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[病例讨论] 内眦赘皮的再思考:眼睑的进化与亚洲眼睑成形术的发展概念

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发表于 2019-4-13 00:01:06 | 显示全部楼层 |阅读模式
概要
双眼皮成形术是亚洲人最常见的整容手术;然而,内眦赘皮一直是一个难题,限制了亚洲睑成形术的美容效果。为了在亚洲双眼皮成形术中取得满意的效果,关键是要了解内眦赘皮的真实本质。我们建议内眦赘皮在眼睑的进化过程中发展。上眼轮匝肌的上隔部分的选择性脱离和超级重新定位可以解决内皮皮形成的主要原因而没有功能障碍。上眼睑的垂直皮肤短缺和由此引起的皮肤张力可以通过皮瓣切除和皮瓣横向推进来矫正。内眦赘皮矫正术是亚洲双眼皮成形术的核心手术的一部分,特别是在形成平行型双眼皮时。结合内皮皮趾皮矫正术和双眼睑成形术需要被认为是亚洲眼手术中一个完整且不可分割的手术。

关键词:眼睑进展,内赘皮,内赘赘皮矫正术,双眼皮,双眼睑成形术,亚洲睑成形术

历史与困境
双眼皮成形术是亚洲人最常见的整容手术;然而,内眦赘皮一直是一个难题,限制了双眼皮成形术的美容效果。没有内赘皮矫正术的双眼皮成形术往往没有吸引力或不自然。在美学上,内赘皮在进行双眼睑成形术时更加严重,因为双眼睑形成加剧了内赘皮肤的垂直张力。对于整形外科医生来说,选择哪种手术是一个长期存在的两难困境:一种具有不太令人满意的结果的双眼皮成形术或一种伴随内皮皮肤矫正术的折叠式双眼睑成形术,具有增生性瘢痕的风险。亚洲人的眼睑。当内赘皮严重时,皮瓣的手术切口也会变长;在常规方法中可以很容易地看到瘢痕,这是基于局部皮瓣的概念而缺乏对上眼轮匝肌和垂直内皮张力的考虑。虽然有人认为合并内皮皮矫正术有助于亚洲双眼皮成形术,但尚未对内皮皮有明确认识,促进治疗争议。早期,许多内皮皮矫正方法被开发出来,大多是基于皮瓣概念。目前的方法包括组合技术,如皮肤切除术,Z-成形术,肌切开术或眼眶前肌肉肌切除术,皮肤再造术,内c韧带折叠术等.1 2 3 4 5然而,不完全方法的发展是不可避免的由于对内赘赘皮的真实性缺乏了解。由于内赘皮的临床意义主要与亚洲双眼皮成形有关,因此对于所有类型的双眼皮手术都应进行必要的内皮皮矫正术,包括高折叠型(平行型)。但目前还没有一种有效的内皮皮矫正术方法,为亚洲双眼皮成形术提供了通用解决方案。我们的方法解决了内赘皮畸形的形成原因及其与双眼皮的关系。

内眼睑的实际形态与亚洲眼睑的差异
睫毛是眼睑裂隙的真正边界。高加索人的睫毛完全暴露,眼睛看起来很清楚。此外,眼睑平行的上睑皱折使眼睛看起来更大。相比之下,没有上唇褶皱的亚洲眼睛被不同数量的皮肤下垂蒙上阴影,睫毛生长的眼线隐藏在称为睑赘皮的软组织下面。眼睑组织下垂越多,眼睛看起来越小,越蓬松。白种人眼睛的眼角完全暴露,而亚洲眼内侧眼角的内侧被内眦赘皮遮掩。 眦角的形状是变化的,但一般亚洲眦角比白种人更圆和更短。由于眼睑的进化,亚洲内侧眼角有各种眦形畸形。 废弃的内眦赘皮矫正术可以恢复内眦的原始形状并完全显露出来。内眦赘皮矫正术还可以恢复睑裂的长度,并改善鼻窦轮廓。

什么是内眦赘皮?
内赘皮作为亚洲种族的正常特征存在;然而,它是东亚人特有的。亚洲内皮皮的真实发生率尚不确定。但是大多数人在不同程度上都有不同程度的内眦赘皮,其中包括上睑皱褶的缺失或不完全存在。我们推断眼轮匝肌的肥大有助于内眦皮的进化。眼睑受累部位在进化过程中可分为三个部分:(1)内眦赘皮,垂直皮肤短缺,上内侧眼睑张力,(2)其余部位有折痕损失的睑赘皮。上眼睑,和(3)下眼睑皮肤皱褶(图1)。


图1
(A)受进化过程影响的眼睑的三个部分。 (B)在内皮皮形成后形成睑赘皮以增加眼睛的遮蔽。在内皮皮形成后,但在眼睑进化过程中完全失去上睑皱褶之前,下眼睑上发生了严重的内皮相关皮肤皱褶。

亚洲眼睑进化的主要方面是内侧眼睑上凸的内眦赘皮。上部内侧眼睑凸出,软组织指向睫毛,沿着基底上褶皱折叠内侧至内侧眦韧带内侧。在内赘皮的皮下,有致密的纤维组织和各种数量的眼轮匝肌纤维。下一个方面是下眼睑下方的内侧眦韧带上的皮肤皱褶。下眼睑上的皮肤皱褶和相关皱纹由牵引牵引机构形成。最后,上睑板腺(图2中S点的侧面)在中眶上褶皱脱落和眼轮匝肌移位后形成,如内眦赘皮。简而言之,内赘皮是肥大眼轮匝肌的萎缩和纤维变性的结果,其发生在亚洲眼睑的进化过程中。


