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[病例讨论] 上消化道出血(和门静脉高压)

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发表于 2019-9-5 00:00:11 | 显示全部楼层 |阅读模式
“如果有人考虑去除我的一半好胃以治疗十二指肠中的小溃疡,我会跑得比他快。”(Charles H. Mayo,1861-1939)

“关于十二指肠溃疡的胃切除术:在这项手术中......一部分基本正常的胃被切除,以治疗十二指肠隔壁的疾病。这就像取出发动机以减少齿轮箱中的噪音一样。“(Francis D. Moore,1913-2001)

在我20世纪80年代的居住期间,没有一个星期过去没有一些出血十二指肠(DU)或胃(GU)溃疡的手术。紧急胃切除术,切除术,截断性迷走神经切断术和高度选择性迷走神经切断术是我们日常的面包和黄油。但是,渐渐地事情开始发生变化。首先使用H2拮抗剂,然后使用质子泵抑制剂(PPIs),然后进行抗螺杆菌治疗。此外,出现了实现出血性溃疡的横突视止血的新方法。因此,至少在我们的实践中,上消化道出血(UGI-H)的手术已经变得罕见,我们对它们的处理方法已被修改。然而,如果你在所谓的发展中国家的某些地方工作,那里现代的抗溃疡药物不是免费提供的,你可能仍然暴露于旧的消化性溃疡疾病模式和处理它的传统方法。

很可能,您对UGI-H的操作管理越来越熟悉和熟练。因此,你需要听我们☺...

问题

上消化道出血意味着Treitz韧带附近出血的来源。尽管教科书列出了多种原因,但大多数患者出现慢性DU或GU,门静脉高压并发症(食道静脉曲张或高血压性胃病;门静脉高压急性并发症)或急性胃粘膜病变(如压力)溃疡,糜烂性胃炎和其他或多或少相同的术语)。最后一种通常是由于摄入镇痛药或酒精(“阿司匹林用于宿醉”)。通过在住院的“应激”患者中常规使用抗溃疡预防,现在很少有来自粘膜病变的显著UGI-H。事实上,压力患者的出血通常源于再激活的慢性消化性溃疡。其他潜在的出血源是胃肠道交界处粘膜中的Mallory-Weiss眼泪,通常由严重的干呕,咳嗽或呕吐引起,以及Dieulafoy病变,这是胃粘膜下血管异常的表现。

您医院中病因的确切混合取决于当地的社会习惯和您工作的人口种类。

介绍

患者出现呕血(呕吐新鲜血液),频死性咖啡色呕吐(呕吐改变“咖啡粉”材料)或黑便(每个直肠黑色粪便通过)。 便血(每个直肠通过新鲜或改变的非黑色血液)通常来自Treitz韧带下方的来源。 然而,随着大量UGI-H和快速肠道转运,直肠中可能出现未改变的血液。

记得:

黑粪症黑色,粘稠,非常臭

栗色粪便不是黑色的

红粪不是UGI出血

每个直肠的黑血总是意味着UGI出血

在血流动力学稳定的患者中,每个直肠的新鲜红血意味着来源不在UGI区域

任何类型的血液 - 新鲜或旧的,呕吐或通过鼻胃管取出 - 意味着来源在UGI道

你不需要使用内窥镜检查诊断UGI-H-与胃肠病学家的信条相反。 手指,鼻胃管和一双眼睛都很好。

关键问题:出血“严重”吗?
 
出血是否“严重”是一个关键问题,因为出血的严重性决定了您的诊断治疗步骤和患者的结果。一般来说,出血血管越大,出血越严重。

出血越严重,没有干预就停止的可能性越小,并且在停止后复发的可能性越大。与几乎任何急性内科外科疾病一样,受影响的患者可分为三组:两组中明显严重且明显不严重,中间可能是严重组。这个中间组在诊断和治疗选择方面总是最成问题的,但同时包括那些正确管理可以改善结果的患者。无论病情如何,轻度病人都应该做得好,而病得很重的病人可能会因为你的努力而死亡。这是一种中度病,谁将从你的服务中受益最多。

分层

大血管的大量出血需要您立即注意和干预。来自小型船只的小软泥通常是自我限制的,至少目前是次要的;你可以选择性地调查它。然而,对于大多数患者来说,从口腔,肛门或任何身体孔口出现任何数量的血液都是惊人的。

你什么时候应该被警惕?

