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[病例讨论] 优化患者

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发表于 2019-8-21 00:00:22 | 显示全部楼层 |阅读模式
当生理学被破坏时,恢复解剖学的尝试是徒劳的。

用于手术的患者的准备可能与手术本身一样重要。

现在是凌晨4点,您评估您的患者是否患有“急腹症” - 可能是由于穿孔的内脏。 显然,您的患者需要进行紧急剖腹手术; 剩下要决定的是在手术前应该对患者的优化投入多少精力和多少时间。

优化是一把双刃剑:浪费时间试图“稳定”一名放血患者是一种徒劳无功的运动会死亡。 相反,对患有肠梗阻的低血容量患者急于手术是一种灾难。

这里要讨论的问题是:

为什么要进行术前优化?

优化的目标是什么?

谁需要优化?

怎么做?

为什么术前优化是必要的?

简单地说,术前优化是必要的,因为体积耗尽的患者不能耐受麻醉和手术。一般失禁和肌肉松弛的诱导导致全身血管舒张,抑制了补偿性抗休克生理机制。在打开腹部时,腹膜内压力突然下降,允许在静脉系统中汇集血液,从而减少静脉回流,从而抑制心输出量。即使在手术开始之前,未充分复苏的患者的紧急剖腹术也可能导致心脏骤停。此外,手术中的液体需求是不可预测的:您是否想要从容量耗尽的患者开始,不得不追逐您的尾巴?

优化的目标是什么?

等待紧急剖腹手术的患者需要优化,主要有两个原因:血容量不足或“败血症”。这两种情况都会导致组织灌注不足,两者最初都会进行体积扩张治疗。术前优化的主要目标是改善向细胞输送氧气。细胞缺氧与随后的细胞功能障碍,全身炎症反应综合征(SIRS),器官衰竭和不良后果之间存在直接关系(>第54章)。

在病态手术患者中,与医疗手术患者不同,优化意味着体积和更多体积 - 大量流体。 (然而,对于活跃出血的患者来说,这是不正确的;在这里,优化意味着立即控制出血,并且在实现这一目标之前,您应该限制液体并使患者保持适度的低血压。)

谁需要优化?

手术患者经常“看起来”生病。即使在考虑心动过速,心动过速,低血压,精神错乱和外周灌注不良之前,患者的外观通常也会给人留下重要的第一印象。

只需进行基础实验室研究。血红蛋白和血细胞比容异常高的血液浓缩意味着严重脱水或细胞外“第三空间”液体隔离。具有高比重(> 1.039)的尿液分析提供了类似的信息。电解质不平衡和相关的肾前氮质血症(BUN [血尿素氮]与肌酐的比例> 20:1)再次意味着体积减少。动脉血气测量提供关于呼吸功能和组织灌注的关键信息。注意,在紧急外科手术患者中,代谢性酸中毒几乎总是指乳酸性酸中毒 - 与细胞水平的组织氧合和无氧代谢不足有关。代谢性酸中毒的其他原因如肾功能衰竭,糖尿病酮症酸中毒或有毒中毒是可能的,但极不可能。基础缺陷超过6(碱基过量[BE]小于-6)是显著的代谢紊乱和不良预后的标志,并且表明需要积极的复苏。

具有任何程度的这些生理异常的所有患者都需要优化。当然,你努力的程度应该与干扰的严重程度相关联。

测量疾病的严重程度

经验丰富的外科医生可以通过评估“眼睛的眩光和握力”来“眼球”他或她的病人并估计病人的病情。


图6.1.APACHE II(急性生理和慢性健康评估II)


图6.2.急诊腹部手术的最终发病率和死亡率

但是,诸如“非常恶心”,“危重病”或“濒临死亡”等术语对不同的人来说意味着不同的东西。因此,我们建议您熟悉一种通用的生理评分系统,该系统可以客观地衡量“疾病”。一种评分系统,已经在大多数紧急手术情况中得到验证,是APACHE II(急性生理和慢性)健康评估II)(>图6.1)。它在考虑患者的病前状态和年龄的同时测量急性疾病的生理后果。从易于获得的基本临床和实验室变量可以很容易地测量得分,并与发病率和死亡率的预测相关联(>图6.2)。得分为10或以下代表相对轻微的疾病;得分高于20表示患有严重疾病。而不是告诉你的主要居民这个病人“真的病了”,你会说“他的APACHE II是29岁。”现在,所有参与者都明白患者是垂死的。 [接下来每个人都会问你:“APACHE的****是什么?一匹马?“所以现在你将有机会教他们,看起来很聪明! - 编辑]