图2
(A)强壮皱眉的白种人眼睑,患有肥厚的眼轮匝肌。注意剪切应力集中的角点(S点)。 (B)亚洲单眼皮皱眉。 (C)松弛的眼睑,画上褶皱。 (D)用棍子打开皱褶打开眼睑。

Von Ammon在1860年首次使用“内眦赘皮”一词。作为我们理解眼睑进化的基础,我们需要正确定义“内眦赘皮”这个词,它可以是内眦赘皮本身在下眼睑有或没有皮肤皱褶。到目前为止,内赘赘皮的意思是“在内眦角的垂直褶皱处。”使用“折叠”这个词并不好。并且常用的术语“内眦赘皮”在亚洲内眦皮的情况下是不合适的。它可能会误导整形外科医生将内眦赘皮视为折叠。当我们描述下眼睑的皮肤皱褶时,考虑到它的位置,“内眦赘皮相关的下眼睑皮肤皱褶”是更合适的术语。下眼睑内部皮肤相关的皮肤皱褶仅仅是由于在隔膜前轮匝肌收缩期间原点的拉起导致的牵引力引起的皮肤皱褶。下眼睑上突出褶皱的形成是随着内眦皮的形成和随着时间的推移完全丧失上睑皱折而发生的辅助表现。由于中间褶皱的损失和眼轮匝肌的移位,形成了睑赘皮。 睑赘皮是一种连续的结构,在上眼睑内有内赘皮,与内眦皮具有相同的成分。内赘皮和睑赘皮是有目的的结构,提供眼睛保护,但下眼睑的皮肤褶皱是不必要的副产品。如果我们将内眦赘皮本身和下眼睑的皮肤皱褶包含在“内眦赘皮”的含义中,那么睑赘皮也应该包括在进化方面的关系中。 “内眦赘皮”是指内赘皮本身,不包括下眼睑上的皮肤皱褶。眼睑进化的主要成分是眼中隔眼轮匝肌的上中部。内赘皮皮肤区原本是折痕。内赘赘皮从凹陷的皱折凸出到凸起的形状,同时由于腱膜扩张的分离而丧失了内侧褶皱。凸起凸起的形状是由于前部薄层的重力位移,包括肥厚的前隔膜轮匝肌(图2)。因此,将内赘赘皮称为“内赘赘皮鼓胀”而不是“内眦赘皮”是合适的。然而,鼓胀或折叠仅表示或指示受影响的眼睑区域的一部分。我们需要更好地定义每个部分 - “内眦赘皮”,“睑赘皮”,“内眦赘皮相关的皮肤皱褶” - 分开以消除任何混淆。

内赘赘皮在上内侧眦区呈现为残余纤维肌肉体积,垂直(实际上是对角线,相对于水平上跖骨折痕的相对意义)皮肤短缺和张力导致水平皮肤折叠困难。它是亚洲睑成形术中双眼睑形成的主要障碍。纤维组织和错位的眼轮匝肌阻止提肌肌力向内侧皮肤的均匀传递,因为腱膜纤维已经分离并且不再延伸到内皮皮肤区域。预先存在的垂直皮肤张力作为新形成的手术折痕的张力应力。内眦皮皮肤张力被认为是亚洲双眼皮成形术中手术褶皱可持续性的主要抑制因素。此外,错位的眼轮匝肌可以作为垂直作用的抑制剂再活化,该抑制剂在中侧外科手术折痕上引起活动性张力应力,特别是当进行了没有内趾皮矫正术的折叠型双眼睑成形术时。内赘赘皮遮盖了不同数量的内侧眼角,因此它使亚洲人的眼睛在美学上显得闷热。

内眦皮(Kwon's Theory)的演变:病因和过程
根据整形外科医生的说法,发育不全的鼻骨,相对于垂直皮肤缩短过多的水平内侧眦皮肤,过多的眼轮匝肌和异常的皮肤张力是内赘皮的原因。有一种人类学假说,内眦皮是一种外在表型,是进化适应相关环境的结果。在遗传上,所有现代人类都包括在人类智人(Homo sapiens)的亚种中。有人认为,现代人的种族差异只是表型变异.8然而,亚洲内皮皮的发展机制尚未明确界定。我们对内眦赘皮的考虑不包括任何刻板印象。作为所有进化适应的标准,人体肌肉系统将在努力提高生存能力方面发展。很明显,眼睑肌肉的进化是基于人类在各自环境中的生活方式。我们专注于眼轮匝肌,这是眼睑的主要成分,尤其是前隔膜部分(图3)。


图3
(A)传统双眼皮成形术后一年。作为过去进化过程的线索,注意内皮皮上垂直张力的加重和内侧褶皱的减弱。这种眼睑类似于眼睑进化过程中中上唇上褶皱丢失前的压缩应力阶段。 (B)一种天然的亚洲眼睑,具有内赘皮和不完全存在减弱的上睑褶皱。注意内侧褶皱的损失,内赘赘皮鼓胀,沿着错位的前隔膜肌肉出现较小的折痕,以及下眼睑的皮肤皱褶。这个眼睑显示出眼睑进化的痕迹。

