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[病例讨论] 腹部探查:发现问题所在

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发表于 2019-8-30 00:00:25 | 显示全部楼层 |阅读模式
永远不要让皮肤挡住你和诊断之间的距离。(我们知道这是一句古老而受人尊敬的外科格言,但我们不希望鼓励不计后果地追求诊断,对吗?

“在外科手术中,眼睛是第一位的,也是最重要的;接下来是手指和小手指;舌头是最后的也是最不重要的。”(亨弗莱·乔治·默里,1820-1896)

在打开腹部时,外科医生知道里面会发生什么。临床图像或辅助检查直接指导外科医生的疾病过程。然而,在某些情况下,外科医生会探索未知的情况,假设腹腔内充满了血液或脓液,仅由腹膜刺激的迹象引导。通常,外科医生对预测的诊断进行推测,但总是对意外情况做好准备。这就是急症腹部外科手术如此令人兴奋和要求的原因——迫在眉睫的灾难,以及你是否能够胜任的焦虑。是的,即使在计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)的时代,腹部也可能充满惊喜。

腹部探查(>图11.1)

虽然腹部探查的具体顺序和范围要根据临床情况而定,但任何探查的两个主要阶段是:

明确促使开腹手术的具体病理

腹腔常规检查

从本质上讲,非手术条件下的剖腹手术(如肠梗阻、炎症或腹膜炎)与创伤性腹腔出血的剖腹手术有明显区别,后者很少是由于自发性、非创伤性腹腔内因引起的。


图11.1.“嘿,医生,你找到什么了吗?”

你切开腹膜,现在怎么办?你的行动取决于情况的紧急程度(病人的情况),腹部病变的机制(自发性vs.创伤),以及最初的发现(血液、污染或脓液)。无论你发现了什么,都要遵循主要的优先顺序:

识别并止住活动性出血

识别和控制持续污染

同时,不要被琐事分心。不要在出血致死的病人身上追逐分离的红细胞或细菌。例如,如果病人正忙于从破裂的下腔静脉中吐血,不要修复肠系膜的小撕裂。这不是开玩笑——外科医生很容易分心。

腹腔内血液

病人可能有钝伤、穿透伤或根本没有受伤;在后一种情况下,病人患有自发性腹腔内出血(腹腔卒中),这是一种不常见的疾病。其病因见>表11.1。

您可能一直期望从低血容量性休克的临床表现或CT、超声或腹腔灌洗的结果中获得腹腔内游离血液。你的行动取决于出血的程度和由此导致的血流动力学损害的程度。当腹部充血,病人不稳定时,应迅速采取行动。

控制情况:

扩大切口(避免肝脏和膀胱)

把小肠完全拉出来

尽可能快地吸出血液(一定要准备好两个大吸盘)

用开腹垫把四个象限紧紧包好

表11.1。自发性腹腔内出血的原因(“腹腔卒中”)

血管

腹主动脉瘤破裂

破裂的动脉内脏动脉瘤(肝、胃十二指肠、脾、胰十二指肠、肾、胃网膜、中绞痛、肠系膜下、左胃、回结肠[可能与Ehlers-Danlos综合征有关])

妇科

异位妊娠破裂

妊娠子宫自发性破裂伴胎盘植入,产后卵巢动脉破裂

自发性卵巢出血(特发性、卵泡囊肿破裂或黄体破裂、卵巢癌)

胰腺炎

严重急性胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺假性囊肿过程中相邻血管的侵蚀



良性(通常为腺瘤)或恶性肝肿瘤的破裂



自发破裂

肾上腺

自发性出血:正常腺体或继发于肿瘤

肾脏

自发性破裂:正常肾脏或继发于肿瘤

抗凝治疗

接受抗凝治疗的患者容易发生自发性腹膜后或腹腔内出血,通常由未被识别的轻微创伤引起

未被承认或否认的创伤

病人“忘记”踢到左上腹,导致脾脏破裂

杂项

急性胆囊炎破裂
网膜动脉的溶血性动脉炎
结节性动脉周围炎

大量腹腔积血的排出会暂时加重低氧血症。它释放填塞效应,缓解腹腔内过度膨胀(>第40章),导致血液在静脉循环中突然淤积。在这个阶段,在横膈膜裂孔处压缩主动脉,让麻醉师赶上液体和血液的需求。