怎么做? (>图6.3)

优化原则:空气进出;血液四处流动;氧气很好。

尽管您可能有或没有高科技重症监护室(ICU)环境,但外科患者的优化很简单。它可以在任何地方完成,只需要很少的设施。你想要的只是更好的氧气输送,即增加动脉血氧合作用和增强的组织灌注。您不需要五星级ICU,但您必须坚持使用患者。写订单和上床(直到操作)将不一定会延长优化并延迟操作。所以,留在患者身边,监控他们的进展,并在那里决定何时足够。


图6.3。 “让我优化你......”

氧合

缺氧不仅会停止电机,还会破坏发动机。

任何需要优化的患者至少应该通过面罩接受氧气。观察患者和患者的脉搏血氧仪或动脉血气;严重通气不足或氧合不良的证据可能是气管插管和机械通气的指征。不要吝啬;无论如何,患者还需要插管,为什么不呢?记住,痛苦和膨胀与任何腹部灾难相关的阻碍通气。有效的镇痛作用进一步损害了通气。如果鼻胃管(NG)尚未就位,则可能是插入鼻管的时间。插管前插入NG管的优点是减压胃扩张并降低手术过程中吸气的风险。缺点是穿过环咽的管的存在可能允许在麻醉的快速序列诱导期间反流。

恢复卷

休克的主要原因是循环量减少。用最好的方法替换体液。 (Alfred Blalock,1899-1964)

现在,在您的患者充氧后,您必须确保氧气通过恢复血容量到达需要的地方。这是通过静脉输注晶体如生理盐水或林格氏乳酸盐来实现的。忘记更昂贵的胶体,如新鲜冷冻血浆,白蛋白,或含有合成有机大分子如Hemastarch或低分子量葡聚糖的溶液;他们的理论优势从未被转化为更好的结果。高渗盐水复苏在理论上可能是有利的,但它目前仍然是一种研究性疗法。 [自从我们完成医学院以来,它已经进行了实验! - 编辑]如有必要,可提供血液和血液制品,如下所述。

注入多少晶体?一个古老的经验法则是,低血压外科手术患者需要的体积超出您认为他或她需要的体积,远远超过护理人员认为他或她需要的体积。 [但是,这条规则似乎已经过时了;请参阅下面的“编辑评论”。]我们假设您的患者已经在原位使用大口径静脉导管,因此只需将其连接到溶液上,打开阀门,然后让它运行。你以一公升的速度运行并挂断另一个。但是,多少就足够了?在这个阶段,您需要评估您所做的事情的有效性。

治疗效果的测量

急诊手术患者非手术治疗的主要目标是恢复足够的组织氧合作用。该终点通过体检和尿量测量与选择性侵入性监测和实验室研究提供的信息相结合来识别。

通过液体复苏,人们希望通过生命体征的正常化和可见外周循环的改善来改善组织氧合作用。可以部分或完全看到低血压,精神错乱,呼吸急促和心动过速的消退。体位性低血压反映了循环血容量的显著降低。请记住,从仰卧到直立的位置变化的通常反应是收缩压的增加,脉压的扩大。因此,如果在患者坐起时看到脉压变窄,则存在体位性低血压。通过液体复苏,可以改善皮肤的斑点和手指和脚趾的可触知温度。毛细管再填充是临床测试,观察甲床中的外周血管。按压时甲床会变白,并且应在不到2秒内恢复其正常的粉红色。液体复苏旨在纠正外周循环的这种微妙异常。

尿液输出

通风,灌注和小便就是它的全部! (马特奥利弗)

对于需要优化的患者,Foley膀胱导管是必不可少的。它允许准确(如果间接)测量组织灌注和液体复苏的充分性,如尿液输出所反映的。

您每小时的目标是至少0.5-1毫升尿液/千克患者的体重。这是与成功的液体复苏相关的足够组织灌注的唯一最佳标志。

入侵监测

中心静脉导管和Swan-Ganz肺动脉导管是允许“特殊研究”快速和重复进行的工具。这种装置的缺点是它们是侵入性的,昂贵的,通常是不准确的,并且与可能危及生命的并发症有关。侵入性血液动力学监测提供终点测量,结合尿量,指示液体复苏的充分性。