文献中包含各种公式,通常基于血液动力学参数和所需的输血量,以区分“大量”与“非大量”UGI-H。但是,我们建议您使用您的常识并考虑以下临床范例,以便何时发出警报:

是呕吐的血液(或鼻胃管中的吸出物)是新鲜的还是咖啡粉?

直肠内容是新鲜的,多汁的黑色或旧的干黑便?

患者血流动力学受损了吗?

有严重出血的实验室证据(血红蛋白/血细胞比容)吗?

患者是否超过60岁?老年患者的出血值得更多关注,因为他们不太可能经受长期出血。 (我们发现在第6章中讨论的APACHE II [急性生理和慢性健康评估II]评分系统在这种情况下有用,因为它反映了出血对患者造成的急性生理折衷,同时考虑到年龄和精神病。 )

这些考虑因素应该使您的患者处于UGI-H严重性的大范围内。在一个极端情况下,患者出现休克,新鲜血液从胃中流出,属于严重组(I组);另一方面,稳定的患者,带有少量咖啡粉和旧的硬质黑色明确地不严重(第III组)。然而,许多患者属于潜在的严重组(II组);这里的问题是要区分那些继续渗出,或将会再出血的人,以及那些已经止血并且再出血机会很低的人。这种区别需要主动观察和内窥镜检查。

途径

在世界许多地方,患有UGI-H的患者最初由内科医生或胃肠病学家看到。我们的外科医生通常只有在这些专家认为他们无法在没有我们帮助的情况下止血的情况下才能参与管理 - 而这可能为时已晚 - 这意味着当患者已经无法消毒时,他们可能会叫你“操作” 。是的,即使在今天的内窥镜止血和重症监护病房(ICU)的时代,患者也可能死于出血性溃疡 - 我记得一名年轻男子住在纽约一家教学医院并接受两次内镜控制他出血的尝试DU 。他继续在ICU出血;当我被叫时,他已经流血了。我操作但为时已晚 - 他的生命失去了,因为没有及时插入阻止泵送胃十二指肠动脉的简单止血针。因此,我们必须更好地了解如何管理这些患者,并鼓励尽早转诊给外科医生。

检查生命体征。积极管理低血容量性休克是第一个原则。不要过度使用,因为有证据表明过量的血液制品给药会加剧出血并导致再出血的发生率更高。

随着复苏正在进行,请记录历史。以前的消化性溃疡?

消化不良?抗溃疡药物? (请记住,出血患者没有疼痛,因为血液是碱性的并且可以作为抗酸剂。)最近消耗镇痛剂或酒精?严重呕吐或干呕(Mallory-Weiss)?慢性肝病或静脉曲张?鼻出血(吞血)?凝血功能障碍?每个直肠呕吐或通过的血量(非常不准确)?完整的病史(手术风险因素)?

通过一个大口径的鼻胃管。用50毫升水冲洗胃,然后吸出;新鲜血液表明活动或最近出血;咖啡粉材料表示最近出血已经停止,而清洁的抽吸或胆汁意味着最近没有出血。注意:极少数情况下,出血性DU与幽门痉挛有关,没有血液回流到胃部;胆汁抽吸物排除了这种可能性。

进行直肠检查。新鲜血液或多汁的软黑素表示活跃或最近出血,而干燥和坚实的黑色表示非直立的UGI-H(>图17.1)。


图17.1.“这是'严重的'UGI出血”

如何进行?

现在,考虑到所有这些信息,您可以将患者分为三组之一(>表17.1)。

“非严重的泄气者”(第三组)。这些患者出现了轻微的出血,已经停止了。不要急于在半夜进行内窥镜检查。半选择性调查足够,更准确,更安全。注意,属于该组的患者中非常低的血细胞比容/血红蛋白是由慢性或间歇性软泥引起的。非常贫血的患者在他或一般情况得到改善后能够更好地耐受内皮复制。这些患者不需要紧急手术,因此不再进一步讨论。严重的泄气者(第一组)。在属于该组的少数患者中,新鲜血液从胃中径向倾泻;它们实际上是放血的。你必须快速行动。食管或胃静脉曲张经常以这种方式出血 - 就像开放式水龙头一样。在这种情况下,先前的门静脉高压病史或慢性肝病的临床症状通常并存,这表明诊断。请记住:您不想对静脉曲张进行操作(请参阅本章末尾)。

