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[病例讨论] 外耳炎

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发表于 2019-8-2 00:01:20 | 显示全部楼层 |阅读模式
炎,也称为游泳耳病,[1]是耳道的炎症。[2]它通常表现为耳痛、耳道肿胀、偶尔听力下降。[2]通常情况下,外耳运动会疼痛。[3]除严重者外,通常不会出现高烧。[3]

外耳炎可能是急性(持续不到六周)或慢性(持续超过三个月)。[2]急性病例通常是由于细菌感染,慢性病例通常是由于过敏和自身免疫性疾病。[2] [3]急性病例的危险因素包括游泳,清洁时的轻微创伤,使用助听器和耳塞,以及其他皮肤问题,如牛皮癣和皮炎。[2] [3]糖尿病患者存在严重形式的恶性外耳炎[2]。诊断依据症状和体征。[2]培养耳道可能对慢性或重症病例有用。[2]

乙酸滴耳液可用作预防措施。[3]急性病例的治疗通常是抗生素滴剂,如氧氟沙星或醋酸。[2] [3]除抗生素外,还可以使用类固醇滴剂。[2]布洛芬等止痛药可用于治疗疼痛。[2]除非患者的免疫功能较差或耳朵周围有皮肤感染,否则不推荐口服抗生素。[2]通常,改善发生在治疗开始的一天内。[2]慢性病的治疗取决于病因。[2]

外耳炎每年影响1-3%的人;超过95%的病例是急性的。[2]大约10%的人在生命的某个阶段受到影响。[3]它最常发生在7到12岁之间的儿童和老年人中。[2] [4]它在男性和女性中以几乎相同的频率发生。[4]那些生活在温暖潮湿气候中的人更容易受到影响。[2]


中度外耳炎的中度病例。 耳道变窄,外耳有少量渗出液和肿胀。

目录
1 症状和体征
2 原因
2.1 游泳
2.2 耳朵里的物体
2.3 感染
3 诊断
3.1 分类
4 防治
5 治疗
5.1 药物治疗
5.2 清洗
6 预后
6.1 坏死性外耳炎
7 流行病学
8 历史
9 其他动物
10 参考

体征和症状


一个轻微的外耳炎病例。


急性外耳炎的严重病例。注意耳道变窄,大量渗出物和外耳肿胀。
耳痛是主要的主诉,并且是与急性外耳炎严重程度直接相关的唯一症状。与其他形式的耳部感染不同,当轻轻触摸或拉动外耳时,急性外耳炎的疼痛会加剧。推动耳屏,耳廓的舌片状部分突出于耳道开口前方,通常也会引起疼痛,以便在体检时诊断外耳炎。人们也可能会出现耳朵放电和瘙痒。当耳道中存在足够的肿胀和放电以阻断开口时,外耳炎可能导致暂时的传导性听力损失。

由于外耳炎的症状导致许多人试图用细长工具清理耳道(或刮伤它),自清洁尝试通常会导致受伤皮肤的额外创伤,因此经常发生病情的快速恶化。

原因
外耳炎发展所需的两个因素是(1)可以感染皮肤的细菌的存在和(2)允许感染发生的耳道皮肤完整性的损害。如果皮肤健康且没有受伤,只有接触高浓度的病原体,例如被污水污染的池塘中的淹没,才有可能引发一次发作。但是,如果有影响耳道皮肤的慢性皮肤病,如特应性皮炎,脂溢性皮炎,牛皮癣或角蛋白产生异常,或者如果皮肤因创伤而中断,即使是在皮肤中发现的正常细菌耳道可能引起感染和外耳炎的全面症状。[5]

