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[病案讨论] 结核

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发表于 2019-7-2 00:01:54 | 显示全部楼层 |阅读模式
视频:↓ 是什么让结核病成为世界上最具传染性的杀手?


结核病(TB)是一种通常由结核分枝杆菌(MTB)细菌引起的传染病。[1]结核病通常会影响肺部,但也会影响身体的其他部位。[1]大多数感染没有症状,在这种情况下,它被称为潜伏性结核病。[1]大约10%的潜伏感染发展为活动性疾病,如果不及时治疗,将导致大约一半的患者死亡。[1]活动性结核病的典型症状是慢性咳嗽,伴有含血痰,发烧,盗汗和体重减轻。[1]由于体重减轻,它在历史上被称为“消费”。[8]其他器官感染可引起多种症状。[9]

当肺部活动性结核病患者咳嗽,吐痰,说话或打喷嚏时,结核病就会通过空气传播。[1] [10]患有潜伏性结核病的人不会传播疾病。[1]艾滋病毒/艾滋病患者和吸烟者更容易发生活动性感染。[1]活动性结核病的诊断基于部X射线,以及显微镜检查和体液培养。[11]潜伏性结核病的诊断依赖于结核菌素皮肤试验(TST)或血液检查。[11]

预防结核病包括筛查高危人群,早期发现和治疗病例,以及接种卡介苗(BCG)疫苗。[3] [5] [4]高危人群包括活动性结核病患者的家庭,工作场所和社会交往。[4]治疗需要长期使用多种抗生素。[1]随着多重耐药结核病(MDR-TB)和广泛耐药结核病(XDR-TB)的发病率增加,抗生素耐药性成为一个日益严重的问题。[1]

目前,世界上四分之一的人口被认为感染了结核病。[6]每年约有1%的人口出现新的感染。[12] 2017年,有超过1000万例活动性结核病例导致160万人死亡。[7]这使它成为传染病死亡的头号原因。[7] 95%以上的死亡发生在发展中国家,超过50%发生在印度,中国,印度尼西亚,巴基斯坦和菲律宾。[7]自2000年以来,每年新发病例数有所减少。[1]许多亚洲和非洲国家约80%的人检测呈阳性,而美国人口中有5-10%的人通过结核菌素试验检测呈阳性[13]。结核病自古以来就存在于人类中。[14]


患有晚期结核病的人的胸部X光检查:两个肺部的感染都用白色箭头标记,并且用黑色箭头标记腔的形成。

目录
1 症状和体征
1.1 肺动脉
1.2 肺外
2 原因
2.1 分枝杆菌
2.2 风险因素
3 机制
3.1 传输
3.2 发病机制
4 诊断
4.1 活动性肺结核
4.2 潜伏性结核病
5 预防
5.1 疫苗
5.2 公共卫生
6 管理
6.1 新发病
6.2 复发性疾病
6.3 药物管理
6.4 药物耐药性
7 预后
8 流行病学
9 历史
10 社会与文化
10.1 名称
10.2 艺术和文学
10.3 公共卫生工作
10.4 耻辱
11 研究
12 其他动物
13 参考资料

体征和症状


给出了结核病的变异和阶段的主要症状,[15]其中许多症状与其他变异重叠,而其他症状则更多(但不完全)特定于某些变异。可以同时存在多种变体。
结核病可能感染身体的任何部位,但最常见于肺部(称为肺结核)。[9]虽然肺外结核可能与肺结核共存,但结核病发生在肺外时会发生肺外结核。[9]

一般症状和体征包括发烧,发冷,盗汗,食欲不振,体重减轻和疲劳。[9]也可能发生严重的指甲杵。[16]

肺部
如果结核感染确实活跃,最常见的是肺部(大约90%的病例)。[14] [17]症状可能包括胸痛和长期咳嗽产生痰。大约25%的人可能没有任何症状(即他们仍然“无症状”)。[14]偶尔,人们可能会少量咳血,在极少数情况下,感染可能会侵蚀到肺动脉或Rasmussen动脉瘤,导致大量出血。[9] [18]结核病可能成为一种慢性疾病,并在肺上叶造成广泛的瘢痕形成。上肺叶比结核病更容易受结核病的影响。[9]造成这种差异的原因尚不清楚。[13]这可能是由于更好的气流[13]或上肺内的淋巴引流不良[9]。

