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[病例讨论] 激素避孕

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发表于 2019-7-26 00:01:32 | 显示全部楼层 |阅读模式
激素避孕是指作用于内分泌系统的避孕方法。几乎所有方法都是由类固醇激素组成,尽管在印度,一种选择性雌激素受体调节剂作为避孕药上市销售。最初的激素方法 - 联合口服避孕药 - 于1960年首次作为避孕药销售。[1]在随后的几十年中,已经开发了许多其他递送方法,尽管口服和注射方法是迄今为止最流行的方法。总共有18%的世界避孕用户依赖荷尔蒙方法。[2]激素避孕是非常有效的:当按照规定的时间表服用时,类固醇激素方法的使用者每年的怀孕率低于1%。大多数激素避孕药的完美使用怀孕率通常在0.3%左右或更低。[3]目前可用的方法只能由妇女使用;男性荷尔蒙避孕药的开发是一个活跃的研究领域。

有两种主要类型的激素避孕制剂:含有雌激素和孕激素的组合方法,以及仅含孕激素的方法,其仅含有黄体酮或其合成类似物之一(孕激素)。联合方法通过抑制排卵和增厚宫颈粘液起作用;虽然仅含孕激素的方法可以减少排卵的频率,但大多数方法更多地依赖于宫颈粘液的变化。对于不同的制剂,某些副作用的发生率是不同的:例如,突触性出血在仅使用孕激素的方法中更常见。偶尔由含雌激素的避孕药引起的某些严重并发症据信不仅仅由孕激素制剂引起:深静脉血栓形成就是其中的一个例子。

目录
1 医疗用途
1.1 多囊卵巢综合征
1.2 痛经
1.3 月经过多
1.4 多毛症
1.5 有效性
1.6 仅与孕激素组合
2 副作用
2.1 癌症
2.2 心血管疾病
2.3 血栓
2.4 抑郁症
3 类型
3.1 综合
3.2 仅孕激素
3.3 奥美昔芬
4 行动机制
4.1 综合
4.2 仅孕激素
4.3 奥美昔芬
5 使用频率
6 历史
7 参考

医疗用途
激素避孕主要用于预防妊娠,但也用于治疗多囊卵巢综合症,月经紊乱如痛经和月经过多,以及多毛症[4]。

多囊卵巢综合征
激素治疗,如激素避孕药,经常成功地减轻与多囊卵巢综合征相关的症状。 避孕药通常用于逆转过量雄激素水平的影响,并减少卵巢激素的产生。[5]

痛经
激素避孕方法,如避孕药,避孕贴,阴道环,避孕植入物和激素宫内节育器,用于治疗与原发性痛经相关的痉挛和疼痛。[6] [7]

月经过多
口服避孕药用于治疗月经过多,有助于调节月经周期,防止月经期间出血。激素宫内节育器(曼月乐)释放左炔诺孕酮,使子宫内膜变薄,防止出血过多和铁质损失。[8]

多毛症
避孕药是最常用的治疗多毛症的激素治疗药物,因为它们可以防止排卵,减少卵巢产生的雄激素。此外,药丸中的雌激素刺激肝脏产生更多的蛋白质,这种蛋白质与雄激素结合并降低其活性。[9]

效用
使用类固醇激素的现代避孕药具有每年不到1%的完美使用或方法失败率。植入物左炔诺孕酮埋植剂和依托孕烯的失败率最低,为每年0.05%。[10] [11]根据避孕技术,这些方法中没有一种方法的失败率大于每年0.3%。[11] SERM 奥美洛昔芬不如类固醇激素方法有效;研究发现,完美使用率的失败率接近每年2%。[12] [13]

植入物和IUS等长效方法是与用户无关的方法。[14]对于与用户无关的方法,典型或实际使用的故障率与方法故障率相同。[11]需要用户定期操作的方法 - 例如每天服用药丸 - 具有高于完美使用故障率的典型故障率。避孕技术报告Depo-Provera注射剂的典型失败率为每年3%,而大多数其他依赖于使用者的激素方法则为每年8%。[11]虽然没有进行过大规模的研究,但希望较新的方法(需要较少的动作)(例如补丁)将导致更高的用户合规性,从而降低典型的故障率。[15]

仅与孕激素合并
虽然不可预测的突破性出血是所有激素避孕药的可能副作用,但更常见的是仅使用孕激素制剂。[16] COCPs,NuvaRing和避孕贴片的大多数治疗方案包括安慰剂或休息周,导致定期撤退性出血。虽然使用联合注射避孕药的妇女可能会出现闭经(缺乏时期),但她们的出血量通常与使用COCP的妇女相当。[17]

