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[专业资源] 胰腺和胆管系统的外科疾病 - 胰腺非黏液性囊性病变

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发表于 2018-12-10 08:24:34 | 显示全部楼层 |阅读模式
11.1简介

胰腺的非粘液性囊性病变是一个异质性组,包括良性病变和具有可变恶性潜能的瘤形成。这些包括假性囊肿,浆液性囊腺瘤(SCA),实性假乳头状瘤(SPT),囊性胰腺内分泌肿瘤(CPEN)和其他罕见病变。

医学上的几个主题与胰腺囊性肿瘤患者的评估和管理一样具有争议性。在20世纪70年代后期,Compagno和Oertel将浆液性和粘液性肿瘤描述为独立的实体。随着多探测器计算机断层扫描(MDCT)和使用磁共振成像(MRI)的图像采集协议的进步,这些病变被更好地表征。具有细针抽吸细胞学(FNAC)的内窥镜超声(EUS)提供了表征这些肿瘤的进一步机会。分子标记可以进一步阐明诊断困境并帮助为个体患者选择合适的治疗策略。遇到这些病变的专家应该能够做出诊断并了解自然病史,以便为患者分配适当的管理策略,如保证,定期随访或手术。与胰腺癌相比,囊性肿瘤具有良好的预后。

11.2流行病学

在许多情况下,在腹部CT或针对其他适应症进行的MRI期间偶然检测到囊性胰腺病变(CPL)。这导致了较小的无症状肿瘤被发现,特别是在老年人群中。在过去15年中,CPL的检测增加了20倍。在由于无关原因进行的成像中,2%的患者被发现有偶然的囊性病变。

对7年内进行的24,000次CT扫描的单一机构回顾性研究发现1%的患者有CPL。最近,估计CPL的患病率使用CT [8]增加至3%,使用MRI增加至20%。一项研究报告MRI上偶然CPL的患病率约为13.5%,并显示患病率和囊肿大小也随年龄增长而增加。尸检时证实了这些发现,囊性病变的患病率接近25%。

11.3分类

WHO分类(2000)描述了四种主要类型:SCA,粘液性囊性肿瘤(MCN),导管内乳头状粘液性肿瘤(IPMN)和SPT。 胰腺的囊性肿瘤被定义为形成单腔或多腔的肿瘤或非肿瘤性肿瘤。 为简单起见,CPL可以被分类为假性囊肿或肿瘤。 表11.1提供了基于原始细胞的分类系统。

11.4胰腺假性囊肿

假性囊肿被定义为根据修订的亚特兰大指南,作为有组织的急性胰周液收集,没有任何内部碎片,其从急性胰腺炎发作开始持续超过4周或更长时间。


表11.1根据来源细胞的胰腺非粘液性囊性肿瘤的分类

假囊肿内存在内部碎片使其有资格被指定为围壁胰腺坏死(WOPN)。

假性囊肿通常发生在急性胰腺炎的情况下。急性胰腺炎中假性囊肿发展的发生率为6%~18.5%。胰腺炎的病因和随后的假性囊肿的发展取决于患者的年龄。在儿童中,最常见的原因是创伤,而在成人中,原因的范围是胆道(42%),酒精诱导(23%),内镜下逆行胰胆管造影(9.5%),药物治疗(6.3%)和特发性(12 %)。大约5-10%的慢性胰腺炎患者发生假性囊肿,这是急性胰腺炎发作的第二次或是保留囊肿。有时胰腺炎的病史不会出现,在这种情况下,应考虑CPL的可能性,肾上腺,脾脏或腹膜后囊肿的囊性病变。

最常被接受的胰腺假性囊肿分类是由D'Egidio和Schein提出的,其基于潜在的胰腺病理学,胰管解剖学和胰管与囊肿之间的通信来分类囊肿。 I型囊肿是在急性胰腺炎的情况下发展的,具有正常的胰管解剖结构而没有任何管道通信。这些囊肿适用于经皮或内镜引流,效果良好。 II型囊肿是在急性或慢性胰腺炎的情况下具有异常胰管解剖结构但没有任何管道通信的囊肿。 III型囊肿是具有导管狭窄并与胰管连通的潜在慢性胰腺炎的囊肿。 III型囊肿患者通常需要手术引流或复杂的内镜干预。

11.4.1诊断和成像

腹部CT扫描是对患有胰腺炎并怀疑患有假性囊肿的患者的选择的研究(图11.1和11.2a)。具有增厚对比剂管的厚壁的胰周圆形或卵圆形液体集合是假性囊肿的特征,特别是在具有急性或慢性胰腺炎病史的患者中。可能存在胰周结扎和水肿形式的急性胰腺炎的其他特征,或者可能存在伴有钙化和胰管扩张的慢性胰腺炎的特征。腹部CT扫描对胰腺假性囊肿的诊断具有90-100%的高灵敏度。 MRI和磁共振胰胆管造影(MRCP)也是敏感的成像方式,可提供额外的信息。 MRI在流体和固体成分之间提供了更好的区分,有助于区分假性囊肿和WOPN。此外,MRCP有助于描绘胰腺导管病变,如扩张,不规则和/或狭窄。 MRCP还可以证实胰管与假性囊肿的通讯以及胰腺腹水或胰腺膜瘘患者胰腺导管的破坏点。在MRI / MRCP上,假性囊肿可在约65%的病例中与胰管通信。横断面成像方式的局限性在于它们无法明确区分胰腺的假性囊肿和囊性肿瘤。在连续扫描中,病变大小的减少可能表明假性囊肿,因为囊性肿瘤不太可能消退。重要的是区分假性囊肿和IPMNs,这也可能与胰腺炎的病史和相关的胰腺导管扩张有关。在没有先前成像的情况下,鉴定患有胰腺炎的患者的囊肿应该使人怀疑它可能是引起胰腺炎的囊性肿瘤的病例。可用的连续成像可以提示疾病的自然史并且将假性囊肿与囊性肿瘤区分开。


