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[专业资源] 内窥镜鼻内窥镜手术

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发表于 2018-12-20 00:00:35 | 显示全部楼层 |阅读模式
内窥镜鼻内窥镜手术是一种微创技术,主要用于神经外科鼻喉科。神经外科医生或耳鼻喉科医生,使用通过鼻子进入的内窥镜,修复或去除前颅底的脑缺陷或肿瘤。通常,耳鼻喉科医生通过鼻腔和蝶骨进行手术的初始阶段;神经外科医生执行其余的手术,包括钻入任何包含脑垂体等神经器官的腔。

目录
1 引言
1.1 内窥镜鼻内窥镜手术的历史
1.2 内窥镜仪器
2 手术计划的兴趣领域
2.1 内分泌
2.2 神经放射学
2.3 眼科
3 前颅底的手术方法
3.1 经鼻方法
3.2 经蝶入路
3.3 Transpterygoidal法
3.4 经桡侧入路
4  针对特定地区的不同方法
4.1 对鞍区的处理方法
4.2 鞍上区域的方法
4.3 颅底重建
5 脑垂体手术
5.1 三维方法与二维方法
6 内窥镜技术与开放技术
7 参考

介绍
内窥镜鼻内窥镜手术的历史
来自巴黎的泌尿科医生Antonin Jean Desomeaux是第一个使用内窥镜术语的人。[1]然而,现代内窥镜的前身最早是在19世纪发明的,当时德国法兰克福的一位名叫Philipp Bozzini的医生开发了一种工具来观察身体的内部运作。[2] Bozzini将他的发明称为德国的Light Conductor或Lichtleiter,后来他写了关于他的实验患者的实验,这个装置包括一个目镜和一个蜡烛容器。[1]继Bozzini的成功之后,维也纳大学开始使用该设备来测试其在其他医学形式中的实用性。在Bozzini的设备从实时人体试验中获得负面结果后,它必须停止使用。然而,Maximilian Nitze和Joseph Leiter使用托马斯爱迪生发明的灯泡制造了一种类似于现代内窥镜的更精致的装置。这次迭代用于泌尿外科手术,最终耳鼻喉科医生开始使用Nitze和Leiter的装置进行咽鼓管操作和去除异物。[2]当Walter Messerklinger开始在约翰霍普金斯医院教大卫肯尼迪时,内窥镜就进入了美国。

垂体肿瘤的经蝶窦和颅内入路始于19世纪,但收效甚微。 Gerard Guiot推广了经蝶骨入路,后来成为神经外科课程的一部分,但由于视力不足,他自己也停止使用这种技术。[1]在20世纪70年代后期,神经外科医生使用内窥镜鼻内入路来增强显微外科手术,使他们能够从他们的视线中观察物体。另一位外科医生Axel Perneczky被认为是在神经外科中使用内窥镜的先驱。 Perneczky说,内窥镜检查“用显微镜改善了微观解剖学的鉴别。”[1]

内窥镜仪器
内窥镜由用于冷光照明的玻璃纤维束,机械外壳和具有四种不同视图的光学元件组成:0度用于直线前进,30度用于前视平面,90度用于侧视图,120度用于回顾视图[3]。对于内窥镜鼻内窥镜手术,刚性棒 - 透镜内窥镜用于提高视力质量,因为这些内窥镜比使用结肠镜检查的普通内窥镜小。[2]内窥镜有一个外科医生的目镜,但它很少使用,因为它需要外科医生处于固定位置。相反,摄像机将图像广播到显示手术区域的监视器。

手术计划的兴趣领域
需要涉及几个专业来确定完整的手术计划。这些包括:内分泌学家,神经放射学家,眼科医生,神经外科医生和耳鼻喉科医生。

内分泌
如果肿瘤位于脑垂体上,则内分泌专家仅参与内窥镜鼻内手术的准备。肿瘤首先在药理学上以两种方式进行治疗:控制脑垂体分泌的激素水平并减小肿瘤的大小。如果这种方法不起作用,则将患者转诊至手术。垂体腺瘤的主要类型是:

