长的30至50岁的亚群,[29]主要是不吸烟,白人,男性略多于女性。多篇同行评审期刊文章最近的研究表明,HPV16是这一新的口腔癌患者群体的主要危险因素。 HPV16(与HPV18一起)是与绝大多数宫颈癌相同的病毒,并且是美国最常见的性传播感染。该组中的口腔癌往往倾向于扁桃体和扁桃体柱,舌根和口咽。最近的数据表明,从这一特定原因中获得该疾病的个体具有显著的生存优势,[30]因为该疾病对辐射治疗的反应比烟草引起的疾病更好。

槟榔


摊位出售槟榔
即使在没有烟草的情况下,咀嚼槟榔,包叶槟榔和槟榔也是导致口腔癌的强风险因素。 它通过局部刺激粘膜细胞,特别是槟榔和熟石灰,通过各种遗传和相关作用,使口腔癌的发病率提高2.1倍。[20] 在印度,这种做法很常见,口腔癌占所有癌症的40%,而英国只有4%。

干细胞移植
造血干细胞移植(HSCT)后患者口腔鳞状细胞癌的风险较高。 与未接受HSCT治疗的人群中的口腔癌相比,HSCT后口腔癌可能具有更具侵略性的行为,预后较差[31]。 这种效应应该是由于持续的终身免疫抑制和慢性口腔移植物抗宿主病。[31]

癌前病变


左舌上口腔白斑(白斑)。经证实是活检时发生严重的不典型增生。
癌前病变(或癌前病变)定义为“良性,形态学改变的组织,其具有大于正常的恶性转化风险”。在口腔中存在几种不同类型的癌前病变。一些口腔癌以白斑(白斑),红斑(红斑)或混合红斑和白斑(红斑白斑或“斑点白斑”)开始。其他常见的癌前病变包括口腔粘膜下纤维化和光化性唇炎[32]。在印度次大陆,由于槟榔咀嚼,口腔粘膜下纤维化很常见。这种情况的特征在于口吃的有限和吃辛辣食物时的灼烧感。这是一种渐进性病变,其中口腔的开口逐渐受限,并且甚至正常的进食变得困难。它几乎完全出现在居住在国外的印度和印度社区。

病理生理学
主要文章:癌变
口腔鳞状细胞癌是粘液基底细胞不受调节的增殖的最终产物。将单个前体细胞转化到由许多子细胞组成的克隆中,所述子细胞具有称为癌基因的改变基因的积累。恶性肿瘤与良性肿瘤的特征在于其转移能力。这种能力与肿瘤的大小或等级无关(通常看似缓慢生长的癌症,如腺样囊性癌可以广泛转移)。它不仅是癌症特征的快速增长,而且是分泌酶,血管生成因子,侵袭因子,生长因子和许多其他因子传播的能力。[7]

诊断


在CT成像中看到的大的舌鳞状细胞癌


低分化鳞状细胞癌标本的组织病理学表现。苏木精 - 伊红染色。 p16阳性,EBV阴性。
完成口腔癌的诊断(1)初步诊断,(2)分期,和(3)治疗计划。首先完成病史和临床检查,然后从可疑病灶切下一块组织进行组织诊断。这可以通过手术刀活组织检查,穿刺活检,精细或核心针穿刺活检来完成。在这个过程中,外科医生切割所有或一块组织,由病理学家在显微镜下检查。[33]对于口腔癌的诊断,刷活检被认为不准确。[34]

通过第一次活组织检查,病理学家将提供组织诊断(例如鳞状细胞癌),并对细胞结构进行分类。他们可能会添加可用于分期和治疗计划的其他信息,例如有丝分裂率,侵袭深度和组织的HPV状态。

确认组织癌变后,将完成其他测试:

更好地评估病变的大小(18F-氟脱氧葡萄糖(FDG)的CT扫描,MRI或PET扫描),[33](pp143)
寻找上呼吸消化道的其他癌症(可能包括鼻腔/咽喉,喉,支气管和食道的内窥镜检查,称为内窥镜检查或四联镜检查),
扩散到淋巴结(CT扫描)或
扩散到身体的其他部位(部X光,核医学)。
也可以完成其他更具侵入性的测试,例如细针抽吸,淋巴结活检和前哨淋巴结活检。当癌症扩散到淋巴结时,需要确定它们的确切位置,大小和超出胶囊(淋巴结)的扩散,因为每种都可能对治疗和预后产生显著影响。淋巴结扩散模式的微小差异,可对治疗和预后产生重大影响。可能推荐使用内窥镜检查,因为整个上呼吸消化道的组织通常受到相同致癌物的影响,因此其他原发性癌症是常见的。[35] [36]