中心静脉导管

中心静脉导管测量中心静脉压(CVP),其是静脉回流(即血容量)和右心室功能的产物。低CVP总是意味着血容量不足,但高CVP可能意味着血容量过度扩张或心力衰竭。因此,目标是获得足够的尿量,CVP在正常范围内,最高可达12 cmH2O。当CVP升高到正常范围以上并且尿量仍然不足时,则心脏或肾功能受损或测量错误。 CVP的虚假升高是由异常高的内或腹内压引起的,其直接传递到大胸静脉。消息很清楚:只要尿量不足且CVP低,就要倒入液体。但是,请记住,在高CVP或正常CVP的情况下,您的患者可能远远落后于液体。另一个暗示:绝对CVP读数意味着低于其趋势;当一个低或正常的CVP突然上升时,你必须减慢液体。

Swan-Ganz肺动脉浮选导管

Swan-Ganz肺动脉浮选导管测量肺毛细血管楔压,反映体积状态和左心功能。与CVP导管一样,“天鹅”与尿液输出结合使用。我们的目标是获得正常的楔压(约14 mmHg)和足够的尿量。与CVP一样,低楔形总是意味着血容量不足;另一方面,高楔形可能表示左心容积过大或功能障碍。使用Swan-Ganz原位,您可以计算和获得有关心脏功能(心输出量和心脏指数),对损伤或疾病的肾上腺素能反应(外周血管阻力)或组织灌注(氧气消耗和氧气输送)的信息。正常心脏指数是恢复的良好确证终点,并且如果存在预先存在的肾衰竭,则是良好的独立终点。当楔形压力正常或高并且尿量和心脏指数仍然低时,可以指示使用正性肌力药物的药理学干预。

我们知道,重症监护医生和初级医生喜欢插入中心线,尤其是Swan-Ganz导管。侵入性和能够测量复杂数据是有趣和临床吸引力的。但是,有创监测可能是灵丹妙药或潘多拉盒子。在紧急手术患者中,楔形压力是非常不准确的 - 容易出现类似于CVP的假高读数。 Swan-Ganz导管价格昂贵,易患并发症,而且最重要的是它们很少为患者的管理增添任何东西。考虑一下:你的麻醉师最后一次真正有效地使用了术前你手术的Swan-Ganz吗?我们不记得这样的情况。

实验室研究

实验室研究提供的信息易于理解。旨在解决血液浓缩问题;电解质归一化,BUN和creati-9水平;并解决代​​谢性酸中毒。如上所述,看看BE-如果持续阴性,组织水平的氧气缺乏尚未解决。

血液和血液制品

血液制品,如全血,包装红细胞,新鲜冰冻血浆,冷沉淀物或血小板浓缩物,可选择性地用于恢复活动性出血或慢性贫血患者的携氧能力,并纠正凝血异常(如果存在)。不要忘记,血库血是一把双刃剑。除了通常和众所周知的输血并发症之外,血液具有免疫抑制作用,可能与术后感染的可能性增加有关。此外,您给予的血液越多,术后器官系统功能障碍和死亡的风险就越高。

不要忘记,随着血细胞比容随着体积膨胀而下降,用晶体再水化可以揭示慢性贫血。

批量优化的建议步骤

研究所静脉输液治疗,如果出现恶心,呕吐或腹胀等肠功能障碍的迹象,则指定每口零(NPO),更严重的是鼻胃吸引。静脉内晶体可以以100-200ml / h的基本速率开始,并且在15-30分钟的间隔内加入250-500ml的丸剂。但是,我们建议您坐在您的病人身边并完全打开输液器的阀门,尽管“护士希望”将其保持在泵上。

研究所监测治疗有效性的程序,包括连续体检,Foley导管放置,以及在更严重的情况下,中央静脉置管。天鹅甘兹?请对这个“噱头”非常挑剔。

如果主要的潜在问题是出血,如果有时间,则输入打包的红细胞类型和交叉匹配,只有在没有时才输入特定类型。

根据监测结果滴定流体给药速度。增加或减少流体的基本流速,并根据需要提供额外的推注输液。

在恢复血管内液体量后,用正性肌力药物解决生理功能障碍的任何残留迹象,以改善心输出量,并且可能还有后负荷降低剂,以改善心肌供氧并减轻心脏的工作量。在流体进入时,查阅剂量和给药建议并不可耻。

将患者直接转到手术室。不要等待搬运工 - 他们通常迟到了吗?

