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[病例讨论] 前置胎盘

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发表于 2019-4-29 00:00:33 | 显示全部楼层 |阅读模式
前置胎盘是指胎盘附着在子宫内但靠近颈部开口的位置。[1]症状包括妊娠后半期阴道出血。[1]出血是鲜红色,往往与疼痛无关。[1]并发症可能包括胎盘植入,危险的低血压或分娩后出血。[2] [4]婴儿的并发症可能包括胎儿生长受限。[1]

风险因素包括老年人怀孕和吸烟以及剖宫产,引产或终止妊娠。[3] [4]通过超声诊断。[1]它被归类为妊娠并发症。[1]

对于那些怀孕少于36周但只有少量出血的人,建议可能包括卧床休息和避免性交。[1]对于那些怀孕36周或出血量大的人,一般建议进行剖宫产。[1]在怀孕不到36周的人中,可以给予皮质类固醇以加速婴儿肺部的发育。[1]怀孕早期发生的病例可以自行解决。[1]

它影响大约0.5%的怀孕。[5]然而,在四次剖宫产后,它会影响10%的怀孕。[4] 20世纪末和21世纪初,疾病发病率有所增加。[3]该病症最初由Paul Portal于1685年描述。[6]


图显示前置胎盘(IV级)

目录
1 症状和体征
2 原因
2.1 风险因素
2.2 分类
3 诊断
3.1 确证
4 管理
4.1 分娩
5 并发症
5.1 产妇
5.2 胎儿
6 流行病学
6.1 非洲
6.2 亚洲
6.3 澳大利亚
6.4 欧洲
6.5 拉丁美洲
6.6 北美
7 参考

体征和症状
患有前置胎盘的妇女经常出现无痛,鲜红色的阴道出血。 这通常发生在妊娠32周左右,但可能早在妊娠中期晚期。[7] 受前置胎盘影响的女性中有一半以上(51.6%)在分娩前出血[8]。 这种出血通常开始轻微,并且随着胎盘分离面积的增加可能会增加。 如果妊娠24周后出血,应怀疑前置胎盘。 分娩后出血约占受影响者的22%。[2]

女性也可能表现为胎头未能参与。[9]

原因
前置胎盘的确切原因尚不清楚。 假设与先前创伤,手术或感染的瘢痕形成或萎缩引起的子宫内膜异常血管形成有关。 这些因素可能会减少下段的差异生长,导致随着妊娠的进展,胎盘位置的上移较少。[10]

风险因素
风险因素及其比值比[11]

以下已被确定为前置胎盘的危险因素:

以前的前置胎盘(复发率4-8%),[12]剖腹产,[13]子宫肌瘤切除术[9]或由D&C引起的子宫内膜损伤。[12]
年龄小于20岁的女性风险较高,年龄超过35岁的女性随着年龄的增长而面临越来越大的风险。
怀孕期间使用酒精以前被列为风险因素,但本文不称赞。[14]
曾经怀孕(多重性)的妇女,特别是大量紧密间隔的怀孕,由于子宫受损而面临更高的风险。[9]
怀孕期间吸烟; [15]怀孕期间使用可卡因[16] [17]
患有双胞胎或成红细胞增多症的大胎盘的妇女风险较高。
种族是一个有争议的风险因素,一些研究发现来自亚洲和非洲的人风险较高,而其他人没有发现差异。
胎盘病理学(鳞状插入,穗状突起,二分,即双胎胎盘等)[12]
婴儿处于一个不寻常的位置:臀位(臀部先)或横向(水平横跨子宫)。
前置胎盘本身是胎盘植入的危险因素。

分类
传统上,使用了四种级别的前置胎盘[15],但现在更常见的是简单地区分“主要”和“轻微病例”。[18]


除了前置胎盘也可以归类为:

完成:当胎盘完全覆盖子宫颈时

部分:当胎盘部分覆盖子宫颈时

边缘:当胎盘靠近子宫颈边缘时,离宫颈内口约2厘米

诊断
历史可能揭示产前出血。腹部检查通常发现子宫不嫩,柔软和放松。由于胎盘的异常位置,利奥波德的演习可能会发现胎儿处于倾斜或臀位或卧位。在大约35%的案例中发现了错误陈述。[19]在已知的前置胎盘病例中避免了阴道检查。[15]

验证性
普瑞维亚可以通过超声波确认。[20]与经腹超声相比,经阴道超声具有更高的准确性,因此允许测量胎盘和宫颈口之间的距离。这使得前置胎盘的传统分类已经过时。[21] [22] [23] [24]

误报可能是由于以下原因:[25]

过度充盈的膀胱压迫子宫下段
子宫肌层收缩模拟异常低位的胎盘组织
妊娠早期低位,其在妊娠晚期可能由于子宫的不同生长而完全正常。
在这种情况下,在15-30分钟的间隔后重复扫描。

