收藏本站邀请好友

珍屯网

 找回密码
 注册

QQ登录

只需一步,快速开始

查看: 35|回复: 0

[专业资源] 胰腺和胆管系统的外科疾病 - 胆囊结石与胆总管结石

[复制链接]
鲜花(7) 鸡蛋(0)
发表于 2018-12-2 10:34:49 | 显示全部楼层 |阅读模式
4.1简介

胆结石疾病和胆结石并发症是全世界常见的临床问题。临床表现介于无症状胆结石和胆道疼痛反复发作的患者之间,这些患者需要选择性腹腔镜胆囊切除术(LC),以及患有严重疾病(如胆管炎或严重急性胆源性胰腺炎)的患者。

大多数症状性或复杂性胆囊疾病病例可通过LC进行治疗。与胆囊结石相关的胆总管(CBD)结石可以在LC时与其他腹腔镜技术或术后内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)进行治疗。唯一的例外是患有严重胆管炎的患者,其中紧急ERCP是获得败血症源控制的初始治疗。胆囊切除术后的CBD结石通常由ERCP管理。

本章将讨论治疗的流行病学,自然病史,病理过程,临床表现,治疗和并发症。大多数插图都是人为的案例场景,描述了相关方面,以提供临床解释并增加主要手稿。

4.2流行病学

胆结石很常见,成年高加索人群的患病率为10-15%。在某些种族群体中,尤其是北美和南美洲的美洲印第安人,胆结石的患病率高达70%。包括中国,日本和印度次大陆在内的亚洲人口的流行率较低,为2%至6%。撒哈拉以南非洲地区的流行率甚至更低,在1%至2%之间,甚至低于马赛和班图部落。

虽然发生胆结石相关症状和需要手术干预的并发症的患者的年发病率仅为1-2%,但高患病率导致高疾病负担。胆结石急性并发症的急诊表现是急性胃肠道入院的第二大常见原因。每年在美国和英国进行的腹腔镜胆囊切除术的数量分别超过700,000和57,000。

大多数(超过80%)的胆结石是胆固醇结石; 其余的是色素石或混合石。 胆固醇结石由胆固醇过饱和,胆汁淤滞,胆固醇晶体加速成核和胆囊粘液分泌过多组合而来。 胆固醇的过饱和是由于胆汁三种成分的不平衡:胆固醇,卵磷脂和胆汁盐。 这导致胆固醇微晶的产生。 这些晶体的加速成核以及随后的聚集导致胆结石的形成。 胆固醇结石的危险因素可分为不可修改和可修改(见表4.1)。


表4.1胆固醇结石的发展风险因素

颜料宝石分为两类:黑色和棕色。黑色色素结石由于慢性或复发性溶血(例如镰状细胞病和自身免疫性溶血)导致的结合胆红素水平升高或与肝硬化或酒精滥用相关的未结合胆红素水平升高而产生。褐色结石或混合结石(胆红素钙)继发于胆汁的细菌(不太常见的寄生)降解,通常与胆汁淤滞有关。该过程可发生在胆囊,胆总管(CBD)或肝内管道内。当这个过程发生在CBD时,这些被认为是主要的CBD结石,并且通常与扩张的胆管,十二指肠憩室和/或壶腹狭窄相关。先前对良性或恶性疾病进行内镜胆道干预的患者由于与括约肌切开术狭窄或长期扩张的CBD相关的引流不良,也容易发生这些原发性胆管(褐色色素)结石。

4.3胆结石的自然史

对于患有胆结石的患者,超过80%的患者保持无症状并且从未患有胆结石的并发症。出现症状或并发症的风险为每年1%至2.3%。大多数无症状胆结石不需要手术,直到出现症状或并发症或存在共存的病变,如瓷胆,相关息肉或复发性沙门氏菌感染。症状通常是由于胆囊出口阻塞(胆结石在Hartmann囊,颈部或胆囊管中受影响),CBD或壶腹壶腹。

4.4胆结石症状

胆结石疾病的主要症状是胆绞痛或更准确的胆道疼痛,因为胆囊的疼痛不是痉挛而是恒定的。当胆囊出口(Hartmann囊,颈部或胆囊管)被结石阻塞时会发生胆道疼痛。疼痛通常是快速但不是突然发作。它通常是患者经历的最严重的疼痛。它通常出现在右上腹,但可发生在上腹部,骨后区或甚至左上象限。胆道疼痛通常辐射到右肩胛区域。与急性胆囊炎一样,右肩的放射与严重的胆囊炎症相关。患有胆道疼痛的患者休息并且经常感到恶心。呕吐可能与严重的疼痛有关。疼痛可能在一天中的任何时间发生,但通常在餐后15-30分钟(由于胆囊收缩素诱导的胆囊收缩)或在夜间发生。相对恒定的疼痛在30-60分钟内达到峰值,并且通常在缓解之前持续数小时。胆汁疼痛通常会完全消退,尽管有些患者在解决严重疼痛后会报告较长时间的低度疼痛。一些患者通常在脂肪餐后也有轻微的不适发作,这更好地称为脂肪食物不耐受。胆道疼痛很常见并且通常与其他症状有关,包括胃肠胀气,消化不良和腹胀。话虽如此,必要条件是胆道疼痛,确定是否需要胆囊切除术的频率和严重程度。

当胆道疼痛持续12小时或更长时间时,急性胆囊炎可能会过度。在这种情况下,症状包括发烧,患者可能有心动过速,作为全身炎症反应的一部分。

与胆总管(CBD)结石相关的症状包括胆汁疼痛,其通常不能与胆囊结石相关的疼痛区分开。这些患者也可能有黄疸,尿色深,粪便苍白的胆汁淤积证据,或者只有肝功能检查(LFT)的胆汁淤积证据。急性胆管炎的诊断是临床性的,必须确定胆道疼痛是否与严重的黄疸和发烧有关(Charcot's triad)。胆总管结石也可引起急性胆源性胰腺炎,与此相关的疼痛通常可与胆管结石引起的疼痛区别开来。在这种情况下,有一个持续的上腹部疼痛,直接辐射到中胸部区域的背部。

4.5胆结石的病理并发症

胆结石的并发症与急性或慢性炎症的胆管持续性梗阻有关(表4.2)。 值得注意的是,大多数患有症状性胆结石的患者如上所述存在胆绞痛。 这是一个痛苦的插曲,疼痛完全解决。


表4.2并发症


表4.3急性白血病的后遗症

4.5.1胆囊结石

4.5.1.1急性胆囊炎

当石头对胆囊出口的阻塞持续超过12小时时,就会发生急性胆囊炎。由于出口阻塞和流入胆囊腔的流体的组合引起的腔内压力的增加,这导致急性炎症。可能发生静态胆汁中的继发细菌感染;然而,大多数急性胆囊炎病例不会发生继发感染。急性胆囊炎的病理后遗症(表4.3):