图11.1(a)多探测器计算机断层扫描图像描绘了一个大的单眼囊性病变,取代胰腺并邻接胃。 (b)假体囊肿的EUS图像,其近端沿胃体有印模。 (c)显示胃后壁凸起的内窥镜视图,(d)显示EUS引导的内窥镜穿刺引流的内窥镜视图


图11.2(a)描绘慢性假性囊肿的多探测器计算机断层扫描图像。在胰腺头部可见钙化。 (b)广泛的外科膀胱胃造口术的手术图片

11.4.2假性囊肿的自然史

胰腺炎发作后的假性囊肿可能保持无症状,自发消退或出现症状,有或没有并发症。假性囊肿的大小和持续时间是胰腺假性囊肿自然史中的重要考虑因素。 <4 cm的囊肿通常自发消退,无并发症。传统上,大于6厘米且持续超过6周的囊肿被认为是外科手术干预的指征。绘制胰腺假性囊肿自然史的研究现在已经对这种传统方法提出了挑战。在1年的时间内,60%的假性囊肿显示完全消退。大多数假性囊肿可通过期待治疗进行治疗,只有10%的患者因需要手术干预而出现并发症。大于6 cm的囊肿更容易发生并发症并且需要手术干预,尽管非手术治疗和随访确实显示了这组患者的消退。

与自发性假性囊肿病变消退可能性降低相关的因素有:

1.数量:多个囊肿

2.位置:胰腺尾部

3.厚壁(> 1厘米)

4.与主胰管相通,与导管近端狭窄有关

5.增加后续检查的规模

6.病因:胆道或术后

7.酒精性慢性胰腺炎的胰腺外发育

8.与重症急性胰腺炎相关

9.胰腺坏死程度> 25%

11.4.3假性囊肿治疗的适应症

导致腹痛,呕吐和压迫症状导致十二指肠梗阻的大假性囊肿是干预的明确迹象。 由于胆管受压或狭窄以及门静脉高压症的脾静脉血栓形成而出现黄疸的患者也值得干预和治疗。 其他并发症如假性囊肿的继发感染,假性动脉瘤引起的囊内出血和胰腺胸膜瘘也是治疗的指征。

治疗选择包括经皮导管引流,内窥镜介入或通过腹腔镜或开放手术进行手术治疗。假性囊肿的经皮引流是侵入性最小的,并且可以在体弱的患者中,在感染或有症状的扩张的未成熟囊肿中用作临时措施。然而,它具有高失败率(16%),高复发率(24%)和并发症率18%。假性囊肿的经皮引流可缓解症状性胃出口梗阻。这是以25%的患者控制外部胰瘘为代价的,其中三分之一可能需要手术进行最终治疗。对于成功解决72%的儿童来说,它也是一个有用的选择。经皮引流的成功与否取决于假性囊肿的大小或复杂性。

内窥镜介入的目的是将假性囊肿排入胃或十二指肠,这取决于囊肿的位置,囊肿的大小和胃肠道的接近/隆起。内窥镜引流的先决条件是假性囊肿与胃或十二指肠壁之间的距离小于1cm ,假性囊肿的大小优选大于5cm并且在内脏壁上呈现压痕。成熟的囊肿,与胰管沟通不通,将确保高成功率。在具有胰管通信的患者中,优选穿透毛细血管引流。在开始内镜引流之前,应排除囊性肿瘤和假性动脉瘤。在对无并发假性囊肿内镜引流的综述中,技术成功率为71%~100%,临床成功率为62-100%,复发率为4.8-31%,并发症发生率为3-37%。 EUS的使用提高了技术成功率并减少了并发症(图11.1b-d)。在所有假性囊肿中,只有35-40%非常适合内镜引流; 60%与胰管沟通,39%在囊肿中有坏死碎片;这两个因素都可能降低内镜引流的成功率。干预的并发症包括0-15%的感染,0-9%的出血,4-6%的支架移位和很少的腹膜后穿孔; 10-50%的患者可能需要手术治疗失败或内镜引流并发症。在一项内镜引流与外科引流的随机试验中,110名患者中只有40名(36%)符合纳入标准。入选标准包括CT诊断为胰腺假性囊肿,大小为6 cm,位于胃附近的假性囊肿,记录急性或慢性胰腺炎的病史,需要麻醉剂或镇痛药的持续性胰腺疼痛以及引起的症状性胃出口或胆管梗阻由假性囊肿。 CT上存在坏死,与胃不相邻的囊肿,多发性囊肿/多发性囊肿,门静脉高压症和妊娠是一些排除标准。每个20个随机分配到内窥镜检查和手术臂。两组的技术成功率,治疗失败率和复发率无差异。手术室的住院时间和费用都较高。很明显,在选定的患者中,内镜引流与熟练的内镜医师手中的手术效果相当,特别是在EUS的帮助下。

手术治疗肯定更加通用,适用于更广泛的患者。它提供宽广,耐用的长期引流。外科手术的选择取决于囊肿的位置(头,体或尾部)。囊肿可以排入胃(膀胱胃造口术),十二指肠(囊肿十二指肠切除术)或空肠(膀胱空肠吻合术),确保囊肿最依赖区域的广泛吻合(图11.2b)。可以进行额外的手术,例如胆囊切除术和/或胰管狭窄的矫正。如果怀疑CPL的可能性可以通过隔壁活检来确认。手术引流可以长期成功率达到91-97%,发病率为10-15%。在微创手术时代,腹腔镜引流术成功率为98%,复发率为3%,并发症发生率为9%。一项大型单中心系列108例胰腺假性囊肿患者行腹腔镜引流术,成功率为93%,平均随访54个月,复发率为0.9%。在患有III型囊肿的患者中,手术治疗是选择的选择,其解决了胰管引流以及囊肿引流,有或没有头部取(Frey的手术)。