无论如何,您应该将放血的患者转移到重症监护室或手术室。对他或她进行气管插管和镇静以促进洗胃和随后的内窥镜检查,并且最重要的是,降低在震惊,闭塞,出血的患者中吸入胃内容物的风险。您应该尝试进行内窥镜检查,因为即使胃十二指肠的可视化完全被血液遮挡,也可以检测到食管静脉曲张(通常距离牙齿40厘米处,胃食管连接处)的新鲜出血,从而强制要求进行非手术治疗。在没有静脉曲张的情况下,接受手术治疗。未进行放血的严重患者应进行急诊内镜检查(如第II组个人所述)。

可能严重的泄气(第二组)。进行紧急内窥镜检查。

UGI-H的急诊内窥镜检查

UGI-H的紧急内窥镜检查应该在您复位患者并处于受控环境后进行。内窥镜检查可诱发低氧血症和迷走神经刺激;我们已经看到它导致不稳定和不良氧合患者心脏骤停。 (另外,对胃部膨胀的患者进行闭式心脏按摩可能导致胃破裂)。理想情况下,您 - 外科医生 - 应该是执行该程序的人。不幸的是,由于政治和财政方面的考虑,在许多医院,你无法获得内窥镜检查。如果是这种情况,至少应出现在内窥镜检查中以直接观察结果。不要完全信任胃肠病学家,他们很快就会回家,留下患者以及因识别不明的出血部位而导致的任何问题。

为了提高诊断产量,应该为胃内脏复制做好准备。通过你能​​找到的最大的鼻胃管,快速反复冲洗胃部,吸出尽可能多的凝块。一种常见的仪式是为此目的使用冰冷的盐水(含或不含血管收缩剂)。这些方法都没有被证明是治疗性的。自来水同样好,便宜得多,不会加重体温过低。

在内窥镜检查中,您试图想象可能是食管的出血来源(静脉曲张,Mallory-Weiss,食管炎);胃(慢性GU或浅表病变);十二指肠(DU);孤独的(慢性溃疡);或多发(糜烂性胃炎)。还要考虑以下预后的耻辱:

病变积极出血

一条“可见血管”站立在溃疡的基部,表明出血起源于大血管并且很有可能再次出血

粘附于溃疡基部的凝块,表示最近出血

您可能希望对结果进行分类,如表17.2所示。

内窥镜管理

在观察病变后,您现在应该通过内窥镜治疗以实现止血并降低进一步出血的风险。从广义上讲,内窥镜治疗在包含小血管的浅层病变中有更好的成功机会。然而,您还应该在更深,大血管病变的病变中尝试内镜止血,目的是至少暂时停止出血。这将允许在准备得更好的患者中进行更安全,选择性的确定性手术。内镜止血的具体方法,无论是“热”探针还是肾上腺素或硬化剂注射,都取决于当地的技能和设施。在大多数地方,它将由胃肠病学家进行,这里不讨论该技术。

内镜后决策

在内窥镜检查结束时,您将留下以下类别的患者:

积极出血:内镜下止血失败。来源通常是慢性溃疡,并指示紧急手术。

出血(显然)停止:慢性溃疡,“可见血管”或粘连凝块可视化。通常在48-72小时内进一步出血的可能性很大。保守治疗但密切观察。

出血停止:急性浅部病变或慢性溃疡,没有上述的耻辱感。在这些患者中,不太可能出血;保守治疗,放松心情。

保守治疗

保守治疗的主要内容包括复苏措施的完成和维护以及进一步出血的观察。在本书的早期版本中,我们谴责使用PPI作为急性UGI-H的无用干预。我们改变了意见。 (“当事实发生变化时,我会改变主意!你做了什么,先生?”John Maynard Keynes)现在有充分的证据表明,消化性溃疡患者服用高剂量PPI可降低再出血的发生率,并且需要内窥镜止血术后的手术。显然,如果存在正确的凝血病。您需要做的就是维持患者的器官系统并注意再出血,这通常发生在48-72小时之间,并且可能是巨大而致命的。仔细监测生命体征,观察黑便粪便的数量和性质以及连续血细胞比容测量将发现进一步出血的情况。通常提倡吸鼻上的鼻胃管提供早期预警。然而,根据我们的经验,它经常被凝块阻塞,患者非常不舒服,因此比无用更糟糕。但是,如果您选择使用它,请经常冲洗它。

