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[病例讨论] 骨折

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发表于 2019-3-28 00:00:11 | 显示全部楼层 |阅读模式
骨折(有时缩写为FRX或Fx,Fx或#)是一种医学病症,其中骨的连续性部分或完全中断。 在更严重的情况下,骨骼可能会被分成几块。[1] 骨折可能是高力冲击或压力造成的,或由于某些削弱骨骼的医疗条件造成的最小创伤,如骨质疏松症,骨质减少,骨癌或成骨不全,其中骨折是正确的 称为病理性骨折。[2]


手术前后均有复合骨折手臂的内外视图

目录
1 预防
2 症状和体征
2.1 并发症
3 病理生理学
3.1 吸烟的影响
4 诊断
5 分类
5.1 机理
5.2 软组织受累
5.3 排量
5.4 断裂模式
5.5 片段
5.6 解剖位置
5.7 OTA / AO分类
5.8 以人命名的分类
6 治疗
6.1 疼痛管理
6.2 固定化
6.3 手术
6.4 其他
7 儿童
8 参考

预防
高强度和低强度创伤都可能导致骨折损伤。[3] [4] 减少机动车碰撞的预防措施是高压力创伤的最常见原因,包括减少驾驶时的干扰。[5] 常见的干扰是在驾驶时受到影响和发短信或打电话,这两种情况导致碰撞事故增加约6倍。[5] 系上安全带还可以减少碰撞中受伤的可能性。[5]

低强度创伤的一个常见原因是家庭摔倒。[3] [4]在考虑预防性努力时,美国国立卫生研究院(NIH)研究了降低跌倒可能性,跌倒力和骨骼脆弱性的方法。[6]为防止在家中坠落,他们建议将绳索从人流量大的交通区域出来,安装扶手,保持楼梯光线充足,并在洗手间的浴缸附近安装辅助杆以获得支撑。[6]为了减少摔倒的影响,美国国立卫生研究院建议尝试直接摔倒在臀部或手上。[6]最后,服用钙维生素D补充剂可以帮助强化骨骼。[6]

体征和症状
虽然骨组织本身不含伤害感受器,但骨折是痛苦的,原因有以下几种:[7]

破坏骨膜的连续性,在骨内膜有或没有相似的不连续性,因为它们都含有多种疼痛感受器。
由破裂的骨膜血管出血引起的附近软组织水肿引起压力疼痛。
试图将骨碎片固定到位的不自主肌肉痉挛。
骨折部位血肿。
邻近结构如神经,肌肉或血管,脊髓和神经根(用于脊柱骨折)或颅内容物(用于颅骨骨折)的损伤可能导致其他特定体征和症状。

并发症


骨折碎片不愈合的旧骨折
一些骨折可能导致严重的并发症,包括称为隔室综合征的病症。如果不治疗,最终,隔室综合征可能需要截肢受影响的肢体。其他并发症可能包括不愈合,其中骨折骨无法愈合或不愈合,其中骨折骨以变形方式愈合。

根据骨折的发生时间,骨折的并发症可分为三大类。这些如下 -

即刻并发症 - 发生在骨折时。
早期并发症 - 发生在骨折后的最初几天。
晚期并发症 - 在骨折后长时间发生。

主要文章:骨愈合
当受伤的骨骼和周围组织出血,形成骨折血肿时,开始愈合骨折的自然过程。血液凝固形成位于破碎碎片之间的血凝块。在几天之内,血管就会长成血凝块的果冻状基质。新血管将吞噬细胞带到该区域,逐渐除去无活力的物质。血管还在血管壁中带来成纤维细胞,这些成纤维细胞繁殖并产生胶原纤维。以这种方式,血凝块被胶原蛋白基质取代。胶原蛋白的橡胶状稠度允许骨碎片仅移动少量,除非施加剧烈或持久的力。

