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[专业资源] 甲状腺癌

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发表于 2019-7-18 00:00:32 | 显示全部楼层 |阅读模式
甲状腺癌是从甲状腺组织发展而来的癌症。[1]它是一种细胞异常生长并有可能扩散到身体其他部位的疾病。[7] [8]症状可能包括肿胀或颈部肿块。[1]从其他地方传播后,甲状腺也会发生癌症,在这种情况下,它不属于甲状腺癌。[3]

风险因素包括年轻时的辐射照射,甲状腺肿大和家族史。[1] [2]四种主要类型是乳头状甲状腺癌,滤泡性甲状腺癌,甲状腺髓样癌和甲状腺未分化癌。[3]诊断通常基于超声和细针穿刺。[1]截至2017年,不建议筛查没有症状且风险正常的人。[9]

治疗方案可能包括手术,放射治疗,包括放射性碘,化疗,甲状腺激素,靶向治疗和观察等待。[1]手术可能涉及切除部分或全部甲状腺。[3]美国的五年生存率为98%。[4]

截至2015年,全球有320万人患有甲状腺癌。[5] 2012年,发生了298,000例新病例。[10]它最常发生在35至65岁之间。[4]女性比男性更容易受到影响。[4]亚裔人士更常受到影响。[3]在过去的几十年里,费率有所增加,这被认为是由于更好的检测。[10] 2015年,导致31,900人死亡。[6]


甲状腺乳头状癌的显微照片显示诊断特征(核清除和核重叠)。

目录
1 症状和体征
2 原因
3 诊断
3.1 分类
3.1.1 分期
3.2 转移
3.3 传播
4 治疗
5 预后
6 流行病学
7 值得注意的案例
8 参考

体征和症状
大多数情况下,甲状腺癌的首发症状是颈部甲状腺区域的结节。[11] 然而,高达65%的成年人的甲状腺结节较小,但通常10%以下的结节被发现是癌性的。[12] 有时,第一个征兆是淋巴结肿大。 可能存在的后期症状是颈部前部疼痛和由于喉返神经受累引起的声音变化。

甲状腺癌通常在甲状腺功能正常的患者中发现,但甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症的症状可能与大的或转移性的,分化良好的肿瘤有关。

当在20岁以下的人中发现甲状腺结节时,特别关注甲状腺结节。在这个年龄段出现良性结节的可能性较小,因此恶性肿瘤的可能性要大得多。

原因
甲状腺癌被认为与许多环境和遗传易感因素有关,但其原因仍存在重大不确定性。

人们怀疑环境暴露于来自天然背景源和人工来源的电离辐射会发挥重要作用,并且暴露于淋巴瘤的地幔场辐射和切尔诺贝利后接触碘-131的人群中甲状腺癌发生率显著增加[ 13] Fukushima,Kyshtym和Windscale [14]核灾难。[15]甲状腺炎和其他甲状腺疾病也易患甲状腺癌。[14] [16]

遗传原因包括多发性内分泌腺瘤2型,这显着增加了发病率,尤其是罕见的髓质形式。[17]

诊断
更多信息:甲状腺结节


乳头状甲状腺癌淋巴结的显微照片
在体检期间发现甲状腺结节后,可能会转诊给内分泌学家或甲状腺专科医生。最常见的是,进行超声检查以确认结节的存在并评估整个腺体的状态。甲状腺刺激素和抗甲状腺抗体的测量将有助于确定是否存在功能性甲状腺疾病,如桥本氏甲状腺炎,这是已知的良性结节性甲状腺肿的原因。[18]降钙素的测量对于排除甲状腺髓样癌的存在是必要的。最后,为了在决定治疗之前获得确定的诊断,通常根据Bethesda系统进行细针穿刺细胞学检查并报告。

对于没有症状的成年人,不建议进行甲状腺癌筛查。[19]

分类
甲状腺癌可根据其组织病理学特征进行分类。[20] [21]可以区分这些变体(各种亚型的分布可能显示区域变化):

甲状腺乳头状癌(75%至85%的病例[22]) - 通常在年轻女性中 - 预后良好。可能发生在患有家族性腺瘤性息肉病的女性和Cowden综合征患者中。
新重新分类的变异:具有乳头状核特征的非侵袭性滤泡性甲状腺肿瘤被认为是具有有限生物学潜力的惰性肿瘤。
滤泡性甲状腺癌(10%至20%的病例[22]) - 偶尔见于Cowden综合征患者。一些包括Hürthle细胞癌作为变体,其他人将其列为单独的类型。[3] [23]
甲状腺髓样癌(5 [22] ~8%的病例) - 滤泡旁细胞癌,通常是2型多发性内分泌肿瘤的一部分。[24]
分化差的甲状腺癌
甲状腺未分化癌(不到5%的病例[22])对治疗无反应,并可引起压力症状。

