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[病例讨论] 脑膜瘤

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发表于 2019-4-13 00:01:06 | 显示全部楼层 |阅读模式
脑膜瘤也称为脑膜肿瘤,通常是一种生长缓慢的肿瘤,由脑膜,脑膜和脊髓周围的膜层形成。[1]症状取决于位置,并且是由于肿瘤压迫附近组织而发生的。[3] [6]许多病例从不产生症状。[2]偶尔可能发生癫痫发作,痴呆症,说话困难,视力问题,单侧无力或膀胱失控。[2]

风险因素包括暴露于电离辐射,如放射治疗期间,病情家族史和2型神经纤维瘤病。[2] [3]截至2014年,它们似乎与手机使用无关。[6]它们似乎能够从许多不同类型的细胞中形成,包括蛛网膜细胞。[1] [2]诊断通常通过医学成像。[2]

如果没有症状,可以定期观察所需的一切。[2]大多数导致症状的病例可以通过手术治愈。[1]完全去除后,复发率低于20%。[2]如果无法进行手术或无法切除所有肿瘤,放射外科治疗可能会有所帮助。[2]尚未发现化疗有用。[2]一小部分人迅速增长并且与更糟糕的结果相关。[1]

目前,美国约有一千人受到影响。[3]发病通常发生在成年人身上。[1]在这一组中,它们代表了约30%的脑肿瘤。[4]女性受到的影响是男性的两倍。[3]早在1614年菲利克斯·普拉特就报道了脑膜瘤。[7]


对比增强的大脑CT扫描,显示脑膜瘤的外观

目录
1 症状和体征
2 原因
2.1 遗传学
3 病理生理学
3.1 位置
4 诊断
5 预防
6 治疗
6.1 观察
6.2 手术
6.3 放射治疗
6.4 化疗
7 流行病学
8 历史
9 值得注意的案例
10 参考资料

体征和症状
小肿瘤(例如,<2.0cm)通常是尸检时的偶然发现而没有引起症状。 较大的肿瘤可能会导致症状,具体取决于大小和位置。

局灶性癫痫发作可能由覆盖大脑的脑膜瘤引起。
腿部和尿失禁的进行性痉挛性虚弱可能是由于覆盖在矢状面顶部区域的肿瘤引起的。
根据位置的不同,大脑导水管的肿瘤可能导致无数运动、感觉、失语症和癫痫症状。
最终发生颅内压增高,但不如胶质瘤频繁发生。
如果相关压力引起第三和/或第六神经麻痹,复视(双视)或不均匀的瞳孔大小可能是症状。

原因
脑膜瘤的病因尚不清楚。[8]大多数病例是零星的,随机出现,而有些病例是家族性的。接受过辐射的人,尤其是头皮受到辐射的人,患脑膜瘤的风险更大。[9]来自广岛的原子弹幸存者发生脑膜瘤的频率高于典型频率,发病率越高,越接近爆炸现场。牙科X射线与脑膜瘤的风险增加相关,特别是对于过去经常进行牙科X光检查的人,当牙科X射线的X射线剂量高于现在时。[10]

体内多余的脂肪增加了风险。[11]

2012年的一项审查发现,移动电话的使用与脑膜瘤无关。[12]

患有神经纤维瘤病2型(NF-2)的人有50%的机会患上一种或多种脑膜瘤。

百分之九十二的脑膜瘤是良性的。百分之八是非典型或恶性。[7]

遗传学
涉及脑膜瘤的最常见的基因突变(~50%)是染色体22q上的神经纤维瘤病2基因(merlin)的失活突变。

TRAF7突变存在于大约四分之一的脑膜瘤中。 TRAF7,KLF4,AKT1和SMO基因的突变通常在良性颅底脑膜瘤中表达。 NF2的突变通常在位于脑和小脑半球的脑膜瘤中表达。[13]

病理生理学


显示特征性轮状,HPS染色的脑膜瘤的显微照片


脑侵犯脑膜瘤的显微照片(WHO II级);肿瘤(图像的底部/右侧)具有典型的“推动边界”入侵大脑皮层(图像的上/左),HPS染色
脑膜瘤来自蛛网膜细胞[14],其中大部分位于静脉窦附近,这是脑膜瘤形成最常见的部位。它们最常附着在额叶和顶叶的上部矢状面上,沿着蝶骨嵴,嗅槽,侧裂区域,沿着镰刀脑的上小脑,桥小脑角和脊髓的硬脑膜上。肿瘤通常是灰色的,界限清楚,呈现出占据空间的形式。它们通常是圆顶形的,底座位于硬脑膜上。

地点
旁矢状面的 / falcine(25%)
凸性(大脑表面)(19%)
蝶骨脊(17%)
蝶鞍上(9%)
后颅窝(8%)
嗅沟(8%)
中窝/梅克尔洞穴(4%)
小脑幕(3%)
周围(3%)
其他不常见的位置是侧脑室,枕骨大孔和眼眶/视神经鞘。[7]脑膜瘤也可能发生在脊柱肿瘤中,女性多于男性。这种情况在西方国家比在亚洲国家更常发生。