PRL分泌型或催乳素瘤:这些是最常见的垂体瘤。它们与不育,性腺和性功能障碍有关,因为它们会增加催乳素或PRL的分泌。内分泌学家使用的一种药物是溴隐亭(BRC),它使PRL水平正常化并且已经显示导致肿瘤缩小。治疗催乳素瘤的其他药物包括作为多巴胺(D2)拮抗剂的喹内酯(CV)或卡麦角林(CAB)。当肿瘤对药物有抗药性,没有肿瘤缩小或PRL水平无法正常化时,内镜下鼻内镜手术通常作为最后的手段进行。[3]
GH分泌:一种非常罕见的疾病,是生长激素分泌增加的结果。目前全球不到400,000例,每年约有30,000例新病例。尽管这种情况很罕见,但这些肿瘤占被切除的垂体肿瘤的16%。肿瘤通常导致肢端肿大,关节病,多汗症,面部特征改变,软组织肿胀,头痛,视觉改变或垂体功能低下。由于药物治疗对这些肿瘤几乎没有影响,因此去除部分脑垂体的经蝶窦手术是第一种治疗方案。[3]
TSH分泌:另一种仅导致1%垂体手术的罕见病症是甲状腺刺激素分泌增加的结果。这种肿瘤导致甲状腺功能亢进,导致头痛和视力障碍。虽然手术是治疗的第一步,但它通常不能治愈患者。手术后,患者接受生长抑素类似物治疗,这是一种激素替代疗法,因为TSH相关肿瘤可增加生长抑素受体的表达[3]。
ACTH分泌:这种肿瘤是促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌增加的结果,并导致库欣综合征。药理学效果不大,因此手术是最好的选择。去除肿瘤导致80%-90%的治愈率。[3]

神经放射学
神经放射学家拍摄缺陷图像,以便外科医生准备好手术前的预期。这包括识别病变或肿瘤,控制药物治疗的效果,确定病变的空间情况,以及验证病变的消除。[3]与内窥镜鼻内手术相关的病变包括:

垂体微腺瘤
垂体大腺瘤
拉斯克裂隙囊肿
垂体炎症
垂体转移
空蝶鞍
颅咽管瘤
脑膜瘤
交叉神经和下丘脑神经胶质瘤
生殖细胞
灰结节错构瘤
蛛网膜囊肿
三叉神经的神经瘤

眼科
一些鞍上肿瘤侵入交叉池,导致视力受损。 在这些情况下,眼科医生通过进行术前治疗,建议正确的手术技术以确保视神经没有危险,以及管理术后眼科护理来维持视力健康。 常见问题包括:

视野缺陷
视觉活动减少
视觉诱发电位(VEP)异常
色盲
眼动能障碍
前颅底的手术方法

经鼻入路
当外科医生需要进入鼻腔,斜坡或齿状突的顶部时,使用经鼻方法。 该方法用于去除脊索瘤,软骨肉瘤,斜坡的炎性病变或颈椎区域的转移。 去除前隔膜或后隔膜,以便外科医生可以使用鼻子的两侧。 一侧可用于显微镜,另一侧可用于手术器械,或两侧可用于手术器械。[2]

经蝶入路


该图显示了内窥镜鼻内窥镜手术中涉及的重要解剖结构。脑垂体位于蝶窦后面的图片顶部。
这种方法是内窥镜鼻内窥镜手术最常用和最有用的技术,最初由Harvey Cushing和Oskar Hirsch在1910年同时描述。[4] [5]该程序允许外科医生进入鞍区或蝶鞍。蝶鞍是脑下垂体的摇篮。在正常情况下,外科医生会对患有垂体腺瘤的患者使用这种方法。在使用经蝶入路之前,外科医生从经鼻入路开始。这允许进入蝶窦口和蝶窦。蝶骨窦口位于蝶窦的前上表面。然后移除蝶窦的前壁和蝶骨上腔,以便外科医生可以看到手术区域的全景。[2]该手术还需要移除后隔膜以允许在手术期间将两个鼻孔用于工具。穿过这个区域的血管有三个三角形,这些血管只是非常脆弱的血管区域,如果受伤就会致命。[2] [6]外科医生使用立体定向成像和微多普勒来观察手术区域。

