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[专业资源] 神经根切断术

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发表于 2019-10-8 00:01:59 | 显示全部楼层 |阅读模式
选择性背神经根切断术(SDR),也称为神经根切断术,背神经根切断术或选择性后神经根切断术,是一种选择性破坏脊髓中有问题的神经根的神经外科手术。 [3]该手术在外科手术中已被广泛确立,可用于缓解神经肌肉疾病的负面症状,例如痉挛性截瘫和其他形式的痉挛性脑瘫。[4]使用肌电图(EMG)刺激识别引起痉挛的特定感觉神经,并按1(轻度)至4(严重痉挛)的等级进行分级。异常神经反应(通常为3或4级)被隔离并切断,从而减轻了痉挛症状。[3]

痉挛被定义为响应于拉伸,肌肉张力的速度依赖性增加。[5]这种上运动神经元的状况是由于缺乏大脑的下降输入而导致的,而下降的输入通常会释放抑制性神经递质γ氨基丁酸(GABA),从而抑制神经系统中神经元的兴奋性。[6]痉挛被认为是由于来自感觉神经的兴奋性信号过度增加而没有得到GABA的适当抑制所引起的。[7]与输入下降缺乏相关的两个常见情况是脑瘫和后天性脑损伤。[6]

目录
1 背景
2 历史
3 医疗用途
3.1 长期影响
3.2 必要情况
4 标准
4.1 独立行走
4.2 用助行器或拐杖走路
4.3 禁忌症
5 程序大纲
6 并发症
7 术后康复
8 参考

背景
背神经根切断术/选择性背神经根切断术(SDR),很少被称为选择性后路神经根切断术(SPR),是神经根切断术最广泛使用的形式,如今已成为神经根切断术的主要治疗方法。 痉挛性截瘫据说是在痉挛引起的骨骼和关节畸形发生之前的最年轻的几年中最好的方法,但是它也可以在成人中安全有效地进行。 在臀部和接近并处理的神经上方的下背部切开一个切口。

SDR是永久性程序,可解决其神经肌肉根部的痉挛:即在中枢神经系统中,该神经包含错误触发的神经,这些神经首先引起某些肌肉的痉挛。在进行神经根切断术之后,假定没有并发症,通常会完全消除该人的痉挛状态,从而揭示出其下方肌肉的“真实”力量(或缺乏力量)。 SDR的结果从根本上与整形外科手术不同,在整形外科手术中,痉挛的任何释放本质上都是暂时的。

由于肌肉可能依赖于功能的痉挛性,因此在进行神经根切断术后几乎总是会出现极度虚弱,并且患者将不得不非常努力地通过密集的物理疗法来增强虚弱的肌肉,并学习以下习惯没有痉挛的身体运动和日常工作。

神经根切断术通常在2至6岁的小儿痉挛性脑瘫人群中进行,因为这是尚未发生或因痉挛而引起的矫形畸形的年龄范围。临床医生还声称,这么年轻就做手术的另一个好处是,这些极小的孩子天生就更容易重新锻炼自己的肌肉并重新学习如何走路,这往往会在以后的生活中产生影响。甚至根本不记得他们经历痉挛的时间。但是,最近在所有主要年龄段(3-40岁甚至更高)患有痉挛性截瘫的患者中,成功实施SDR手术的案例终于证明了其普遍有效性和安全性,而与痉挛性双盲患者的年龄无关。与有关年轻人的主流观点相反的观点是,实际上,恢复老年患者的肌肉组织可能更快更容易,而老年患者由于其已经完全成熟并且非常健壮,因此恢复行走的速度可能更快。意识到正在发生的事情,因此可能比幼儿更努力,更专注。这两种思想流派在客观上都有同等有效的基础,因此它们各自的拥护者都为之辩护。