其他
甲状腺淋巴瘤
鳞状细胞甲状腺癌
甲状腺肉瘤
Hürthle细胞癌
卵泡和乳头类型一起可归类为“分化型甲状腺癌”。[25]与髓质和未分化类型相比,这些类型的预后更为有利。[26]

乳头状微小癌是乳头状甲状腺癌的一个子集,定义为小于或等于1厘米。[27] Harach等报道了尸检系列中乳头状甲状腺微小癌的发病率最高。 1985年,他发现101例连续尸检中有36例被发现患有偶发性微小癌。[28]迈克尔帕克曼等人。报告回顾性手术系列中发病率最高,占860例的49.9%。[29]超声对偶发性乳头状微小癌的治疗策略(并在FNAB上确认)的范围从甲状腺全切除术到放射性碘消融到单独观察。 Harach等。建议使用术语“隐匿性乳头状肿瘤”以避免给患者带来癌症困扰。伍尔纳等人。 1960年,首次任意创造术语“隐匿性乳头状癌”,以描述直径≤1.5cm的乳头状癌。[30]
分期
癌症分期是确定癌症发展程度的过程。 TNM分期系统通常用于分类癌症的阶段,而不是大脑的阶段。


M1期甲状腺癌


N1b期甲状腺癌


N1b期甲状腺癌


T1a期甲状腺癌


T1b期甲状腺癌


T2期甲状腺癌


T3期甲状腺癌


T4a期甲状腺癌


T4b期甲状腺癌

转移
可以使用碘-131进行全身闪烁扫描检测甲状腺癌的任何转移。[31] [32]

传播
甲状腺癌可以通过淋巴管或血液直接传播。通过周围组织的浸润发生直接传播。肿瘤浸润到舌骨下肌,气管,食管,喉返神经,颈动脉鞘等。然后肿瘤变得固定。间变性癌主要通过直接传播传播,而乳头状癌传播最少。淋巴扩散在乳头状癌中最常见。即使原发肿瘤无法触及,颈部淋巴结也可触及乳头状癌。颈部淋巴结,气管前,喉前和气管旁淋巴结组通常受到影响。受影响的淋巴结通常与肿瘤位置相同。血液传播也可能在甲状腺癌中,特别是在滤泡和间变性癌中。肿瘤栓子可以进行肺部血管侵犯;长骨,头骨和椎骨的末端受到影响。由于血管分布增加,发生脉动转移。[33]

治疗
在大多数情况下,甲状腺切除术和中央颈部隔室的解剖是治疗甲状腺癌的最初步骤。[11]当甲状腺癌表现出低生物侵袭性时(例如,分化良好的癌症,没有淋巴结转移的证据,低MIB-1指数,没有像BRAF突变那样的主要遗传改变,RET / PTC重排),甲状腺保留手术可能适用于,年龄小于45岁的患者的p53突变等。[34]如果FNA确定或怀疑分化良好的甲状腺癌(例如乳头状甲状腺癌)的诊断,则指示进行手术,而在任何基于证据的指南中不推荐观察等待策略。[34] [35]观察等待可以减少老年患者的过度诊断和过度治疗甲状腺癌。[36]

放射性碘-131用于乳头状或滤泡性甲状腺癌患者,用于手术后残留甲状腺组织的消融和治疗甲状腺癌。[37]患有延髓,间变性和大多数Hurthle细胞癌的患者不会从这种疗法中受益。[11]

当癌症无法切除,切除后复发或缓解骨转移引起的疼痛时,可以使用外照射。[11]

索拉非尼和lenvatinib被批准用于晚期转移性甲状腺癌。[38]许多药物正在进行II期和III期临床试验。[38]

预测

甲状腺癌的预后与癌症的类型和诊断时的阶段有关。对于最常见的甲状腺癌,乳头状,整体预后极佳。实际上,近年来甲状腺乳头状癌的发病率增加可能与增加和早期诊断有关。人们可以从两个方面来看待早期诊断的趋势。首先,许多这些癌症很小,不太可能发展为侵袭性恶性肿瘤。第二个观点是早期诊断在这些癌症不太可能扩散到甲状腺以外时消除这些癌症,从而改善患者的长期结果。目前尚未就这种早期诊断趋势是有益还是不必要达成共识。