要有耐心,不要急于求成;你的拳头压在主动脉上,腹部被紧紧压住,病人的重要器官的灌注得到改善,你几乎有了世界上所有的时间。不要试图继续手术,因为这可能导致死亡病人成功止血。放松并计划下一步行动,记住从现在开始,在体温过低、酸中毒和凝血病(“死亡三角”)的恶性循环之前,你只能损失有限的血液量,这将进一步阻碍止血的努力。

主要调查

现在,您已经准备好识别和治疗危及生命的伤害。你搜索的最初方向将由因果机制引导。穿透伤时,出血源应在导弹或刀道附近;在钝性创伤中,出血可能来自于一个破裂的实体器官-肝脏或脾脏-或盆腔后腹膜。

连续打开、吸进和重新打包每个象限,注意哪里有血液再积聚(活动性出血)或血肿。准确地确定出血的来源后,开始明确止血,腹部的其余部分被收走。同时,如果情况允许,使用夹子、吻合器或胶带,或在危急情况下重新包装,控制受伤肠的污染。

时刻关注血脑屏障(BBB)后面的事件,这是你和麻醉师之间的屏障。时不时地把他们叫醒,问问病人怎么样了。借此机会也解释一下你是怎么做的以及你在做什么。在这种情况下,医疗团队成员之间的沟通是至关重要的。当你忙于修复髂静脉时,病人可能出现心包填塞或气

二次调查

现在,失血病灶已得到永久性或暂时性的控制,患者的血流动力学已经稳定。当你和病人周围的肾上腺素减少时,你可以把注意力转移到其他地方,更精确地观察周围。随着经验的增长,你的腹部探索将变得更有效,但不会更彻底,因为“遗漏”的腹部损伤仍然是可预防的发病率的一个常见来源。全身腹部探查的实用性在另一节中进行了描述。

腹腔内感染腹腔内污染或感染

首先,你要记录下令人作呕的粪便气味或粪便状液体,这意味着大量的厌氧细菌,通常是肠道内的感染源。然而,请注意,由于厌氧菌的优势,来自任何来源的被忽视的感染都可能是假粪便。当打开腹膜时,气体带着嘶嘶声逸出,注意内脏已经穿孔。在非创伤情况下,这通常意味着穿孔的消化性溃疡或乙状结肠憩室炎。渗出物的胆汁染色显示胆道、胃十二指肠或小肠近端病变。暗色啤酒状液体和脂肪坏死提示胰腺坏死或小囊感染。约翰·亨特(1728-1793)观察到“胃液是一种液体,有点透明,尝起来有点咸,”但我们不建议你走得太远。无论污染或脓液的性质是什么,都要尽快吸走并把它擦掉。

一般来说,胆汁的流向是近端,粪便的流向是远端,但“简单的”脓液可能来自任何地方。当它的来源仍然难以确定时,开始系统的搜索,记住所有潜在的腹腔内和腹膜后来源“从食道到直肠”。“坚持不懈地寻找。我们回顾一个年轻男性直肠自发性穿孔的病例,由经验丰富的外科医生进行了两次探索,但他们都没有认识到直肠膀胱袋深处有一个微小的洞。这是在第三次手术中发现的。

然而,有时,污染的来源或继发性腹膜炎没有发现。革兰氏染色显示一种单独的细菌(而不是少数细菌)将支持原发性腹膜炎的诊断,因为继发性腹膜炎(例如,继发于内脏病理)总是多种微生物。在>第12章中有更多关于这方面的内容。