李先生首先表示穿过内赘皮的眼轮匝肌纤维大部分属于前隔膜部分.10他们认为选择性切除眼轮匝肌会减少内皮皮。 Hirohiko等人和Yulan等人在解剖学检查中证实了隔膜前轮匝肌是内皮皮的解剖学病因.11 12 Hirohiko等人发现隔膜前轮匝肌在内眦皮周围倾斜并且重合在他们的解剖学研究中,内眦赘皮的方向。他们还推断,内皮皮的形成取决于中隔眶肌的倾斜方向的肌间纤维。除了解剖学研究,我们还发现了肉毒杆菌注射前中隔轮匝肌的临床证据。为了确认上眼眶上眼轮匝肌的重要性,我们尝试了肉毒杆菌注射内侧前中隔的轮匝肌。我们观察到,肉毒杆菌注射上内侧轮匝肌的上隔部分后,内赘皮膨胀减弱。因此,我们得出结论,内赘赘皮鼓胀和较小的折痕与房间隔的眼轮匝肌有关。我们还可以从肉毒杆菌注射的结果中猜测隔膜间轮匝肌的位移。注射肉毒杆菌后,在较小的内皮张力下,可以通过胶带或棒更容易形成更高的折痕(图4)。这意味着内赘赘皮抑制双眼皮的形成。注射肉毒杆菌后下内侧轮匝肌的前隔膜部分没有改善内赘皮。我们假设内眦赘皮的关键是上隔皮中口轮匝肌。我们重点研究了内赘皮形成的发育机制以及眼轮匝肌在眼睑进化过程中的作用。


图4
(A)预注射视图。注意内眦赘皮膨胀。 (B)注射肉毒杆菌毒素后10天。内侧前中隔眼轮匝肌肉注射肉毒毒素后内皮膨胀减少。 (C)较高的内侧褶皱可以通过粘连更好地形成,并且在减弱的内皮皮张力下更稳定地持续。

没有内眦赘皮的双眼皮和带内眦皮的亚洲单眼皮眼轮匝肌的差异有哪些?已知上眼睑的眼轮匝肌在亚洲人中肥大。 Hirohiko等人发现日本人群眼睑肌肉的厚度在双眼皮和单眼睑不同:皮肤皱褶较薄,双眼睑距眼睑边缘10毫米,而距离眼睑10毫米显微镜检查时单眼睑的边缘。距离眼睑边缘10毫米的位置标志着眼轮匝肌的前隔膜部分的位置

为什么中隔眼轮匝肌变厚或肥厚?我们并不完全了解病因。我们可以从气候因素和皱眉之间的因果关系中找到线索。强烈的紫外线,西伯利亚寒冷和东北亚的黄尘等气候因素可能是过度皱眉的潜在原因,反复过度皱眉会导致眼轮匝肌肥大(图2)。人类学家已经假设这些因素是内皮皮的原因。在皱眉时亚洲眼睑会出现上眼轮匝肌和下颌压肌的强烈反复收缩。过度肌肉收缩是保护眼睛免受环境恶劣影响的不可避免的行为。因此,环境适应将是形成内皮皮的基本原因。

我们可以合理地理解肌肉肥大,但为什么隔膜前肌纤维会被移位?我们推断,眼轮匝肌的肥大和由此引起的腱膜扩张的减弱/脱离是引起中隔性眼轮匝肌重力位移和逐渐错位的主要原因(图5)。电子显微镜研究证实,腱膜纤维穿透亚洲人单眼皮和双眼皮的眼轮匝肌。这一发现表明,Sayoc的“提肌扩张”理论是不正确的.13 Cheng等人指出,眼轮匝肌束以分层方式排列,肌肉组织在没有双眼睑的组中密集,提肌纤维也没有在他们的显微镜检查中穿过肌肉。并且在青春期后逐渐形成的双眼皮中,眼轮匝肌组织比先前形成的双眼皮横向的肌束更密集。他们指出,在逐渐形成双眼睑的组中,穿透眼轮匝肌的提肌腱膜纤维比先天形成的双眼睑中看到的更宽松。结果表明,当眼轮匝肌束稀疏排列且间距较大时,提肌腱膜纤维很容易穿透眼轮匝肌束并在显微镜检查中与皮下纤维融合。当间距更紧时,未观察到提肌纤维通过肌肉.14这一发现可能意味着当眼轮匝肌过度肥大时,提肌扩张可能变得稀疏或松散,最终在眼睑进化过程中几乎消失在前层薄片中。


图5
根据Kwon理论中眼轮匝肌的主要作用,眼睑进化的阶段。内侧褶皱的丧失,内赘皮的形成,中侧褶皱的丧失以及睑赘皮的形成依次发生。

尽管腱膜纤维确实穿透亚洲单眼睑的眼轮匝肌,为什么不存在上睑皱折?答案不是“以前不存在”,而是在进化过程中“丢失”。衰弱的腱膜扩张到皮下组织的完全脱离可以通过额外的张力应力发生,例如眼轮匝肌和压迫性下肢肌的收缩。在皱眉期间,提肌腱膜纤维收紧并且更容易受到前片肌肉的张力应力的影响。腱膜脱离的可能位置是(1)在轮匝肌下方/内部,其导致前板层的折痕损失和重力位移,或(2)在眼轮匝肌上,这导致折痕损失和仅皮肤移位。我们推断,如图5所示,在S点的这种脱离机制不可避免地发生了内侧褶皱的损失和前隔膜的移位。

根据Kwon理论中眼轮匝肌的主要作用,眼睑进化的阶段(图5):