组织学上,脑膜瘤细胞相对均匀,有相互环绕的倾向,形成螺旋体和沙砾体(层状钙化结石)。[15]因此,它们还具有钙化倾向并且高度血管化。

脑膜瘤通常被认为是可通过手术切除的良性肿瘤,但大多数复发性脑膜瘤对应于组织学良性肿瘤。这些良性复发性脑膜瘤的代谢表型显示出类似于非典型脑膜瘤的侵袭性代谢[16]。

诊断


以前一直手术的脑膜瘤,伴有周围水肿

脑膜瘤的MRI图像与对比
脑膜瘤很容易通过对比CT,MRI和钆,[17]和动脉造影来观察,这都归因于脑膜瘤是轴外和血管化的事实。当腰椎穿刺用于获得脊髓液时,通常发现CSF蛋白水平升高。

虽然大多数脑膜瘤是良性的,但它们可能有恶性表现。脑膜瘤的分类基于WHO分类系统。[18]

良性(I级) - (90%) - 脑膜下,纤维性,过渡性,血压,成血管细胞
非典型(II级) - (7%) - 脊索样,透明细胞,非典型(包括脑侵犯)
间变性/恶性(III级) - (2%) - 乳头状,横纹肌样,间变性(最具侵略性)
在2008年对后两类非典型和间变性脑膜瘤病例的综述中,非典型脑膜瘤的平均总生存率为11.9岁,而间变性脑膜瘤则为3.3岁。非典型脑膜瘤的平均无复发生存期为11。5年,间变性脑膜瘤为2.7年[19]。

恶性间变性脑膜瘤是一种具有攻击行为的特别恶性肿瘤。即使按照一般规则,由于血脑屏障,神经系统(脑肿瘤)的肿瘤不能转移到体内,间变性脑膜瘤也可以。虽然它们位于脑腔内,但它们位于BBB的血液侧,因为脑膜瘤往往与血管相连。因此,癌细胞可以逃逸到血液中,这就是为什么脑膜瘤在转移时常常在肺部周围出现的原因。

间变性脑膜瘤和血管外皮细胞瘤很难区分,即使是通过病理手段,因为它们看起来相似,特别是,如果第一次发生是脑膜肿瘤,并且两种肿瘤都发生在相同类型的组织中。[引证需要]

虽然通常是良性的“石油气候”,但是由于其位置的原因,没有治疗通常是致命的。直到20世纪70年代,这种类型的脑膜瘤还没有治疗方法,但从那时起,一系列手术和放射治疗已经发展。然而,这种类型的脑膜瘤的治疗仍然是一个挑战,相对频繁的不良后果。[20]

预防
通过维持正常体重[21]和避免不必要的牙科X射线,可以降低脑膜瘤的风险。[22]

治疗
意见
如果脑膜瘤小并且无症状,则可以在特定病例中使用近距离成像随访观察。在一项对43名患者进行的回顾性研究中,63%的患者在随访中未发现生长,37%的患者平均每年生长4毫米[23]。在这项研究中,发现年轻患者的肿瘤更有可能在重复成像时生长;因此是较差的观察候选人。在另一项研究中,对213名接受手术的患者和351名接受观察的患者进行了临床结果的比较。[24]只有6%的保守治疗患者后来出现症状,而在手术治疗的患者中,5.6%患有持续性病态,9.4%患有手术相关的病态。

不建议在已经引起症状的肿瘤中进行观察。此外,需要通过观察策略密切随访成像以排除肿瘤扩大[25]。

手术
脑膜瘤通常可以通过手术切除(切除)并且如果肿瘤在硬脑膜表面是浅表的并且容易接近则导致永久性治愈。经动脉栓塞术已成为术前管理的标准术前程序。[26]如果发生相邻骨的侵入,则几乎不可能完全去除。良性脑膜瘤很少发生恶变。

手术后肿瘤复发或生长的可能性可通过比较肿瘤的WHO(世界卫生组织)等级和辛普森标准的手术范围来估算。[27]

辛普森十年完成切除10年复发
I级完全切除,包括切除下方骨和相关硬脑膜9%
二级完全去除和硬脑膜附着凝固19%
III级完全切除,无切除硬脑膜或凝固29%
IV级次全切除术40%

放射治疗
放射治疗可包括光子束或质子束治疗,或分次外部束辐射。放射外科手术可用于代替远离关键结构的小肿瘤进行手术。[28]分次外部束辐射也可用作手术不可切除的肿瘤的主要治疗,或用于因医学原因不能手术的患者。

在次全(不完全)肿瘤切除术后,通常考虑放射治疗用于WHO I级脑膜瘤。在次全切除术后照射的临床决定有点争议,因为没有I级随机对照试验存在于该主题上。[29]然而,大量的回顾性研究强烈表明,对不完全切除术增加术后放疗可以改善无进展生存期(即防止肿瘤复发)并提高总体生存率[30]。