虽然缺乏高质量的研究,[18]但据信,含雌激素的避孕药会显着降低母乳喂养妇女的乳汁量。[19]据信不含孕激素的避孕药具有这种效果。[19]此外,虽然一般来说,仅含孕激素的药物不如其他激素避孕药有效,但母乳喂养增加的避孕效果使其在母乳喂养妇女中非常有效。[20]

虽然联合避孕药增加了深静脉血​​栓形成(DVT-血栓)的风险,但仅有孕激素避孕药不会影响DVT的形成[21]。

副作用
癌症
国际癌症研究机构(IARC)指出,联合激素避孕药对各种癌症的发病率有不同的影响:“结论是,如果报告的相关性是因果关系,乳腺癌的过高风险与目前使用复合口服避孕药的典型模式非常小。“[22] [23]并且还说”还有确凿的证据证明这些药物对卵巢和子宫内膜的癌症具有保护作用“:[22]
(IARC)指出,“证据的重要性表明,当前和最近的使用者中乳腺癌的相对风险略有增加”,在停药后随后在10年内减少到与从未使用过的女性相似的速度,以及“与年轻女性使用复合口服避孕药相关的乳腺癌风险增加可能是由于与医生的联系更频繁”[23]
宫颈癌和肝细胞(肝)肿瘤的发病率也有小幅增加。
子宫内膜[24]和卵巢癌风险大约减半,并在停止使用后持续至少10年;虽然“在20世纪70年代从消费者市场上移除的顺序口服避孕药与子宫内膜癌风险增加有关”。
研究总体上没有显示出对结直肠癌,恶性黑素瘤或甲状腺癌的相对风险的影响。
由于采样量较小,仅有黄体酮药丸的信息较少,但它们似乎不会显着增加患乳腺癌的风险。[25]
大多数其他形式的激素避孕对于有意义的数据来说太新了,尽管相信使用相同激素的方法的风险和益处相似;例如,联合激素贴剂的风险被认为大致相当于联合激素药丸的风险。[26]

心血管疾病
联合口服避孕药可以增加患有某些类型心血管疾病的风险,这些女性患有既往疾病或已经患心血管疾病的风险增加。吸烟(对于35岁以上的女性),糖尿病,肥胖和心脏病家族史等代谢疾病都是使用某些激素避孕药可能会加剧的危险因素。[3]

血栓
激素避孕方法始终与发生血栓的风险相关。然而,风险确实取决于所使用的激素类型或避孕方法。[27] [28]

抑郁
越来越多的研究证据表明,激素避孕与女性心理健康的潜在不良影响之间存在联系。[29] [30] [31]丹麦对一百万名女性进行的一项大型研究(随后从2000年至2013年)的调查结果于2016年公布,并报告说,使用激素避孕药与随后抑郁症的风险增加有统计学意义,特别是在青少年中[30]。在这项研究中,与未服用激素避孕药的妇女相比,特别是仅使用孕激素药丸的妇女,首次诊断为抑郁症或服用抗抑郁药的可能性增加34%。[30]同样,在2018年,另一项在瑞典与12-30岁女性(n = 815,662)进行的大型队列研究发现,激素避孕与随后使用精神药物之间存在关联,尤其是青少年(12-19岁)。[29]这些研究强调需要进一步研究激素避孕与女性心理健康的不良影响之间的联系。

类型
有两类主要的激素避孕药:联合避孕药含有雌激素(通常是炔雌醇)和孕激素。仅含孕激素的避孕药仅含有黄体酮或合成类似物(孕激素)。也是市售的奥美洛芬;虽然不是荷尔蒙,但是奥美昔芬作用于荷尔蒙系统以防止怀孕。

综合
最常见的激素避孕药,联合口服避孕药通俗地称为药丸。每天服用一次,最常见的是服用21天,然后休息7天,但也使用其他方案。对于不使用持续激素避孕药的女性,可以在性交后服用COCP作为紧急避孕药:这被称为Yuzpe方案。 COCP有多种配方可供选择。

避孕贴片应用于皮肤并持续佩戴。一系列三个贴片每个佩戴一个星期,然后用户休息一周。 NuvaRing放置在阴道内。戒指戴了三个星期。移除后,用户在插入新环之前需要休息一周。与COCP一样,其他方案可与避孕贴片或NuvaRing一起使用,以提供延长周期联合激素避孕。