肺外
主要文章:肺外结核
在15-20%的活动病例中,感染扩散到肺外,导致其他类型的结核病。[19] 这些统称为“肺外结核”。[20] 免疫系统减弱和幼儿的人更常发生肺外结核。 在艾滋病病毒感染者中,超过50%的病例发生这种情况。[20] 值得注意的肺外感染部位包括胸膜(结核性胸膜炎),中枢神经系统(结核性脑膜炎),淋巴系统(颈部sc)),泌尿生殖系统(泌尿生殖系统结核),骨骼和关节(中) Pott疾病的脊柱)等。 一种可能更为严重,广泛存在的结核病称为“播散性结核病”,也称为粟粒性肺结核[9]。 目前,粟粒性结核病占肺外病例的10%左右[21]。

原因
分枝杆菌
主要文章:结核分枝杆菌


结核分枝杆菌的扫描电子显微镜照片
结核病的主要原因是结核分枝杆菌(MTB),一种小型,有氧,无动力的杆菌。[9]该病原体的高脂质含量解释了其许多独特的临床特征。[22]它每16到20小时一次,与其他细菌相比,这是一个非常缓慢的速度,通常在不到一个小时的时间内分裂。[23]分枝杆菌具有外膜脂质双层。[24]如果进行革兰氏染色,MTB要么非常微弱地染色“革兰氏阳性”,要么由于其细胞壁的高脂质和霉菌酸含量而不能保留染料。[25] MTB可以承受弱消毒剂并在干燥状态下存活数周。在自然界中,细菌只能在宿主生物的细胞内生长,但结核分枝杆菌可以在实验室中培养。[26]

在痰液(也称为“痰”)的咳出样品上使用组织学染色,科学家们可以在显微镜下识别MTB。由于MTB即使在用酸性溶液处理后仍能保留某些污渍,因此它被归类为耐酸杆菌。[13] [25]最常见的抗酸染色技术是Ziehl-Neelsen染色[27]和Kinyoun染色,它将耐酸杆菌染成鲜红色,在蓝色背景下突出。[28]还使用了Auramine-rhodamine染色[29]和荧光显微镜[30]。

结核分枝杆菌复合体(MTBC)包括另外四种引起结核分枝杆菌:M. bovis,M。africanum,M。canetti和M. microti。[31] M. africanum并不普遍,但它是非洲部分地区结核病的重要原因。[32] [33] M. bovis曾经是结核病的常见原因,但巴氏杀菌牛奶的引入几乎完全消除了这在发达国家的公共卫生问题。[13] [34] M. canetti是罕见的,似乎仅限于非洲之角,尽管在非洲移民中发现了一些案例。[35] [36] M. microti也很少见,几乎只见于免疫缺陷人群,尽管其患病率可能被低估了。[37]

其他已知的致病性分枝杆菌包括M. leprae,M。avium和M. kansasii。后两种被归类为“非结核分枝杆菌”(NTM)。 NTM既不引起结核病也不引起麻风病,但它们确实引起类似结核病的肺病。[38]

风险因素
主要文章:结核病的危险因素
许多因素使人们更容易感染结核病。全球最重要的风险因素是艾滋病;所有结核病患者中有13%被病毒感染。[39]这是撒哈拉以南非洲的一个特殊问题,艾滋病毒的发病率很高。[40] [41]在没有感染结核病的艾滋病病毒感染者中,大约5-10%的人在其一生中发生活动性疾病; [16]相反,30%的感染艾滋病毒的人患有活动性疾病。[16]

结核病与过度拥挤和营养不良密切相关,使其成为贫困的主要疾病之一。[14]因此,高风险人群包括:注射非法药物的人,居民和弱势群体聚集地点的雇员(例如监狱和无家可归者收容所),医疗贫困和资源匮乏的社区,高风险少数民族,与高度密切接触的儿童 - 类别患者,以及为这些患者服务的医疗服务提供者。[42]

慢性肺病是另一个重要的危险因素。矽肺病的风险增加了约30倍。[43]与不吸烟者相比,吸烟者的风险几乎是结核病风险的两倍。[44]

其他疾病状态也会增加患结核病的风险。这些包括酒精中毒[14]和糖尿病(增加三倍)。[45]

某些药物,如皮质类固醇和英夫利昔单抗(一种抗αTNF单克隆抗体),正在成为越来越重要的风险因素,特别是在发达国家。[14]

遗传易感性也存在[46],其总体重要性仍未定义。[14]

机制


20世纪20年代的公共卫生运动试图阻止结核病的传播。

传播
当患有活动性肺结核的人咳嗽,打喷嚏,说话,唱歌或吐痰时,他们会排出直径为0.5到5.0微米的传染性气溶胶液滴。一次喷嚏可以释放多达40,000个液滴。[47]这些液滴中的每一个都可能传播疾病,因为结核病的感染剂量非常小(吸入少于10个细菌可能会导致感染)。[48]