在需要引流的无并发症的假性囊肿中,内窥镜检查应该是第一线管理,因为它的成本较低,与较少的住院时间相关,并且不逊于手术。 EUS引导引流可提供高成功率并减少出血等并发症的可能性。手术可能是门静脉高压症患者存在广泛侧枝或需要伴随胆囊切除术等手术时的首选。对于假性囊肿的外科手术管理,在大多数情况下,当有专业知识时,腹腔镜方法是可行的。值得注意的是,除了病例报告之外,迄今为止,仅有253名患者报告了胰腺假性囊肿的微创外科手术。

11.5浆液性囊腺瘤(SCA)

11.5.1发病率

SCA约占胰腺囊性肿瘤的20-30%。 SCA占马萨诸塞州综合医院33年来切除的851例CPL中的16%。

11.5.2发病机制

Von Hippel-Lindau(VHL)基因的突变在SCA的发展中起着重要作用。 SCA的散发病例具有VHL的基因内突变(位于染色体3的短臂中)或该基因中或其附近的杂合性缺失。在VHL疾病中看到的囊肿与SCA相同;然而,它们不规则地散布在胰腺周围而不是形成离散的病变。整个胰腺可以用多个囊肿代替,囊肿可以是SCA,NET(神经内分泌肿瘤)或单个囊肿。 VHL综合征中胰腺受累的频率在17%至77.2%之间变化,并且在VHL患者中约有2.7-9.5%报告了SCA。

11.5.3临床特征

SCA主要发生在60-65岁的女性(70%)中。它们可以发生在胰腺的任何地方。在包含2622个SCA的最大跨国研究中,61%无症状。据报道,27%的患者出现非特异性腹痛,5%患有糖尿病,胰胆管症状包括典型的胰腺炎,急性胰腺炎,黄疸和脂肪肝,占9%。存在的常见症状和体征是腹痛,体重减轻和可触及的肿块。黄疸由于胆管压迫而不常见。由于肿瘤破裂或血液透析,SCA可能急剧存在。与较小的肿瘤相比,超过4厘米的肿瘤更容易出现症状(72%对22%,p <0.001)。一项随访145例年度MRI患者的研究显示,头7年的生长率为0.1 cm /年,未来3年为0.6 cm /年。这些患者症状很小或没有,因此最初保守治疗。其中只有23人需要手术,诊断后中位数为4年。患有少囊性SCA的患者和具有额外胰腺原发性恶性肿瘤史的患者具有更高的生长速率。

浆液性囊腺癌是良性SCA的恶性变异。没有患者在最终的组织病理学上发生浆液性囊腺癌。文献中描述了大约30个案例,这种情况极为罕见。没有能够预测恶性行为的因素,其特征在于侵入周围结构。据报道,SCA中恶性肿瘤的风险约为3%。

11.5.4横截面成像

描述了四种变体:微囊性,少囊性,混合型和固体型。微囊性SCA是最常见的类型,超过70%的SCA患者可见。通常,肿瘤由大小<2cm的小囊肿组成,围绕中央纤维隔膜排列,产生蜂窝状外观。 (图11.3a,b)。这种病变的精细结构需要许多小的,软壁囊肿,在中央瘢痕周围形成簇,纤维化带从其中放射,从而产生“囊肿”外观。它通常被视为直径2-16cm的孤立性囊性肿块,通常在胰体或尾部。在约20-30%的病例中可见典型的中央钙化。在对比增强CT上,纤维化带的晚期增强也可以帮助诊断,并且可以在造影剂施用后约5分钟实现。在MRI上,囊肿在T2期出现高信号。中央隔膜增强了T1期的钆给药。在MRI上可能看不到钙化。在SCA中,没有胰腺导管与囊肿通信。

较不常见的寡核苷酸或大细胞变异体表现为孤立性囊肿,难以区分假性囊肿,MCN或单侧分支导管IPMN。具有分叶轮廓的胰头部病变可能是一种寡囊性SCA;厚的囊壁和隔膜,以及壳钙化,提示MCN。这种少囊性变体呈分叶状,由较少的囊肿组成,其大小可达6厘米。如果囊肿在外围增大,则会发现海绵状图案。混合变体具有寡囊性和微囊性肿瘤的特征。由于多个小囊肿散布着厚厚的隔膜,因此固体变异似乎是如此。在CT上不了解流体成分,但在MRI上可以看到。


图11.3(a)多探测器计算机断层扫描图像描绘了胰腺尾部的分叶状多囊肿肿瘤,中央有瘢痕,并且有纤维性隔膜,是典型的浆液性囊腺瘤。 (b)切除标本的截面,具有典型的微囊状海绵状病变的特征,并具有来自中央星状瘢痕的放射性隔膜。 (c)(10×)和(d)(40×):微观视图(苏木精和曙红)显示由立方细胞排列的囊性空间,细胞质清晰无光泽

11.5.5 EUS调查结果

在EUS上,可以清楚地看到围绕中央瘢痕排列的微囊。 SCA的EUS-FNA显示富含糖原的立方细胞。 EUS-FNA标本的细胞学检查可以在仅有38%的SCA病例中正确预测SCA。当将SCA的囊肿葡萄糖水平与非SCA(假性囊肿,IPMN,MCN和癌症)的病变进行比较时,中位囊肿葡萄糖水平显著升高。在截止值为66 mg / dl时获得最高的诊断准确度,对于非SCA病灶的分化SCA的敏感性和特异性分别为88%和89%。