• 解析度

非手术治疗时,除10-20%的病例外,其他所有患者均应解决急性胆囊炎的发作。虽然可能有临床解决方案,但急性发炎的胆囊不会恢复正常状态。可能存在持续的炎症,导致厚壁和硬化的胆囊的发展,导致慢性炎症和纤维化。尽管缺乏症状,但这种炎症的进展与患有急性胆囊炎的患者的管理有关。

•粘液腔

持续阻塞胆囊出口而没有继发感染可能导致粘液囊肿。 胆囊粘膜重新吸收胆汁并将粘蛋白排泄到胆囊腔中,导致胆囊扩张。 在长时间疼痛发作几周后,超声会显示胆囊颈部有一块巨大的胆囊扩张(图4.1)。

•脓胸

阻塞胆囊的继发感染导致脓胸的发展。 这可能与急性发作后3-4天的急性胆囊炎的临床表现有关。 然而,在急性胆囊炎的初始发作后保守治疗试验失败的情况下,也可以在延迟手术中检测到脓胸(图4.2)。 在延迟手术时,胆囊长期发炎,腔内有脓液。 这些患者可能没有任何败血症的证据。


图. 4.1  一名32岁女性的超声波,在6周前出现持续> 36小时的胆绞痛发作。 那时她没有寻求医疗救助。 她在超声检查时出现右上腹部容易触及的肿块。 超声波确认了一块结石嵌在了颈部,有一个严重扩张的胆囊,壁厚了。 在手术中,胆囊被排出并含有粘蛋白


图. 4.2  一名42岁的男性,在手术前8周向他的全科医生(GP)长期疼痛发作2-3天。全科医生用口服镇痛药和口服抗生素治疗。然后他接受了手术评估和LC组织。在LC,他患有严重慢性发炎的胆囊,在Hartmann囊中有一块结石。图示是在解剖中途拍摄的,注意脓液从胆囊中较高的孔流下来。脓液培养阴性

4.5.1.2慢性胆囊炎

这通常发生在多次复发的胆汁疼痛发作中,这些疼痛与某种程度的急性炎症相关,导致纤维化。当超声显示厚壁,通常收缩的胆囊含有结石,很少或没有液体时,怀疑是慢性胆囊炎(图4.8)。极少数情况下,慢性炎症与瘘管形成有关:胆囊胆固醇(Mirizzi II型,III型和IV型),胆囊十二指肠或胆囊结肠瘘。有证据表明,慢性炎症可能与胆囊癌的发生有关。

4.5.1.3 Mirizzi综合症

阿根廷外科医生帕布罗·米里兹(Pablo Mirizzi)将这种综合征描述为阻塞性黄疸,这是由于胆囊管,胆囊颈部受影响的结石对肝总管的外在压迫(胆囊和肝总管之间有无瘘管沟)。Hartmann囊自他最初的描述以来,已经进行了许多修改。


图. 4.3  一名52岁男性患者,患有48小时的长期胆道疼痛伴右上腹压痛,伴有发热,心动过速和白细胞计数升高的脓毒症证据(22,000)。 紧急LC进行了。 (a)胆囊显然是坏疽的,非常膨胀和紧张,因此用Concord针排出。 (b)超声波确认了一块撞在胆囊颈部的结石,胆囊壁增厚,伴有周围囊液。 然而,没有预测坏疽性胆囊炎的超声功能


图. 4.4  一名72岁女性的CT扫描显示出6天的上腹部疼痛,发烧和盗汗。 CT显示发炎的胆囊(实心箭头),眼底有明显缺陷,有大量收集(箭头箭头)。 在操作时,这是一个带壁的穿孔。 它主要在网膜,腹壁和肝脏之间被围住


图. 4.5  DIDA扫描时间为30分钟和40分钟,患者在3天长期典型胆道疼痛病史后突然出现全身性腹痛。 超声证实急性胆囊炎伴有大量游离腹腔内液体。 DIDA扫描显示胆囊(绿色箭头)有大量胆汁泄漏到腹膜腔(黄色箭头)。 急诊LC显示坏疽性胆囊游离穿孔


图. 4.6  CT扫描显示一名52岁男性患有肺气肿性胆囊炎,该患者出现10天胆道疼痛,发烧和盗汗史


图. 4.7  一位56岁的女士患有2周右上腹疼痛,厌食,体重减轻和盗汗的病史。 临床诊断为肝脓肿。 CT显示急性气肿性胆囊炎(绿色箭头)与胆囊附近的脓肿(黄色箭头)相关,因为包含穿孔

经常使用和病理相关的是Csendes,它考虑了与后续管理相关的任何胆囊胆总管瘘的存在和程度(图4.9)。 胆囊 - 胆总管瘘的发展(图4.10)与胆囊中产生的严重慢性炎症以及随后大块石头侵蚀到肝总管中有关。 在III型和IV型中,这与肝总管的粘膜和平滑肌壁的部分或完全破坏有关。


图. 4.8  一名62岁女士的超声检查有多次既往胆管疼痛,有些需要2-3天才能解决。胆囊是厚壁的,收缩的,充满了石头,在矢状(a)和冠状(b)视图中腔内几乎没有胆汁

4.5.1.4胆囊肠瘘

胆囊的慢性炎症可导致粘附并可能侵蚀其他邻近器官。最常受影响的两个器官是十二指肠的第一部分和右结肠的肝弯曲。

胆囊十二指肠瘘

这个问题有几个临床表现,它们取决于可能通过瘘管迁移的胆结石的大小以及随后的瘘管通畅。

胆结石肠梗阻是一种公认​​但罕见的胆结石并发症,是与胆囊 - 胆管瘘相关的最常见问题。这是由于一块巨大的石头通过瘘管进入十二指肠近端,随后石头通过小肠移动,直到它在小肠的中点或回肠末端引起阻塞(图4.11)。临床表现是小肠梗阻。通常腹部平片摄影会显示肝胆,胆管系统用气体勾勒出来,暗示有瘘管和胆囊管。


图. 4.9  Mirizzi综合征的Csendes分类,注意到通过肝总管侵蚀的程度


图. 4.10  一名82岁男性的ERCP,表现为间歇性无痛性黄疸和低度发烧。大石头横跨胆囊 - 胆总管瘘,延伸到肝总管(II型Mirizzi)

很少,通过胆囊 - 十二指肠瘘的结石很大,以至于它不会通过小肠移动,但会导致胃出口阻塞。这要么位于十二指肠第一部分的水平,要么更常见地逆行进入胃并阻塞幽门。

在患有胆管炎的患者中偶尔会出现胆囊十二指肠瘘(图4.12)。据推测,在这种情况下,胆囊中的一些结石可能已经通过瘘管而没有引起任何肠梗阻。原发性或继发性胆总管结石会导致胆道梗阻。由于胆管系统由于十二指肠瘘而已经被污染,因此败血症总是会产生。