与结核病患者长期,频繁或密切接触的人感染的风险特别高,估计感染率为22%。[49]结核病活跃但未经治疗的人每年可感染10-15(或更多)其他人。[50]传播应该只发生在活动性结核病患者身上 - 那些潜伏感染者不会被认为具有传染性。[13]从一个人传播到另一个人的概率取决于几个因素,包括载体排出的感染性液滴的数量,通气的有效性,暴露的持续时间,结核分枝杆菌菌株的毒力,以及免疫力的水平。没有感染的人和其他人。[51]通过将那些具有活跃(“明显”)结核病并将其置于抗结核药物治疗方案中,可以规避人与人之间传播的级联。经过约两周的有效治疗后,患有非抵抗性活动性感染的受试者通常不会继续传染给他人。[49]如果有人确实感染了病毒,通常需要三到四周的时间才能使新感染的病人变得足够传染以将病情传染给他人。[52]

发病


结核性附睾炎的显微镜检查。 H&E染色
感染结核分枝杆菌的人中约有90%患有无症状的潜伏性结核感染(有时称为LTBI)[53],潜伏感染只有10%的终生机会发展为明显的活动性结核病[54]。在艾滋病病毒感染者中,发生活动性结核病的风险每年增加近10%。[54]如果没有给予有效治疗,活动性结核病例的死亡率高达66%。[50]

当分枝杆菌到达肺的肺泡气囊时,结核感染就开始了,它们在肺泡巨噬细胞的内体中侵入并复制。[13] [55] [56]巨噬细胞将细菌鉴定为外来细菌并试图通过吞噬作用将其消除。在此过程中,细菌被巨噬细胞包裹并暂时储存在称为吞噬体的膜结合囊泡中。然后吞噬体与溶酶体结合以产生吞噬溶酶体。在吞噬溶酶体中,细胞试图使用活性氧和酸来杀死细菌。然而,结核分枝杆菌具有厚的蜡质霉菌酸胶囊,可以保护它免受这些有毒物质的侵害。结核分枝杆菌能够在巨噬细胞内复制并最终杀死免疫细胞。

肺部感染的主要部位,称为“Ghon焦点”,通常位于下叶的上部或上叶的下部。[13]肺部结核也可能通过血流感染而发生。这被称为Simon焦点,通常位于肺部顶部。[57]这种血源性传播还可以将感染传播到更远的部位,例如外周淋巴结,肾脏,大脑和骨骼。[13] [58]身体的所有部位都可能受到疾病的影响,但由于不明原因,它很少影响心脏,骨骼肌,胰腺或甲状腺。[59]


Robert Carswell对结节的描述[60]
结核病被归类为肉芽肿性炎症性疾病之一。巨噬细胞,T淋巴细胞,B淋巴细胞和成纤维细胞聚集形成肉芽肿,淋巴细胞围绕受感染的巨噬细胞。当其他巨噬细胞攻击受感染的巨噬细胞时,它们融合在一起,在肺泡腔中形成巨大的多核细胞。肉芽肿可以防止分枝杆菌的传播,并为免疫系统细胞的相互作用提供局部环境。[61]然而,最近的证据表明细菌使用肉芽肿来避免宿主免疫系统的破坏。肉芽肿中的巨噬细胞和树突细胞不能将抗原呈递给淋巴细胞;因此免疫反应受到抑制。[62]肉芽肿内的细菌可能会休眠,导致潜伏感染。肉芽肿的另一个特征是在结节中心发生异常细胞死亡(坏死)。肉眼看来,它具有柔软的白色奶酪质地,被称为干酪样坏死。[61]

如果结核菌进入受损组织区域的血液中,它们可以扩散到整个身体并形成许多感染灶,所有这些都在组织中呈现出微小的白色结节。[63]这种严重形式的结核病,最常见于幼儿和艾滋病毒感染者,称为粟粒性肺结核。[64]患有这种播散性结核病的人即使接受治疗也会有很高的死亡率(约30%)。[21] [65]

在许多人中,感染起伏不定。组织破坏和坏死通常通过愈合和纤维化来平衡。[61]受影响的组织被填充有干酪坏死物质的疤痕和空腔所取代。在活动性疾病期间,这些空腔中的一些与空气通道(支气管)连接,并且这种材料可以被咳出来。它含有活细菌,因此可以传播感染。用适当的抗生素治疗会杀死细菌并使其恢复正常。治愈后,受影响的部位最终会被疤痕组织取代。[61]