真菌耳道感染,也称为耳霉菌病,范围从无关紧要到极端严重。真菌可以是腐生的,其中没有症状,并且真菌简单地共存于耳道中与宿主无害的寄生关系,在这种情况下,唯一的物理发现是存在真菌。如果真菌开始活跃的繁殖,耳道可以填充致密的真菌碎片,引起压力和不断增加的疼痛,这是持续不断的,直到从管道中取出真菌并使用抗真菌药物。大多数抗菌耳滴还含有类固醇,以加速管道水肿和疼痛的消退。不幸的是,这种下降会使真菌感染加剧。长期使用它们可促进真菌在耳道中的生长。抗菌滴耳剂最多应使用一周,但通常5天就足够了。在用于运动员足部的相同非处方抗真菌溶液的三天疗程中,灰霉病的反应超过95%。

游泳
在污水中游泳是收缩游泳者耳朵的常用方法,但也可以在淋浴后将游泳者的耳朵从困在耳道中的水中收缩,特别是在潮湿的气候中。[6]从骨骼生长(冲浪者的耳朵)收缩耳道可以捕获导致感染的碎片。[7]饱和潜水员在职业暴露期间报告了外耳炎。[8] [9] [10]

耳朵里的物体
即使不接触水,使用棉签或其他小物体等物体清除耳道也足以导致皮肤破裂,并使病情发展。[11]一旦耳道的皮肤发炎,通过用物体刮擦耳道或通过使水保持在耳道中任何长时间的长度,可以显着增强外耳炎。

感染
大多数病例是由铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌引起的[12],其次是大量其他革兰氏阳性和革兰氏阴性菌。[13]白色念珠菌和曲霉属物种是导致该病症的最常见的真菌病原体。

诊断
当检查耳朵时,在发育良好的病例中,管道呈红色并且肿胀。耳道也可能出现类似湿疹,皮肤鳞屑脱落。触摸或移动外耳会增加疼痛,这种体格检查的动作对于建立临床诊断非常重要。由于耳道由于炎症和引流和碎片的存在而变窄,因此在初始检查时可能难以用耳镜观察耳膜。有时外部性耳炎的诊断是推定性的,需要回访才能充分检查耳朵。引流培养可识别引起感染的细菌或真菌,但不是常规诊断评估的一部分。在外耳炎的严重情况下,耳朵正下方的淋巴结可能会肿胀。

在大多数早期病例中可能会漏诊,因为除了操作疼痛外,耳朵的检查几乎是正常的。在一些早期病例中,最引人注目的视觉发现是缺乏耳垢。当外耳炎的中度或重度病例消退时,在耳道再次显示正常量之前可能需要数周时间。

分类
与慢性外耳炎相反,急性外耳炎(AOE)主要是细菌感染,[14]突然发生,迅速恶化,并变得疼痛。耳道有丰富的神经供应,所以疼痛往往严重到足以干扰睡眠。耳中的蜡可以与管道皮肤和相关脓液的肿胀相结合,以阻塞耳道并抑制听力,从而产生暂时的传导性听力损失。在更严重或未经治疗的病例中,感染可以扩散到围绕相邻腮腺和颌关节的面部的软组织,使得咀嚼疼痛。在最温和的形式中,外耳炎是如此常见,以至于一些耳鼻喉科医生建议大多数人在生命的某个阶段至少会有短暂的发作。虽然一小部分人似乎对慢性外耳炎有天生的倾向,但大多数人一旦了解了疾病的复杂机制,就可以完全避免外耳炎。

骨耳道的皮肤是独特的,因为它不可移动但是紧密地附着在骨上,并且几乎是纸薄的。由于这些原因,即使是最小的物理力量也很容易摩擦或磨损。耳道皮肤的炎症通常始于身体损伤,最常见的是由于尝试自我清洁或用棉签,笔帽,指甲,发夹,钥匙或其他小工具刮擦而引起的伤害。急性感染的另一个致病因素是长时间暴露于游泳或暴露于极端湿度的水,这可能损害管道皮肤的保护屏障功能,使细菌繁殖,因此称为“游泳者的耳朵”。