根据这些集体研究结果,考虑到患者的健康和愿望,癌症团队制定了治疗计划。由于大多数口腔癌需要手术切除,因此将对任何移除的肿瘤完成第二组组织病理学检查,以确定预后,需要额外的手术,化学疗法,放射,免疫疗法或其他干预措施。

筛选
美国预防服务工作组(USPSTF)在2013年表示,证据不足以确定初级保健提供者在没有症状的成人中进行口腔癌筛查的益处和危害的平衡。[37]美国家庭医生学会得出了类似的结论,而美国癌症协会建议20岁以上定期进行健康检查的成年人应该检查口腔癌症。[37]美国牙医协会建议提供者在常规检查中保持警惕,注意癌症迹象。[37]

有各种各样的筛查设备,但没有证据表明在一般牙科诊所中常规使用这些设备是有帮助的。[38]但是,有充分理由担心如果在一般实践中常规使用该设备可能造成的伤害风险。这种危害包括误报,不必要的手术活检和经济负担。

分类
口腔癌是头颈癌的一个亚组,包括口咽癌,喉癌,鼻腔和鼻旁窦癌,唾液腺癌和甲状腺癌。口腔黑色素瘤,而头颈癌的一部分被单独考虑。[6]其他癌症可能发生在口腔中(如骨癌,淋巴瘤或来自远处的转移性癌症),但也与口腔癌分开考虑。[6]

分期
口腔癌分期是对癌症从其原始来源传播程度的评估。[39]它是影响口腔癌预后和潜在治疗的因素之一。[39]

口腔鳞状细胞癌和咽部分期的评估使用TNM分类(肿瘤,淋巴结,转移)。这是基于原发肿瘤的大小,淋巴结受累和远处转移。[40]


癌症扩散到淋巴结囊(ENE +)之外。
TMN评估允许该人被分类为预后分期组; [40]

管理


用部分下颌骨取出口腔癌后的手术后图像(鼻子喂食管)
口腔癌(鳞状细胞癌)通常单独接受手术治疗,或与辅助治疗联合治疗,包括放疗,有或无化疗。[33](pp602)对于小病灶(T1),手术或放射治疗的控制率相似,所以决定使用哪种是基于功能结果和并发症发生率。[33]

手术
在大多数中心,主要通过手术实现从口腔和颈部移除鳞状细胞癌。这还允许详细检查组织的组织病理学特征,例如深度,并扩散到可能需要放射或化疗的淋巴结。对于小病灶(T1-2),通过口腔进入口腔。当病变较大时,涉及上颌骨或下颌骨,或由于张口开口受限,上唇或下唇分开,脸颊向后拉,以便更容易进入口腔。[33]当肿瘤涉及颌骨时,或当手术或放射将导致严重的有限张口时,部分骨也随肿瘤移除。

颈部管理


颈淋巴结清扫术后常见瘢痕线
癌症从口腔扩散到颈部淋巴结对生存有显著影响。 60-70%的早期口腔癌患者临床上没有颈部淋巴结受累,但20-30%的患者(或所有受影响的患者中高达20%)将在临床上无法检测到癌症扩散到颈部的淋巴结(称为隐匿性疾病)。

颈部的管理是至关重要的,因为扩散至颈部会使存活率降低50%。[41]如果有证据表明颈部有淋巴结受累,则在诊断阶段,通常会进行改良的根治性颈部清扫术。在颈部淋巴结没有临床参与的证据的情况下,但是口腔病变是扩散的高风险(例如T2或以上病变),则可以完成在舌骨肌水平以上的淋巴结的颈部解剖。如果在移除后在节点中发现疾病(但临床上未见),则复发率为10-24%。如果添加术后放射线,则失败率为0-15%。当在诊断阶段临床上发现淋巴结,并在术后加入放射线时,疾病控制率> 80%。[42]

放疗和化疗


放射治疗
化疗和放疗最常用作手术的辅助手段,用于控制大于第1阶段的口腔癌,或已扩散到区域淋巴结或身体的其他部位。[33]对于非常小的病变,可单独使用放射疗法代替手术,但当病变较大,不能完全切除或已扩散至颈部淋巴结时通常用作辅助手段。当与其他治疗方式(例如放射疗法)组合使用时,化学疗法在口腔癌中是有用的,但它不能单独用作单一疗法。当治愈不太可能时,它也可以用来延长寿命,可以被认为是姑息治疗但不是治疗护理。[43]