如果基本问题是继续出血,那么忘记这个清单并直接进入手术室。积极出血患者的最佳复苏是手术控制源。此外,术前过度复苏和输血会增加失血量。

什么时候够了?

优化中讨论的步骤是为了尽可能地纠正生理紊乱,但没有不必要地延迟手术干预。实现这种平衡没有神奇的公式。疾病过程本身将决定术前优化的持续时间。在光谱的一端,不受控制的出血需要在仅部分液体复苏后立即进行手术干预或根本不进行。另一方面,持续数天的肠梗阻需要在手术前进行更彻底的复苏。和一般生活一样,大多数情况都会介于两者之间,这意味着大约3个小时。顽固的尝试在6小时后“改善”“无反应者”通常会产生反作用。你或你的老板不想在凌晨3点离开温暖的床,这不是“日复一日”继续进行激进复苏的借口。

但是停下来:也许你的病人不需要手术?手术中最聪明的警句之一是已故弗朗西斯·D·摩尔(1913-2001)创造的:

切勿对快速好转或快速恶化的患者进行手术。

结论

急诊手术中术前优化的关键是血液氧合和晶体溶液静脉注射液体复苏。复苏的唯一目标是恢复足够的组织灌注以向窒息的线粒体供应氧气。积极完成它以减少术中和术后并发症。

这些老人们保持着一个脆弱的系统......直到它被打扰 - 就像一个纸牌屋。

“每次手术都是生理学实验。”(Tid Kommer)

编辑评论
 
我们同意恢复血容量是任何紧急手术前的关键步骤,但与此同时我们必须警告您 - 我们会一次又一次地做 - 不要让患者淹没过多的液体。术前,术中或术后液体给药可以两种方式。配备大口径静脉注射线和花式监测装置,热心的外科医生和麻醉师通常会给患者注入过多的水和盐。我们倾向于忽略因耸耸肩过于激进的复苏引起的“强制性”术后体重增加:“嗯,”我们说,“患者灌注良好,尿量很大 - 他会在多余的液体中汲取营养。好吧。“但我们错了!

最近的证据表明,过量液体的有害作用不仅限于活跃出血的患者(通过增加出血率和再出血的风险),但实际上可以在我们的每一位患者中证实。肿胀,水肿细胞在每个系统中都是坏消息。水肿导致呼吸衰竭和心脏功能障碍。它可以防止组织愈合,对肠吻合和筋膜伤口产生不利影响。它会使腹部内容物膨胀,产生腹腔内高压。

所以,不要过火。只给予必要的液体,最重要的是,监测麻醉师在屏幕另一侧做了什么。用于计算在手术期间施用多少液体的老式公式被夸大和过时。人们必须以0.5毫升/千克代替失血和主要的每小时尿量,这实际上意味着30毫升/小时 - 仅此而已。在手术前和手术过程中给予的不必要的液体 - 在ICU和地板上(非美国外科医生的“病房”)患者会遇到的问题就越多。

创伤或出血患者的复苏

我们必须忘记以前教过我们的ATLS课程(以及书籍) - 给患者注入水晶。今天,我们知道过度激进的液体复苏会“冲洗”凝块,扰乱止血,增加出血,并降低生存率。因此,新的范例是“低血压复苏”:保持血压足够高以保持重要的器官灌注。实际上,不要针对“正常”血压,而是将收缩压保持在90 mmHg左右。

在积极出血的患者中,用林格氏乳酸盐缓慢开始(不要“吸入”它),然后换用血液。最近的研究表明,全新鲜血液比成分治疗更好。但是,如果你必须输送超过两个单位的红细胞,越来越多的证据表明,通过为每单位血液添加一单位新鲜冰冻血浆和一单位血小板,可以提高死亡率和发病率。

对于受伤的患者,从溃疡出血的患者和患有主动脉瘤破裂的患者也是如此。

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