操作指示

我不建议您使用食谱配方或配方,因为它们对个体患者没什么帮助。相反,使用临床判断。对于那些在内窥镜止血失败后继续出血的患者需要进行紧急手术并且已经进行了讨论。关于出血已经停止的患者,无论是否有内镜下血栓,手术的主要指征是复发性出血。可能会或可能不会改变您的手术决定的因素包括复发性下颌骨的大小,其来源以及患者的年龄和一般状况。

一般而言,复发性出血是一种不祥的征兆,这意味着出血将继续,或者如果再次停止,可能会再次出现。

 如果血流动力学显著或起源于慢性溃疡,则必须进行手术。

 如果再出血似乎轻度或中度并且源于浅表病变,您可以选择继续保守治疗或内窥镜检查。

胃肠病学家现在热衷于在重新出血的患者中重复内镜治疗,甚至多次这样做。通常,这些患者“属于”他们,你不能干涉,但要仔细观察并准备采取行动。

在经过多次内窥镜操作后,当您最终操作时,十二指肠的第一部分将不会留下太多。一位同事说:

“为什么胃肠病学家在采用新的和奇怪的侵入性治疗方式时比外科医生更具想象力和勇气?因为他们有人(我们)把他们拯救出来!“(Eli Mavor)

但是,无论你做什么,请记住,老年和慢性病患者对反复发作的出血几乎没有耐受;不要乱用他们。作为一个粗略的指南,当输血要求超过65岁以上患者的四个单位的血液时,考虑手术。

操作管理

重复内窥镜检查

至关重要的是,您要知道患者出血的UGI道的确切位置。如果最初的内窥镜检查不是由您完成的,或是在您的体内,请再次进行。在麻醉的患者中,插入和取出内窥镜不会超过5分钟。不要相信这份2天的抄写报告称“出血源似乎出现在十二指肠中。”这可能会导致您开始进行不必要的十二指肠切开术,同时源位于胃部高位。

探查

上中线切口,辅助脊柱旁伸展和强力向上骨收缩,让您处理前肠中的任何东西。然而,在具有宽肋角的肥胖患者中,横向的人字形类型的切口可能需要几分钟但是提供更舒适的暴露。此外,患者反向头低脚高位的倾斜将使上腹部几乎到达您的鼻子。

首先搜索慢性溃疡的外部视觉或可触及的特征。后者总是与浆膜炎症变化相关。寻找从十二指肠到胃贲门的慢性溃疡的证据。十二指肠“Kocher化”(Theodor Kocher可能是历史上唯一一个将他的名字用作动词的外科医生)将有必要揭示十二指肠第二部分的散发性球后溃疡。偶尔,只有通过较小的囊可以触及后弯曲或较小弯曲的GU。遗憾的是,从外侧无法识别急性浅表粘膜病变,尽管Mallory-Weiss病变可能在胃食管连接处通过带蓝色的浆膜染色进行纹身。

根据术前内镜检查结果发现慢性溃疡可以告诉您麻烦在哪里,但在没有任何外部病理证据的情况下该怎么办?你有几个选择:

根据内窥镜医师的研究结果继续进行,如果你信任它们,但它们并不总是正确的

手术探查

术中内镜检查

术中内镜检查

通过内窥镜观察,用自己的眼睛,积极出血的DU,你不应该有任何疑问。然而,一个令人怀疑的内窥镜报告可能会促进阴性十二指肠切开术,将其向近端延伸,直至发现高胃病灶。所需要的只是一个小的胃切开术和缝线结扎病变;相反,你会留下一个非常长,凌乱,不必要的十二指肠切开术来修复。为了避免这种小型灾难,我们会暂时解开,并在内窥镜中推动。有时,当胃膨胀时出现巨大的凝块时,我们会在胃窦的前壁放置一个荷包缝合线,进行小胃切开术,并用大吸盘移除并冲洗所有凝块。然后通过胃切开术插入内窥镜,并收紧钱包绳以允许胃吹入;这提供了胃和十二指肠的优秀和受控视图。我们称之为“术中逆行胃镜检查”。

外科管理哲学

我们的一位朋友Asher Hirshberg恰当地说:“在幽门螺杆菌的时代,对消化性溃疡进行胃切除术就像做肺炎肺叶切除术一样。”显然,有效的抗溃疡药可用于选择性溃疡手术已经消失,紧急手术期间溃疡并发症的最终抗溃疡手术也正在消失。当PPIs提供“医学迷走神经切断术”时,为什么要进行外科迷走神经切断术?