同样,SCA病变具有显著的犬尿氨酸丰度,接受者操作特征曲线下的面积为0.85(95%CI,0.66-1.0)。在87名接受手术的患者的前瞻性研究中,血管内皮生长因子(VEGF)-A水平为8500 pg / mL,具有100%的敏感性和97%的特异性作为SCA生物标志物。 VEGF-A和VEGF受体2在SCA囊肿组织中过表达。截止设定为200pg / mL,VEGF-C鉴定出具有100%灵敏度和90%特异性的SCA。 α-抑制素免疫染色可用于检测SCA。虽然葡萄糖,尿氨酸,VGEF和α-抑制素的囊液测定是有用的辅助剂,但它们尚未用于常规临床实践。

SCA评估的一个有希望的发展是在EUS时使用针共聚焦激光内窥显微镜(nCLE)。 nCLE利用连接到19针的微探针,提供SCA的显微照片。一项前瞻性的多中心法国研究(CONTACT)发现,表面血管网络的检测是SCA的组织学特征,可以通过nCLE突出显示。在18例初步系列中,nCLE的总体准确度为83%,SCA诊断的敏感性为62.5%,特异性为100%,具有良好的观察者和良好的观察者一致性。

在临床实践中,只有在横断面成像后SCA的诊断不明确时才进行EUS。 EUS-FNA和流体分析在具有非典型形态特征的特定病例中进行,此时它可以区分SCA与粘液性肿瘤,假性囊肿。

11.5.6手术适应症

只有在完整检查后,如果患者由于病变而出现明显症状,或者在评估后仍存在对潜在恶性肿瘤共存的担忧,则应考虑手术治疗。一般认为SCA是良性的(1%的恶性率),并且在有症状或肿瘤大于4cm的患者中指示手术。目前尚不清楚肿瘤大小是否对恶性潜能有任何直接影响,但较大的肿瘤在一段时间内更容易出现症状。肿瘤位于胰头部,大小> 6 cm是攻击行为的独立危险因素;因此,在这种情况下,一些作者提倡手术。

11.5.7组织病理学

这些病变包括多个囊肿(通常> 6),肿瘤<2 cm,由上皮细胞排列的薄隔膜隔开。 SCA囊肿由富含糖原的立方上皮排列(图11.3c,d)。囊肿充满浆液,较大的囊肿通常位于外周,有助于病变的分叶状轮廓。

11.5.8预后和随访

一项涉及18个国家58个中心的多国回顾性研究显示,接受胰腺手术治疗SCA的患者术后死亡率为0.8%,而中位随访时间为3.1年的患者SCA相关死亡率为0%。 。由此得出的推论是,对SCA诊断无疑确定的患者“等待和观察”是安全的。在无症状患者中,建议每6个月进行一次成像2年,然后每年成像5年。切除后,无需跟进患者,因为SCA中复发的风险几乎不存在。

11.6实性假乳头状瘤(SPT)

11.6.1发病率

SPT最初由Franz于1959年描述,占切除CPL的3%。 SPT很少见,占所有原发性胰腺肿瘤的0.1-2.7%。它们似乎是胰腺特有的,体内其他部位没有类似谱系的肿瘤。发病机制β-连环蛋白基因突变被认为是SPT发展的核心,并且通常在大多数患者中观察到。与胰腺癌患者相反,SPT中未见K-ras,p53或DPC4基因突变。

11.6.2临床特征

SPT几乎全部发现于年轻女性(> 80%),平均年龄为30岁。

不到10%的SPT患者是男性。可能涉及相邻的器官,例如胃,十二指肠和脾脏,但胆总管通常不受影响。即使在由胰头引起的肿瘤中,梗阻性黄疸也是罕见的特征。大约20%的患者描述了转移,并且可能发生在肝脏,腹膜甚至皮肤中。

11.6.3横截面成像

SPT主要发生在胰腺的体/尾。出血和坏死有助于SPT中的固体成分。在30%的患者中可见钙化,并且通常是外周的,但可能是中心的(图11.4a)。在SPT中,通常在外周注意到实体组织成分,具有出血和囊性变性的中心区域。对比施用后,胶囊和固体组分增强。 SPT的关键诊断发现是存在包含肿瘤的纤维囊。通常,包含内部出血的年轻女性的包囊CPL是SPT,直到证实为止(图11.4b)。在T1加权MRI上,出血可能被视为明亮区域,而在T2加权图像上,外周流体成分看起来很明亮。


图11.4(a)多探测器计算机断层扫描轴向截面,显示胰腺颈部和体内的异质性病变,囊内有外周钙化(蓝色箭头)。 (b)手术标本切口部分显示出血的囊性区域,坏死与实体肿瘤成分。 (c)显微切片(苏木精和曙红)显示以假乳头状图案排列的肿瘤细胞(40×)。 (d)微观切片(苏木精和曙红)显示SPT特征性细胞外粘液样基质(10×)

11.6.4 EUS调查结果

EUS通常会在胰尾中显示出异质的,不均匀的肿块。如果存在钙化,可以理解固体和囊性区域。流式细胞学检测SPT的准确率为70-75%。 EUS-FNA细胞学分析揭示了具有粘液样基质的特征性分支乳头,最好见于细胞块材料。 β-连环蛋白的免疫染色有助于诊断。

11.6.5手术适应症

SPT被认为是癌症前期,局部侵袭或转移性疾病的发生率为2-15%。由于这些病变主要发生在年轻女性并且具有恶性潜能,因此普遍的共识是切除这些病变。如果可以完全切除,转移的存在不是切除的禁忌症;尽管转移性切除术在整体生存方面的实际益处尚未实现,但这些患者似乎表现良好。