成角度内窥镜的发明用于超越蝶鞍到鞍上(鞍上)区域。这是通过添加四种方法完成的。首先,使用经桡肌和移植手术来到达鞍上池。然后使用侧向入路到达内侧海绵窦和岩尖。最后,较差的方法用于达到优越的斜坡。重要的是要仔细处理Perneczky三角。这个三角形有视神经,脑动脉,第三脑神经和垂体柄。任何这些损伤都可能造成毁灭性的手术后结果。[2] [7]

透明的方法
腓骨动脉入路通过上颌窦口的后缘和上颌窦的后壁进入。这涉及穿透三个独立的窦腔:筛窦,蝶窦和上颌窦。外科医生使用这种方法到达海绵窦,侧蝶窦,颞下窝,翼窝和岩尖。手术包括切除术(切除骨质复合体),内侧上颌骨切除术(切除上颌骨),乙状切除术(去除筛窦细胞和/或筛骨),蝶窦切除术(去除部分蝶窦),以及切除上颌骨窦和腭骨。后隔也在开始时被移除,以允许使用两个鼻孔。[2]

经桡侧入路
这种方法形成从额窦到蝶窦的手术走廊。这是通过完全去除筛骨来完成的,这允许外科医生暴露筛骨的顶部和内侧眶壁。该方法通常成功地去除筛窦壁或小嗅沟脑膜瘤的筛骨瘤的小脑膨出。然而,对于较大的肿瘤或病变,需要采用上述其他方法之一。[2]

针对特定地区的不同方法
对鞍区的探讨
为了移除小肿瘤,可以通过一个鼻孔进入。然而,对于较大的肿瘤,需要通过两个鼻孔进入,并且必须去除后鼻中隔。然后外科医生将内窥镜滑入鼻腔,直到发现蝶窦口。然后对窦口周围的粘膜进行烧灼以治疗微腺瘤,并完全切除大腺瘤。然后内窥镜进入窦口并与蝶骨台相遇,其中粘膜从该结构缩回,并从蝶窦移除以打开外科手术通路。此时,成像和多普勒设备用于定义重要结构。然后用高速钻打开蝶鞍底,小心不要刺穿硬脑膜。一旦硬脑膜可见,就用微型剪刀切割以确保精确度。如果肿瘤很小,可以通过整体手术切除肿瘤,该手术包括将肿瘤切割成许多切片以便切除。如果肿瘤较大,首先去除肿瘤中心,然后是背部,然后是侧面,然后是肿瘤顶部,以确保蛛网膜不会扩展到手术视图中。如果过早取出肿瘤的顶部,就会发生这种情况。肿瘤切除后,用荧光染料检测CSF泄漏,如果没有泄漏,则患者关闭。[2]

鞍上区域的探讨
该技术与鞍区域相同。然而,钻出鞍结节而不是蝶鞍。然后制作开口,其在蝶鞍中间延伸以暴露硬脑膜,并且暴露出海绵窦。当可见视交叉,视神经和脑下垂体时,脑垂体和视神经裂隙被推开以观察垂体柄。进行乙状切除术,[2]然后切开硬脑膜,取出肿瘤。这些类型的肿瘤分为两种类型:

Prechiasmal病变:这种肿瘤最接近硬脑膜。肿瘤由外科医生解压缩。减压后,切除肿瘤,注意不要破坏任何视神经或主要动脉。[2]
Postchiasmal病变:这次垂体柄位于前方,因为肿瘤将其推向硬脑膜被打开的区域。然后从茎的两侧开始移除以保持垂体和下丘脑之间以及脑垂体上方的连接以保护茎。小心切除肿瘤,患者闭合。[2]