反对早期诊断和治疗的论据是基于许多小甲状腺癌(主要是乳头状)不会生长或转移的逻辑。这种观点认为绝大多数甲状腺癌都被过度诊断,即使对癌症一无所知,也绝不会对患者造成任何症状,疾病或死亡。包括这些过度诊断的病例,将临床上重要的病例与明显无害的癌症混为一谈,从而扭曲了统计数据。[39]甲状腺癌是非常常见的,尸检研究显示,死于其他原因的人显示超过三分之一的老年人在技术上患有甲状腺癌,这对他们没有伤害。[39]检测可能癌变的结节很容易,只需感觉到喉咙,这有助于过度诊断。良性(非癌)结节常与甲状腺癌共存;有时会发现良性结节,但手术可以发现偶然的小甲状腺癌。越来越多的小甲状腺结节被发现作为另一种目的的成像(CT扫描,MRI,超声)的偶然发现;这些患有意外发现无症状的甲状腺癌患者中很少会出现任何症状,这些患者的治疗可能会对他们造成伤害,而不是帮助他们。[39] [40]

女性患甲状腺癌的几率是男性的三倍,但根据欧洲统计数据[41],女性甲状腺癌的总体相对5年生存率为85%,男性为74%[42]。

下表突出了甲状腺癌决策和预后的一些挑战。虽然普遍认为I期或II期乳头状,滤泡状或髓样癌具有良好的预后,但在评估小甲状腺癌以确定哪些会生长和转移以及哪些不可能。因此,一旦确定了甲状腺癌的诊断(最常见的是通过细针抽吸),可能会进行全甲状腺切除术。

通过在甲状腺肿患者中使用血清降钙素测量来识别患有甲状腺内滤泡或产生降钙素的细胞的早期异常的患者,这对早期诊断的驱动也在欧洲大陆上表现出来。多项研究表明,血清降钙素升高的发现与高达20%的甲状腺髓样癌的发现有关。

在欧洲,甲状腺手术的门槛低于美国,结合血清降钙素测量和降钙素刺激试验的精细策略已被纳入甲状腺切除术的决定中;美国的甲状腺专家在查看相同的数据时,大部分未将降钙素检测作为其评估的常规部分,从而消除了大量的甲状腺切除术和随之而来的发病率。欧洲甲状腺社区的重点是预防小甲状腺髓样癌的转移;北美甲状腺社区更注重预防与甲状腺切除术相关的并发症(参见下面的美国甲状腺协会指南)。如下表所示,患有III期和IV期疾病的个体具有死于甲状腺癌的显着风险。虽然许多患者存在广泛转移性疾病,但是相同数量的患者在I期或II期疾病的数年和数十年内发展。管理任何阶段甲状腺癌的医生都认识到,一小部分患有低风险甲状腺癌的患者会发展为转移性疾病。

近年来,甲状腺癌治疗已有所改善。鉴定一些分子或DNA异常导致开发针对这些分子缺陷的疗法。第一个谈判批准过程的药物是vandetanib,一种靶向RET原癌基因的酪氨酸激酶抑制剂,血管内皮生长因子受体的两种亚型,以及表皮生长因子受体。[43]更多这些化合物正在接受调查,并可能通过审批程序。对于分化型甲状腺癌,策略正在发展为使用选定类型的靶向治疗来增加已丧失浓缩碘化物能力的乳头状甲状腺癌中的放射性碘摄取。这种策略可以使用放射性碘疗法治疗“耐药”甲状腺癌。正在评估其他靶向治疗方法,对于患有III期和IV期甲状腺癌的患者,在未来5到10年内可以延长寿命。

年轻人的预后比老年人更好。[42]

预后主要取决于癌症的类型和癌症阶段。


流行病学
2010年甲状腺癌导致全球36,000人死亡,而1990年为24,000人。[49] 肥胖可能与甲状腺癌的发病率较高有关,但这种关系仍然是争论的主题。[50]

在英国,甲状腺癌占癌症病例和死亡人数的比例不到1%。 2011年,英国约有2,700人被诊断患有甲状腺癌,2012年约有370人死于该病。[51]

值得注意的案例
华盛顿红人队足球队的美国老板丹尼尔斯奈德[52]
杰里·迪托托,前美国棒球大联盟投手[53]
William Rehnquist,美国首席大法官(1986-2005)于2005年9月3日死于甲状腺未分化癌[54]

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