在这个阶段,一些成纤维细胞开始以胶原单体的形式沉积骨基质。这些单体自发组装形成骨基质,其中骨晶(羟基磷灰石钙)以不溶性晶体的形式沉积在其中。这种胶原蛋白基质的矿化使其变硬并将其转化为骨骼。事实上,骨骼是矿化的胶原蛋白基质;如果矿物质从骨头中溶解出来,它就会变成橡胶状。平均愈合骨愈合组织足够矿化,在成人6周内出现在X射线上,在儿童中出现较少。这种初始的“编织”骨骼不具有成熟骨骼的强大机械特性。通过重塑过程,编织骨被成熟的“层状”骨代替。整个过程可能需要长达18个月,但在成人中,愈合骨的强度通常是受伤后3个月的正常值的80%。

有几个因素可能有助于或阻碍骨愈合过程。 例如,吸烟会阻碍骨骼愈合过程,[8]充足的营养(包括钙的摄入)将有助于骨骼愈合过程。 在骨骼已经愈合足以承受重量之后,骨骼上的承重应力也会增加骨骼强度。

虽然理论上担心NSAID会降低愈合速度,但没有足够的证据证明在简单骨折中不使用这种类型的镇痛药。[9]

吸烟的影响
吸烟者的骨密度通常低于非吸烟者,因此他们的骨折风险要高得多。 还有证据表明吸烟会延缓骨骼愈合。[10]

诊断


射线照相术确定膝关节损伤后可能发生的骨折
可以基于给出的历史和进行的身体检查来诊断骨折。 通常进行射线照相成像以确认诊断。 在某些情况下,指示附近关节的射线照相检查以排除位错和骨折脱位。 在仅投影射线照相不足的情况下,可以指示计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)。

分类
“复合断裂”在这里重定向。 对于2013恐怖电影,请参见复合断裂(电影)。


比较健康骨骼与不同类型的骨折:
    (a)闭合性骨折
    (b)开放性骨折
    (c)横向骨折
    (d)螺旋断裂
    (e)粉碎性骨折
    (f)受影响的骨折
    (g)青枝骨折
    (h)斜向骨折


脱臼打开踝关节骨折


左股骨假体周围骨折
整形外科医学中,骨折以各种方式分类。 从历史上看,它们是以首先描述骨折状况的医生命名的,然而,还有更系统的分类。

根据它们可能进一步转移的可能性,它们可以分为稳定与不稳定。

以人命名的分类
主要类别:骨科分类
许多分类以开发它的人(同名)命名。

脊柱骨折的“Denis分类”[21]
前臂骨折(桡骨骨折和尺骨骨折)的“Frykman分类”
“Gustilo开放性骨折分类”[22]
髋臼骨折的“Letournel和Judet分类”[23]
肱骨骨折的“Neer分类”[24] [25]
Seinsheimer分类,Evans-Jensen分类,Pipkin分类和髋部骨折的Garden分类

治疗


X射线显示带有髓内钉的胫骨骨折的近端部分


下颌角骨折的手术治疗; 通过板固定骨碎片,骨接合的原则是稳定性(碎片的不动性,为骨骼聚结创造条件)和功能


带锁定和稳定螺钉的股骨近端髓内钉治疗左大腿股骨骨折
骨折的治疗大致分为外科手术或保守治疗,后者基本上指任何非外科手术,例如疼痛控制,固定或其他非手术稳定。类似的分类是开放式与封闭式治疗,其中开放式治疗是指通过外科手术打开骨折部位的任何治疗,无论骨折是开放性还是闭合性骨折。

疼痛管理
在儿童手臂骨折中,已发现布洛芬与对乙酰氨基酚和可待因的组合一样有效。[26]