胆囊-结肠瘘

这是一种非常罕见的胆囊结石病并发症。由于胆总管内的碎片产生胆管炎型图片,可能会出现胆管炎和胆汁性脓毒症。这通常需要外科手术


图. 4.11  一位老太太出现小肠梗阻但先前没有腹部外科手术。 CT扫描的矢状视图证实左侧腹部有扩张环的远端小肠梗阻(实心红色箭头)和右侧腹部塌陷的小肠环(红色箭头),回肠末端有大的钙化胆结石(黄色) 箭头)。 十二指肠中的对比剂通过胆囊 - 十二指肠瘘流回收缩的胆囊(绿色箭头),但胆管系统中没有气体。


图. 4.12  一名患有严重胆管炎的老年人的ERCP。

先前没有胆道症状史。 CBD包含三个二级CBD结石。通过有限的整块胆囊切除术清楚地识别胆囊 - 十二指肠瘘(黄色箭头)。像胆囊十二指肠瘘一样,胆囊结肠瘘只能在严重的慢性胆囊炎的手术中变得明显,而没有任何其他症状。

4.5.1.5胆囊癌与慢性胆囊炎的关系

有证据表明,长期存在的慢性炎症(包括胆囊的存在)可能是胆囊癌发生的一个因素。然而,胆结石不太可能是唯一的因素,因为胆结石在西方社会中具有非常高的患病率(10-15%),但胆囊癌相对罕见,在美国发病率为30万分之一。虽然在存在胆结石的情况下胆囊癌的风险是2.3-21倍,但两者都有相似的风险因素,包括年龄,种族(特别是某些南美印第安人)和女性。

因此,充其量,与明显的慢性炎症相关的胆结石可能是胆囊癌发展的一个因素。 (胆囊癌将在第15章详细讨论。)

4.5.2胆总管(CBD)石

CBD中的结石可能由于石头从胆囊迁移到胆囊管中而发生。这些被称为二级CBD石头。由于CBD中的慢性停滞而出现原发性CBD结石(褐色色素/混合结石)(见上文)。初级和次级CBD结石通常可以通过其原因,内容和外观来区分(表4.4)。无论结石是原发性还是次要结构,CBD结石的表现和并发症都是相同的。

•胆道疼痛

在胆囊结石出现胆道疼痛时,10-18%的患者会出现相关的CBD结石,其中绝大多数是二级CBD结石。 CBD中的结石可能会阻塞远端CBD并引起胆汁疼痛的反复发作,这与胆囊出口阻塞所产生的疼痛相同(见上文)。如果CBD的阻塞是短暂的并且消退,则疼痛消退,没有相关的特征,例如黄疸或败血症。当胆囊仍然存在时,胆道疼痛可能是由于胆囊出口阻塞或胆总管结石。

• 梗阻性黄疸

当胆总管阻塞超过12-18小时时,就会发生阻塞性黄疸。与阻塞性黄疸的恶性原因不同,由于结石在胆道阻塞导致的黄疸会在一段时间内波动并可能消退。由于结石导致的阻塞性黄疸通常与胆汁性疼痛相关,但并非总是如此,而由于恶性肿瘤(胰腺癌,胆管癌或恶性淋巴结外部压迫)引起的阻塞通常是无痛的。


表4.4初级和次级CBD结石之间的区别

4.5.3胆囊息肉

超声诊断的大多数(95%)胆囊息肉是非肿瘤性的,可定义为胆固醇息肉(60%),腺肌瘤病(25%)或与胆固醇相关的炎性息肉(10%)。大多数胆囊息肉是无症状的,虽然胆固醇息肉可能阻塞胆囊出口,导致胆汁疼痛。有些甚至可能进入CBD并阻塞Vater壶腹部引起胆道疼痛,黄疸或急性胆汁性胰腺炎。肿瘤性息肉占胆囊息肉的不到5%。

4.5.4复发性化脓性胆管炎

复发性化脓性胆管炎(RPC)的特征在于肝内胆管中的褐色色素结石形成以及胆管内胆管树的相关胆管狭窄。它最初是由Digby于1930从香港描述的,几乎只发生在东南亚国家的人们身上。它通常出现在生命的第四或第五个十年,在男性和女性中具有相同的发生率。 RPC的确切发病机制尚不清楚。

4.6临床表现和调查

通过临床,实验室和成像研究的组合实现不同胆结石相关病理之间的区别。虽然临床表现存在一系列病理和重叠,但将讨论一系列离散的临床表现。

4.6.1无症状胆结石

当由于其他原因已经执行超声或CT扫描时通常存在偶然的胆结石。所需的额外评估是一个仔细的临床病史,以确保这些是真正无症状的,并且患者没有任何胆汁疼痛或脂肪食物不耐受的发作(见上文)。患有无症状的无症状胆结石的患者最初可能会否认这些症状中的任何一种,但是当给出典型胆道疼痛的详细临床描述时,他们将记住并说明过去曾发生这种情况。几乎总是作出替代诊断,例如胃炎,消化性溃疡病,胃食管反流病和缺血性心脏病。然后将胆结石视为症状并相应地进行管理。如果没有胆道疼痛发作,可能还有其他胃肠道症状,详见表4.5。在没有任何胆道疼痛发作的情况下,应将胆结石视为无症状,并且未指明手术。


表4.5可能归因于胆结石疾病但不是胆结石疾病的症状

当存在胆囊结石的诊断时,即使无症状,也应始终考虑CBD结石的可能性。 CBD结石可以保持多年的无症状。这得到了数据的支持,该数据显示LC后有症状的保留胆总管结石呈现的中间时间为4年。当CBD结石出现症状时,几乎一半的患者出现胆管炎或急性胰腺炎的严重问题。对CBD存在的评估涉及识别Charcot三元组的元素(见上文)。检查肝功能检查的胆汁淤积证据。检查超声波以确定胆管是否扩张(大于6毫米)以及是否在CBD中看到结石。由于存在十二指肠气体,这不是诊断CBD结石的理想方法。如果患者具有CBD结石的危险因素(例如胆汁淤积和/或扩张的CBD),则应通过MR或CT胆管造影对胆管进行成像。

4.6.2胆道疼痛

胆道疼痛是主要症状,根据胆结石的管理作出决定。许多人称之为胆绞痛,但这是一种误称,因为疼痛是恒定的,而且本质上不是痉挛。当胆结石阻塞胆囊出口(Hartmann囊,颈部或胆囊管)或阻塞CBD(通常在壶腹部)时,会发生胆汁疼痛。疼痛是突然发作,持续且通常严重,在腹部的下胸部,上腹部或右上腹部出现。然后它可能变得更加普遍并且可以在胸中或右肩胛下区域向后辐射或辐射到右肩。持续时间超过15分钟,可能持续长达8小时,之后通常会完全消退,尽管有些患者在严重疼痛消退后会出现一段时间的不适。在疼痛期间,患者将描述不安和无法舒适。在疼痛发作之间,患者很好并且没有疼痛。