一些联合注射避孕药可以每月一次注射给药。

纯孕激素
仅孕激素药丸(POP)在相同的三小时窗口内每天服用一次。市场上销售了几种不同的POP配方。低剂量制剂称为minipill。与COCP不同,每天服用仅含孕激素的药丸,没有休息或安慰剂。对于不使用持续激素避孕药的女性,可以在性交后作为紧急避孕药服用仅含孕激素的药丸。为此目的出售了许多专用产品。

激素宫内避孕药被称为子宫内系统(IUS)或宫内节育器(IUD)。必须由健康专业人员插入IUS / IUD。铜宫内节育器不含激素。虽然含铜IUD可用作紧急避孕药,但IUS尚未针对此目的进行研究。

Depo Provera是一种注射剂,可提供三个月的避孕保护。 Noristerat是另一种注射剂;每两个月发一次。[32]

避孕植入物插入上臂皮肤下,仅含黄体酮。 Jadelle(Norplant 2)由两根释放低剂量激素的棒组成。它有效期为五年。 Nexplanon取代了前Implanon,也是一种释放etonogestrel的单杆(类似于身体的天然黄体酮)。 Implanon和Nexplanon之间的唯一区别是Nexplanon是无线电不透明的,可以通过X射线检测到。这是植入物迁移的必要条件。它有效期为三年,通常在办公室完成。它有效率超过99%。它有三种作用:1。防止排卵 - 通常是鸡蛋不成熟2.使宫颈粘液变稠,防止精子到达卵子3.如果这2个失败,最后是黄体酮导致子宫内膜植入太薄

奥美昔芬
Ormeloxifene是一种选择性雌激素受体调节剂(SERM)。作为Centchroman,Centron或Saheli销售,每周服用一次。 Ormeloxifene仅在印度合法供应。[33]

行动机制
激素药物对生殖系统的影响是复杂的。据信,联合激素避孕药主要通过防止排卵和增厚宫颈粘液起作用。仅含孕激素的避孕药也可以预防排卵,但更明显地依赖于宫颈粘液的增厚。奥美洛芬不影响排卵,其作用机制尚不清楚。

综合
开发了联合激素避孕药,通过抑制促性腺激素的释放来预防排卵。它们抑制卵泡发育,防止排卵作为主要作用机制。[34] [35] [36] [37]

孕激素负反馈降低下丘脑释放促性腺激素释放激素(GnRH)的脉冲频率,降低促卵泡激素(FSH)的释放,并大大降低垂体前叶促黄体激素(LH)的释放。 FSH水平降低抑制卵泡发育,阻止雌二醇水平升高。孕激素负反馈和LH释放缺乏雌激素正反馈可防止中期LH激增。抑制卵泡发育和没有LH波动会阻止排卵。[34] [35] [36]

雌激素最初包含在口服避孕药中,可以更好地控制周期(稳定子宫内膜,从而减少突破性出血的发生率),但也被发现抑制卵泡发育并有助于预防排卵。雌激素对垂体前叶的负反馈大大降低了FSH的释放,从而抑制卵泡发育并有助于预防排卵。[34] [35] [36]

所有含孕激素避孕药的另一个主要作用机制是通过减少宫颈粘液的数量和增加宫颈粘液的粘度来抑制精子穿过子宫颈进入上生殖道(子宫和输卵管)。[34]

联合激素避孕药中的雌激素和孕激素对生殖系统有其他影响,但这些没有显示出它们的避孕效果:[34]

减缓输卵管运动和卵子运输,这可能会影响受精。
子宫内膜萎缩和金属蛋白酶含量的改变,可能会阻碍精子活力和活力,或理论上抑制植入。
子宫内膜水肿,可能影响植入。
关于子宫内膜的变化是否真的可以防止植入的证据不足。主要作用机制是如此有效,以至于在联合激素避孕药使用期间受精的可能性非常小。由于在主要作用机制失败的情况下,尽管子宫内膜发生了变化,但怀孕仍然发生,子宫内膜变化不太可能在观察到的联合激素避孕药的有效性方面发挥重要作用。[34]

纯孕激素
孕激素避孕药的作用机制取决于孕激素的活性和剂量。[37]

仅含低剂量孕激素的避孕药包括传统的仅孕激素药丸,皮下植入物左炔诺孕酮埋植剂和宫内系统曼月乐。这些避孕药在约50%的周期中不一致地抑制排卵,并且主要依赖于它们增加宫颈粘液的孕激素效应,从而降低精子活力和穿透。