预防

预防急性外耳炎的策略与治疗相似。

避免将任何东西插入耳道:使用棉签或拭子是导致急性外耳炎的最常见事件。
大多数正常耳道都有自清洁和自干机制,后者通过简单的蒸发。
长时间游泳后,容易发生外耳炎的人可以使用小型电池供电的耳朵干燥耳朵,许多零售商都可以使用,特别是适合水上运动爱好者的商店。或者,可以使用含有稀乙酸(醋稀释3:1)或Burow溶液的液滴。当皮肤被水饱和时,尤其重要的是不要佩戴耳朵,因为它非常容易受伤,这可能导致外部耳炎。
避免在污水中游泳。
如果出现非常轻微的急性外耳炎症状,请避免洗头或游泳
虽然在游泳和洗头发时使用耳塞可能有助于预防外耳炎,但使用塞子时有重要的细节。坚硬且不合身的耳塞会刮伤耳道皮肤并引发一集。当在急性发作期间使用耳塞时,建议使用一次性塞子,或者必须清洁和干燥使用过的塞子以避免因感染的放电而污染愈合的耳道。

治疗
药物
耳道的有效解决方案包括酸化剂和干燥剂,可单独使用或组合使用。[15]当耳道皮肤从急性外耳炎发炎时,使用稀醋酸可能是痛苦的。

Burow的解决方案是针对细菌和真菌外部中耳炎的非常有效的补救措施。这是一种缓冲的硫酸铝和乙酸混合物,在美国无需处方即可获得。[16]

滴耳液是治疗外耳炎的主要方法。有些含抗生素,抗菌药或抗真菌药,其他药物只是设计用于温和酸化耳道环境以阻止细菌生长。一些处方药还含有抗炎类固醇,有助于解决肿胀和瘙痒。虽然有证据表明类固醇可有效减少所需的治疗时间,但外源性真菌性外耳炎(也称为耳霉菌病)可能因过度使用含类固醇的滴剂而引起或加重。

口服抗生素不应用于治疗无并发症的急性外耳炎。[17]口服抗生素对细菌没有足够的反应,导致这种情况,并有明显的副作用,包括机会性感染的风险增加。[17]相比之下,局部产品可以治疗这种疾病。[17]口服抗假单胞菌抗生素可用于严重软组织肿胀延伸到面部和颈部,并可加速恢复。[引证需要]

虽然急性外耳炎通常在几天内通过局部洗涤和抗生素消退,但完全恢复听力和耳垢腺功能可能需要几天时间。一旦完全愈合,耳道再次自我清洁。在它完全恢复之前,它可能更容易因进一步的物理或化学损伤而重复感染。

有效的药物包括含有抗生素以控制感染的滴耳液,以及用于减少瘙痒和炎症的皮质类固醇。在疼痛的情况下,通常开具抗生素的局部溶液,例如氨基糖苷类,多粘菌素或氟喹诺酮。抗真菌溶液用于真菌感染。外耳炎几乎总是主要是细菌或主要是真菌,因此只需要一种类型的药物并且需要指出。

清洁
从耳道去除碎屑(蜡,脱落的皮肤和脓液)促使处方药物与受感染的皮肤直接接触并缩短恢复时间。当管道肿胀已经发展到耳道被阻塞的程度时,局部液滴可能无法穿透到耳道中足够有效。医生可能需要小心地插入棉芯或其他市售的,预先形成的称为耳芯的吸收性材料,然后用药物浸透。用药物使芯子保持饱和,直到管道打开足以使液滴在没有它的情况下穿透管道。去除灯芯不需要健康专业人员。抗生素滴耳剂的剂量应允许涂覆大部分耳道,并且使用时间不超过4至7天。耳朵应该是敞开的。必须注意完整的鼓膜(鼓膜)的可视化。在某些情况下,使用某些破裂鼓膜的药物会导致耳鸣,眩晕,头晕和听力丧失。