单克隆抗体治疗(使用西妥昔单抗等药物)已被证明可有效治疗鳞状细胞头颈癌,并且在与其他既定治疗方法联合使用时,可能在今后对这种病症的治疗中发挥越来越大的作用。虽然它不是头颈部癌症化疗的替代品[44] [43]。同样,分子靶向治疗和免疫疗法可能对口腔和口咽癌的治疗有效。将表皮生长因子受体单克隆抗体(EGFR mAb)添加到标准治疗可以提高生存率,使癌症局限于身体的这个区域,并可能减少癌症的再现。[44]

恢复
治疗后,可能需要康复以改善运动,咀嚼,吞咽和言语。语言和语言病理学家可能会参与这个阶段。口腔癌的治疗通常由多学科团队负责,来自辐射,手术,化疗,营养,牙科甚至心理学领域的治疗专业人员都可能参与诊断,治疗,康复和护理。由于口腔癌的位置,可能存在人需要气管切开术和喂食管的时期。

预测
口腔癌的存活率取决于诊断时癌症的确切部位和阶段。 总体而言,来自SEER数据库的2011年数据显示,在初始诊断的所有阶段,所有性别,所有种族,所有年龄组和所有治疗方式都被考虑时,五年时存活率约为57%。 第1阶段癌症的存活率约为90%,因此强调早期发现以增加人们的生存结果。 德国等其他国家也报告了类似的存活率。[45]

流行病学

2012年每百万人死于口腔和口咽癌

全球新发生的人数约为355,000人,2018年造成177,000人死亡。[5]其中355,000人中约有246,000人是男性,108,000女性。[5]

2013年,口腔癌死亡人数为135,000人,而1990年死亡人数为84,000人。[46]口腔癌更常发生在来自中低收入国家的人群中。[47]

欧洲
欧洲在所有大陆的东南亚地区的口腔和口咽癌特异性年龄标准化率(ASR)排名第二。据估计,2012年欧洲有61,400例口腔和唇癌病例。匈牙利在所有欧洲国家中口服和咽癌死亡率和发病率最高,而塞浦路斯报告的最低数量[48]

英国
英国癌症研究中心发现2014年因口腔癌死亡人数为2,386人;其他研究表明,这尤其属于老年人群类别;受口腔癌影响的人中只有6%不到45岁。[49]欧洲男性口腔癌发病率排在男性第16位,女性第11位。此外,英国境内存在区域差异,苏格兰和英格兰北部的比率高于英格兰南部。同样的分析也适用于患有口腔癌的终身风险,在苏格兰,男性为1.84%,女性为0.74%,高于英国其他地区,分别为1.06%和0.48%。

口腔癌是英国第十六大常见癌症(2011年英国约有6,800人被诊断患有口腔癌),并且是癌症死亡的第十九大常见原因(2012年约有2,100人死于该病)。 [49]

北欧
丹麦的口腔和咽癌发病率最高,每10万人的年龄标准化率为13.0,其次是立陶宛(9.9)和英国(9.8)。[48]立陶宛报告的男性发病率最高,而丹麦报告的女性发病率最高。立陶宛(7.5),爱沙尼亚(6.0)和拉脱维亚(5.4)报告的2012年死亡率最高。[48]丹麦口腔和咽癌的高发率可归因于他们的酒精摄入量高于其他斯堪的纳维亚国家的公民,一般来说水果和蔬菜摄入量低。

东欧洲
匈牙利(23.3),斯洛伐克(16.4)和罗马尼亚(15.5)报告口腔癌和咽癌的发病率最高。[48]匈牙利也是两性中发病率最高的国家,也是欧洲死亡率最高的国家。[48]它在癌症死亡率方面在全球排名第三。[50]吸烟,过量饮酒,癌症患者接受的护理不平等以及性别特异性系统性危险因素已被确定为导致匈牙利高发病率和死亡率的主要原因。[51] [52] [53] [ 54]

南欧
西欧口腔癌的发病率最高,法国,德国和比利时最高。 ASR(每100,000人)分别为15.0,14.6和14.1。按性别类别进行筛选时,相同的国家/地区在男性中排名前3,但是,比利时(21.9),德国(23.1),法国(23.1)的顺序不同。法国,比利时和荷兰的女性排名最高,ASR分别为7.6,7.0,7.0。[48]

