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[手术有感] 紧急情况简史:腹部手术

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发表于 2019-8-17 00:03:00 | 显示全部楼层 |阅读模式
“在研究一些明显的新问题时,我们常常通过阅读过去伟人的作品来取得进步。”(Charles H. Mayo,1865-1939)

从最早的日子到相对现代,外科医生对于绝大多数急性腹部紧急情况的原因以及治疗中同样无效的情况都很陌生。当然,他们非常熟悉腹部创伤和腹部穿孔伤害的可怕后果,其中绝大多数都是致命的。因此,在圣经中,我们在“法官之书”中读到:

但是埃胡德让他成了一把匕首,它有两条长一肘的边缘,他在右大腿的衣服下盖上了它。他把礼物带到摩押王伊矶伦。而埃格隆是一个非常胖的人。 ...... Ehud伸出左手,从他的右大腿上拿下匕首,把它塞进他的肚子里。在刀片和刀片上的脂肪关闭后,刀柄进入,因此他无法将刀片拉出腹部;污垢出来了。 ......看哪,他们的主倒在地上了。

偶尔会形成粪便瘘管,患者幸免于难。这位十六世纪伟大的法国军事外科医生AmbroiseParé在他的病例报告和尸检记录中记录:

我及时治疗了几个在剑或手枪伤口穿过身体后恢复的人。其中之一,在Melun镇,是葡萄牙国王大使的管家。他被一把剑刺穿了,他的肠子受了伤,所以当他穿好衣服的时候,伤口排出了大量的粪便,但是管家却痊愈了。

偶尔,可能会成功减少通过撕裂的腹部伤口突出的脱垂肠环。更不经常的是,一个有进取心的外科医生可能会在这样的环路中缝合裂伤,从而挽救患者的生命。

1676年,蒂莫西·克拉克(Timothy Clark)在英格兰西南角萨默塞特郡(Somerset)的威福德村(Wayford)记录了一名屠夫试图用屠刀自杀的案例。三天后,一位克拉克没有透露姓名的外科医生替换了脱垂的肠子,切除了突出的网膜和脱垂的脾脏,病人康复了。克拉克本人在1633年成功地切除了一只幸存下来的狗的脾脏,从而证明了这个器官对生命并不是必不可少的,也证实了维萨留斯在一个世纪前的观察结果。

绞窄性疝也为古人所熟知。治疗通常包括强迫手法复位,辅以热水浴、药膏和头朝下、脚朝上的姿势。有时他们的努力取得了成功,但当然,也存在着严重的肠道破裂风险,尤其是在病情严重的情况下。1723年,威廉·切塞尔登报告了一位73岁的妇女因脐疝嵌顿的病例。在手术中,他切除了26块坏疽肠。当然,她康复后出现了持续的粪便瘘。英国乔治二世的妻子卡洛琳女王于1736年死于脐疝,享年55岁。

毫无疑问,急腹症从人类诞生之初就影响着人类,但直到最近的几世纪——过去的几百年——才阐明了急腹症的病理和治疗方法。这是因为在过去的几个世纪里,大多数社会要么禁止尸检,要么不赞成尸检。直到19世纪初,腹部手术才很少进行。因此,伯克利莫伊尼汉所称的“活体病理学”,即手术室中所揭示的腹腔病理学,在很大程度上等待着19世纪40年代麻醉和19世纪70年代防腐手术的发展。

在公元前5世纪希波克拉底之后的2000年里,关于急腹症病因的知识进展甚微。希腊和罗马的医生都是敏锐的临床观察者。他们认识到,随着病人的康复,腹部深部脓肿可能会自动排出或易于外科引流。其他严重的腹部急症被称为“肠梗阻”或“肠闭塞症”,被认为是由于肠梗阻。当然,他们所看到的致命的腹部紧急情况确实是由于机械性梗阻或麻痹性肠梗阻所致。因此在希波克拉底,我们读到:

肠梗阻时腹部变硬,不能活动,整个腹部疼痛,有发烧和口渴,有时病人非常痛苦,甚至呕吐胆汁。药物不能保留,灌肠剂也不能渗透。这是一种急性和危险的疾病。

几个世纪以来,除了腹部的膏药、拔火罐、出血、清洗和灌肠,几乎没有给病人提供什么,所有这些可能弊大于利。直到1776年,爱丁堡的威廉·卡伦(William Cullen)才创造了腹膜炎这个术语,用来描述腹壁膜及其向脏器延伸的炎症。然而,他认为准确的诊断并不重要,因为“当已知的时候,除了一般的炎症外,它们不需要任何复发”。