仅含中间剂量孕激素的避孕药,例如仅孕激素药物Cerazette(或皮下植入物Implanon),允许一些卵泡发育,但在97-99%的周期中更一致地抑制排卵。与低剂量孕激素一样,发生相同的宫颈粘液变化。

仅含高剂量孕激素的避孕药,如注射剂Depo-Provera和Noristerat,可完全抑制卵泡发育和排卵。与非常低剂量和中等剂量的孕激素一样,发生相同的宫颈粘液变化。

在使用仅含孕激素的避孕药的无排卵周期中,子宫内膜很薄且萎缩。如果子宫内膜在排卵周期中也很薄且萎缩,理论上这可能会干扰胚泡(胚胎)的植入。

奥美昔芬
奥美洛芬不影响排卵。已经表明它可以增加胚泡发育的速度并增加胚泡从输卵管移动到子宫中的速度。奥美洛芬还抑制子宫内膜的增殖和蜕膜化(子宫内膜的转化,为可能的胚胎植入做准备)。[33]虽然人们认为它们可以防止植入而不是受精,但这些效果究竟是如何预防怀孕的还不清楚。

使用频率
药丸联合和仅孕激素是最常见的激素避孕形式。在世界范围内,它们占避孕药具使用量的12%。 21%的可逆避孕药使用者选择COCP或持久性有机污染物。药丸在较发达的国家特别受欢迎,它们占避孕药具使用的25%。[38]

大约6%的世界避孕药使用者也使用可注射的激素避孕药[38] [39]。其他激素避孕药较少见,占避孕药使用的比例不到1%。[38] [39]

历史
1921年,路德维希·哈伯兰特(Ludwig Haberlandt)通过移植第二只怀孕动物的卵巢,在雌性兔子身上展示了一种暂时的荷尔蒙避孕药。[40]到20世纪30年代,科学家已经分离并确定了类固醇激素的结构,并发现高剂量的雄激素,雌激素或黄体酮可以抑制排卵。[41] [42]在开发第一种激素避孕药 - 联合口服避孕药(COCP)之前,必须克服许多经济,技术和社会障碍。 1957年,第一个COCP的Enovid在美国被批准用于治疗月经紊乱。 1960年,美国食品和药物管理局批准了一项允许Enovid作为避孕药销售的申请。[43]

1969年推出了第一种仅含孕激素的避孕药:Depo-Provera,一种高剂量孕激素注射剂。[44]在接下来的十五年中,开发了其他类型的仅孕激素避孕药:低剂量孕激素避孕药(1973年); [45] Progestasert,第一个激素宫内节育器(1976年); [46]和Norplant,第一个避孕植入物(1983年)。[47]

已经以各种形式提供组合的避孕药具。 在20世纪60年代,引入了一些联合注射避孕药,特别是中国的注射剂1和拉丁美洲的Deladroxate。[48] 第三种联合注射剂Cyclo-Provera在20世纪80年代通过降低剂量重新配制并重新命名为Cyclofem(也称为Lunelle)。 Cyclofem和Mesigyna是20世纪80年代开发的另一种配方,于1993年获得世界卫生组织的批准。[49] NuvaRing是一种避孕阴道环,于2002年首次上市销售。[50] 2002年还推出了第一个避孕贴片Ortho Evra。[51]

1991年,ormeloxifene在印度作为避孕药被引入。[52] 虽然它作用于雌激素激素系统,但它是非典型的,因为它是一种选择性雌激素受体调节剂而不是雌激素,并且具有雌激素和抗雌激素作用的能力。[52]

另见:
Reproductive Health Supplies Coalition
Male hormonal contraception
Progestogen-only injectable contraceptive
Estradiol-containing oral contraceptive
List of progestogens available in the United States
List of estrogens available in the United States

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Mechanism of action
COCs prevent fertilization and, therefore, qualify as contraceptives. There is no significant evidence that they work after fertilization. The progestins in all COCs provide most of the contraceptive effect by suppressing ovulation and thickening cervical mucus, although the estrogens also make a small contribution to ovulation suppression. Cycle control is enhanced by the estrogen.
Because COCs so effectively suppress ovulation and block ascent of sperm into the upper genital tract, the potential impact on endometrial receptivity to implantation is almost academic. When the two primary mechanisms fail, the fact that pregnancy occurs despite the endometrial changes demonstrates that those endometrial changes do not significantly contribute to the pill's mechanism of action.

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