探索的方向和实用性

探索的方向和可行性取决于剖腹手术的原因;让我们从一个总体计划开始。

腹膜腔由两个腔室组成:上腔室和下腔室。分界线为横结肠(中结肠),在剑突中线切口中,横结肠大致位于切口中心。重要的是发展和坚持腹部探查的固定程序,这将包括两个隔间。我们的首选是先从下结肠室开始:横结肠向上缩回,小肠切除,并确定直肠乙状结肠。探索从女性的盆腔再生器官开始,然后注意力转向直肠乙状结肠的系统检查和触诊,以逆行的方式进展到左侧、横向、右侧结肠和盲肠,包括中结肠的检查。助手通过手持牵开器的连续运动来进行探索,以收回手术切口的边缘,并能很好地显示所关注的腹部结构。然后以逆行的方式从回盲瓣到Treitz韧带进行探查,特别注意检查肠袢及其肠系膜的“前”和“后”两方面。

然后注意力转向上腔室。横切面的结肠被拉下来,外科医生检查并触诊肝脏、胆囊、胃(包括鼻胃管的正确位置)和脾脏。应特别注意避免因用力牵拉胃体或大网膜而对脾脏造成医源性损害。一个完整的腹部检查也包括进入较小的腹膜囊,这是最好的通过胃结肠网膜。这个网膜通常只在左侧有一层薄薄的无血管膜,因此这应该是进入小囊的首选路径。注意不要损伤横肠系膜,因为横肠系膜可能与胃结肠网膜粘连。一个被误导的外科医生可以确信他(她)正在进入小囊,而实际上他(她)正在切开横介系膜上的一个洞。如果是“血管性的”,胃绞痛网膜在结扎之间分开,使胰腺的身体和尾部完全显露出来。

腹膜后结构的探索包括两个关键的动员操作,当进入腹膜后时应采用这两个操作

被认为是必要的:

Kocher手法是切开覆盖于十二指肠外侧的薄腹膜(后腹膜),逐渐将十二指肠和胰头向内侧提起,调动十二指肠袢和胰头。这种手法也是手术暴露右肾、右肾门、右肾上腺的关键。Kocher手法可以沿着右侧结肠侧面的“白线”进一步延伸至盲肠。这一扩展允许右结肠的内侧旋转,并提供良好的暴露右侧腹膜后,结构,如下腔静脉,髂血管,和右输尿管。切口在盲肠周围的角度进一步伸展,并沿小肠肠系膜与后腹壁融合线继续向超内侧方向延伸。因此,有可能调动和反映小肠向上,所谓的Catell-Braasch手法。这提供了最佳的暴露整个膀胱下腹膜后,包括主动脉和它的肾下分支。

第二种关键的操作手法称为左侧Kocher或内侧内脏旋转(也被一些人称为Mattox手法),特别用于接近整个腹主动脉和左侧腹膜后脏器。根据所暴露的结构,这个动作开始于脾脏外侧(脾膈和脾肾韧带),在尾部进行,或者在降结肠和乙状结肠交界处外侧的Toldt白线中向上进行。腹膜切开,左结肠、脾脏、胰尾等脏器逐渐向内侧移动。左肾可以被调动,也可以留在原位,这取决于手术的目标。

在自发性腹腔积血的情况下,你将不得不寻找破裂的主动脉,髂动脉瘤,或内脏动脉瘤,异位妊娠,出血、肝肿瘤,脾脏肿大自发性破裂,或任何其他原因列于>表11.1。在穿透伤中,你将根据子弹的能量、速度和碎片化的可能性,跟随进入出口通道。凡内脏或血管有入口伤口,应寻找出口。后者可能隐藏在胃的小囊壁、十二指肠的腹膜后表面或小肠的肠系膜边缘。对你的病人来说,错过一个出口伤口往往意味着死刑。-腹部实质性脏器损伤,然而,这需要最广泛和更为间接搜索,从表面的偏侧膈骨盆,从表面的偏侧膈骨盆,从地沟到阴沟里,在所有固体器官,沿整个长度的胃肠道,在腹膜后腔(腹膜后腔有选择地,> 39章中讨论)。探索的确切顺序不如其彻底性重要。