一般的哲学是拯救生命,即止血,是第一位的。这是重症患者的主要考虑因素。在较少受损的受试者中,可以考虑长期治愈疾病的次要问题。但是现在,当通过医疗手段实现这样的目标时,确定的抗溃疡程序的作用是有限的,并且应该仅在精心挑选的患者中考虑:那些预期不符合药物治疗的患者以及在这些药物不易获得的情况下。这也适用于穿孔性溃疡的处理(>第18章)。

因此,我们目前在绝大多数病例中的手术方法仅限于止血。在一些选定的和风险较高的(例如,APACHE II <10)患者中,我们可以考虑针对患者和溃疡类型定制的确定性抗溃疡程序。

出血的具体来源

十二指肠溃疡

对于十二指肠溃疡,出血源始终是后溃疡底部的胃十二指肠动脉。通过前,纵向,十二指肠切开术完成止血,使用两个或三个(2-0单丝)深度缝合的缝合线穿过基部(和出血血管) - 每个缝合线放置在不同的轴上。当出血活跃时,将成功地结扎血管;在它缺席的情况下,你可能想要磨损溃疡的基部,去除凝块并引发出血。否则,只是在基础上,深入地,在几个方向上。已经提到了破坏附近胆总管的理论危险,但我们甚至没有意识到这种病例的单一报告。其他人描述了从十二指肠外侧,上方和后方结扎胃十二指肠动脉。然而,我们没有这方面的经验,并且会焦急地捕捞胃大网底部的动脉,这会被相邻的溃疡过程所激发。

达到止血后,您可以选择几种方案。在受累的患者中 - 大多数此类患者受到损害 - 您只需要停止出血,关闭十二指肠切开术而不会缩小管腔,然后离开。溃疡的最终治愈留给酸或降低螺杆菌的药物。

如果患者身体状况良好且需要明确的手术(我们目前的做法极为罕见),您可以选择延长手术时间30分钟,加入截头迷走神经切断术(TV),将十二指肠切开术扩展到幽门,关闭它形成Heinke-Mikulicz幽门成形术。在一个健康且稳定的患者中,仅在10年前,我们将关闭十二指肠切开术并进行高度选择性迷走神经切断术(HSV),为手术增加一小时。但是今天,我们找不到适合这个程序的候选人,我打赌你从来没有学会过如何做到这一点。

即使在巨大溃疡的基部或十二指肠极度发炎或疤痕时也可以实现局部止血。当简单地关闭十二指肠切除术似乎损害管腔或幽门成形术被认为是不满意时,只需关闭十二指肠并进行后胃肠造口术(GE),单独或添加到电视。对于出血DUs的支持者和迷走神经切断术的支持者声称,当避免胃切除时,再出血的发生率增加。在100多例出血的急诊手术中,这不是我们的经验,而且我们认为去除健康的胃,产生胃瘫痪,对于良性十二指肠疾病没有任何意义,这种疾病在任何情况下都可以随后用药物治愈。


图17.2。胃十二指肠吻合术:注意吻合术的后部是通过间断缝合进行的,将十二指肠的“大咬伤”(粘附于胰腺) - 进入(现已排除的)溃疡底部的瘢痕组织

然而,当十二指肠实际上被涉及十二指肠帽的前壁和后壁(“接吻性溃疡”)的巨大溃疡所取代时,基本上被迫进行了一次牙周切除术(用电视)。在这种情况下,为了避免产生难以闭合并且可能泄漏的十二指肠残端,我们更喜欢Billroth I胃十二指肠吻合术(>图17.2)。

球后DU

由于不明原因,球后DU几乎从西方世界消失了。尽管旧文献中提到了广泛的切除手术(包括急诊Whipple),但您需要做的就是动员十二指肠,通过十二指肠切开术破坏溃疡,并且可能添加GE,有或没有电视(在在以前的版本中,我们提到HSV作为另一种选择,但同样,这已成为只有旧手术屁知道的程序)。