诊断
主要文章:结核病诊断


结核分枝杆菌(染成红色)在痰中
活动性肺结核
仅根据体征和症状诊断活动性肺结核很困难,[66]正如那些免疫系统较弱的人诊断疾病一样。[67]但是,对于肺部疾病或体质症状持续超过两周的患者,应考虑对结核病进行诊断。[67]用于抗酸杆菌的胸部X射线和多次痰培养通常是初步评估的一部分。[67]干扰素-γ释放试验和结核菌素皮肤试验在发展中国家几乎没有用。[68] [69]干扰素γ释放试验(IGRA)在HIV患者中具有类似的局限性[69] [70]。

通过鉴定临床样品(例如,痰,脓或组织活检)中的结核分枝杆菌来确定TB的确诊。然而,这种生长缓慢的生物体的艰难培养过程可能需要两到六周的血液或痰培养。[71]因此,在确认培养物之前,通常会开始治疗。[72]

核酸扩增试验和腺苷脱氨酶试验可以快速诊断结核病。[66]然而,这些测试并非常规推荐,因为它们很少改变一个人的治疗方式。[72]用于检测抗体的血液检测不是特异性或敏感性的,因此不建议使用它们。[73]

潜伏性肺结核
主要文章:潜伏性结核病


Mantoux结核菌素皮试
Mantoux结核菌素皮肤试验通常用于筛查结核病高危人群。[67]那些曾接种卡介苗疫苗的人可能会有假阳性的检测结果。[74]对于结节病,霍奇金淋巴瘤,营养不良以及最明显的活动性肺结核患者,该检测可能是假阴性。[13]对于对Mantoux试验有阳性的人,建议对血液样本进行干扰素γ释放试验。[72]这些不受免疫或大多数环境分枝杆菌的影响,因此它们产生的假阳性结果较少。[75]然而,他们受到M. szulgai,M。marinum和M. kansasii的影响。[76]除皮肤试验外,IGRAs在使用时可增加灵敏度,但单独使用时可能不如皮肤试验敏感。[77]

美国预防服务工作组(USPSTF)建议通过结核菌素皮肤试验或干扰素-γ释放试验筛查潜伏性结核高风险人群。[78]虽然有些人建议对医护人员进行测试,但截至2019年,这方面的好处证据很少。[79]疾病预防控制中心在2019年停止建议每年对医护人员进行测试,但未知已接触过。[80]

预防


美国的肺结核预防海报,约1940年
结核病的预防和控制工作主要依靠婴儿的疫苗接种和活动病例的检测和适当治疗。[14]世界卫生组织通过改进治疗方案取得了一些成功,病例数略有减少。[14]

疫苗
主要文章:结核疫苗和BCG疫苗
截至2011年,唯一可用的疫苗是Bacillus Calmette-Guérin(BCG)。[81]在儿童中,感染风险降低了20%,感染风险降低了近60%。[82]

它是世界上使用最广泛的疫苗,超过90%的儿童接种疫苗。[14]大约十年后,它引起的免疫力下降。[14]由于结核病在加拿大,英国和美国的大部分地区并不常见,因此BCG仅适用于高风险人群。[83] [84] [85]反对使用疫苗的部分理由是,它使结核菌素皮肤试验呈假阴性,从而降低了试验作为筛查工具的实用性。[85]目前正在开发一些新疫苗。[14]

公共卫生
世界卫生组织于1993年宣布结核病为“全球卫生突发事件”,[14]并且在2006年,控制结核伙伴关系制定了一项全球停止结核病计划,旨在从发射到2015年之间挽救1400万人的生命。[86]他们设定的若干目标未能在2015年实现,主要是由于艾滋病毒相关结核病的增加和多种耐药结核病的出现。[14]由美国胸科协会开发的结核病分类系统主要用于公共卫生计划。[87]

管理
主要文章:结核病管理
结核病的治疗使用抗生素来杀死细菌。由于分枝杆菌细胞壁的不寻常结构和化学成分,有效的结核病治疗很困难,这阻碍了药物进入并使许多抗生素无效。[88]

潜伏性结核病患者可单独使用异烟肼或异烟肼与利福平或利福喷汀联合治疗[89] [90]。治疗需要至少三个月。[51] [89] [91]对患有潜伏感染的人进行治疗,以防止他们在以后的生活中进展为活动性结核病。[92]

活动性结核病最好用几种抗生素的组合治疗,以降低细菌产生抗生素耐药性的风险。[14]

新发
截至2010年,新发肺结核的推荐治疗方法是,前两个月含有利福平,异烟肼,吡嗪酰胺和乙胺丁醇的抗生素联合使用6个月,过去4个月仅使用利福平和异烟肼。[14] ]如果对异烟肼的耐药性很高,可以在最近四个月内添加乙胺丁醇作为替代品。[14]