在III级脑膜瘤的情况下,目前的护理标准涉及术后放射治疗,无论手术切除的程度如何。[31]这是由于这些高级别肿瘤的局部复发率相应较高。 II级肿瘤可能表现不同,并且没有标准确定是否在完全切除后进行放疗。应切除经阴蒂切除的II级肿瘤。

化疗
可能,目前的化学疗法无效。已经使用了抗孕激素药物,但结果各不相同。[32] 2007年有关羟基脲是否具有缩小不可切除或复发性脑膜瘤的能力的研究正在进一步评估。[33]

流行病学
许多人患有脑膜瘤,但仍无症状,因此在尸检时发现了脑膜瘤。所有尸检中有1%到2%的人发现脑膜瘤在其一生中不为人知,因为从未出现任何症状。在20世纪70年代,在10万人中有2人发现了导致症状的肿瘤,而发现的肿瘤没有引起症状的发生率为10万分之5.7,总发病率为7.7 / 100,000。随着CT扫描等现代复杂成像系统的出现,无症状脑膜瘤的发现增加了两倍。

脑膜瘤比男性更容易出现在女性身上,但是当它们出现在男性身上时,它们更可能是恶性的。脑膜瘤可能出现在任何年龄,但最常见于50岁或以上的男性和女性,脑膜瘤随着年龄的增长而变得更加可能。它们在所有文化中都被观察到,西方和东方,与其他可能的脑肿瘤大致相同的统计频率。[7]

历史
目前被称为脑膜瘤的肿瘤在较早的医学文献中被称为广泛的名称,取决于来源。各种描述符包括“类真菌肿瘤”,“硬脑膜真菌”,“上皮瘤”,“沙门氏瘤”,“硬脑膜肉瘤”,“硬脑膜内皮瘤”,“纤维肉瘤”,“血管内皮瘤”,“蛛网膜纤维瘤”,“内皮细胞增生症”。脑膜“,”脑膜成纤维细胞瘤“,”脑膜细胞瘤“,”脑膜内膜瘤“,”硬脑膜肉瘤“等。

1922年Harvey Cushing(1869-1939)首次使用现代术语“脑膜瘤”来描述一组在整个神经轴(脑和脊髓)中发生的肿瘤,但有各种共性。[34] [35]然后,Charles Oberling根据细胞结构将这些分成亚型,多年来,其他几位研究人员也定义了几十种不同的亚型。 1979年,世界卫生组织(WHO)对7种亚型进行了分类,在2000年将其升级为分类系统,其中包括9种低级变异(I级肿瘤)和3种变异,分别为II级和III级脑膜瘤。[35]最常见的亚型是Meningotheliomatous(63%),过渡性或混合型(19%),纤维性(13%)和psammomatous(2%)。[7]

可能脑膜瘤的最早证据来自德国发现的大约365,000年的头骨。在世界其他大陆,包括北美洲和南美洲以及非洲,已经发现了其他可能的例子。

可能是脑膜瘤的最早书面记录来自17世纪,当时巴塞尔大学的费利克斯普拉特(1536-1614)对卡斯帕·博拉库蒂乌斯爵士进行了尸检。[34] 16世纪首次尝试手术切除脑膜瘤,但是1770年由Anoine Luis进行了第一次成功的手术切除凸起脑膜瘤(旁瓣)。[36] 1835年,锡耶纳大学外科学教授Zanobi Pecchioli进行了第一次成功切除颅底脑膜瘤[7]。其他值得注意的脑膜瘤研究人员是William Macewen(1848-1924)和William W. Keen(1837-1932)。[34]

上个世纪脑膜瘤研究和治疗的改进已经发生在移除肿瘤的手术技术,麻醉的相关改进,防腐方法,控制失血的技术,更好地确定哪些肿瘤是可操作的和不可操作的,[37]并有效区分不同的脑膜瘤亚型。[38]

值得注意的案例
伦纳德伍德(Leonard Wood,1860-1927)接受了Harvey Cushing博士成功手术治疗大约1910年的脑膜瘤,这是当时神经外科学的一项重大进展。[34]
Crystal Lee Sutton(1940-2009),美国工会组织者和电影Norma Rae的灵感,死于恶性脑膜瘤。[39] [40]
伊丽莎白泰勒(1932-2011),美国女演员,于1997年2月接受手术切除良性脑膜瘤。[41]
Kathi Goertzen(1958-2012),西雅图的电视新闻主播,经历了与反复发作的肿瘤的公开斗争。她于2012年8月13日因与她的治疗相关的并发症去世。[42]
Eileen Ford(1922-2014),美国车型代理执行官和福特车型的联合创始人。死于脑膜瘤和骨质疏松症的并发症于2014年7月9日死亡。[43]
Mary Tyler Moore(1936-2017),美国女演员,于2011年5月接受手术切除良性脑膜瘤[44] [45]。

另见
This article uses anatomical terminology; for an overview, see anatomical terminology.

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