与胆道疼痛相关,患者可能会抱怨恶心,偶尔会出现呕吐。其他人可能会抱怨出汗和不安的感觉。餐后可能发生疼痛,可能是脂肪,尽管这通常不一致。反复发作的患者经常报告一些发作会在半夜将他们从睡眠中唤醒。表4.5总结了患者和非外科临床医生可能归因于胆结石的其他症状。请注意,这些发生与疼痛发作无关。作为一般规则,可以定义为功能性肠道症状的这些症状不是由胆结石引起的。在一项基于人群的大型研究中,88%的因疼痛而出现LC的患者具有这些功能性肠道症状。虽然超过90%的患者胆道疼痛消退,但超过三分之二的患者在胆囊切除术后功能性肠道症状没有改变。

4.6.3复发性胆道疼痛

复发性胆道疼痛是反复发作的胆道疼痛,完全消退并且持续时间少于8小时。临床检查可能会发现可触及的胆囊肿块,这可能是一种粘液样(图4.1)。虽然不太可能出现复发性胆道疼痛,但需要寻找黄疸的证据。

调查用于确认胆结石的诊断并确定是否存在与胆结石相关的任何并发症或特定病理。

肝功能检查(LFT)这些用于评估CBD结石或某种程度的胆道梗阻(如Mirizzi综合征)的可能性。正常LFT具有合理的阴性预测值,只有3%的患者接受胆囊切除术,正常LFT在常规手术胆管造影(OC)中确定了CBD结石。升高的LFT可能表明CBD结石,但长期以来已知这些试验的敏感性,特异性和阳性预测值较低。尽管如此,在与患有复发性胆绞痛的患者讨论LC时,重要的是评估和讨论CBD结石的可能性以及如何管理这些结石。

超声波超声是胆结石病调查的最佳初步成像。 大多数因胆结石而出现复发性胆绞痛的患者将有一个或多个可在胆囊中移动的结石,没有相关的胆囊壁增厚,周围液体或导管扩张(图4.13)。 超声波可能会显示一块结石受到胆囊颈部的影响,有或没有相关的“污泥”,但没有炎症迹象(增厚的壁,周围液体或局部压痛)(图4.14)。 这些具有超声发现的患者更可能经常发生胆道疼痛或发生急性胆囊炎。 或者,超声波可以显示出粘液细胞(图4.1)。 其他患有复发性胆绞痛的患者可能有胆囊,壁增厚,在结石周围收缩,表明有明显的慢性炎症(图4.8)。


图. 4.13  一名62岁女性的超声检查结果显示,上个月有5次发作的复发性胆绞痛。 (a)仰卧研究显示胆囊内有多块结石。 胆囊壁不会变厚或收缩。 (b)直立研究显示,胆囊颈部区域的所有结石都是可移动的,没有结石


图. 4.14  一名28岁的男性患有一组胆绞痛,但已经消退。 10天后进行的超声检查显示,胆囊颈部有一块结石,中等量的沉淀物,但胆囊壁正常,无局灶性压痛。 在出现临床急性胆囊炎的患者中可以看到类似的超声发现


图. 4.15  一名68岁女性的超声检查,发现复发性胆绞痛。她的LFT升高,超声显示扩张的胆总管12.5 mm。在腹腔镜胆囊切除术中,胆管造影显示出一块8毫米的CBD结石

CBD的直径也很重要。管道直径小于6 mm且LFT正常的患者不太可能患有CBD结石。扩张的CBD(图4.15)可能与CBD结石有关。与LFT一样,CBD的扩张具有低灵敏度和特异性,但肯定与更高的CBD结石发生率相关。与升高的LFT一样,该信息用于与患者(和家属)讨论LC结石的可能性及其管理。在超声波检查CBD内的石头示范可以预测手术中的CBD结石(图4.16)。

除非怀疑存在另一种相关病理(例如恶性肿瘤),否则在患有复发性胆绞痛的患者中很少需要进行CT胆管造影,磁共振胆管 - 胰腺 - 胰腺造影(MRCP)或内镜超声的进一步胆道成像。

4.6.4急性胆囊炎

急性胆囊炎定义为患有典型胆道疼痛的患者,持续超过24小时。如果有继发细菌感染,可能会出现发烧或盗汗等症状。严重急性胆囊炎的发生率很高,临床表明败血症的原因更可能是胆管炎,而不是急性胆囊炎。当疼痛持续超过36小时,发烧和盗汗可能表明急性坏疽性胆囊炎的发展(图4.3a),胆囊脓肿(图4.2),肺气肿性胆囊炎(图4.6)或有壁的穿孔(图4.7)。


图. 4.16  一名88岁的女士,患有复发性胆道疼痛和间歇性阻塞性黄疸发作。超声显示在扩张的胆总管中邻近胰腺的远端胆总管中的一块结石。 LC的胆管造影显示多个CBD结石

临床检查可能会发现伴有败血症的患者出现发烧和心动过速。然而,许多急性胆囊炎患者没有继发细菌感染,应该是无发热的,通常没有心动过速。

腹部检查几乎总是显示上腹部压痛,其局限于右上象限或更一般化。当灵感经常被错误地称为墨菲的标志时,柔情通常会因深层灵感而变得更加糟糕。临床检查可以检测到右上腹压痛或正面Murphy征。墨菲的标志是在右上象限触诊时最初没有疼痛的地方,然后在深度吸气的情况下患者抱怨局部疼痛。这是由于发炎的胆囊最初不可触及向下移动,深吸气并且触及触诊的手指。这表明持续的透壁炎症,并且可能存在某种程度的急性胆囊炎,可能正在进行或正在解决。与复发性胆绞痛一样,研究的重点是确定胆结石的诊断和评估疾病的严重程度。

肝功能测试LFT用于评估之前讨论的CBD结石的可能性。严重急性胆囊炎患者偶尔会出现LFT紊乱,严重的胆囊炎症累及相邻的肝脏。在急性胆囊炎患者中,临床升高的肝功能检查也可能与I型(图4.17)或II型Mirizzi综合征有关。


图. 4.17  一名42岁男性的手术胆管造影,表现为急性胆囊炎,疼痛持续3天。他的LFT用胆红素29升高。超声检查发现胆囊内有胆囊结石的多个结石。没有导管扩张。手术胆管造影显示I型Mirizzi综合征,胆囊管内的石块压迫肝总管,非扩张的CBD

炎症标志物临床上用于急性胆囊炎的主要炎症标志物是白细胞计数。白细胞增多症(大于15,000)表明继发细菌感染的可能性,尽管常用,但在急性胆囊炎的研究中很少提及。类似地,可以使用C-反应蛋白(CRP),但这不是常见的临床实践,因为它不影响患者的管理。