11.6.6组织病理学

在组织病理学上,SPT包含松散粘附的细胞,这些细胞形成由毛细血管大小的纤维血管核心支撑的微小假乳头,由于假螺旋体的形成而具有类似室管膜瘤的外观(图11.4c)。 E-钙粘蛋白,β-连环蛋白的突变导致细胞与细胞的内聚力不足,导致这种外观。基质可以是透明或粘液样(图11.4d)。泡沫巨噬细胞常见;有时也可以看到过碘酸席夫(PAS)阳性球。与坏死引起的囊性空间相邻的是泡沫细胞,胆固醇裂缝和异物巨细胞。通过特征标记物的免疫染色证实诊断,包括CD56,CD10,波形蛋白和β-连环蛋白的核标记。神经内分泌标志物如嗜铬粒蛋白,突触素和胰酶通常不表达,但有时可能在焦点上发现。

11.6.7预后和后续行动

SPT切除术后均报告有腹膜,皮肤和肝脏转移;然而,淋巴结转移似乎很罕见。完整的边缘阴性切除术可以提供良好的长期生存率。总体而言,> 80%的SPT患者在手术后经历长期存活。浸润到周围的胰腺实质,血管或神经周围浸润,增加的有丝分裂,多形核和坏死是与复发风险增加相关的组织病理学特征。据报道,化疗可用于手术后复发性疾病或新辅助治疗以减小大肿瘤的病例报告。即使在高风险肿瘤中也没有数据支持常规使用辅助化疗。

11.7囊性胰腺内分泌肿瘤(CPEN)

11.7.1发病率

CPEN在男性和女性中的发生频率相同,并且可以在胰腺内的任何地方发现。它们是罕见的病变,在中年人中都有记录。在1977年至2006年的一项回顾性单中心评价中,29名患者(51%男性,平均年龄53岁)被发现患有CPEN。它们占所有胰腺NETs的17%(170个中的29个)和所有切除的CPL中的5.4%(535个中的29个)。在另一大系列中,CPEN占切除胰腺囊肿的7%(31/469)和切除胰腺NET的12%(31/255)。 CPEN主要是散发性(94%),单独(87%),无功能(100%)和偶然发现(68%)。

11.7.2发病机制

他们是否代表独特的肿瘤类型或实体瘤的退化是有争议的。 CPEN也可能代表可能的从头囊肿形成。

11.7.3临床特征

在大约四分之一的时间里,MEN综合征和CPEN之间存在关联。 MEN-1在CPEN中比在实体瘤中多3.5倍(21%对6%)。与固体胰腺NET相比,它们更大(49 mm对23.5 mm),更可能无功能(80%对50%)。非功能性肿瘤的恶性程度取决于局部血管和淋巴管的侵袭以及转移灶的存在。没有预测组织学特征。当比较实体和CPEN时,在位置,转移,侵袭或5年生存率方面没有发现显著差异(87%对77%)。

11.7.4横截面成像

与固体胰腺NET相比,CPEN在胰腺的体内和尾部更常发生。在Bordeianou及其同事的系列研究中,10例(34%)纯为囊性,19例(66%)为部分囊性。在放射学上,CPEN似乎具有固体成分(26%),其是血管性的,具有不规则的实心壁和厚的结节状隔膜(26%),并且是圆形至椭圆形,而不是分叶状的。 45%的病例可见囊肿壁增强或特征性血管边缘(图11.5a,b)。 。

11.7.5 EUS调查结果

没有报道的超声特征有助于区分囊性或坏死的内分泌肿瘤与胰腺的其他囊性或坏死性肿瘤。仅在少数患者中可以对横断面成像进行正确诊断(23%)。通过证明突触素和嗜铬粒蛋白的阳性,EUS取样可能是有帮助的。术前影像学和/或细胞学检查提示CPEN的诊断率为61%。 EUS-FNA对CPEN的诊断率为71%。


图11.5(a)多探测器计算机断层扫描图像显示胰腺尾部产生的外生病变,其中实性和囊性成分在动脉期增强。 (b)切除标本的切割部分清楚地显示实心和囊性成分。 (c)显微照片(苏木精和曙红)显示以索(10×)排列的特征性小单调圆形细胞。 (d)免疫组织化学(40×)显示肿瘤细胞中弥散性突触 - 物理蛋白阳性

11.7.6手术适应症

CPEN预示着11-14%的恶性风险和8-14%的淋巴结或远处转移风险,因此需要手术切除作为唯一可能的治疗方法。由于恶性潜力不确定,建议所有患者切除。

11.7.7组织病理学

CPEN在其实体区域采样时显示出特征性的单调圆形细胞,莲座图案和独特的核染色质模式(图11.5c)。它们通常表达突触素(100%)(图11.5d),嗜铬粒蛋白(82%),通常胰腺多肽(74%)和不常见的细胞角蛋白(CK)-19(24%)。与SPT不同,CPENs对β-连环蛋白染色呈阴性。

11.7.8预后和后续行动

据报道,手术切除后1年生存率为97%,5年生存率为87%。在切除CPEN或其他固体胰腺NETs后,有统计学上相似的长期结果(5年无病生存率:CPEN,100%,与NETs,86%)。由于不确定的恶性潜能,淋巴结切除术可能是有益的。大约40%的患者可以看到对由链佐星,多柔比星和5-氟尿嘧啶组成的化疗的反应。

