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[手术有感] 外科医生是经营者......

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发表于 2019-8-16 00:00:44 | 显示全部楼层 |阅读模式
“唯有苦难才能带来智慧。”         (Aeschylus, Agamemnon)

就在这时 - 就像你拿起这本书并开始浏览它的页面一样 - 全世界有成千上万的外科医生正面临腹部灾难的病人。这种遭遇发生的平台在不同地方不同 - 无论是伦敦的现代急救部门,布朗克斯的破旧伤员室,还是非洲丛林中的医生帐篷 - 但场景本身都非常均匀。它始终是相同的 - 你面对一个病人,病人痛苦,痛苦和焦虑。并且,您对于诊断非常焦虑,担心选择最好的管理,担心自己做正确的事情的能力。我们处于二十一世纪 - 但这种普遍的情况并不新鲜。它和手术本身一样古老。多年来,你可能还太年轻,无法知道某些事情发生了多么微小的变化 - 或者其他事情是如何发生变化的。是的,您的医院可能处于现代医学的最前沿;它的急诊室有备用的,最先进的螺旋计算机断层扫描和磁共振成像机,但实际上,有些东西没有改变:它是病人和你(通常整个“系统”对你) - 您有义务提供正确的管理计划并执行它。

腹部紧急情况的“最佳”管理

将急诊腹部外科医生与步兵官进行比较是有用的(>图1.1)。远离围绕心脏神经外科医生的风头和荣耀,紧急腹部手术更接近步兵而不是空中行动。乘坐巡航错误的遥控器,但在地面上有步兵,无法赢得战争。为了取得最后的胜利,有人必须在人体分泌物和前体中痛苦、出汗、流血和湿润他或她的手。同样,技术噱头在紧急腹部手术中占有有限的位置,这是外科医生大脑和手的领域。有些读者可能会反对这种军事隐喻,但问题的真相是,与步兵行动一样,紧急腹部手术有一些简单的规则 - 在战壕和攻势中制定 - 规则是胜利和生存的关键。这样的战斗规则与腹部紧急情况的“最佳”管理相呼应。


图1.1.“像步兵一样思考......”

给猫剥皮的方法有很多,你从不同的外科医生那里知道,不同的临床路径可能会得到相似的结果。然而,只有一条不同的途径是“正确的”,因此是最好的。

要被认为是这样,“优选途径”必须以最有效的方式挽救生命并降低发病率。看看这个例子:你可以使用两种不同的途径来管理穿孔性急性阑尾炎 - 这两种途径都会导致最终的恢复,并且都被认为是绝对合适的。

术后第二天出院回家

两条路都行,对吗?是的,但途径1显然是“最好的”:

更安全,更快捷,更便宜。

今天,有很多选择可以做任何事情。只需点击打开的医学文献数据库,你就会被那些可以证明并证明几乎任何管理途径的文章所震撼,人们只是为了这样做而练习“外科杂技”。数据和理论无处不在 - 来源众多,但您真正需要的是智慧,使您能够正确应用您已有的知识并不断收集。

一般哲学(>图1.2)

“这个故事并没有什么新鲜事......”温斯顿丘吉尔说,“缺乏先见之明,不愿采取行动,行动简单有效,缺乏清晰的思考,在紧急情况发生之前就会混淆立场,直到自我保护能够发挥作用 “锣锣......”这种丘吉尔智慧在应用于紧急手术时有多么真实。 在重新发明轮子时,我们多久会忘记用石头原理写的旧书?

每个部分的最佳管理基于以下要素:

旧的既定原则(不要重新发明轮子)

现代,科学地了解炎症和感染

循证手术(见“证据”部分)

个人经验


图1.2.“一般哲学......”

发炎的病人(>图1.3)

想想你的病人被原发疾病过程产生的无数炎症介质所激怒,无论是炎症,感染还是创伤。那些局部(例如腹膜炎)和全身介质(全身炎症反应综合征,SIRS)可能导致器官功能障碍或衰竭,并最终导致患者死亡。炎症越大,患者病情越严重,预期死亡率和发病率就越高。还要考虑一下,你试图阻止病人的炎症所做的任何事情实际上都可能有助于它 - 在炎症性火灾中添加木材。过度的手术,不恰当的表现和太晚,只会给你的病人的棺材上钉钉子。还要记住,SIRS被CARS(代偿性抗炎综合征)所拮抗,由抗炎细胞因子介导,反过来促进免疫抑制和感染,这些都是在主要手术和严重创伤后常见的。我们提出的治疗理念认为,治疗或减少炎症过程和抗炎反应,管理应该根据患者的个体疾病进行精确定制。由于惩罚应该适合犯罪,因此补救措施也适合疾病。训练有素的步兵不会向各个方向不分青红皂白地射击。


图1.3.发炎的外科病人。 SIRS全身炎症反应综合征; CARS代偿性抗炎综合征。 (阅读1996年的经典之作《最后的骨头》)

证据

“这就是我这样做的方式,也是最好的。”

请注意,V级研究构成了处理腹部紧急情况的大部分外科文献,而VI级和VII级证据是外科医生使用的主要证据形式(考虑您的部门会议),而VIII级可能会提醒您主持。

你应该教育自己从证据水平的角度思考并抵制当地的教条。我们相信,我们在此处撰写的大部分内容都可以在已发表的文献中找到,但我们选择不在此引用它,因为它不是那种书。当没有高水平的证据时,我们必须使用个人的方法和常识,而这正是本书的主要内容。

你可以逃脱很多......但并非总是如此。根据上述途径2治疗的大多数患者会做得很好,但有些患者不会。以下页面将帮助您制定自己的判断 - 指出在任何情况下的正确途径。这显然不是“圣经”,而是基于对文献的全面了解和丰富的个人经验。因此,无论您身在何处 - 在印度,挪威,智利,加拿大或巴勒斯坦,无论您的资源如何 - 紧急腹部手术的方法都是相同的。所以,来加入我们:拯救生命,降低发病率,“正确地”做到 - 并获得荣耀。

“外科医生的荣耀就像演员的荣耀,只持续一生,一旦过世就再也不能被欣赏了。演员和外科医生......都是当下的英雄。“(Honore de Balzac,1799-1850)

“手术是对外科医生不足的无声忏悔。”(John Hunter,1728-1793)

参考:
Bone RC. (1996) Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS. Crit Care Med 24:1125–1128.
Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery

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