预测
外耳炎对治疗反应良好,但如果不治疗则可能发生并发症。患有潜在糖尿病,免疫系统紊乱或颅底放射治疗史的个体更容易出现并发症,包括恶性外耳炎。[18]在这些人中,耳鼻喉科医生(耳鼻喉科医生)的快速检查非常重要。

慢性外耳炎
感染传播到身体的其他部位
坏死性外耳炎
出血性外耳炎

坏死性外耳炎
坏死性外耳炎(恶性外耳炎)是一种罕见的外耳炎形式,主要发生在老年糖尿病患者中,当糖尿病控制不良时,更可能更严重。更不常见的是,由于免疫系统严重受损,它可能会发展。从感染外耳道开始,感染延伸到骨耳道和骨管深处的软组织。未被承认和未经治疗,可能导致死亡。恶性外耳炎(MOE)的标志是即使在外耳道肿胀后可以通过局部抗生素治疗解决,也会影响睡眠的持续性疼痛。[18]它还可引起颅底骨髓炎(SBO),表现为多发性颅神经麻痹,如下文“治疗”标题所述。

自然历史
MOE遵循比普通急性外耳炎更慢性和无痛的疗程。可能存在涉及外耳道底部的肉芽,最常见于骨 - 软骨交界处。矛盾的是,MOE的物理发现,至少在其早期阶段,往往远不如普通的急性外耳炎。在后期阶段,即使在没有明显的管道肿胀的情况下,耳朵周围也可能出现软组织肿胀。虽然可能预期发热和白细胞增多是针对侵入颅骨区域的细菌感染,但MOE不会引起发烧或白细胞计数升高。

MOE的治疗
与普通的外耳炎不同,MOE需要口服或静脉注射抗生素治疗。假单胞菌是最常见的侵袭性病原体。糖尿病控制也是治疗的重要组成部分。当MOE未被识别且未经治疗时,感染继续闷烧,并且数周或数月可以更深地扩散到头部并涉及颅底的骨骼,构成颅底骨髓炎(SBO)。可导致多发性颅神经麻痹,包括面神经(引起面神经麻痹),喉返神经(引起声带麻痹),和耳蜗神经(引起耳聋)。

感染生物体几乎总是铜绿假单胞菌,但它可以是真菌(曲霉菌或毛霉属)。 MOE和SBO不适合手术,但是探查性手术可能有助于培养对经验使用的抗假单胞菌抗生素无响应的异常生物体(环丙沙星是首选药物)。通常的手术发现是弥漫性蜂窝织炎,没有局部脓肿形成。 SBO可以延伸到颞骨的岩尖,或者更深入到颅底的相对侧。

使用高压氧疗法作为抗生素治疗的辅助手段仍然存在争议。[18]

并发症
随着颅底逐渐累及,相邻的出颅神经及其分支,尤其是面神经和迷走神经,可能会受到影响,分别导致面瘫和声音嘶哑。如果两个复发性喉神经瘫痪,可能会出现呼吸短促并需要进行气管切开术。由于内耳结构的相对阻力,通常在疾病过程后期可能发生深度耳聋。镓扫描有时用于记录感染的程度,但对疾病管理不是必不可少的。颅底骨髓炎是一种慢性疾病,可能需要数月的静脉抗生素治疗,往往会复发,并且死亡率很高。[18]

流行病学
外耳炎的发病率很高。在荷兰,估计每年每千人口中有12-14人,并且在12个月的时间内,已经证明其对英国人口样本的影响超过1%。[19]

历史
在1969年的Tektite项目期间,有大量的外耳炎。[20]潜水医疗人员设计了一种预防措施,后来被称为“Tektite Solution”,15%单宁酸,15%乙酸和50%异丙醇或乙醇。在Tektite期间使用乙醇,因为它在实验室中可用于酸洗样品。

其他动物
See also: Otitis externa in animals

参考:
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