11.8淋巴上皮囊肿

淋巴上皮囊肿(LECs)是罕见的非恶性“肿瘤”,占所有CPL的0.5%,主要见于老年男性。他们的发病机制尚不清楚,尽管有一种理论认为LECs代表了与发育中的胰腺癌相邻的淋巴结中的上皮包涵体中的鳞状化生。另一种假设认为,这些结果是由于鳃裂囊肿与发育中的胰腺融合所致。 LEC通常表现为外生性囊性病变(单眼或多房),CT扫描增强壁(图11.6)。与其他胰腺囊性肿瘤相比,囊肿中的高角蛋白导致T2加权MRI图像上的低信号(图11.6)。在EUS上,它看起来是异质的(图11.6),EUS引导的抽吸显示典型的鳞状细胞和淋巴细胞。由于高角蛋白和胆固醇含量,囊液可能呈现无定形,凝乳状或俗气。 LEC由角化的复层鳞状上皮排列,上皮下淋巴组织含有T淋巴细胞。该结构非常类似于淋巴结,存在囊,包膜下窦和生发中心。症状的存在或诊断的不确定性是手术的常见指征。

11.9腺泡细胞癌

囊性腺泡细胞癌是一种非常罕见的上皮性肿瘤,仅占胰腺外分泌腺瘤的1-2%。典型的表现是腹痛或腹部肿块可能非常大。多中心性很常见。据报道,它们在男性中更常见。认为这些囊性肿瘤是由肿瘤腺泡腔内的胰酶分泌物的积累形成的,而不是由于实体瘤的囊性变性。它们由肿瘤细胞组成,形成腺泡和突出的管腔。囊肿通常含有富含胰酶的颗粒。与它们的固体对应物不同,腺泡细胞囊腺癌与升高的血清脂肪酶无关,并且通常不会引起皮下脂肪坏死,多关节痛和血液嗜酸性粒细胞增多。典型的放射性发现包括边缘狭窄的病变,通常有坏死中心。在组织学上,腺泡细胞囊腺癌缺乏透明细胞和粘液细胞,分别将它们与SCA和MCN区分开。细胞质颗粒是PAS阳性和抗淀粉酶的。预计,腺泡细胞标记物如胰蛋白酶,胰凝乳蛋白酶和脂肪酶在免疫组织化学上呈阳性。虽然正常腺泡细胞不表达细胞角蛋白7,但肿瘤细胞对该标记物呈阳性。有时,腺泡细胞囊腺癌可能表现出明显的导管内生长,需要与导管内管状腺癌和IPMN区别开来。它比导管腺癌具有更好的预后,但仍然是一种侵袭性疾病,肝转移在其早期发展中发展。


图11.6(a)多探测器计算机断层扫描图像显示胰腺尾部的异质外生病变。 (b)EUS显示在胰腺远端体内可见的2cm外生囊肿,具有固体碎片和高回声内容物。冠状位(c)和轴位置(d)的T2加权MRI显示低信号囊肿,表明内容物浓厚。这些发现与淋巴上皮囊肿一致(用蓝色箭头表示)

11.10胰腺癌的囊性变性

腺癌可在约1-8%的病例中发生囊性变性[98]。通常,大型低分化癌症的血液供应不足并发生囊性变性。它们表现为具有中心坏死区域的异质性肿瘤。诊断通常由EUS-FNA确认。预后和治疗遵循胰腺导管腺癌的管理方式。

11.11管状腺癌

这是腺癌的一种特殊变种,其中正常的胰腺腺泡被大的管状腺体取代,在成像时使其具有囊性外观。这些肿瘤起源于胰管的内层并导致导管阻塞和扩张。它们通常出现在胰腺的头部;平均发病年龄为63岁,男女比例为1.5。由于它们的导管内性质,它们类似于IPMN。在免疫组织化学上,管状腺癌染色为MUC6,MUC5A,CK7和CK19阳性。除散射的杯状细胞外,MUC1和MUC2均为阴性。 CK20和CDX2染色阴性。由于肿瘤生长缓慢,预后通常在没有侵袭性癌症的情况下是有利的。治疗方法是手术切除。

11.12囊性转移

由于它们发生在晚期疾病的环境中,它们可能与肝脏转移或其他地方的多个次级相关。尽管胰腺的囊性转移最常见于肾细胞癌和肺癌,但它们可能在肠癌,乳腺癌和前列腺癌中遇到。坏死转移最常发生在侵袭性肿瘤如肉瘤,黑色素瘤或卵巢癌的病例中。来自肾细胞癌的胰腺次级转移的转移可以导致长期存活。

11.13胰腺母细胞瘤

它是儿童生命最初10年内最常见的胰腺肿瘤。尽管如此,胰腺母细胞瘤是罕见的肿瘤,文献报道仅有约75例。 Beckwith-Wiedemann综合征患者可发生胚胎肿瘤,如胰腺母细胞瘤,肝母细胞瘤,肾母细胞瘤和横纹肌肉瘤。虽然大多数患者在诊断时无症状,但可出现腹痛,厌食,体重减轻,疲劳,恶心或呕吐。

在横断面成像中,胰腺母细胞瘤发挥质量作用;他们压制但不侵入相邻的建筑物。肿瘤是如此之大,以至于几乎一半的病例,可能难以辨别起源器官。超过三分之一的病例可见肝脏和淋巴结转移。

11.14淋巴管瘤

胰腺淋巴管瘤很少见,文献报道仅约60例。虽然先天性起源,淋巴管瘤可能发生在任何年龄;它们在女性中更常见,并且通常局限于远端胰腺。病变可以是海绵状或毛细血管,由多个海绵状囊性空间组成,在T2加权图像上看起来很明亮。在显微镜下,淋巴管瘤包括充满蛋白质材料的囊性空间,由内皮细胞排列,并且对内皮标记物CD31,CD34或D2-40的免疫组织化学呈阳性。切除仅在有症状的病例中显示。来自胰腺淋巴管瘤的囊肿液具有特征性的乳糜外观,甘油三酯水平升高和许多良性淋巴细胞。