肥大:眼轮匝肌和肥大压肌的肥大通过反复皱眉而发展。眼轮匝肌的肥大导致腱膜扩张的减弱,所述腱膜扩张穿透眼轮匝肌。腱膜穿透松动并变得稀疏。

纯粹的压力:完全脱离腱膜扩张与上睑褶皱的损失发生在S点的纯粹压力。腱膜纤维的脱离可发生在眼轮匝肌或眼轮匝肌之下。眼轮匝肌的收缩与压迫性上颌肌的张力应力相关。降眉肌起辅助作用。

张力应力:在S点以下连续丢失内侧褶皱是由于中隔眼轮匝肌向睫毛的位移以及错位的肌肉肥大和折痕损失之间的恶性循环。眼轮匝肌的收缩主要作用于剩余的腱膜纤维和内侧褶皱的张力应力。

压缩性压力:眼轮匝肌的过度收缩在上眼睑上覆的皮肤上起到压缩应力的作用,导致垂直皮肤短缺和紧张。由于上内侧眼睑的垂直皮肤缩短而产生紧张的张力带。

牵引和张力应力:眼轮匝肌的收缩作用于剩余的鼻上的折痕的张力应力,导致上眼睑连续性上褶皱损失,并且/或作为牵引力使皮肤帐篷朝向P点上方。下眼睑下部。在通过垂直皮肤短缺形成紧张的张力带期间和之后,眼轮匝肌的收缩通过在收缩期间拉起起源的肌肉点(如设置帐篷杆)而在下眼睑上引起突出的皮肤皱褶。在收缩期间,中隔上眼轮匝肌在下眼睑处用皮肤帐篷向上拉起其起源。

变性:眼轮匝肌的萎缩和伴随的退行性纤维化发展,使内赘皮具有不完全折痕或内赘皮而没有折痕。肥厚的眼轮匝肌变得萎缩并被纤维化所取代,但仍然存在垂直的皮肤缺乏和上眼睑上的张力以及下眼睑的皮肤皱褶和皱纹。另外,在下眼睑的皮下,向图6中的点P留下了向心纤维化。


图6
在早期压缩阶段形成张力带的示意图。 S点:这是最高的压力点。 P点:它是张力带的下端(在内侧眦韧带上的前间隔轮匝肌的侧端)并且在眼轮匝肌收缩期间起到拉起系绳的作用,就像设置帐篷杆一样。 内侧眦韧带可以通过重复的牵引机构伸长和移位。

我们认为肥厚的眼轮匝肌和压迫性上皮肌是内侧褶皱初始丧失的主要原因。降压肌在这个过程中起辅助作用。最高的张力应力将在点S处。点S是压迫性上皮肌,内侧眼轮匝肌和中间轮匝肌的张力矢量交叉的点,并且纯粹的张力应力集中。我们已经知道此时肥厚性瘢痕的发病率和活动度很高。而S点是双眼睑成形术后手术褶皱逐渐消失的绝对点。对腱膜扩张的反复剪切导致每个腱膜纤维逐渐完全脱离,这已经被肌肉肥大减弱。腱膜纤维的脱离导致皮肤松弛,伴有皱褶损失和中隔上眼轮匝肌向睫毛的重力位移。在上内侧眼睑皮肤下不规则动态拉动错位肌肉作为对剩余内侧腱膜扩张的张力应力。张力应力连续引起更多衰减或内侧褶皱损失。皮肤表面逐渐凸起的变化伴随着肌肉移位和肥大。肌肉的错位和由此导致的更强烈的收缩恶性地加速了腱膜扩张和过度肌肉肥大的丧失。眼轮匝肌变得错位和肥大越多,眼轮匝肌收缩引起的腱膜扩张的张力应力越强。由于肥大的眼轮匝肌的收缩导致的过度的张力应力导致内侧褶皱的完全丧失。随后,沿着错位的眼轮匝肌的过度收缩可以产生沿着错位肌肉的垂直皮肤短缺,其在上内侧眼睑的上覆皮肤上起到压缩应力的作用。如果剩余的中侧上腔褶皱在内侧褶皱丢失后立即丢失以进行额外的褶皱,则压缩应力将会很短并且下眼睑上的皮肤褶皱将发展得最低。如果延迟中间上睑上褶皱的丢失,则在内侧上眼睑皮肤缩短后可形成紧张的张力带(图6)。另外,下眼睑上的严重皮肤皱褶的形成通过内侧眦韧带上的原点的向上牵引而加速。我们认为眼轮匝肌的过度收缩会拉动内眦韧带的肌肉起源点,导致肌肉收缩时向上移位。原点的向上位移导致在肌肉收缩期间在下眼睑上形成皮肤隆起。这种牵引机制会导致相对较长的亚洲内侧眦腱。内侧眦韧带的伸长和随后的位移将影响眦形变形和皮肤皱褶。下眼睑上的皮肤皱褶是由于过度的中隔眼轮匝肌收缩和在其起始点处向上牵引的机制引起的次要表现。

如果张力应力足以使腱膜扩张脱离,则下睑皮肤皱褶的发育较少,完全丧失中侧上睑皱褶。高加索双眼皮眶隔和肛提肌腱膜的融合部分通常在皮肤褶皱中。如果由于拉伸应力不足而导致剩余的上睑褶皱的损失延迟,则会出现上睑褶皱的孤立衰减,或者在眼轮匝肌位移的融合部分之下形成较小的较小褶皱。如果剩余的鼻上的折痕的延迟被延迟,也会发生严重的皮肤皱褶。完成肩上褶皱完全丧失的时间是垂直皮肤短缺和严重皮肤皱褶形成的决定因素。这个过程一直持续到眼睛被内皮皮或睑赘皮充分遮盖,以保护眼睛。进化过程的终点是眼轮匝肌不再需要过度收缩的时间。