颅底重建
无论外科医生使用内窥镜还是开放手术方法,当颅底有肿瘤,损伤或某种类型的缺损时,仍然会出现窦腔和鼻腔与鼻腔之间的腔体分离以防止脑脊液的问题。通过开口泄漏称为缺陷。[8]

对于这个过程,有两种方法可以开始:自由移植修复或血管皮瓣修复。自由移植物使用诸如尸体皮瓣或钛网之类的辅助材料来修复颅底缺损,这是非常成功的(95%没有CSF泄漏),伴有小的脑脊液瘘或小缺陷。[9]局部或区域血管化皮瓣是相对靠近手术部位的组织片,其大部分已被释放但仍附着于原始组织。然后将这些襟翼拉伸或操纵到所需位置。当技术进步和更大的缺陷可以通过内窥镜固定时,自由移植技术开始出现越来越多的失败和泄漏。较大的缺陷与较宽的硬脑膜去除和暴露于高流量CSF有关,这可能是游离移植物失败的原因。[9]

脑垂体手术
通过使用内窥镜,这种手术从非常严重的手术转变为通过鼻子的微创手术。例如,开始通过该方法去除颅咽管瘤(CRA)。 Paolo Cappabianca医生描述了这种手术的完美CRA是一个中位病变,具有坚固的鞍旁成分(在鞍旁)或主要神经肌肉结构的包裹,这些结构位于视交叉(视交叉下方)和逆向性(后面)视交叉区域。他还说,当满足这些条件时,内窥镜鼻内手术是一种有效的手术选择。[10]对于大腺瘤的病例研究,医生显示,在50名患者中,19名患者完全切除肿瘤,9名患者接近完全切除,22名患者部分切除。部分切除来自肿瘤延伸到更危险的区域。他们的结论是,如果患者在手术后使用药物治疗,内镜下鼻内镜手术是一种有效的手术选择。[11]另一项研究表明,通过内窥镜鼻内镜手术可以切除90%的微腺瘤,如果不进入海绵窦,可以切除2/3的正常大腺瘤,这意味着必须处理脆弱的血管三角。只有1/3的患者康复。[12]

三维方法与二维方法
较新的3-D技术正在成为进行手术的理想方式,因为它使外科医生更好地了解他们在计算机屏幕上看到的空间配置。埃默里大学的Nelson Oyesiku博士帮助开发了3-D技术。在他撰写的一篇文章中,他和其他作者比较了二维技术与三维技术对患者预后的影响。结果显示,3-D内窥镜检查为外科医生提供了更多的视野和立体视觉,并且新技术未显示手术期间或手术后患者预后有任何显著变化。[13]

内窥镜技术与开放技术
在2013年的一项案例研究中,他们比较了开放式内镜技术和其他162项研究,其中包含5,701名患者。[14]他们只观察了四种肿瘤类型:嗅沟脑膜瘤(OGM),鞍结节脑膜瘤(TSM),颅咽管瘤(CRA)和脊索瘤(CHO)。他们研究了总切除和脑脊液(CSF)泄漏,神经系统死亡,术后视功能,术后尿崩症和术后肥胖。该研究表明,内镜下鼻内镜手术可能导致CSF泄漏。对于TSM,CRA和CHO患者,通过内窥镜手术改善视觉功能。开放手术患者发生尿崩症。内镜患者的复发率较高。在CRA的另一个案例研究中,[15]他们显示了类似的结果,CSF泄漏在内窥镜患者中更是一个问题。开放手术患者的术后癫痫发作率也较高。这两项研究仍然表明,尽管CSF泄漏,内镜技术仍然是一种合适且合适的手术选择。传统上通过使用显微镜的开放式方法进行的耳科手术也可以通过内窥镜进行,并且被称为内窥镜耳手术或EES。

参考
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