固定化
由于骨愈合是最常发生的自然过程,因此骨折治疗旨在确保受伤部位在愈合后的最佳功能。骨折通常通过将骨折的骨块恢复到其自然位置(如果需要)来治疗,并在骨骼愈合时保持这些位置。通常,将骨骼(称为缩小)对准在一个良好的位置,并通过X射线验证改进的对准是所需要的。这个过程在没有麻醉的情况下非常痛苦,就像破坏骨骼一样痛苦。为此,通常用石膏或玻璃纤维铸件或夹板固定骨折的肢体,所述石膏或夹板将骨保持在适当位置并使骨折上方和下方的关节固定不动。当最初的骨折后水肿或肿胀下降时,可将骨折置于可移除的支具或矫形器中。如果进行手术治疗,则使用手术钉,螺钉,板和线更直接地将骨折骨保持在一起。或者,可以通过Ilizarov方法治疗骨折的骨骼,Ilizarov方法是外固定器的一种形式。

偶尔较小的骨骼,例如脚趾和手指的指骨,可以在没有铸造的情况下进行处理,通过伙伴包裹它们,这起到类似于制作铸件的功能。一种称为铃木框架的装置可用于深部,复杂的关节内数字骨折。[27]通过仅允许有限的运动,固定有助于保持解剖学对齐,同时使愈伤组织形成,朝向实现结合的目标。

对于桡骨远端骨折并且移位很少的儿童,夹板结果与铸造相同。[28]

手术
治疗骨折的手术方法有其自身的风险和益处,但通常只有在保守治疗失败,很可能失败或可能导致功能不良的情况下才进行手术。对于一些骨折,如髋部骨折(通常由骨质疏松引起),常规手术是因为非手术治疗会导致长期固定,这通常会导致并发症,包括感染,压疮,去除病症,深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞,比手术更危险。当关节表面被骨折损坏时,通常还建议进行手术以进行准确的解剖复位并恢复关节的光滑度。

由于骨感染的复发性质,感染在骨骼中特别危险。骨组织主要是细胞外基质,而不是活细胞,支持这种低代谢所需的少数血管只能使有限数量的免疫细胞受到伤害以抵抗感染。因此,开放性骨折和截骨术需要非常仔细的防腐程序和预防性使用抗生素。

偶尔,骨移植用于治疗骨折。

有时骨头是用金属加固的。必须小心设计和安装这些植入物。当板或螺钉承载过大的一部分骨载荷时会发生应力屏蔽,从而导致萎缩。通过使用包括钛及其合金的低模量材料,这个问题减少了,但没有消除。安装硬件摩擦产生的热量容易积聚并损坏骨组织,降低连接强度。如果将不同的金属彼此接触安装(即,具有钴铬合金或不锈钢螺钉的钛板),将导致电化学腐蚀。产生的金属离子会局部损伤骨骼,也可能引起全身效应。

其他
Cochrane对低强度脉冲超声检查以加速新骨折愈合的研究发现,证据不足以证明常规使用的合理性。[29]其他评论已经找到了有益的初步证据。[30]对于已确定的骨不连,它可能是手术的替代方法。[31]

维生素D补充剂与额外的钙相结合,可以降低老年人髋部骨折和其他类型骨折的风险;然而,单独补充维生素D并不能降低骨折的风险。[32]

儿童
主要文章:儿童骨折
在骨骼仍在发育的儿童中,存在生长板损伤或青枝骨折的风险。

由于张力侧的机械故障而发生绿色断裂。也就是说,因为骨骼不像成人那样脆,所以它不会完全断裂,而是表现出弯曲而不会完全破坏与施加力相反的表面中的骨骼皮质。
生长板损伤,如Salter-Harris骨折,需要仔细治疗并准确复位,以确保骨骼继续正常生长。
骨骼的塑性变形在儿童中也是可能的,其中骨骼永久地弯曲但不会断裂。如果骨骼固定,这些损伤可能需要进行截骨术(骨切割)以重新对准骨骼,并且不能通过封闭方法进行重新对准。
某些骨折主要发生在儿童,包括锁骨骨折和肱骨髁上骨折。

另见:
Bone fractures portal
Stress fracture
Distraction osteogenesis
Rickets
Catagmatic
H. Winnett Orr, U.S. Army surgeon who developed Orthopedic plaster casts

参考:
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