复发性疾病
如果结核病再次出现,在确定治疗前,确定哪种抗生素对其敏感是很重要的。[14]如果检测到多种耐药结核病(MDR-TB),建议至少使用4种有效抗生素治疗18至24个月。[14]

药物治疗
世界卫生组织建议直接观察治疗,即让医疗保健提供者注意该人服用药物,以减少不适当服用抗生素的人数。[93]仅仅是单独服用药物的人支持这种做法的证据质量很差。[94]没有强有力的证据表明直接观察到的疗法可以改善痊愈的人数或完成药物的人数。[94]适度的质量证据表明,如果在家中观察人群而不是在诊所,或由家庭成员与医疗保健工作者观察,也没有差别。[94]提醒人们治疗和预约重要性的方法可能会导致一些小但重要的改善。[95]

药物抗药性
当一个人感染结核病耐药菌株时会发生原发性耐药。由于治疗不充分,未采取适当的处方(缺乏依从性)或使用低质量药物治疗,MTB完全易感者可能在治疗期间出现继发性(获得性)耐药性。[96]耐药性结核病在许多发展中国家是一个严重的公共卫生问题,因为它的治疗时间更长,需要更昂贵的药物。耐多药结核病被定义为对两种最有效的一线结核药物的耐药性:利福平和异烟肼。广泛耐药的结核病也对六类二线药物中的三种或更多种产生抗药性。[97]完全耐药的结核病对所有目前使用的药物都有抵抗力。[98]它于2003年在意大利首次出现[99],但直到2012年才被广泛报道,[98] [100]并且在伊朗和印度也被发现。[101] [102] Bedaquiline暂时支持用于多种耐药结核病。[103]

广泛耐药结核病有时用于定义广泛耐药结核病,占十分之一的耐多药结核病病例。超过90%的国家已发现XDR TB病例。[101]

预测

2004年每10万居民因肺结核引起的年龄标准化残疾调整生命年。[104]

当结核杆菌克服免疫系统防御并开始繁殖时,就会发生从结核感染到明显结核病的进展。在原发性结核病(约占1-5%的病例)中,这种情况在最初感染后不久就会发生。[13]然而,在大多数情况下,潜伏感染发生时没有明显的症状。[13]这些潜伏的杆菌在这些潜伏病例中有5-10%产生活动性结核病,通常在感染后多年。[16]

再激活的风险随着免疫抑制而增加,例如由HIV感染引起的免疫抑制。在与结核分枝杆菌和艾滋病毒共感染的人群中,重新激活的风险每年增加10%。[13]使用结核分枝杆菌菌株的DNA指纹图谱进行的研究表明,再感染对复发性结核病的贡献比以前认为的要大,[105]据估计,在结核病常见的地区,它可能占重新激活病例的50%以上。[106]截至2008年,结核病死亡的几率约为4%,低于1995年的8%。[14]

流行病学
主要文章:结核病流行病学
世界地图与撒哈拉以南非洲的各种黄色调,流行率超过300 / 100,000,美国,加拿大,澳大利亚和北欧的深蓝色调,流行率约为每10万人中有10人。亚洲是黄色但不是那么明亮,标记的流行率约为每100,000个范围200个。南美洲是一种深黄色。


2007年,撒哈拉以南非洲地区每10万人中结核病病例数最多,亚洲也相对较高。[107]

2012年每百万人肺结核死亡人数

世界上大约有四分之一的人口感染了结核分枝杆菌,[6]每年约有1%的人口感染了新的感染。[12]然而,大多数结核分枝杆菌感染不会引起结核病[108],并且90-95%的感染仍无症状。[53] 2012年,估计有860万慢性病例活跃起来。[109] 2010年,确诊了880万新结核病例,发生了120-145万人死亡,其中大部分发生在发展中国家。[39] [110]在这145万人死亡中,约有35万人死于感染艾滋病毒的人。[111]

结核病是传染病死亡的第二大常见原因(在艾滋病毒/艾滋病之后)。[9]自2005年以来,结核病病例总数一直在下降,而新病例自2002年以来有所减少。[39]中国取得了特别显着的进步,1990年至2010年期间结核病死亡率降低了约80%。[111] 2004至2014年期间,新案件数量下降了17%。[101]结核病在发展中国家更为常见;在许多亚洲和非洲国家,大约80%的人口在结核菌素试验中检测呈阳性,而只有5-10%的美国人口检测呈阳性。[13]由于许多因素,包括难以开发有效的疫苗,昂贵且耗时的诊断过程,需要多个月的治疗,艾滋病相关结核病的增加,完全控制疾病的希望受到了极大的打击。 ,以及20世纪80年代出现的耐药病例。[14]