11.15其他杂项罕见肿瘤

虽然胰腺中的孤立性发生是罕见的,但很少见到包虫囊肿等寄生性囊肿。胰腺中也可能遇到肠源性,保留性囊肿。腺样鳞状细胞癌和破骨细胞样巨细胞的未分化癌是罕见的肿瘤,可出现出血性变性。其他罕见的囊性肿瘤包括囊性绒毛膜癌;成熟囊性畸胎瘤;胰腺囊性错构瘤;胰腺间充质肿瘤如炎性肌纤维母细胞瘤,胃肠外间质肿瘤和孤立性纤维性肿瘤;和神经鞘瘤。

11.16囊性胰腺病变的探讨

在接近CPL时,临床症状和体征很少会导致明确的诊断。疼痛,体重减轻或黄疸等症状应提醒临床医生注意恶性肿瘤,并考虑手术治疗。横断面成像(MDCT / MRI)总是作为评估的一部分进行,并在正确的临床环境中进行解释,这通常指向诊断。一种实用的方法是首先确认病变位于解剖学上位于胰腺内或由胰腺引起。这将排除胰腺外病变,如腹膜后淋巴管瘤,肠系膜囊肿等。下一步是评估病变是假性囊肿还是囊性肿瘤。

11.16.1区分CPL

在横断面成像中检测到的任何大小的单个胰腺囊肿肯定是具有挑战性的临床问题;它可能是假性囊肿,少囊性SCA,MCN,分支导管IPMN,SPT,CPEN或甚至胰腺导管腺癌的囊性变性。假性囊肿在横断面成像中显示为明确的囊性病变,具有清澈的液体,极少或没有碎片且没有间隔或壁结节。成像特征可用于确定急性/慢性胰腺炎/创伤的典型病史。 EUS可能在大约三分之二的病例中表现出与胰管的通信。 EUS引导的液体抽吸将显示非常高水平的淀粉酶。一旦排除假性囊肿,另一种最常见的非粘液性囊性肿瘤是SCA。在60岁以上的女性中,在纤维间隔周围排列有多个小囊肿的分叶状病变是典型的SCA。 SPT发生在年轻女性(约30岁),出血和坏死的区域。 CPEN没有特定的诊断特征,但可以证明一个囊可以增加大约一半患者的动脉期。罕见地,胰腺中的腺癌可能会导致坏死,部分导致囊性变性。当单独进行横断面成像无法进行明确诊断时,EUS可用于进一步表征和直接取样,有助于诊断和管理决策。腹腔镜超声提供优于EUS的优势,因为没有被胃或十二指肠上皮细胞吸出的污染,这可能导致粘液性囊腺瘤的假阳性细胞学分析。虽然它有可能提供基于成像结果/流体分析/囊壁的冷冻切片的额外信息,但总是希望通过适当使用术前诊断模式辅助确定计划来到手术室。

11.16.2 EUS适应症和禁忌症

如果CT清楚地指示假性囊肿,SCA,SPT或主管IPMN,则不需要执行EUS用于诊断。当成像结果不确定时,EUS-FNA有助于区分粘液性和非粘液性肿瘤以及诊断CPEN和SPT。当诊断有疑问或者可能提供将改变管理决策的其他信息时,指示EUS。例如,如果成像特征是非典型的或非贡献的(例如单眼囊性病变),则EUS和FNA可有助于确定诊断。如果患者是老年人,体弱者而不是手术候选人,那么即使横断面成像不能诊断,也可能不希望用EUS-FNA进行诊断。 EUS还可用作非手术治疗病变的监测工具。升高的国际标准化比率(INR)> 1.5,部分促凝血酶原激酶时间> 50 s,血小板计数<50,000 /μL,急性胰腺炎和明显感染的坏死是EUS的禁忌症。

11.16.3 EUS与横断面成像的比较

由于病灶的接近,EUS具有清晰的优点。 EUS依赖于运营商;然而,可以重复地展示壁增厚,结节和导管通信。可以在EUS上看到可以在CT或MRI上看到的形态学特征。 EUS上的囊肿形态总体准确度为50-73%。 EUS的敏感性和特异性分别为56-71%和45-97%。在评估形态特征时,并非所有发现的结节都是癌前病变。例如,在淋巴上皮囊肿中看到的结节是角质化的鳞状珍珠,并且粘蛋白球占IPMN成像期间看到的大部分结节。在EUS上,粘蛋白小球是低回声的,具有光滑的边缘和高回声的边缘,并且当患者重新定位或在FNA期间移动。在证实多灶性囊性病变时,EUS优于CT和MRI。总体而言,据报道,EUS的诊断产量和CT和MRI上的流体分析对于预测肿瘤囊肿的增加分别为36%和54%。然而,当一项前瞻性研究将EUS与胰腺和MRCP的MRI进行比较时,EUS和MRI在检测胰腺囊肿 - 主管沟通方面是相同的。 EUS无法准确评估基于恶性肿瘤存在的外科手术干预的需求。

11.16.4肿瘤标志物的囊肿液分析

易于执行FNA的能力是EUS相对于其他诊断模式的巨大优势。

淀粉酶含量高(通常> 5000)且没有粘蛋白或癌胚抗原(CEA)和阴性细胞学的囊肿很可能是假性囊肿。没有粘蛋白,低淀粉酶(<250)和低CEA的囊肿可能是SCA。具有高CEA和非典型或恶性细胞学的高粘蛋白囊肿可能是MCN。囊肿液CEA是区分粘液性和非粘液性病变的最重要的研究。最近通过手术切除或FNA阳性诊断的112例囊肿进行的多中心前瞻性研究发现,CEA水平为192 ng / mL,可区分粘液性和非粘液性胰腺囊肿84%(敏感性为75%,特异性为86%)。