超声波这将检测胆囊结石的存在,并且在急性胆囊炎中,它通常会表现出一块嵌在胆囊颈部的结石(图4.3b)。其他功能包括胆囊壁增厚,周围液(图4.18)和通过将超声探头按压在胆囊上(“超声波墨菲征”)所要求的局部压痛。急性胆囊炎患者也可能出现污泥(图4.19),但不能诊断为急性胆囊炎。一些患者可能没有可证实的结石,但胆囊壁增厚,周围液体和沉积增厚(图4.19)。这些患者通常有小结石阻塞胆囊管,即使有急性胆囊炎的其他特征,也可通过超声检查。


图. 4.18  一名22岁的女性在产后3个月出现24小时胆道疼痛。 超声显示多发胆结石,明显周围水肿(绿色箭头)和增厚的基底区域(黄色箭头)


图. 4.19  一位50岁的女士,患有持续性胆道疼痛的4天病史。 超声检查显示胆囊腔内有一个带有周皮液(绿色箭头)和大量沉积(黄色箭头)的增厚的水肿胆囊壁(红色箭头)。 胆囊中无法显示结石。 在紧急情况下,她患有坏疽性胆囊炎,胆囊管内有一块4毫米的石块


图. 4.20  一名28岁的女性在产后6周出现急性胆囊炎临床并轻度升高

LFT。超声检查显示胆囊颈/胆囊管(黄色箭头)中有一块石头,伴有胆囊壁水肿和沉积。该结石靠近肝总管,伴有轻度扩张(绿色箭头)。后部结构(蓝色箭头)是门静脉。在LC,确认了I型Mirizzi综合征

对于出现急性胆囊炎的患者,超声可能表明Mirizzi综合征的可能性。这可能是胆囊颈部受到影响的石头,靠近肝总管,伴有或不伴有肝总管和肝内胆管的扩张(图4.20)。虽然结石可能很大,但情况并非总是如此。具有该发现的这些患者将总是具有升高的LFT。

4.6.5阻塞性黄疸

阻塞性黄疸最常见于CBD内的结石。各种类型的Mirizzi综合征(图4.9)也可能出现阻塞性黄疸。阻塞性黄疸的表现可能会出现疼痛持续时间长的疼痛,但黄疸会持续一段时间。或者,阻塞性黄疸可能与持续性疼痛有关。重要的是,患有疼痛和阻塞性黄疸但没有败血症的患者与胆管炎患者的看法不同。

临床评估与胆绞痛和急性胆囊炎的临床评估相同。由于胆结石和癌症可以共存,因此在患有阻塞性黄疸的患者中考虑恶性原因是很重要的。因此,需要考虑提示恶性原因的临床特征(表4.6)。


表4.6可能表明阻塞性黄疸而不是CBD结石的恶性原因的临床特征

实验室调查LFT是评估黄疸患者的关键。升高的碱性磷酸酶(ALP)或γ-谷氨酰转肽酶(GGT)可能表明更慢性的梗阻。然而,当胆道梗阻是急性时,天冬氨酸氨基转移酶(AST)和丙氨酸转氨酶(ALT)可能显着升高(高于500)ALP正常或轻度升高。这不是由于肝脏损伤,而是由于结石突然急性胆道梗阻。超过200微克/升的胆红素在由于CBD结石引起的阻塞性黄疸中是罕见的,并且应该引起对恶性梗阻的可能性的怀疑。当考虑恶性原因时,可以评估诸如Ca19-9,CEA和LDH的肿瘤标志物。但是,请注意,对于良性病因和恶性原因,Ca19-9通常在阻塞性黄疸中升高,并且应该被认为对于恶性原因的预测是不可靠的。

成像超声应该确认胆结石的诊断,并且还可以显示扩张的CBD(图4.15)或CBD中的结石(图4.16)。超声波也可能表明Mirizzi综合征的可能性(图4.20)。超声波有一系列特征可能引起人们的关注,即阻塞性猕猴的原因可能不是CBD结石,但可能是恶性肿瘤(表4.7)。在这些情况下,应进行CT扫描,MRCP或内镜超声成像。同样,如果有临床指标(表4.6)可能存在恶性风险,则需要进一步成像。

4.6.6胆管炎

临床上怀疑胆管炎存在Charcot's tirad(疼痛,发热和黄疸)或Reynolds'五联征(疼痛,发烧,黄疸,精神错乱和低血压)。临床评估针对急性胆囊炎和梗阻性黄疸。其他特征是脓毒症的证据和全身炎症反应综合征的存在,如急性胆囊炎患者所见。


表4.7超声检查结果提示胆总管结石不是阻塞性黄疸的原因

实验室调查这些包括LFT以及白细胞计数。当考虑胆管炎时的强制性实验室调查是血培养以确认菌血症并帮助选择随后的抗生素。

成像与急性胆囊炎或阻塞性黄疸相似,成像最初采用超声波检查;尽管在脓毒症患者中,CT扫描可用于排除其他原因,例如肝脓肿或腹腔其他部位的感染集合。住在或曾从患有胆管炎的东南亚国家移民的患者需要考虑RPC,并且除超声波外还要进行MRCP。

评估胆管炎的关键特征是准确诊断并评估胆管炎的严重程度。东京急性胆管炎和胆囊炎管理指南于2007年首次发布,并于2013年进行了审查和更新。诊断基于三个标准的评估:全身炎症,胆汁淤积和成像(表4.8)。这样可以将诊断分为疑似或明确(表4.8)。胆管炎的严重程度分为I级(轻度),II级(中度)或III级(严重)(表4.9)。然后使用诊断和严重程度来确定治疗,这将在本章后面讨论。

4.6.7急性胆源性胰腺炎

急性胰腺炎的章节中详细讨论了急性胆源性胰腺炎。

简而言之,临床诊断是通过两个或三个标准的存在来确定的:

1.典型的临床表现为严重的腹痛

2.升高的血清脂肪酶和/或淀粉酶

3.成像(超声,CT或MRI)证实存在急性胰腺炎

进一步的评估和调查旨在确认胆道病因的诊断并评估胰腺炎的严重程度。
               

表4.8胆管炎的诊断标准


表4.9胆管炎I级(轻度)急性胆管炎的严重程度分级

4.7治疗

目前对症状性胆囊结石的主流治疗是腹腔镜胆囊切除术(LC)。文献中描述了该操作的详细技术方面。避免胆漏和CBD损伤至关重要,手术的关键点如下:

1.在胆囊右侧和左侧胆囊漏斗部分腹膜分裂(图4.21a,b)。

2.在任何试图剖开Calot三角下部之前解剖肝脏囊状板上的胆囊并解剖Calot三角的上部(图4.21c,d)。

3.仔细解剖Calot三角区的纤维脂肪组织,以确定胆囊管和胆囊动脉(图4.21e)。如果有疑问,应显示胆囊管和公共管道之间的连接处。

4. Strasberg定义的“安全批判观”的证明(图4.21f)。


图. 4.21  (a)解剖左侧腹膜,(b)随后解剖胆囊右侧。这暴露了胆囊板的下部(箭头)。 (c)从胆囊外侧切开胆囊下部的胆囊,打开Calot三角的上部。 (d)胆囊的内侧显示胆囊从胆囊板上解剖并解剖Calot三角的上部。注意尚未解剖胆囊管和胆囊动脉。 (e)在远端胆囊切除脂肪组织后,清楚地显示胆囊管(绿色箭头)和动脉(红色箭头)。 (f)关键视图是通过胆囊离开胆囊板实现的,并且到胆囊的唯一两个结构是胆囊动脉(红色箭头)和胆囊管(绿色箭头)