Du-赘皮已被Duke-Elder分为四种类型,取决于褶皱产生的解剖部位.15它们是睫毛上,眼睑,睑板和倒置类型。该分类基于点P的水平位置(图6)。但是,我们认为这种分类对于亚洲眼睑在临床上并不重要。我们在亚洲眼睑中找不到任何睫毛上类型,这种分类主要集中在与内部大多数手术方法相似的皮肤褶皱皮肤皱褶上。当我们仅在一个眼睑进行内眦皮肤矫正术时,最重要的因素是内眦赘皮的遮盖眼角的数量。因为上眶皮畸形是由上眼轮肌的位移引起的,内皮皮发展的主要后遗症是亚洲双眼皮成形的各个方面的垂直皮肤短缺和皮肤张力,上眼睑的垂直皮肤张力和错位的眼前间隔轮匝肌是双眼睑成形术而不是P点位置手术中最重要的因素(图7和图88)。


图7
我们可以通过组合内眦皮矫皮矫正术和双眼睑成形术轻易地将一种infold型折痕转换为内外折型。 (A)术前观。 (B)内眦赘皮矫正术解决了垂直皮肤张力和眼轮匝肌的位移,以获得更高的折痕形成。 结合内皮赘皮矫正术和双眼睑成形术,术后2年行外侧成形术。 眼睛上有化妆镜片。


图8
上眼睑严重皮肤张力的情况。 (A)常规双眼睑成形术的结果,没有内赘皮矫正术。我们可以看到上睑下垂,香肠现象,一种萎缩的皱褶,下垂的眼睑遮住睫毛线。 (B)术后3个月。修复双眼皮手术,内睑皮矫正术,改善眼睑下垂,改善内眦皮和皱褶。眼睛上有化妆镜片。

对于上眼睑皮肤的张力越大,横向切口越长,并且在内眦皮皮矫正术中,在垂直方向上添加皮肤需要更多的水平推进皮瓣。根据存在的皮肤张力,切口的中位终点或切口的术中延长的设计可以变化。然而,通过检查很难定量评估皮肤张力。我们可以通过在咨询室用镊子模拟双眼皮来粗略估计皮肤张力。我们提出了一种改进的内眦皮分类,考虑到相关的眶上折痕(图9)。


图9
内赘皮的分类与鼻上的折痕有关。 I型:减弱的原始折痕,没有内眦赘皮(眼球突出的亚洲眼睑)。 II型:最小内眦赘皮没有折痕(没有睑赘皮)。 III型:内眦赘皮,具有减弱的原始折痕。 IV型:内眦赘皮,具有较低的infold折痕。 V型:没有折痕的内眦赘皮(内眦赘皮和睑赘皮)。

总之,内皮皮是由于上眼轮匝肌肥大和相关的腱膜衰减导致的眼睑进化的残余表现。内赘皮区域的纤维组织越多,肌肉越少,可能是由于随后的退行性变化。由肥厚的眼轮匝肌和气候因素引起的血液供应增加将导致肥大和假性前脂肪的假性化。眼轮匝肌和脂肪垫的移位会影响提肌和降眉肌。相对较长的内眦韧带和不发达的鼻骨将是眼轮匝肌肥大和过度紧张的额外进化表现.16使用这一理论,亚洲内皮皮矫正术的主要目的是内c的解剖学恢复。和眼睑软组织,是亚洲眼睑双眼皮形成的基础。为此我们应用了逆转进化过程的权力下放概念。

内赘赘皮矫正术基于退化概念(权氏方法)
内赘皮的临床意义主要与亚洲人的双眼皮成形有关。当没有内赘皮肤矫正术时,内眦赘皮的情况会恶化,因为双眼皮会加剧皮内皮的紧张。没有内赘皮矫正术的双眼皮成形术的美学效果往往不自然或没有吸引力。当进行折叠式眼睑成形术时,由于垂直张力阻碍了淋巴流动,并且经常发现双眼睑逐渐消失,因此会出现长时间的肿胀潴留(所谓的香肠现象)(图9和图9)和10)。10)。除非内眦皮肤矫正术释放皮肤张力并消除折痕损失的潜在抑制因素,否则手术褶皱看起来不自然或不能持久(图11)。


图10
(A)双眼睑成形术的结果,没有内赘皮矫正术。 香肠现象,由于垂直张力阻塞淋巴引流而延长肿胀保留。 (B)术后五个月。 内赘赘皮矫正术和修正双眼皮手术精制了手术 - 看眼睛。 Devolutional内眦赘皮矫正术在术中解决垂直张力,防止水肿。