历史
1888年,罗伯特·阿贝(Robert Abbe)在纽约以及W.H.伦敦的Bennett分别对患有上升性神经炎和坐骨神经痛的患者进行了第一次背神经根切断术。 1898年,C.S。Sherrington描述了去脑猫的后根切开可以缓解肌肉痉挛。在1908年至1912年之间,哈维·库兴(Harvey Cushing)进行了3次背侧根除术,以改善患者的生活质量。

1913年奥特弗里德·福斯特(Otfrid Foerster)在德国使用神经根切断术手术,通常被错误地称为神经根切断术之父,因此实际上并不是第一个这样的用途,因为Sherrington的研究被用作进行后根神经手术的基础根切断术可缓解下肢肌肉的痉挛。实际上,出于痉挛目的的神经根切断术确实因其尚未从临床记录和对该现象的报告中彻底提炼出来的原因而进行了约五十年的中断。对此的一种解释可能是由于使用Sherrington / Foerster技术导致术后感觉丧失太频繁,或者由于采用这种技术而导致痉挛经常复发。在任何情况下,似乎直到20世纪后半叶,以神经痉挛为目的的神经根切断术仍然不属于任何治疗痉挛的重要临床用途,直到其相对众所周知的转变为轻度成名。

1964年,威尔金斯(Wilkins)博士写道,该手术“失去了其最初的大部分功能,但它仍然具有历史意义,作为现代技术减轻疼痛的重要一步。” [1967年引用]克劳德(Claude) Gros和他的同事在蒙彼利埃神经外科医院(CHU Gui de Chauliac)恢复了后神经根切断术以解决痉挛。1978年意大利的法萨诺为脑性瘫痪患者和沃里克孔雀引进了“选择性”后根神经根切断术[8]。通过暴露马尾神经而不是在脊髓水平,在南非开普敦的红十字会战争纪念儿童医院开发了Gros技术。孔雀于1986年移居洛杉矶,并开始广泛宣传SDR在大脑中的生存能力孔雀和他后来训练的外科医生继续运用他们自己的临床知识和临床经验进一步完善了这一程序。从1980年代到2000年代(十年)出现的医疗设备和技术。

今天,密苏里州圣路易斯市的圣路易斯儿童医院拥有一个“脑瘫痉挛中心”,这是世界上唯一在较长时期内开展了关于SDR的第一手临床研究的国际知名诊所。其领域的首席神经外科医生T.S. Park(最初是由Peacock博士训练的),已经进行了数千次SDR手术,其中一些手术是在成年人身上进行的,并且是1991年对SDR手术进行L1椎板切除术改良的鼻祖,该手术切除了第一背背根,与1991年之前的手术相比,脊柱骨的切除明显少得多,而且由于特定的切片,特别是由于特定的切片,导致髋屈肌固有的释放-在此之前,不一定要完全屈曲髋关节。自那以后,L1椎板切除术的改良已成为标准方法,SLCH已成为国际上对有此需要的SDR手术的主要提供者。该诊所认为,患有痉挛性截瘫或四肢瘫痪的患者应先通过SDR减轻痉挛,然后再进行肌肉释放或肌腱释放手术,而今天的其他外科医生也都同意这种观点。但是,在SLCH进行的病例中,一个主要的限定词是其所有成年人仅有轻度的痉挛性截瘫。

2008年9月,进行了一次特别提款权,以缩小对特别提款权患者年龄的担忧:哥伦比亚长老会儿童医院的理查德·安德森(Richard CE Anderson)对一名28岁中度痉挛性瘫痪的男性进行了特别提款权手术,根据病人自己的报告,他的肌肉张力几乎降低到了“正常”人的水平,使他能够更加有效地行走和锻炼;另外,安德森(Anderson)博士过去也曾对一名16岁使用严重痉挛性瘫痪的女性使用轮椅进行SDR。据报道,特殊的特别提款权使年轻女性能够走动,而在手术前,她太紧张了。 2011年,Anderson博士报告说,他的另一名16岁患者正在考虑接受神经根切断术,但是该患者随后决定将其决定搁置。 2011年7月,吉列(Gillette)儿童专业医疗保健继续护理部门的医疗团队在提供了几个月的咨询后,对明尼苏达州的一名当地住院医生进行了特别提款权程序。