在世界上没有超声波的部分地区,通过外科手术室的检查确认诊断并不罕见。在剧院进行考试的恰当时机非常重要。如果妇女没有严重出血,她可以非手术治疗,直到第36周。到这个时候,宝宝的生存机会和足月一样好。

管理
需要进行初步评估以确定母亲和胎儿的状况。虽然母亲从第一次出血发作到出生就曾在医院接受过治疗,但如果胎儿在妊娠不到30周时,如果胎儿在门诊患者的基础上治疗前置胎盘则被认为是安全的,母亲和胎儿都不是遇险。如果胎儿成熟或胎儿或母亲处于困境,则可以指示胎儿的立即分娩。可能需要更换血容量(以维持血压)和血浆置换(以维持纤维蛋白原水平)。

考虑到早产的风险较高,皮质类固醇在妊娠24-34周时有效。[1]

分娩
递送方法由母亲,胎儿和超声检查结果的临床状态决定。在较小的程度(传统的I级和II级),阴道分娩是可能的。 RCOG建议胎盘应至少离内口2厘米,以便阴道分娩。[26]当尝试阴道分娩时,顾问产科医生和麻醉师出现在分娩室。在胎儿窘迫和重大学位(传统的III和IV级)的情况下,指示剖腹产。在弥散性血管内凝血的情况下,剖腹产是禁忌的。产科医生可能需要分开前胎盘。在这种情况下,预计失血量很高,因此血液和血液制品总是保持准备好。在极少数情况下,可能需要进行子宫切除术。[27]

并发症
产妇
产前出血
胎位不正
胎盘异常
产后出血
前置胎盘增加了产后败血症和产后出血的风险,因为胎盘附着的下段在分娩后收缩较差。
胎儿
IUGR(15%发病率)[12]
缺氧
早产
死亡
流行病学
前置胎盘大约在全球每200个新生儿中就有一个出生。[5]有人提出,由于剖腹产率增加,前置胎盘的比率正在增加。[28]区域差异的原因可能包括种族和饮食。[5]

非洲
撒哈拉以南非洲的前置胎盘率是世界上最低的,平均每1000次怀孕2.7次。尽管流行率很低,但这种疾病在非洲产生了深远的影响,因为它与母亲和婴儿的负面结果有关。前置胎盘最常见的母体结果是出生前或出生后的极端失血(产前出血和产后出血),这是坦桑尼亚等国家孕产妇和婴儿死亡的主要原因。非洲妇女前置胎盘的危险因素包括先前怀孕,产前饮酒和妇科护理不足。[29]在北非,前置胎盘率为每1000次怀孕6.4次。[5]

亚洲
中国大陆的前置胎盘患病率最高[5],平均每1000例怀孕12.2例。具体而言,前置胎盘在东南亚最为常见,但其原因尚未得到研究。亚洲女性的前置胎盘存在许多风险因素,其中包括35岁及以上女性(高龄产妇)或先前剖腹产,多胎妊娠,流产或流产的女性。在过去。与其他亚洲国家相比,前置胎盘在日本(每1000人13.9人)和韩国(每1000人15人)中更为常见。[5]在中东,沙特阿拉伯(每1000人7.3人)和以色列(每1000人4.2人)的前置胎盘率较低。

澳大利亚
前置胎盘率第二高的大陆是澳大利亚,每1000名孕妇中约有9.5人受到影响。[5]关注这些比率的研究人员已经测试了胎儿异常扫描的特异性和敏感性。总之,确定必须减少定义前置胎盘的阈值(基于胎盘与子宫颈的接近程度),以提高诊断的准确性并避免误报导致筛查。[30]

欧洲
欧洲的前置胎盘发生在每1000次怀孕中约3.6次。[31]

拉丁美洲
在拉丁美洲,前置胎盘的发生率约为每1000次怀孕5.1次。[5]

北美
在北美,前置胎盘的发生率为每1000次怀孕2.9次。种族差异表明白人女性比黑人女性更容易经历前置胎盘。此外,在低收入地区的妇女中发现了更多的前置胎盘病例,这与妊娠护理不足有关。根据北美的社会经济人口统计,黑人妇女更有可能来自低收入地区,因此更有可能患上前置胎盘。[5]

在新斯科舍省,经历前置胎盘的孕妇所生的婴儿的死亡率比正常妊娠高3-4倍。有几个因素促成了这一比率,包括胎儿在子宫中的时间长度和母亲的年龄。生存下来的婴儿出生缺陷,呼吸问题和血液异常的发生率增加。[31]

研究表明,由于剖腹产率增加,美国前置胎盘的发病率正在增加。[32]

参考
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