阑尾炎

伦斯威格赫尔姆斯塔特的洛伦茨·海斯特(Lorenz Heister)在1755年的尸检报告中首次将阑尾描述为急性炎症的部位,这一点必须归功于他。在此之后的一个多世纪里,偶尔会有非典型肺炎的报告,但大多数病例都没有被确认或贴上“梅毒”、“周围梅毒”或“髂炎”的标签。

1848年,伦敦查令十字医院(Charing Cross Hospital)的亨利·汉考克(Henry Hancock)报告说,一名怀孕8个月的年轻女子阑尾脓肿被引流。她后来康复了,但尽管汉考克一再恳求,她还是固执地认为,一旦确诊为腹膜炎,手术就没用了,于是他的建议被忽视了大约40年。事实上,建议阑尾切除和早期诊断的是一位医生,而不是外科医生。1886年,哈佛大学医学教授Reginald Fitz发表了一篇关于257例病例的综述,其中清楚地描述了病理和临床特征,并建议切除严重发炎的器官,或者在出现脓肿时进行外科引流。菲茨的建议在美国迅速得到采纳。费城的托马斯·莫顿(Thomas Morton)在1887年第一个报告了阑尾穿孔的正确诊断和成功切除(尽管早在1880年罗伯特·劳森·泰特(Robert Lawson Tait)就有类似的病例,但直到1890年他才报告)。早期诊断和手术治疗的激增尤其由纽约罗斯福医院(Roosevelt Hospital)的查尔斯•麦克伯尼(Charles McBurney)和芝加哥j•b•墨菲(J.B. Murphy)率先提出。麦克伯尼描述了“McBurney's点”,并设计了肌肉分离切口。1902年,伦敦医院的弗雷德里克·特里夫斯(Fredrick Treves)在爱德华七世(King Edward VII)加冕前两天抽干了他的阑尾-迪克斯脓肿,为提高公众对该病的认识做出了很大贡献。

脾脏

脾脏是闭合性腹部创伤中最常见的脏器损伤,然而,尽管巴黎的Jules P_an曾成功地对失血患者进行了脾切除术,但这些早期的腹部外科医师却有着惊人的困难。1867年有一个巨大脾脏囊肿的女孩。1892年,伦敦盖伊医院(Guy’s Hospital)的阿布特诺•莱恩爵士(Sir Arbuthnot Lane)报告了两次在脾脏破裂中挽救生命的失败尝试。次年,莱比锡的弗里德里希•特伦德伦堡(Friedrich Trendelenburg)记录了另外三例致命病例。这些病例报告的措辞有力地表明,如果有输血,病人很可能活了下来。

1893年,在布雷斯劳的Oskar Riegner进行了第一次脾切除术,以获得生存。患者,14岁,脾脏完全切除,腹部有1.5升血液。所有四肢皮下注射生理盐水。他的康复情况因左脚坏疽而复杂,需要截肢,但他在脾切除术5个月后离开了医院,并带着假肢。

肠梗阻

不足为奇,早期处理大肠梗阻(通常是由于左侧结肠癌)的尝试包括结肠造口术。第一次尝试这样做是由鲁昂的皮洛尔在1776年。事实上,他在一个葡萄酒商人身上做了一个盲肠造口术,他因乙状结肠直肠的生长而腹胀。手术缓解了很多症状,但第28天,病人死于空肠环坏死,这是由于术前试图克服梗阻时大量注射汞所致。1797年,日内瓦的皮埃尔·费恩(Pierre Fine)仍在进行一次成功的横向结肠造口术。这位63岁的女士患有乙状结肠生长障碍,14周后死于腹水。

1879年,海德尔堡的文森特·切尔尼报告说,直到麻醉和防腐技术的引入,才可以对肠癌进行常规的再切除,这是这个时代的第一次成功。人们很快意识到切除阻塞的结肠很可能导致致命的吻合口瘘。1895年,利物浦的弗兰克·托马斯·保罗(Frank Thomas Paul)和布雷斯劳的约翰内斯·冯·米库利茨-拉德基(Johannes von Mikulicz-Radecki)分别介绍了生长的外化过程,形成了一个双管结肠造口术,随后关闭。保罗-米库利茨手术显示,在他自己的病例中,保罗-米库利茨手术将原发切除的43%降低到外化法的12.5%。