同时,博士俄罗斯莫斯科布尔登科大型神经外科诊所的AV Dekopov,AATomskiĭ,VA Shabalov和EM Salova都是强烈主张SDR手术的人,包括成人,[9]不仅声称是最大的SDR手术,以及俄罗斯经验最丰富的执行SDR的诊所(在这个意义上可能类似于美国圣路易斯儿童医院的当前状况),但每年也要执行约15次成人SDR程序;这些都是直到最近在高加索地区以外几乎完全未知的事实。

在中国的成都和上海地区,有接受过SDR培训的医生,他们成功地对成年人进行了手术。也是在今天,Warwick Peacock的临床后代在开普敦进行特别权通常继续将其特别提款权程序完全限于儿童。

医疗用途
并非所有患有痉挛性脑瘫的人都能从SDR中受益。对于18岁以下的人群,神经根切断术要求他们:

至少2岁
诊断中度或更高水平的痉挛性截瘫,痉挛性四肢瘫痪或痉挛性偏瘫[10]
某种形式的独立流动性;例如,在有或没有辅助装置的情况下爬行或行走
早产史;如果足月出生,孩子必须有痉挛性双瘫的典型体征
MRI检查对基底神经节无严重损害
改善功能技能的潜力
对于19至40岁的成年人,神经根切断术要求:

痉挛性截瘫的诊断
早产史
目前无需辅助设备即可独立行走
没有固定的矫形畸形会阻止电流行走或在SDR后阻止行走;在这些情况下,首先要进行骨科释放,然后再讨论SDR。
特别提款权后的功能获得潜力
参加强化物理治疗和进行家庭锻炼计划的强烈动力
在少数接受神经根切断术治疗的成人痉挛性双腿抽搐者中,成年患者令人满意的功能获得与儿童相似。

截至2014年,全世界在选择SDR候选人时使用的the选标准不一致,只有一些事先衡量了其候选人的能力。[11]

长期影响
特别提款权的长期影响在很大程度上尚不清楚。[12]在过去的几十年中,已经对患有痉挛性脑瘫的儿童常规进行了选择性背神经根切断术手术,但是目前尚无证据支持长期阳性结果。[13]

必要情况
所有神经根切断术的候选人都必须在腿部和躯干中具有良好的肌肉力量。还必须有足够的运动控制证据,或者有能力进行往复运动以爬行或行走,并能合理地快速从一种姿势移动到另一种姿势。主要的儿科神经根切断术候选人是表现出与年龄相适应的运动发育进展的CP患者,但痉挛会阻碍技能的发展和/或导致步态变化,如剪刀式步态。在成年人中,主要要求是该人能够独立行走,但痉挛会限制精力,柔韧性,步行速度和平衡能力,有时会引起疼痛/肌肉痉挛。

标准
圣路易斯儿童医院的患者资格标准为:[14]

独立行走
手术后,所有在手术前独立行走的患者在手术后几周内恢复了独立行走。病人长期保持独立行走;当其他人难以独立行走时,他们最终可能需要辅助装置。在几乎所有情况下,都可以消除痉挛,并且可以提高独立行走的质量,但是,在进行SDR后,无需进行物理治疗和矫正。 SDR后很少需要骨科手术。

带步行者或拐杖走路
对于2–7岁且在特别提款权之前带着学步车或拐杖走路的儿童,可以在手术后独立走路。一旦他们实现了独立行走,就可以保持独立行走。

对于7岁以上并with着拐杖走路的孩子,可以独立走路(在室内或室外)。如果他们在同龄时与助行器一起走路,则很可能在手术后带着助行器或拐杖走路,尽管这样可以提高辅助行走和过渡运动的质量,并减轻腿部畸形。其中许多患者在接受SDR后将需要进行整形外科手术。