2007年,估计结核病发病率最高的国家是斯威士兰,每10万人中有1200例。印度的总发病率最高,估计有200万新病例。[112]在发达国家,结核病不太常见,主要发生在城市地区。世界不同地区每10万人的比率为:全球178个,非洲332个,美洲36个,东地中海173个,欧洲63个,东南亚278个,以及2010年西太平洋139个。[111]在加拿大和澳大利亚,结核病在土着人民中更为常见,特别是在偏远地区。[113] [114]在美国,美国原住民的结核病死亡率高出五倍[115],种族和少数民族占所有结核病病例的84%。[116]

结核病的发病率随年龄而变化。在非洲,它主要影响青少年和年轻人。[117]然而,在发病​​率急剧下降的国家(如美国),结核病主要是老年人疾病和免疫功能低下(危险因素如上所列)。[13] [118]在世界范围内,22个“高负担”州或国家共同经历80%的病例和83%的死亡。[101]

截至2007年,利福布汀代替利福平在艾滋病毒阳性结核病患者中的常规使用尚不明确。[119]

历史
主要文章:结核病史和结核病时间表


大英博物馆中的埃及木乃伊 - 在脊柱中发现了结核腐烂。
结核病自古以来就存在。[14]最古老的毫无疑问地检测到的结核分枝杆菌在怀俄明州的野牛遗骸中提供了这种疾病的证据,其历史可追溯到大约17000年前。[120]然而,结核病是否起源于牛,然后转移到人类,或牛和人类结核病是否与共同的祖先不同,仍然不清楚。[121]人类结核分枝杆菌复合体(MTBC)基因与动物MTBC的比较表明,人类在动物驯化期间没有从动物身上获得MTBC,正如研究人员之前所认为的那样。这两种结核菌都具有共同的祖先,即使在新石器时代革命之前也可能感染人类。[122]骨骼遗骸显示一些史前人类(公元前4000年)患有结核病,研究人员发现在公元前3000年至2400年的埃及木乃伊的脊柱中有结节腐烂。[123]遗传研究表明,大约在公元100年,美洲就存在结核病。[124]

在工业革命之前,民间传说经常将结核病与吸血鬼联系起来。当一个家庭成员死于这种疾病时,其他受感染的成员会慢慢失去健康。人们认为这是由原来结核病患者引起其他家庭成员的生命造成的。[125]

虽然理查德莫顿在1689年建立了与结节相关的肺结核病[126] [127],但由于其症状的多样性,直到19世纪20年代,结核病才被确定为单一疾病。 J.L.Schönlein于1839年创造了“结核病”的名称。[128] 1838年至1845年间,1839年以来肯塔基猛犸洞所有者John Croghan博士带来了许多结核病患者进入洞穴,希望通过恒温和纯净的洞穴空气治愈疾病;每人在一年内死亡。[129] Hermann Brehmer于1859年在西里西亚的Görbersdorf(现为Sokołowsko)开设了第一家结核病疗养院。[130]


罗伯特科赫发现了结核杆菌。
Robert Koch于1882年3月24日确定并描述了导致结核病,结核分枝杆菌的杆菌。[131]他因此发现于1905年获得诺贝尔生理学或医学奖。[132]科赫不相信牛和人类结核病是相似的,这延迟了对被感染牛奶作为感染源的认识。在20世纪上半叶,在应用巴氏灭菌过程后,从该来源传播的风险显着降低。科赫于1890年宣布结核杆菌的甘油提取物作为结核病的“补救措施”,称其为“结核菌素”。虽然它没有效果,但后来成功地作为有症状前结核病存在的筛查试验。[133]世界防治结核病日是每年3月24日,即科赫原始科学宣布周年纪念日。

Albert Calmette和CamilleGuérin在1906年使用减毒牛应变结核病取得了第一次真正的结核病免疫接种成功。它被称为bacille Calmette-Guérin(BCG)。 BCG疫苗于1921年在法国首次用于人类[134],但仅在第二次世界大战后才在美国,英国和德国得到广泛接受。[135]

结核病在19世纪和20世纪初引起了公众的广泛关注,因为这种疾病在城市贫民中变得普遍。 1815年,英格兰有四分之一的人死于“消费”。到1918年,结核病仍然导致法国六分之一的死亡。在确定结核病具有传染性后,在19世纪80年代,它被列入英国的法定报告疾病名单;运动开始阻止人们在公共场所吐痰,并且“鼓励”受感染的穷人进入类似监狱的疗养院(中产阶级和上层阶级的疗养院提供了良好的照顾和持续的医疗照顾)。[130]无论“新鲜空气”和疗养院的劳动带来的好处是什么,即使在最佳条件下,50%的入境者在五年内死亡(c.1916)。[130]当医学研究委员会于1913年在英国成立时,它最初专注于结核病研究。[136]