由于其婴儿肠梗阻的生动临床特征、红色果冻样粪便的通过、可触知的腹部肿块,有时每个直肠都能感觉到脱垂肿块,甚至可以看到它从肛门边缘突出,这并不奇怪,儿童的肠套叠就是其中之一。治疗是预期的,使用灌肠或直肠栓剂,试图减少肿块。外科医生被鼓励通过非常偶然的成功报告来做到这一点,并且在每个直肠通过脱落的坏疽肠后仍然罕见地说明恢复。1871年,伦敦医院的乔纳森·哈钦森爵士报告了第一次手术成功。他的病人是一个2岁的女孩,她的肠套叠通过一个短的中线切口减少,手术只需要几分钟。哈钦森的细致报告列出了131个先前记录的病例,这些病例确实令人难过。

这项新的腹部手术有缺点。在这个新时代开始后不久,第一个报告出现了由于术后粘连引起的小肠梗阻。盖伊医院的托马斯·布莱恩特在1872年记录了第一例卵巢切除术后死亡病例。第二次死亡是在卵巢肿块切除4年后,1883年伦敦威廉战役报告。今天,在西方世界,术后粘连和带状物占小肠梗阻的四分之三。

消化性溃疡穿孔

未经治疗,消化性溃疡穿孔几乎总是导致致命的腹膜炎。1884年,Mikulicz Radecki和1885年的Czerny以及后来的一些其他外科医生都曾尝试过修复失败。这个令人沮丧的系列在最困难的情况下结束了。1892年,德国伍珀塔尔的路德维希·海斯纳(Ludwig Heusner)在一位有16小时病史的41岁商人的胃小弯上修复了一个穿孔的胃溃疡;手术是在午夜烛光下完成的!恢复期由左侧脓复杂化,需要引流。两年后,诺维奇的托马斯•莫尔斯(Thomas Morse)发表了一篇论文,成功修复了一名20岁女孩在贲门附近的一个穿孔。这两次手术成功后,这种情况下的手术就成了例行公事。有趣的是,20世纪初的胃溃疡比十二指肠溃疡更常见,尤其是年轻女性。

异位妊娠破裂

直到1883年,异位妊娠破裂才被判死刑。这是因为早期腹部手术的先驱者,回到麻醉前的时代,主要关心的是切除卵巢肿块。事实上,1809年,肯塔基州丹维尔市,艾法莲·麦克道尔切除了一个巨大的卵巢囊肿。然而,由于一些莫名其妙的原因,外科医生会无助地站在床边,看着一个年轻的女人,在她生命中最有用的时刻,从破裂的管子中抽血。

在这种情况下,第一个成功手术的外科医生是伯明翰的罗伯特·劳森·泰特,我们已经提到他在1880年成功地进行了阑尾切除术。全科医生哈莱特医生要求泰特去看一个宫外孕破裂的女孩。Hallwright建议Tait移除破裂的管子。TAIT记录:

这个建议使我大吃一惊,我恐怕没有受到好评。我拒绝采取行动,病人又死于大出血。尸检显示出诊断的完美准确性。我仔细检查了摘除的样本,发现如果我绑上阔韧带并摘除导管,我就完全止住了出血,我现在相信,如果我这样做了,病人的生命就得救了。

18个月后,泰特为一名明显奄奄一息的病人做了手术,这是第一次进行这种手术。病人在输血前几天死于失血过多。最后,在1888年3月,泰特成功地为这样一个病人做了输卵管切除术,虽然手术时他的腹部布满了血块,但他活了下来。几年后,他报告了39例,但只有两人死亡,包括第一例。

小结

即使在今天,急腹症对外科医生来说也是一个诊断和治疗上的挑战。这是尽管事实上,我们有辅助辅助辅助的放射学,影像学,生化和血液学研究,以帮助诊断和输血,液体置换,鼻胃吸引,抗生素和熟练的麻醉师协助治疗。

“因此,让我们回顾一下对我们的外科前辈的努力感到惊讶、骄傲和谦逊,因为他们为我们管理这些极有吸引力的疾病铺平了道路。“(Harold Ellis)
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