禁忌
在某些临床情况下,某人可能不是该手术的候选人。这些情况包括患有脑膜炎,先天性(出生)脑部感染,与该人早产无关的先天性脑积水,遭受头部外伤的人或患有某种家族性疾病的人(例如据说遗传性痉挛性截瘫不是SDR候选人)。此外,患有“混合性” CP且具有强直性或肌张力障碍,明显的肢体无力或共济失调的人也被排除在外;以及那些脊柱侧弯非常严重的人。但是,与任何程序一样,在所有情况下都需要进行单独评估以确定资格。

程序大纲
SDR开始时沿腰部上方的下背部中央开一个1到2英寸的切口。然后进行L1椎板切除术:像排泄帽一样,去除一部分脊柱骨,棘突以及一部分椎板,以露出下方的脊髓和脊髓神经。超声和X射线定位脊髓的末端,在此处,感觉神经和运动神经之间自然分离。然后放置一块橡胶垫,以将运动神经与感觉神经分开。感觉神经根被放置在衬垫的顶部,而运动神经则位于远离手术区域的位置,而感觉神经根将被测试并有选择地去除。

感觉神经暴露后,将每个感觉神经根分为3-5个小根。每个根部都通过肌电图进行测试,该肌电图记录肌肉中的电模式。根的痉挛等级从1(轻度)到4(严重)。严重异常的小根被切断。对脊神经L2和S2之间的小根重复此技术。 L1背根纤维的一半未经EMG测试就被切断。

西雅图儿童医院的神经外科团队通过根据患者的具体情况选择神经根切片,对上述外科手术方法进行了修改。该技术通过肌电图选择性地分析每个单独的神经根,通过比较刺激反应来分离背侧和腹侧神经根。与上述方法相比,研究人员利用了来自神经根的客观反馈,该方法依赖于主观可视化来识别运动神经根和感觉神经根,从而提高了仅切开感兴趣的神经的可能性。两种方法之间的另一个重要区别是椎板切除术暴露神经根的位置。在西雅图儿童医院,椎板切除术是在脊髓(圆锥)末端以下进行的,有可能降低受伤的风险。[15]

当测试和相应的消除完成后,关闭硬脑膜,并给予芬太尼直接沐浴感觉神经。缝制组织,肌肉,筋膜和皮下组织的其他层。现在通常要用胶水封闭皮肤,但3周后有时需要从背部去除针迹。手术大约需要4个小时,通常需要一名神经外科医生,一名麻醉师,还可能需要各种各样的辅助医师(例如,纽约市,2008年9月)。然后,患者要在康复室呆1-2小时,然后再转移到重症监护室过夜。然后完成从ICU转移到医院的恢复室的工作,以便神经外科医师和外科手术团队直接进行手术后观察,但这通常仅持续约3天,在此期间,团队将进行他们的运动范围测试记录并与手术前水平进行比较。在这短暂的时间之后,根据情况和适当性,患者要么转入住院治疗,要么与剧烈的门诊锻炼计划联系在一起,然后出院。

根据临床医生的说法,从SDR开始通常需要大约一年的时间才能达到最大效果。但是,圣路易斯儿童医院网站上的视频显示,手术后长达五年的时间都在持续显著改善。据推测,如果该人继续进行剧烈运动,则其持续改善和加强的潜力与正常人一样肌肉张力和动作范围,无限制。

选择性背神经根切断术不能缓解手术前痉挛引起的挛缩;它只是防止将来再发生挛缩或痉挛。有或没有神经根切断术,只能通过整形外科手术来减轻挛缩。前几年剧烈的痉挛引起的固定的腿骨矫形畸形也不能通过神经外科手术缓解,还必须通过外科手术进行矫正。是否进行这种神经根切断术后的骨科手术取决于所讨论的神经根切断术接受者的情况。