图11
(A)常规双眼睑成形术的结果,没有内赘皮矫正术。注意右眼睑手术褶皱丢失。 (B)术后3个月。内赘赘皮矫正术和修复双眼皮手术精制内眦赘皮和双眼皮。

在内赘皮劳矫术手术的早期,引入了许多基于局部皮瓣概念的手术方法来矫正多余的皮肤褶皱。然而,它们的缺点如设计困难和由此产生的突出疤痕限制了它们的使用。最近,引入了新的内赘皮矫正术方法来纠正亚洲解剖学差异,如皮肤过度,皮肤张力异常,眼轮匝肌异常,纤维脂肪组织,细长内侧韧带等。然而,没有人可以选择治疗,因为他们缺乏对上眼轮匝肌的错位和与双眼皮相关的垂直皮肤张力的准确理解。基于对内眦皮的真实性质的缺陷/不充分理解的手术方法对于亚洲眼睑成形术不是最佳的。我们基于对内皮皮的形成及其与双眼皮的因果关系的理解,使用一种去皮方法开发了内眦皮肤矫正术。

我们在术前与双眼睑成形术相关的内考虑皮矫正术中考虑的是:

暴露内侧眼角和内侧上眼睑的真正眼睑边缘

展开下部皮肤皱褶和附件皱纹

在上部眦区域上消除纤维组织,以便于皮肤折叠

重新定位错位的上眼轮匝肌和前薄层的软组织

释放与设计折痕相关的潜在垂直张力

如果变形,恢复水平角形状

纠正细长,移位的内侧眦韧带

预防眼轮匝肌的肌肉再活化是导致双眼皮皱褶消失的原因

避免在内侧c区有明显的疤痕

我们在组合内赘赘皮矫正术和双眼睑成形术中做了什么:

同时设计内眦皮矫正术和双眼皮手术

沿着下眼睑上原始c边缘的皮肤张力线标记边缘横切口

内眦赘皮矫正术和双眼皮成形术的切口

复位皮瓣抬高,包括下眼睑皮肤和纤维化

皮下切除上眼睑

如有必要,在上部内皮皮皮瓣下剃除过多的纤维组织

中隔眼轮匝肌的脱离和超级重新定位

如果需要,在下眼睑上额外释放纤维化以恢复c形

必要时纠正内侧眦韧带

如有必要,皮瓣的前进可为无张力折痕增加垂直皮肤长度

通过模拟折痕折叠确认没有垂直张力和沿着设计的折痕平滑的皮肤折叠

在内侧c肌腱转动轴上固定眦形皮肤,作为双眼皮的第一次锚定,同时锚定鼻皮瓣

固定缝线以形成折痕(双眼皮成形术)

皮肤闭合

如果需要,肉毒杆菌注射可以进一步放松眼轮匝肌

切口沿着下眼睑的原始角边缘设计,保留皮肤张力线。由于下眼睑上的过去皮肤张力,切口线的形状在松弛状态下并不总是横向的。然而,当应用内侧牵引力来恢复原始水平角形时,所绘制的设计几乎变成横向。切口的中间端的位置(图12,点D)可以根据组合的双眼睑成形术的设计而变化。当计划高平行折痕时,点D位于更内侧。由于P点的拉起就像设置帐篷杆一样,四分之一的向心纤维化在睑缘皮肤下发展,但是我们可以利用这种纤维化来减少内皮闭合中每个皮瓣的差异。眦赘皮矫正术(图12)。与上眼睑垂直皮肤短缺不同,这是一种脱落眼睑成形术的良好条件。根据点P的位置(上拉点,中隔前角肌的侧端点)(图12),睑皮上牵引力的强度,内眦韧带的伸长和位移,皮肤皱褶的形状各不相同。


图12
注意下眼睑残留纤维化的方向(灰色箭头)。在下眼睑进行纤维皮肤剥离后,我们可以预期横向皮瓣由向心纤维化收缩。在眼睑的进化过程中,P点起到皮肤下的拉起系绳的作用,就像设置帐篷杆一样。下眼睑上留下了四分之一的向心纤维化。下眼睑上的皮肤皱褶的形状根据点P的位置,睑皮上的牵引力的强度以及内侧眦韧带的伸长和位移而变化。

我们可以推测,当原始的上跖骨折痕很高时,P点(图12)位于更内侧。当点P远低于下眼睑的水平线(这意味着内侧c腱的伸长和向下位移),并且睑皮上的牵引力很强,角形的扭曲包括下部的严重外翻除了皮肤皱褶和皱纹外,还可以出现眼睑(图13)。但是,我们应该记住,这种扭曲主要是由皮肤牵引引起的,并且眼角本身或下眼轮匝肌没有结构变化。当我们设计切口线用于下拉内皮矫皮矫正术时,这是非常重要的。在严重扭曲的情况下,原始眼角的边缘皮肤张力线在松弛状态下与睫毛间隔很远。如果我们想要恢复眼角的原始形状,我们应该保留眦的边缘的原始皮肤张力线,并且设计应该绘制在原始皮肤张力线的正下方。切开并解剖下部纤维皮瓣后,我们可以看到术中外翻眦形的自发恢复。我们可以很容易地找到原始的横向皮肤张力线,它通过牵引力沿着眦的边缘存在,使眦的恢复到原始形状。如果需要,我们也可以纠正延长或移位的内侧c韧带。我们经常可以看到亚洲人单眼睑的上睑皱褶的基本线 - 因此可以设计切除线用于下颌皮肤矫正术。