西欧
记录了口腔癌和口咽癌的发病率,发现葡萄牙,克罗地亚和塞尔维亚的发病率最高(ASR / 100,000)。这些值分别为15.4,12和11.7。

美国
2011年,预计将有近37,000名美国人被诊断患有口腔或咽癌。 66%的时间,这些将被发现为晚期三和四级疾病。这将导致超过8,000人死亡。在那些刚被诊断出来的人中,只有略多于一半的人将在五年内活着。其他国家报告了类似的生存估计。例如,德国口腔癌的五年相对存活率约为55%。[45]在美国,口腔癌约占所有恶性肿瘤的8%。

与白人男性相反,黑人男性的口腔癌总体风险更高,但是特定的口腔癌 - 例如唇部癌症 - 在与黑人男性相反的白人男性中具有更高的风险。总体而言,根据3项研究[55]的数据,性别群体(男性和女性)之间的口腔癌发病率似乎在下降。

在所有癌症中,口腔癌在男性中占3%,而在女性中占2%。截至2013年,美国口腔癌新发病例约为66,000例,其中近14000例来自舌癌,近12000例来自口腔,其余来自口腔和咽部。在过去的一年中,有1.6%的唇癌和口腔癌被诊断出来,其中美利坚合众国所有地理区域的年龄标准化发病率(ASIR)估计为每100,000人口5.2个。[56]它是美国男性中第11位最常见的癌症,而在加拿大和墨西哥,它分别是第12和第13位最常见的癌症。加拿大和墨西哥男性唇疱疹和口腔癌的ASIR分别为4.2和3.1。[56]

南美洲
截至2012年,南美洲所有地理区域的ASIR为每100,000人口3.8人,其中约有6046人因口唇癌和口腔癌死亡,其年龄标准化死亡率仍为1.4。[57]

然而,在巴西,唇癌和口腔癌是第7位最常见的癌症,2012年估计有6,930例新病例。这个数字正在上升,整体ASIR总体上高于每100,000人7.2例,其中约有3000例死亡。发生[57]

男性和女性的比率都在上升。截至2017年,将诊断出近50000例新的口咽癌病例,其发病率是男性的两倍以上。[57]

亚洲
口腔癌是亚洲最常见的癌症类型之一,因为它与吸烟(烟草,比迪烟),槟榔和饮酒有关。南亚地区的发病率差异最大,特别是印度,孟加拉国,斯里兰卡,巴基斯坦和阿富汗。[58]在东南亚和阿拉伯国家,虽然患病率不高,但估计口腔癌的发病率分别为1.6至8.6 / 100,000和1.8至2.13 / 100,000。[59] [60]根据GLOBOCAN 2012,估计年龄标准化的癌症发病率和死亡率在男性中高于女性。但是,在某些地区,特别是东南亚,两性的记录相似。[59]被诊断患有口腔肉瘤细胞癌的人的平均年龄约为51-55岁。[58] 2012年,因口腔癌死亡人数为97,400人[61]

印度
口腔癌是印度第三种最常见的癌症形式,2012年诊断出新病例超过77,000例(男女比例为2.3:1)[62]研究估计每小时超过5例死亡。[63]这种高发病率背后的原因之一可能是槟榔和槟榔的普及,这被认为是口腔癌发展的危险因素。[64]

非洲
关于非洲口腔癌患病率的数据有限。以下比率描述了每年每10万人中新发病例(发病率)或死亡率(死亡率)的数量。[61]

两性的口腔癌发病率均为2.6。男性的比率为3.3,而女性的比率为2.0。[61]

两种性别的死亡率均低于1.6的发病率。男性的比率再次高于2.1,而女性的比率为1.3。[61]

澳大利亚
以下比率描述了每年每10万人中新发病例或死亡人数。 两性的口腔癌发病率均为6.3; 男性的这一数字较高,为6.8-8.8,女性较低,为3.7-3.9。[65] 两种性别的死亡率显著低于1.0的发病率。 男性的比率为1.4,女性的比率为0.6。[66] 表1提供了基于口腔位置的口腔癌的年龄标准化发病率和死亡率。 “其他口腔”的位置是指口腔粘膜,前庭和口腔的其他未指定部位。 数据表明,唇癌的发病率最高,而牙龈癌的总体发病率最低。 就死亡率而言,口咽癌的发病率在男性中最高,而女性的舌癌发病率最高。 唇,腭和牙龈癌的总体死亡率最低。[66]

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