如果炎症严重并且阻止Calot三角下部的安全解剖,可以安全地横切从肝脏囊性板下部移动的远端胆囊(图4.28a),这些结石去除,如果不能继续解剖,胆囊的远端残端应留在原位。任何随后的胆汁泄漏都可以预期进行(第4.8.2节胆汁泄漏)。

在腹腔镜时代早期,一些外科医生提倡采用底下降方法作为基于开放手术眼底技术的困难发炎胆囊的安全解剖技术。然而,腹腔镜“底下降”技术很危险,Strasberg和Gouma报道了极度血管 - 胆管损伤的强烈关联。这是由于肝脏上的底没有收缩,与通常获得的相比,显著改变了组织的方向。此外,相关的炎症和不良取向遮盖了胆囊板的远端边缘,因为解剖在胆囊上下降并导致解剖继续沿着肝脏向下到达右侧门静脉结构,而不是停留在胆囊壁上。 Calot三角的开始。

常规术中胆管造影(OC)的作用存在争议。良好的剖面技术和关键结构的准确识别对于避免CBD损伤是最重要的。文献对于确定OC降低CBD损伤风险的价值并不是特别有用,因为这些研究质量很差。然而,有充分的证据表明,常规OC的表现和正确解释可能导致CBD损伤的早期检测,减少损伤的程度并防止管道复合体的切除。使用大型数据库的研究表明,OC的表现与CBD损伤的发生率和严重程度显著降低有关。常规OC的另一个优点是它可以检测到LC时3%的未经预料的CBD结石。显然,OC还将根据术前评估检测出预期或怀疑的结石。在检测到这些结石后,OC将允许进行特定治疗并去除这些结石(见后文)。最后,常规使用OC评估胆管系统在管理术后并发症(如胆漏或黄疸)以及稍后出现复发症状的患者时非常有用。

对OC的正确解释很重要。应显示所有肝内胆管,确定胆囊管与肝总管的关系,测量CBD直径,远端CBD的正常逐渐变细,没有任何充盈缺损,对比剂自由流入十二指肠(图.4.22) )。

4.7.1无症状胆结石

患有无症状胆结石的患者的发病率似乎随着各种形式的横断面成像用于评估各种腹部症状的增加而增加。因此,患有无症状胆结石的患者是一种独特的临床实体。真正无症状的胆结石(无胆道疼痛)的自然病史是每年只有1-2%的患者会出现症状(胆道疼痛或并发症发作),并且大多数患有无症状胆结石的成年人在其一生中都应保持无症状。与非手术治疗相比,使用决策分析技术评估预防性胆囊切除术的效果,如果进行预防性胆囊切除术,则预测成本较高(4次),发病率和死亡率较高。来自上消化道外科医师协会(AUGIS)和英国国家健康与护理机构(NICE)的两套循证指南均建议患有无症状胆结石的患者确信症状和并发症的发生风险较低。他们不应该接受LC。因此,患有无症状胆结石的患者,即胆结石和无胆管疼痛发作的患者,不应进行LC治疗。


图. 4.22  正常的手术胆管造影。可以看到所有的肝内导管,清楚地识别胆囊管/ CHD连接,并且CBD显示良好,没有填充缺陷,锥形远端和十二指肠的自由对比流。注意,在胆囊切除术后,在整个视野中没有任何器械阻碍胆管系统胆管的观察,这些症状的解决成功率很低。

患有其他胃肠道症状的患者(表4.5)但没有胆道疼痛需要仔细考虑,但总的来说不应该进行LC治疗。这是因为对无症状胆结石(无胆道疼痛)进行手术的例外情况是患有间歇性恶心为主要症状的患者。与具有一系列其他胃肠道症状的患者相比,患有间歇性恶心且很少或没有其他胃肠道症状的患者从LC中获益的可能性是其两倍。在一项荷兰荟萃分析中,70%的患者在没有疼痛的情况下进入LC治疗后出现间歇性恶心。因此,在排除其他可能的恶心原因(包括胃轻瘫等上消化道功能障碍)后,考虑使用LC时,没有出现胆道疼痛,胆结石和间歇性恶心的主要症状的患者是合理的。

在西部各县,患有无症状胆结石的LC的罕见适应症是被鉴定为伤寒沙门氏菌的携带者。这是由于胆囊胆汁中的伤寒沙门氏菌与胆结石相关,最好用LC进行治疗。

4.7.2无症状胆囊息肉

由于大多数胆囊息肉是非肿瘤性的,大多数无症状的胆囊息肉不需要LC。尽管不到5%是肿瘤性的,但超声波的准确性(<20%)低,可区分肿瘤性和非肿瘤性息肉。小于10毫米的大小是良性息肉的非常可靠的预测因子。由于CT扫描,MRI和PET均对恶性息肉的预测值较低,因此常见的建议是在超声检查中对10 mm或更大尺寸的无症状多边形进行LC检查。

4.7.3复发性胆道疼痛(绞痛)

一旦胆结石出现胆道疼痛症状,建议使用LC。对于复发性胆道疼痛患者,只有一项随机对照试验(RCT),手术与观察组比较,随访期为14年。本研究报道,在观察组中,14%的患者出现明显的胆道并发症(胆囊炎9%,与胆总管结石相关的并发症4%,胆胰腺炎1%)。另有14%的患者出现频繁的胆绞痛发作,导致手术干预。尽管72%在这14年期间不需要手术,但没有可靠的预测因素来确定哪些患者会出现并发症或频繁的复发性疼痛或哪些患者不需要手术干预。另一项非手术观察的纵向研究表明,在10年的随访中,52%的单发胆绞痛患者没有进一步的问题。再一次,没有单一或组合因素预测哪些患者会继续发生并发症或复发性胆道疼痛。

虽然有一些证据支持非手术,观察方法,但英国NICE指南建议“应为有症状的胆结石患者提供腹腔镜胆囊切除术”。这是一项建议,基于患者复发性胆道疼痛的低风险或明确风险之间的平衡,或者在选择性环境中发生LC低风险的显着并发症,并且胆汁疼痛停止的效果良好(范围从92到96%)。虽然没有公布的数据,但临床印象是大多数胆绞痛患者不同意接受非手术治疗,因为LC具有良好的预后。因此,可以为患有单次胆绞痛发作的患者提供观察策略的选择,其中提供如上所述的风险和益处。复发性胆绞痛发作的患者应提供LC。