并发症
由于进行过神经治疗的性质,SDR后总是有异常的敏感性和脚和腿上的皮肤发麻,但这通常会在六周内消失。无法防止脚部异常敏感。可能会发生膀胱控制的短暂变化,但这也可以在几周内解决。

如果某些腿部肌肉(例如股四头肌,脚踝和脚)保留一定程度的永久麻木,通常这不足以防止感觉和感觉,温度或压力变化等的感觉。受影响的肌肉区域仅感觉到这种变化比以前要少,并且如果发生这种变化,则在移动便利性方面的权衡是非常值得的。

通常,由于SDR而发生的以下任何较严重的风险合在一起有5-10%的风险。

腿和膀胱永久瘫痪。
永久性阳痿
感觉丧失和/或麻木严重到足以使腿不再有任何感觉(没有麻痹;运动得以保留)
伤口感染和脑膜炎-通常由抗生素控制
脊髓液通过伤口渗漏,也可修复;外科团队对此非常密切地关注术后
圣路易斯的一些患者经历了尿路感染和肺炎,但是这些都得到了成功的治疗。

手术后康复
SDR后的结果会因手术过程中神经被切断的数量,关节畸形,肌肉挛缩以及术前的损伤程度而异。[16]在该过程之后,孩子可能会出现肌肉无力,可以通过物理疗法(PT)纠正。 PT必须在最短的时间内恢复功能状态。 SDR后的物理疗法旨在促进独立行走,改善步态,转移,平衡和上肢运动控制。重要的是要记住,SDR不会导致永久性肌肉无力,而是在手术后的几周内是暂时的。加强计划有助于消除这种预期的弱点,并改善下肢的运动范围并促进步态接近正常。[16]

这个利兹儿童医院的网站被用作康复后治疗方案的样本。[17]手术后第1周,孩子通常在头四天进行30分钟的物理治疗,然后在5-7天增加多达45分钟的时间。在第二周内,会议的时间为45至60分钟,重点是伸展,加强,发展里程碑(如果适用)和常规训练。如有必要,可以在第二周进行矫形评估。第3周到第6周的重点是前面提到的项目,但增加了步态训练,评估辅助设备的需要以及为患者准备家庭计划。手术后六周至三个月,患者将每周接受门诊物理治疗3至5次,每次45至60分钟,主要集中在拉伸,加强,移动和评估对诸如三轮车等适应性设备的需求上。三到六个月的时间集中在以前的所有疗法上,重点在于发展适当的步态机制。此时,会议频率通常会降低到每周2-3次。手术后六至十二个月着重于上述所有方面,并越来越重视儿童可能会遇到的运动方式。手术后一年,手术频率为每周1至2次,以继续致力于加强和改善运动控制,并且继续监测矫形需要。[17]

See also
Spastic diplegia
Cerebral palsy
Baclofen
Botox
Phenol

参考:
"Rhizotomy". Oxford Dictionaries. Oxford University Press. Retrieved 2016-01-21.
"Rhizotomy". Merriam-Webster Dictionary. Retrieved 2016-01-21.
"Selective Dorsal Rhizotomy (SDR) Surgery for Cerebral Palsy | St. Louis Children's Hospital". www.stlouischildrens.org. Retrieved 2017-11-12.
Park, Tae Sung; Johnston, James M. (2006). "Surgical techniques of selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy". Neurosurgical Focus. 21 (2): 1–6. doi:10.3171/foc.2006.21.2.8.
Mukherjee, Angshuman; Chakravarty, Ambar (2010-12-17). "Spasticity Mechanisms – for the Clinician". Frontiers in Neurology. 1: 149. doi:10.3389/fneur.2010.00149. ISSN 1664-2295. PMC 3009478. PMID 21206767.
Lundy, C; Lumsden, D; Fairhurst, C (September 2009). "Treating complex movement disorders in children with cerebral palsy". The Ulster Medical Journal. 78 (3): 157–163. ISSN 0041-6193. PMC 2773587. PMID 19907680.
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