在欧洲,结核病发病率在17世纪初开始上升到19世纪的最高水平,当时造成近25%的死亡。[137]到20世纪50年代,欧洲的死亡率下降了约90%。[138]尽管这种疾病仍然是一种重大威胁,但即使在链霉素和其他抗生素到来之前,卫生,疫苗接种和其他公共卫生措施的改进也开始显着降低结核病发病率。[138] 1946年,抗生素链霉素的开发使TB的有效治疗和治疗成为现实。在引入这种药物之前,唯一的治疗方法是手术干预,包括“气胸技术”,其中包括使感染的肺部塌陷以“休息”并使结核病灶愈合。[139]

由于耐多药结核病的出现,已经针对某些结核感染病例重新引入了手术。它涉及清除肺部感染的胸腔(“肺大疱”),以减少细菌数量,并增加剩余细菌暴露于血液中的抗生素。[140]完全消除结核病的希望在20世纪80年代随着耐药菌株的兴起而告终。随后结核病的复发导致世界卫生组织于1993年宣布全球卫生突发事件。[141]

社会与文化
名称
从技术到熟悉,很多人都知道结核病。[142] Phthisis(Φθισις)是希腊语中的消费词,是肺结核的一个古老术语; [8]大约公元前460年,希波克拉底将phthisis描述为干旱季节的疾病。[143]缩写“TB”是结核杆菌的缩写。 “消费”是该疾病最常见的19世纪英语单词。拉丁语“con”意思是“完全”与“sumere”有关,意思是“从下面拿起来。”[144]在John Bunyan先生的生平与死亡中,作者称消费为“所有这些的队长”死者。“[145]”大白瘟“也被使用。[142]

艺术与文学


爱德华·蒙克(Edvard Munch)画的“生病的孩子”(Sick Child),1885-86,描绘了他的妹妹索菲(Sophie)的病情,他在爱德华14岁时死于肺结核;他的母亲也死于这种疾病。
主要文章:人类文化中的结核病
结核病几个世纪以来一直与感染者的诗意和艺术品质有关,也被称为“浪漫病”。[142] [146]主要艺术人物如诗人John Keats,Percy Bysshe Shelley和Edgar Allan Poe,作曲家FrédéricChopin,[147]剧作家Anton Chekhov,小说家Franz Kafka,Katherine Mansfield,[148]CharlotteBrontë,Fyodor Dostoevsky,Thomas Mann,W。Somerset Maugham,[149] George Orwell,[150]和Robert Louis Stevenson,以及艺术家Alice Neel,[151] Jean-Antoine Watteau,Elizabeth Siddal,Marie Bashkirtseff,Edvard Munch,Aubrey Beardsley和Amedeo Modigliani患有这种疾病或者被那些做过的人所包围。人们普遍认为结核病有助于艺术才能。为这种效果提出的物理机制包括它引起的轻微发烧和毒血症,据称帮助他们更清楚地看待生活并采取果断行动。[152] [153] [154]

结核病在文学中形成了一个经常被重复使用的主题,如Thomas Mann的The Magic Mountain,设置在疗养院; [155]用于音乐,如Van Morrison的歌曲“TB Sheets”; [156]用于歌剧,如Puccini的Labohème和威尔第的茶花女; [154]在艺术中,就像莫奈在临终前画的第一任妻子卡米尔一样; [157]和电影,如1945年圣玛丽的钟声由英格丽德伯格曼主演的结核病修女。 [158]

公共卫生工作
世界卫生组织,比尔和梅林达盖茨基金会以及美国政府正在资助一项用于低收入和中等收入国家的快速诊断结核病检测。[159] [160] [161]除了快速作用外,该测试还可以确定抗生素利福平是否存在耐药性,这可能表明耐多药结核病,并且对于那些同时感染艾滋病毒的人也是如此。[159] [162]截至2011年,许多资源匮乏的地方只能使用痰液显微镜。[163]

2010年,印度的全球结核病病例总数最多,部分原因是私营和公共医疗保健部门的疾病管理不善。[164]诸如经修订的国家结核病控制规划等计划正在努力降低接受公共卫生保健的人们的结核病水平。[165] [166]

2014年EIU-医疗保健报告指出需要解决冷漠并敦促增加资金。报告引用其他人Lucica Ditui“[TB]就像一个孤儿。即使在负担高的国家也经常被忽视,经常被捐赠者和那些投资于卫生干预措施的人所遗忘。”[101]