4.7.4急性胆囊炎

在开放性胆囊切除术时期,三项随机对照试验(RCT)显示临床表现时早期或紧急开放性胆囊切除术与非手术治疗和随后3个月的延迟手术相比有改善的结果。在这些研究中,住院时间缩短,但在进行紧急开腹胆囊切除术时没有相关的发病率或死亡率增加。此外,在计划的择期手术之前,35%的非手术治疗患者再次接受了胆结石的进一步并发症。

在20世纪90年代早期的腹腔镜时代开始时,急性胆囊炎被认为是LC的相对禁忌症。这主要是基于由于在急性发炎状态下更难以解剖而导致胆漏或胆管损伤风险增加的担忧。还有人担心急性胆囊炎转换率增加会导致发病率和死亡率增加。事实证明,对于急性胆囊炎进行紧急LC的那些单位,没有发生CBD损伤的发生率和胆汁泄漏的发生率相似(0.5-3%)与急性胆囊炎的开腹胆囊切除术相比,情况并非如此。在用于急性胆囊炎的LC的早期经验中,转化率取决于疾病的严重程度:粘液纤维(10%),急性胆囊炎(22%),坏疽性胆囊炎(50%)和脓胸(87%)。在过去二十年中,随着急性胆囊炎LC相关技术挑战的经验增加,所有急性胆囊炎患者的转换率在4.5%至13.4%之间。

对于出现急性胆囊炎的患者,已有许多RCT比较早期和延迟LC。这些研究中的大多数表明,与早期LC相关的总住院时间缩短,并且发病率或死亡率没有增加。最近对RCT进行的荟萃分析检查了1548例患者,并确认住院时间缩短,并且早期LC组的发病率降低。最近的另一项荟萃分析


表4.10急性胆囊炎患者急诊/早期胆囊切除术与延迟胆囊切除术比较病例对照研究的荟萃分析结果

通过病例对照研究,对40,910名患者进行了检查,结果显示,与初始非手术治疗和随后的延迟LC相比,腹腔镜胆囊切除术作为一种紧急手术,胆道发病率,一般发病率和死亡率具有明显优势。此外,早期腹腔镜组的转换率明显较低,延迟组的平均住院时间小于一半(表4.10)。这些结果提供了明确的证据,表明患者适合手术,最好的管理是紧急LC。

使用超声或CT引导的经皮胆囊造口术在急性胆囊炎患者中具有不适合全身麻醉或手术的作用。经皮胆囊造口术在解决急性胆囊炎发作方面是成功的,高达97.5%的患者在经肝脏进行胆漏(3-6%)的风险较低且出血风险较低(3.3%)。虽然据报道排水量移位高达27%,但大多数系列的发病率要低得多。

有三大类患者可能需要进行经皮胆囊造口术而不是急诊LC:

1.目前不适合手术但未来适合的患者的急性结石性胆囊炎,例如,在过去6周内患有心肌梗塞或脑血管意外的患者。在这些患者中,存在显著的麻醉风险,在2-4个月的时间内会降低。这些患者最初可以通过经皮胆囊造口术进行管理,并且一旦他们的麻醉风险降低就考虑延迟LC。

2.患有多种合并症的人的急性结石性胆囊炎,绝不适合手术治疗。

3.来自其他原因的重症患者的急性非结石性胆囊炎(例如严重的多发伤)目前不适合手术治疗。

在这些情况下,经皮引流的成功率很高。引流管可以留置长达6周,以使管道成熟。经皮胆囊造影可能有助于确定随后的管理计划,其中胆囊管复发具有21%的复发性急性胆囊炎风险,而胆囊管闭塞时为36.7%。尽管可以按预期进行延迟LC,但这些操作更加困难,因为胆囊通常收缩并且纤维化,转化率在23%和45%之间。对此进行平衡是复发性急性胆囊炎或导管拔除后其他胆道并发症的风险,从3个月标记的23%到1年的49%不等。除了专利胆囊管外,没有其他预测因素可以治疗复发性疾病。因此,在经皮胆囊造口术治疗的急性结石性胆囊炎发作后进行间隔LC的决定是风险的平衡,没有明确的决策算法可用于帮助决策制定过程。

另一方面,非结石性胆囊炎在排出引流后复发率低得多(3-14%)。因此,对于具有非常高的手术风险的急性非结石性胆囊炎患者,在大多数这些患者中进行初始经皮胆囊造口术以解决急性胆囊炎和随后的胆管造影并且在没有间隔LC的情况下切除引流管是合适的。

4.7.5胆总管(CBD)结石高风险患者

在腹腔镜时代,关于患有胆总管结石的高风险患者的管理一直存在争议。这些患者将具有前面描述的一些标准,并在表4.11中列出。这些患者可能出现复发性胆绞痛,急性胆囊炎,黄疸,轻度胆管炎或近期发生的胆源性胰腺炎。辩论主要围绕三个选择:是否应该在LC之前对可疑的CBD结石进行内窥镜清除,或者患者是否应该直接进行LC并随后管理当时在OC发现的结石,或者管道是否被清除术后ERCP。

通过使随后的LC不那么复杂,术前内镜清除听起来很吸引人。然而,比较术前ERCP与初始LC和导管清除率的荟萃分析清楚地表明,术前ERCP和随后的LC与更高的总体发病率和死亡率增加相关。这部分涉及具有两个单独的程序,并发症是附加的。与执行LC作为初始程序相比,ERCP后的LC还与开放手术的转化率增加相关。因此,数据表明,如果需要,患有可能的CBD结石的患者应直接进行LC和OC以及胆管探查。一项重要的规定是腹腔镜胆管探查可以获得专业知识,而这通常不像内镜(ERCP)专业知识那样容易获得。伴有胆管炎的患者如果不是结石清除则需要紧急内镜胆汁引流(见第4.7.6节)。


表4.11 CBD结石的术前危险因素


图. 4.23  一名患有复发性胆绞痛的51岁男性的OC。术前LFT在疼痛发作期间AST和ALT升高,CBD在7 mm处稍微扩张。在OC,远端CBD有多处不规则充盈缺损,十二指肠没有对比流,CBD的锥形远端丢失(与图4.22相比)

4.7.6 CBD结石的管理

下一次辩论涉及在LC上检测到的胆总管结石的管理(图4.23)。表4.12总结了这些选项。

4.7.6.1 Oddi括约肌(SO)松弛和冲洗

使用Buscopan(20 mg IV)或胰高血糖素(1单位IV)放松Oddi括约肌(SO)并通过胆管造影导管用生理盐水冲洗CBD,然后重复胆管造影检查清除是一种与成功率相关的技术5-15%。那些成功的病例总是小的结石在胆管的锥形部分受到影响,或者有逐渐变细但没有流动的情况。如果在远端CBD中有多块结石,大结石或结石没有受到影响(图4.23和4.24),则不太可能成功。另一种远端结石嵌在壶腹锥形的技术是将胆管造影导管向下穿过CBD并将石头推入十二指肠。两种技术的困难在于可能在重复胆管造影中俯视远端CBD中的小石头,其发生率尚未在文献中评估。任何此类随访研究都需要至少进行为期5年的随访,作为保留的CBD结石在4年内出现LC后的中间时间。