胃溃疡

传统上,对于大多数外科医生而言,出血GU要求进行部分胃切除术。胃切除确实有效控制出血,但在大多数情况下代表了多余的仪式。对于急性浅表性溃疡,所需要的只是通过小型胃切开术简单地破坏病灶。即使在患有慢性GU的患者中,通过胃切开术从内部简单地完全溃疡也通常就足够了。在大的慢性溃疡中,我们首先使用可吸收的缝线来破坏出血点;用可吸收的重缝线,然后我们擦除溃疡的基部。来自恶性溃疡的UGI-H很少需要紧急手术。然而,我们会从溃疡的边缘取出组织进行组织学检查。仅在左侧胃或脾动脉直接受累的小弯的巨型GU的情况下,部分胃切除术才变得必要。

最终程序?

在止血后,如所讨论的,在选定的患者中,可以考虑确定的溃疡程序。慢性GU不是通过仪式胃切除术治疗的“一种疾病”;相反,它由不同类型组成,应该有选择地进行管理。但坦率地说,在我们这个世界上,这已成为无用的信息;也许它仍然对你有价值?

I型是经典的小曲率GU。 Billroth I部分胃切除术是教科书的推荐。 HSV(来自溃疡近端)加上溃疡切除(来自胃内)是我们建议的替代方案。

II型是幽门前溃疡。尽管对于DU和GU-溃疡之间的这种“混合”,切除术和迷走神经切断术是常见的,但HSV加幽门成形术可获得优异的结果。这就是我们要做的。

III型是GU和DU的组合;它应该被视为II型。

IV型意味着高,心脏,曲率较小的GU。在有效的抗溃疡药物治疗之前,部分胃切除术 - 溃疡远端 - 是选择的过程。由于整个较小的曲率可能被消除,HSV通常是不可能的,因此电视和排水程序是合理的选择。

“骑马”GU是与滑动裂孔疝相关的高GU的变体,其由突出的胃“骑马”对膈肌的损伤产生。手术治疗包括通过将溃疡从粘连隔膜挤压,局部止血和脚踝修复来减少胃。这说起来容易做起来难,因为偶尔巨大的骑行溃疡会附着在纵隔结构上,可能需要进行大规模的切除手术。

造口溃疡

在先前的迷走神经切断术和GE或Billroth II胃切除术后,胃空肠吻合术的空肠侧发生吻合口溃疡。由于造口溃疡几乎从不涉及大血管,因此出血通常是自限性的或适合内窥镜治疗。还要记住,所有的造口溃疡都会治愈现代抑酸药物。然而,持续或反复出血会迫使您很少进行手术。在高风险患者中,做到最低限度:通过与吻合垂直的小胃切开术,检查造口和溃疡;用一些深度可吸收的缝合线来破坏后者;关胃切开术,让患者终身服用H2拮抗剂或PPIs。在选定的患者中,您可以选择更明确的手术。如果之前的手术是迷走神经切断术加GE治疗,请寻找错过的迷走神经或加入切除术。在先前的Billroth II胃切除术的情况下,添加电视或考虑更高的胃切除术(不要忘记稍后排除Zollinger-Ellison综合征)。请记住:通过简单的手术操作可以阻止导尿管溃疡出血(不足);通过不将紧急程序升级为复杂的重建胃手术来避免麻烦,这可能会导致出血患者死亡。

Dieulafoy病变

被称为Dieulafoy病变的小的,孤立的和难以诊断的胃血管畸形通常导致复发的“模糊”大量UGI-H。最好通过经胃局部切除或不足进行管理。

急性浅表粘膜病变

通过对重症患者进行有效的抗溃疡预防,您将被要求在您的外科手术中仅进行几次急性浅表粘膜病变。然而,当需要进行手术的大量出血时,所涉及的胃可能看起来和行为像血液浸湿和滴落的海绵。标准教科书提到的手术选择包括电视和引流或全胃切除术。前者与再出血率非常高,后者死亡率高。在这种情况下,我们提倡通过在胃壁附近结扎两个胃网膜和左右胃动脉来进行胃血管断流术。根据我们的经验,这种相对简单且耐受良好的程序导致胃海绵立即干燥。