图13
上眼睑严重的皮肤张力和下眼睑外翻。 (A)术前观。 (B)术后5周联合内皮皮矫正术和双眼睑成形术。

在下眼睑,进行纤维皮瓣(具有皮肤和纤维化的复合皮瓣)解剖,以释放由向上皮肤牵引引起的四分之一的向心纤维化。用于皮瓣解剖的解剖平面位于纤维化和肌肉之间。在解剖过程中最好保留纤维皮瓣内的向心纤维化,以便较长的下皮瓣更容易与皮肤闭合时较短的c瓣皮瓣相匹配。如果纤维皮瓣在肌肉上均匀升高,我们可以预期皮瓣横向收缩;因此,在大多数情况下,不需要修剪皮瓣。当上眼睑和下眼睑的纤维皮瓣均升高时,鼻瓣的D点(图14)向上侧移动。如果我们考虑垂直皮肤短缺和上眼睑上的折痕形成,则最好使鼻翼的D点横向移动。因此,下眼睑上的纤维皮瓣和上眼睑上的皮瓣都是最有益的(图14)。


图14
(A)解剖范围。最低限度地进行下眼睑的纤维皮肤切除,直到皮肤皱褶完全消失。没有必要剖析到折叠的末尾。逐渐进行上眼睑的皮下切除和肌肉的重新定位,直到形成没有张力的设计折痕(B)。当下眼睑纤维皮瓣抬高,上眼睑皮瓣抬高时,鼻瓣D点往往会横向移动。注意下眼睑纤维皮瓣的横向收缩。 (C)当上眼睑和下眼睑中的纤维皮瓣均升高时,鼻瓣的D点倾向于超外侧移动。

纤维皮瓣通过精确平面的均匀升高对于诱导眼角向其原始解剖学形状的自发恢复也是重要的。我们保持下眼轮匝肌的完整性以恢复原始的眦形状并防止肌肉萎缩,导致下眼睑外翻和下眼睑爱带的丧失。

在上眼睑上,解剖平面变为皮下平面,以形成更薄的皮瓣,用于在设计的折痕上折叠的自然皮肤,并且在组合的双眼睑成形术中防止垂直尺寸的纤维收缩。在皮下切除后,肌肉的前隔膜部分的选择性脱离和超级重新定位可以逆转错位的软组织并消除内部皮形成的主要原因而没有功能损伤(图15)。用于双眼睑形成的锚定缝线防止重新定位后轮匝肌移位的复发。 Kwon等人已经描述了上眼轮匝肌的优良复位在翻修中很重要.17在我们的手术经验中,在肌肉脱离和复位后,扭曲的眼角的形状可以自发恢复或通过额外的释放残余的围中心的纤维组织。当进行组合双眼睑成形术时,我们可以横向推进皮瓣以使上眼睑垂直延长皮肤。对于需要更多皮肤松弛的高折叠类型的双眼睑成形术,经常需要延长切口和皮瓣前移。当上眼睑皮肤上的张力增加时,为了在垂直方向上添加皮肤,需要用于水平推进皮瓣的较长切口线。在进行其他解剖和重新定位操作之后,最好尽可能少地在术中调整切口的延长。


图15
(A)内睑皮肤矫正术中的错位内侧眼轮匝肌的脱离和超级重新定位。用于双眼睑形成的锚定缝线防止轮匝肌移位的复发。 (B)将1.25至2.5U的肉毒杆菌注射到内侧口轮匝肌和降压器中。

根据具体情况,可将1.25至2.5U的肉毒杆菌注入内侧轮匝肌和/或降压肌,以增加肌肉松弛和萎缩。肉毒杆菌的作用持续约3或4个月,这足以使急性伤口愈合和组织重新定位.18我们已经体验到肉毒杆菌的有效性,并且内侧增生性瘢痕的发生率降低。这意味着伤口的张力较小,手术褶皱逐渐消失的风险较小。肉毒杆菌毒素有效减轻皱折上的张力应力和较弱的肥厚性伤口愈合。由于伤口的肥厚活性较低,患者在注射肉毒杆菌后的早期伤口愈合期间也感觉更舒适。对于上眼睑有明显肥大肌肉和皮肤张力增加的患者,也可考虑预处理肉毒杆菌(图15)。

Kwon的方法基于退化概念,恢复原始的结构,稳定的双眼睑形成,没有解剖变形。它可以通过重新排列软组织来实现,而没有严重并发症或明显疤痕的风险。我们认为,我们的眼睑进化理论和外科手术方法可以帮助外科医生了解内皮皮的动力学,并简化内眦皮矫正术,以便在亚洲眼睑成形术中得到普遍使用。

与传统方法不同,Kwon的方法具有额外的美学效果,如(图16 1717 1818 1919):


图16
注意下睑皮肤矫正术后下眼睑带的自发强化; 它通过下眼轮匝肌的相对肥大而发展。 还出现了轻度上睑下垂的改善。 (A)术前观。 (B)内眦赘皮矫正术,术后3个月。 这个案例显示了三个肌肉(上眼轮匝肌,下眼轮匝肌和提肌)的关系。


图17
通过内眦赘皮矫正术,我们可以通过内眦皮牵引来改善由于眼睑内翻引起的睫毛刺痛。 (A)术前观。 (B)结合内眦皮趾皮矫正术和双眼睑成形术,术后5个月进行眼睑下垂矫正。


图18
注意皮质潴留皮矫正术后水肿潴留的自发改善。 它是通过解决垂直张力和使淋巴引流正常化而产生的。 (A)自然亚洲眼睑,右下眼睑有附件泪点,术前观察。 (B)内眦赘皮矫正术,术后1年。 该病例显示了垂直张力与水肿延长之间的因果关系。


图19
我们可以通过结合内赘皮矫正术和双眼睑成形术将类型转换为双眼皮的外展类型。 (A)术前观。 (B)术后3个月,在上眼睑内合并内睑皮矫正术和双眼睑成形术。

通过释放下眼睑的皮肤纤维化来改善皱褶周围的副皱纹和黑眼圈

包括反演和外翻在内的畸变的改善

改善由垂直张力引起的淋巴阻塞引起的长期水肿

在泪点和c角之间从倾斜的形状恢复下眦线的水平轴

相对于眼轮匝肌上萎缩的萎缩,下眼轮匝肌的肥大加强了爱情带

易于将infold型折痕转换为outfold类型

易于改善由双眼皮成形术形成的不自然的折痕

内心不应该做什么眦赘皮矫正术?