全球抗击艾滋病,结核病和疟疾基金执行主任表示,进展缓慢导致沮丧 - 马克·戴布尔:“我们有结核病作为地球上的流行病和公共卫生威胁的工具,但我们不是这样做。“[101]一些国际组织正在推动提高治疗透明度,更多的国家正在向政府实施强制性案件报告,尽管这种做法往往是粗略的。商业治疗提供者有时可能过度使用二线药物以及补充治疗,从而促进对进一步法规的要求。[101]巴西政府提供全民结核病治疗,减少了这一问题。[101]相反,结核病感染率的下降可能与旨在降低感染率的计划数量无关,但可能与教育,收入和人口健康水平的提高有关。[101]根据世界银行2009年计算的疾病成本在“高负担”国家每年可能超过1500亿美元。[101]消除疾病的进展不足也可能是由于缺乏患者随访 - 在中国的2.5亿农村移民中也是如此。[101]

耻辱
预防这种疾病进展缓慢可能部分是由于与结核病有关的耻辱感。[101]耻辱可能是由于害怕受影响的个体传播。由于结核病与贫困之间以及非洲艾滋病之间的联系,还可能产生这种耻辱感。[101]这种耻辱感既可以是真实的,也可以是感知的;例如,在加纳,结核病患者被禁止参加公众集会。[167]

对结核病的羞辱可能导致寻求治疗延迟,[101]治疗依从性降低,家庭成员保持死亡原因[167]  - 使疾病进一步蔓延。[101]相反,在俄罗斯,耻辱感与治疗依从性增加有关。[167]结核病耻辱感也会在更大程度上影响社会边缘化个体,并因地区而异。[167]

减少耻辱感的一种方法可能是通过宣传“结核病俱乐部”,受感染的人可以分享经验并提供支持,或通过咨询。[167]一些研究表明,结核病教育计划可有效减少耻辱感,因此可有效提高治疗依从性。[167]尽管如此,截至2010年,关于减少耻辱感和死亡率之间关系的研究仍然缺乏,而减少艾滋病耻辱感的类似努力效果甚微。[167]有些人声称这种耻辱感比疾病更严重,医疗服务提供者可能无意中加重了耻辱感,因为患有结核病的人往往被认为是困难或其他不受欢迎的。[101]更多地了解结核病的社会和文化方面也可能有助于减少耻辱感。[168]

研究
BCG疫苗有局限性,正在开展研究开发新的结核病疫苗。[169]许多潜在候选人目前正处于I期和II期临床试验阶段。[169] [170]正在使用两种主要方法来尝试提高现有疫苗的效力。一种方法是向BCG添加亚单位疫苗,而另一种方法是尝试制造新的更好的活疫苗。[169] MVA85A是一种亚单位疫苗的例子,目前正在南非进行试验,其基础是转基因痘苗病毒。[171]希望疫苗在治疗潜伏和活动性疾病方面发挥重要作用。[172]

为了鼓励进一步发现,研究人员和政策制定者正在推广疫苗开发的新经济模式,包括奖品,税收优惠和预先市场承诺。[173] [174]一些团体,包括控制结核伙伴关系,[175]南非结核病疫苗倡议和Aeras全球结核病疫苗基金会,都参与了研究。[176]其中,Aeras全球结核病疫苗基金会从比尔和梅林达盖茨基金会获得超过2.8亿美元(美国)的礼物,用于开发和许可用于高负担国家的改良结核病疫苗。[177] [178]

正在研究多种药物用于耐多药结核病,包括bedaquiline和delamanid。[179] Bedaquiline于2012年底获得美国食品药品管理局(FDA)的批准。[180]这些新药的安全性和有效性仍然不确定,因为它们是基于相对较小的研究结果。[179] [181]然而,现有数据表明,除了标准结核病治疗之外服用bedaquiline的患者死亡的可能性是没有使用新药的患者的5倍[182],这导致医学期刊文章提出有关FDA批准该药物的原因的健康政策问题。以及与制造bedaquiline的公司的财务关系是否会影响医生对其使用的支持。[181] [183]

其他动物
分枝杆菌感染许多不同的动物,包括鸟类,[184]啮齿动物,[185]和爬行动物。[186]然而,亚种结核分枝杆菌很少存在于野生动物中。[187]从新西兰的牛群和鹿群中消除由牛分枝杆菌引起的牛结核病的努力相对成功。[188]英国的努力不太成功。[189] [190]

截至2015年,结核病似乎在美国的圈养大象中普遍存在。人们认为这些动物最初是从人类身上获得这种疾病,这一过程称为反向人畜共患病。由于这种疾病可以通过空气传播,感染人类和其他动物,因此影响马戏团和动物园是一种公共卫生问题。[191] [192]

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