在对来自12项研究的450名患者进行的系统评价中,囊肿液淀粉酶<250 U / L诊断为严重或粘液性肿瘤,而假性囊肿的敏感性为44%,特异性为98%。 CEA <5ng / ml排除粘液性肿瘤,敏感性为50%,特异性为95%,而CEA>800μg/ ml对诊断粘液性肿瘤的敏感性为48%,特异性为98%。淀粉酶水平<250且CEA> 800基本上不包括假性囊肿。同样,CEA <5和CA19-9 <37实际上排除了粘液性囊肿。已经研究了其他标记物如碳水化合物抗原/ CA 19-9,CA 242等,但它们的效用是有限的。

11.16.5囊肿液细胞学

细胞学对恶性肿瘤的诊断敏感性为50-60%。然而,特异性和阳性预测值超过90%。当检测到高级别非典型上皮细胞包括在诊断标准中时,囊液分析的准确性增加到85%。最近发表的一项荟萃&#8203;&#8203;分析,包括18项回顾性和前瞻性研究,评估了EUS-FNA诊断胰腺囊性肿瘤的准确性,发现细胞学检测具有54%的中度汇总敏感性和93的高汇率特异性。 %。在区分组织病理学证实的粘液性和非粘液性囊肿中,EUS-FNA的合并特异性为0.88(95%CI 0.83-0.93);然而,敏感性为0.63(95%CI 0.56-0.70),导致阴性预测值差。

11.16.6分子标记的囊肿液分析

分子和遗传标记物可用于CPL的表征和预测。其中大多数可用于粘液性肿瘤。据报道,DNA标记和非整倍性评估对SCA和SPT具有非常高的灵敏度和特异性(均接近95-100%),而对于MCN具有稍宽的灵敏度和特异性范围(75-100%)。然而,这些尚未得到广泛的临床认可。

11.17管理

在制定CPL管理计划时,必须根据临床特征,放射学进行诊断,并在必要时补充囊液分析和细胞学检查。一旦诊断明确,进一步的行动将取决于病变的自然病史,其恶性潜能和患者的表现状态。理想情况下,CPL的管理应避免对良性病变进行不必要的手术,同时还应考虑在患有癌前病变的年轻健康患者中进行长期放射学监测的个人和财务成本。对CPL应用管理建议的一个重要警告是,大多数时候它们都是基于肿瘤的组织病理学亚型;这在术前很少可用。大多数测试包括EUS-FNA具有高特异性和低灵敏度;因此,他们将更可靠地减少假阳性结果。

基于文献中可获得的当前推荐,图11.7提供了用于管理CPL的算法。当患者是潜在的手术候选者并且病变具有不确定的恶性潜能时,监督是合理的。如果病变明显是良性的并且患者不是手术候选者,则不需要随访。该策略适用于无症状病变,因为症状通常需要干预。在明显恶性的病变中,指示手术。在大型系列中,手术的死亡率低于病变恶变的风险,证明了大批量中心采用的当前治疗方法。高容量中心胰十二指肠切除术的死亡率约为1-2%,而最初选择用于观察的病变恶变的风险约为3%。


图11.7描述在横断面成像中检测到的囊性胰腺病变的管理的算法。 GIST胃肠道间质瘤,SCA浆液性囊腺瘤,SPT实性假乳头状瘤,CPEN囊性胰腺内分泌肿瘤,EUS内镜超声,FNA细针穿刺,PD胰管,CEA癌胚抗原,LEC淋巴上皮囊肿

通常,手术的类型取决于肿瘤的位置。针对头部病变进行胰十二指肠切除术。对于身体/尾部的病变,进行远端胰腺切除术。在可行的情况下采用器官保留策略。例如,中央胰腺切除术是位于颈部的肿瘤的良好选择。如果没有局部浸润,可以进行脾脏保存。去核通常不是一个好的选择,因为它与胰瘘的高发率有关,并且不建议用于肿瘤学理由。在腺癌和SPT的囊性变性中可能需要进行正常的淋巴结切除术,并且在SCA或CPEN中不需要。腹腔镜胰腺切除术,特别是需要远端胰腺切除术的病变,正在成为护理的标准。

来自胰腺外科医生,胃肠病学家,放射科医师和病理学家的多学科输入可以帮助为CPL患者制定适当的治疗策略。由于该实体越来越多地在日常实践中遇到,特别是在转诊中心,具有预定义的机构协议和护理途径有助于患者管理和数据应计以进行审核。

11.18未来方向

以下是可预见的发展,可能会改善目前对CPL的理解和管理策略。 (1)横断面成像模式的改进,允许偶然检测到的小囊性病变的非侵入性表征。 (2)以可承受的成本,足够的灵敏度和特异性开发可用于常规临床实践的分子标记物,以表征不确定病变的恶性潜能。 (3)需要更好地确定代谢组学和基因检测的作用。 (4)临床实践中的共焦内镜显微镜正在研究中,最终代表了未来研究的一个领域。

11.19突出点

&#8226;由于频繁使用横断面成像,越来越多地检测到CPL。

&#8226;了解显著的成像特征以进行明确诊断非常重要。

&#8226;EUS-FNA /细胞学可以帮助表征不确定的病变。

&#8226;分子标记可能有助于阐明术前诊断并有助于更好地选择患者。

&#8226;在非假性囊肿,非粘液性肿瘤中,SCA是良性的,SPT和CPEN具有恶性潜能;其他是罕见的,必须以患者为基础进行处理。

&#8226;手术效果良好,是大型(> 3 cm)/有症状肿瘤的治疗选择,具有恶性潜能。

参考:Surgical Diseases of the Pancreas and Biliary Tree

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