不解剖下轮匝肌(没有肌切开术或肌切除术):下眼轮匝肌的损伤导致外翻,带丧失和下眼睑萎缩

不要去除下眼睑的纤维化

如果可能,不要修剪下眼睑的纤维皮瓣:如果可能的话,避免拉伸和外翻。 如果纤维皮瓣均匀升高,在大多数情况下可以完成直接闭合。

不要破坏原始眦眼睑边缘存在的皮肤张力线,以获得美观的眼线

亚洲眼睑结构性眼睑成形术:结合内皮皮肤矫正术和双眼睑成形术作为一体外科手术

到目前为止,人们认为内眦皮矫正术只是一个辅助手术,因为整形外科医生还没有完全了解内眦赘皮。可以说,亚洲人和其他种族之间眼睑的基本解剖结构没有差异。内赘皮的存在或没有上睑皱折是基于环境的表型差异之一。对于亚洲睑成形术,我们需要了解眼睑和逆向进化过程的演变,以通过微创技术提高手术褶皱的稳定性。内眦赘皮矫正术应该被认为是亚洲双眼皮成形术的核心手术的一部分,因为上褶皱的丧失与内赘皮和睑赘皮的发展之间存在密切关系。脱落眼睑成形术与传统眼睑成形术之间存在许多差异,而不是基于退化概念。除了它们的位置,内赘皮和睑赘皮是相同的表现形式。两者都由隔膜前轮匝肌和退行性纤维组织组成,这些组织已经取代了萎缩的眼轮匝肌。亚洲眼睑有轻度上睑下垂的发生率较高。我们认为亚洲眼睑的轻度上睑下垂与眼睑的进化有关。在进化过程之后,提肌的负荷条件恶化。内赘皮和睑赘皮内的纤维组织,上眼睑的垂直皮肤张力,肥大的眼轮匝肌和肥厚的前腱膜脂肪垫增加了提肌和提眉肌的负荷,并成为上睑下垂的致病因素。患者经常在脱落皮肤矫正术后出现轻度上睑下垂的改善。当我们评估上睑下垂时,我们应该考虑内眦皮相关因素。当我们同时进行下睑皮肤矫正术的上睑下垂手术时,上睑下垂的矫正变得完整,预期会有更好的结果。同样在脱落的眼睑成形术中,手术褶皱上的破坏性程序对于更强的粘附变得不那么必要。垂直皮肤张力对皱折的张力应力是亚洲人双眼睑成形术后折痕损失的主要原因。错位的眼轮匝肌在垂直方向上的收缩也是手术褶皱上的张力应力的潜在原因。因为我们已经通过剥离内做决定皮劳矫正解决了折痕损失的可能原因,所以通过常规方法进行的侵蚀性粘附不太必要。在更多情况下,我们可以应用非切口方法来形成折痕,除了皮肤过于厚实的真睑赘皮。当我们必须去除眼睑皮下垂的过度和错位的软组织时,保守切除解决前板层的移位软组织和部分切除后层薄片中的前腱膜脂肪就足够了,不会出现不必要的组织损伤。过度活动切除和由此产生的不必要的组织损伤仅导致长时间肿胀和凹陷瘢痕。对亚洲睑成形术的常规手术和适应亚洲睑下垂的适应性理论背景的综述是合适的。通过更好地了解眼睑的进化和与双眼皮相关的内赘皮,亚洲双眼皮成形术需要与内皮皮刻矫正术相结合。

结论
我们建议内眦赘皮在眼睑的进化过程中发展。 根据这种眼睑进化理论,我们开发了一种亚洲眼睑成形术的新方法。 通过已经进行了脱落眼睑成形术的5,000多例患者,我们的方法已被证明是一种非常令人满意且普遍适用于亚洲眼睑的方法。 手术结果非常自然(图20)。 我们可以减少香肠现象的速度,手术折痕的损失和增生性瘢痕。 许多最近的解剖学研究和临床经验支持我们的理论。 我们的内皮皮矫正术是一种基于退化概念的手术,可以逆转进化过程,因此它是亚洲内皮皮的通用解决方案。


图20
结合内赘赘皮矫正术和非切口双眼睑成形术,配合上睑下垂矫正术。 (A)术前观。 (B)术后3个月。

内眦赘皮矫正术需要被视为亚洲双眼皮成形术的核心手术,特别是在形成平行型双眼皮时。 内赘赘皮矫正术不是亚洲双眼皮成形术的辅助手术,但结合内皮皮肤矫正术和双眼睑成形术应该为亚洲人提供一个完整的“结构性眼睑成形术”。 对于微创结构性眼睑成形术,我们需要重新考虑传统的双眼睑成形术和眼睑下垂矫正术。 需要对眼睑的进化及其机制进行更多的研究。

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