来自未知来源的UGI-H

如果遵循管理计划,您将不会遇到来自未知来源的许多UGI-H,包括 - 如果必要 - 采用术中内窥镜检查。血管造影是一种选择,也是那些寻找延迟手术借口的人的借口。如果在出血不活跃时执行则无用。在谈论血管造影时,我们不得不提到另一种管理选择:血管造影栓塞出血血管。我们会考虑将此选项作为特殊情况下手术的替代方案,例如,当手术干预的风险过高(如心肌梗死后)或与脾动脉假性动脉瘤相关的UGI-H时出血。慢性或急性胰腺炎。显然,您必须立即接触熟练的侵入性放射科医师。

结论

允许患有UGI-H的患者接受手术治疗。不要将它们留给内科医生,当病人几乎死亡时,他们会打电话给你。复苏后,诊断出血的来源并进行分期。给内镜治疗一个机会,但不要延迟指定的手术。在手术中,目标是止血 - 记住大多数溃疡可以通过药物治愈。生命第一。也许这个押韵将帮助你记住:

当血液是新鲜和粉红色的,患者是老的

现在是积极和大胆的时候了。

当患者年轻,血液又黑又老

你可以放松,把刀放在手上。

食管静脉曲张,门脉高压和肝硬化

幸运的是,腹部手术在食管或胃静脉曲张出血的现代管理中几乎没有任何作用。幸运的是,因为我们中的一些人还记得我们过夜对这些病人施加各种紧急门腔分流术或断流术的过去,这些过程有效地阻止了出血但导致术后肝功能衰竭及其并发症的巨大死亡。 (手术成功,但患者死亡。)在本节中,我简要介绍静脉曲张出血的非手术方法和一般的肝硬化患者。

分层

请记住,您计划在肝硬化患者中做的任何事情,无论有无静脉曲张,都取决于他或她的肝脏储备,最好通过表17.3中提供的修改后的Child-Pugh分类进行评估。

Charles Gardner Child III(1908-1991)是密歇根大学的外科教授。 Pugh于1973年发表了他的分类(Pugh et al.1973)

将各个分数相加,然后分组为:<7 = Child A; 7-9 =孩子B; > 9 =儿童C(儿童C分类预测存活期少于12个月)

Child A患者肝脏储备良好。他们将容忍静脉曲张出血及其管理相当好。他们也是任何指示的紧急腹部手术的合理候选人。基本上,您可以在治疗非肝硬化患者时对其进行治疗。但是,请记住,当患有严重手术并发症的代谢后果时,长期患病的肝脏可能会失代偿。

儿童C患者(有些人称之为“黄色气球”)没有任何肝脏再次服用,并且在没有成功的肝移植的情况下,他们注定要在一年左右内死亡。儿童C患者耐受手术过程及其并发症很差。因此,在没有非手术替代品的情况下,仅针对救生适应症进行手术,并且期望非常高的死亡率和发病率,当然取决于具体问题和手术的大小。

B组患者属于A组和C组;做最小的必要并且要非常小心。

出血静脉曲张

患有静脉曲张的UGI-H患者通常会提供慢性肝病或肝硬化(酒精,病毒)或既往出血事件的病史。经检查,大多数患者都会出现门静脉高压症和肝功能不全的特征,如图17.3所示。在紧急内窥镜检查期间将诊断或确认出血的静脉曲张来源 - 不要忘记三分之一的门静脉高压症患者的UGI-H不是静脉曲张,而是来自消化性溃疡等其他来源的陈词滥调。虽然门脉高压性胃病可能是轻微和慢性失血的原因,但它可能不是严重UGI-H的原因。将肝硬化患者的出血归因于静脉曲张同时俯视负责任的DU是一种经典且不可原谅的错误。


图17.3.肝硬化的临床特征

如何最好地管理食管静脉曲张出血的发作取决于您所在医院的当地设施和专业知识以及您所在环境中可获得的三级医疗服务。 管理的基本选项如图17.4所示。

摘要

外科医生在静脉曲张出血中的作用是有限的。 复苏,排除非静脉性出血原因,用球囊管填塞出血,然后向胃肠专家寻求帮助。 这一次,你晚上回家。


图17.4.静脉曲张出血:管理方面的选择。 TIPS经颈静脉肝内门体分流术

参考:
Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. (1973) Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 60:649–690.
Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery

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