评论:因为这本书也是针对学员的,所以我们必须全面描述“经典的腹部探索”。“坦白地说,如果病人因肝破裂而出血,我们会检查上腹部,但如果下腹腔看起来干净干燥,我们就不去管它了。”所以,运用你的常识:不要在脾脏出血的病人身上寻找卵巢囊肿。就像利奥·戈登博士说的:“当常识干扰原语时,遵循常识。”

牵引器呢?利用你所在机构的一切资源。在大多数情况下,我们更喜欢助手手中的手持牵开器。但是,并不是所有的助理都像你希望的那样被动或主动。正如阿瑟·e·赫茨勒(Arthur E. Hertzler, 1870-1946)所写:“如果我蓄意谋杀,我将选择一个漫不经心、笨拙的助手作为我的受害者。”我将选择一位曾给予足够的帮助,使自己误以为自己能比正在手术的外科医生做得更好的医生。这通常在实习生经历的第三周左右达到高潮。”

在某些情况下,应该使用“被动”固定的“牵开器”,尤其是在骨盆或上腹部手术时。在做中线剖腹手术时,旧的Balfour牵开器很有用。当然,你的医院可能会有那种别致的多臂牵引器(叫omni或其他什么),或者精巧的沃尔特环牵引器;一些外科医生喜欢使用它们,尤其是那些没有住院医生但不得不依赖昏昏欲睡的护士的外科医生。我们尽量避免使用这些类型的机械牵开器:通常,放置牵开器的时间要比手术时间长,而且我们讨厌用锋利的金属框架刺破我们的大肚子。

附加要点:对受伤的严重程度进行分级

腹部探查的创伤结束与战略决策的后续步骤。在这个阶段,忘记许多可用的器官损伤量表,它们只是学术价值;从外科医生的角度来看,内脏损伤主要有两种类型:轻微损伤和严重损伤。

小问题包括容易固定的损伤,要么因为受伤的器官是可接近的,要么手术解决方案是直接的(例如,脾切除,肠系膜出血缝合,或结肠穿孔)。没有立即失血或失去手术控制的危险。在这种情况下,您可以立即进行彻底的修复。

主要的问题是由于复杂性或不可接近性(如高级别肝损伤、腹膜后肝上腔室大血管损伤或胰十二指肠复合体破坏),自发状态或损伤不易恢复。在这里,成功的秘诀是当暂时(通常是指或手)控制出血时停止手术。花时间优化对受伤器官的外科治疗。更新所有手术和麻醉团队成员的手术计划。让你的麻醉师利用这段时间来稳定病人的血液动力学和获得更多的血液制品。(通常,你必须为你的麻醉师着想;不要以为麻醉师醒着。然而,请记住,正如你是一名“现代”外科医生一样,现在也有“现代”麻醉师,他们在管理这类病人方面是一种宝贵的资源。注意不要疏远这些优秀的实践者。订购一套自体输血设备,以及全套的血管和开胸手术器械,送到手术室。这也是寻求更有能力的帮助和规划行动攻击的适当时机,包括更多的暴露和操作。这样的准备对你的病人的生存是至关重要的。

记住:通常情况下,对创伤患者腹部的最初探查是不完整的,因为患者的危急情况造成了一种情况,在这种情况下,每一分钟都很重要,受伤的地方只要一遇到就能得到修复。

在这种情况下,您必须在终止程序之前完成探查。

最后,首先不要伤害别人。这在医学上是无处不在的,但在腹部探查中是至关重要的。损伤或感染的腹腔内容物可能是发炎、肿胀、粘连、易碎和易碎的。脱皮过程中,脏器的操作和分离不小心和草率,通常会导致额外的出血,并可能产生额外的肠缺损或扩大现有的肠缺损。和往常一样,新的问题转化为额外的治疗和发病率。

这就是急诊腹部手术如此令人兴奋和苛刻的原因:不断逼近的灾难,以及对你是否能够胜任处理它的焦虑。

参考;Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery

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