表4.12腹腔镜胆囊切除术中手术胆管造影中发现的结石管理方案


图. 4.24  一名64岁女性患有轻度(I级)胆管炎,使用静脉注射抗生素迅速治愈。入院后2天她进入LC。 (a)OC在扩张(9-10毫米)的CBD中展示了多个CBD结石。 (b)导线穿过导管进入十二指肠(黑色箭头)和7 Fr.支架展开(蓝色箭头)在电线上,横跨Oddi括约肌。 (c)跨膜支架的最终位置,其远端位于十二指肠腔中。 (d)在用圈套器移除支架之前,在跨囊支架上的完整ES的内窥镜视图。 (e)初始胆管造影显示多个结石。 (f)经过反复的气球拖网后,CBD被清除

腹腔镜经椎体探查具有避免胆道切除术或内窥镜括约肌切开术的优点。它的清除率介于57%和75%之间。失败通常是由于技术问题和/或使结石可视化和/或固定石头(特别是在CHD和肝脏中)的困难。当腹腔镜经囊性探查不成功时,可以考虑采用升压方法。当存在扩张的胆总管(8mm或更大)时,腹腔镜胆总管切开术将允许更传统的方法进行胆总管探查。一旦管道通过胆总管清除,它就可以直接关闭或通过T形管关闭。前者是有利的,特别是在内窥镜括约肌切开术的情况下。或者,当经囊管提取失败时,可以容易地实现支架穿过壶腹,这将促进术后ERCP,提高成功率并降低ERCP相关性胰腺炎的风险。

与不需要胆总管切开术的病例相比,腹腔镜胆总管切开术与胆汁泄漏和狭窄相关的发病率更高。在这些更困难的病例中,术后ERCP可能涉及单独的手术,但它与更低的发病率相关。比较腹腔镜导管探查与术后ERCP的荟萃分析无法证明两种方法之间结果的任何统计学差异。然而,没有数据可以回答有关胆囊切除术或经支气管支架在经过跨囊探查失败后是否优越的问题。因此,如果没有腹腔镜胆总管切开术和术后ERCP的直接比较,很难提供基于证据的方法。然而,每次形成腹腔镜胆总管切开术的复杂性增加以及相关的更高发病率可能有利于经椎管支架术和术后ERCP。

通过经囊入路进行腹腔镜导管探查的另一种策略是在所有患有胆总管结石的患者中插入经支气管支架,并在所有这些患有OC证实的CBD结石的患者中进行术后ERCP和括约肌切开术(图.4.24) 。

过去,腹腔镜胆总管切开术适用于大型扩张导管中的非常大的结石,因为这些大结石被认为不适合内窥镜技术。这与内窥镜机械或激光碎石术等技术的可用性不再相关。在开放时代,人们认为这类患者需要采用胆总管 - 十二指肠造口术或肝 - 空肠造口术进行“引流术”。现在认为这是不必要的,特别是在括约肌切开术的情况下,括约肌切开术也提供了足够的胆管引流,避免了对胆道旁路的需要。

4.7.7胆管炎
&#160;
之前已经概述了诊断标准和分级严重程度(第4.6.6节,表4.8和4.9)。 III级胆管炎患者应进行紧急胆道引流。这通常是通过ERCP进行括约肌切开术,切除结石(如果可能)和胆道支架术(图4.25)。对于胆囊仍在原位的患者,一旦胆管炎和败血症得到解决并且患者适合手术,他们应该进行早期LC,因为许多这些患者会伴有急性胆囊炎,因为上行感染也涉及胆囊。类似于急性胆囊炎的治疗,延迟LC与更难以解剖相关,并且与急性胆囊炎一样,转化风险,胆道发病率,总体发病率和可能的死亡率更高。


图. 4.25  一名老年男性在开腹胆囊切除术后25年内出现III级胆管炎。这是通过紧急的ERCP管理的。 (a)最初的ERCP揭示了扩张的CBD中的多个结石。 (b)进行ES并移除一些结石。然而,由于低血压严重败血症,部署支架以排出CBD。他被送回ICU继续接受治疗。 (c)8周后完全恢复后重复ERCP。移除支架并且胆管造影显示出一些预期的残余结石。 (d)用反复的气球拖网清理这些石头

对于胆囊原位I级或II级胆管炎患者,在非手术治疗的情况下快速消退,而不是进行ERCP,这些患者应该进行早期LC(24-48小时内),并按照描述管理胆管内的任何结石以上。先前进行过I级或II级胆管炎的胆囊切除术的患者应进行早期ERCP。

对于出现I级或II级胆管炎并且既往无胆囊切除术且多发合并症的患者,体弱或年龄极大,考虑不进行LC治疗和单独使用ERCP和括约肌切开术治疗CBD结石可能是合理的。这是一个可行的选择,因为有一些证据表明,这组患者内窥镜检查CBD结石的未来并发症在其一生中不太可能发生。然而,如果它们确实发生急性胆囊炎,那么由于胆管树已经存在污染,它应该是严重的。这一决定是否在这组患者中进行胆囊切除术需要与患者及其家人进行仔细的,经过深思熟虑的讨论。

4.7.8 Mirizzi综合症

Mirizzi综合征的治疗取决于术前成像确定的类型(图4.9)。


图. 4.26  一名患有急性胆囊炎和轻度黄疸(胆红素= 50)的69岁女性通过紧急LC进行治疗。解剖胆囊管并记录胆囊管/肝总连接处(绿色箭头)。将9毫米的石头从胆囊管挤出并用镊子取出(黄色箭头)。然后通过孔进行手术胆管造影,这是正常的

I型:这是胆囊结石在胆囊管或胆囊颈部受影响的情况(图4.9和4.17)。在这些患者中,通过仔细解剖进行LC是安全的,确保从胆囊切除胆囊并向下剖开胆囊管以获得安全的关键视图(图4.21e,f)。由于急性和/或慢性炎症,这可能是难以解剖的。偶尔石头可以从胆囊管挤出(图4.26)。更常见的是,结石在胆囊管和肝总管的交界处受到影响(图4.17和4.27a),并且不能挤回到胆囊中。如果在结石和胆囊管与肝总管的交界处之间存在明显的边缘,则可以沿着胆囊管向石头上进行解剖。如果这不可能转换,可以考虑开放手术。管理这些疑难病例的另一个选择是进行跨膜支架植入以促进术后ERCP的实施(图4.27b)。这当然是合适的,因为许多这些结石将进入肝总管,允许在ERCP时退出。可以通过内窥镜激光碎石术来管理不向远端迁移或保持受影响的结石。这种组合的腹腔镜和内窥镜方法避免了开放手术。

II型:这里的结石扩张了胆囊管并楔入肝总管,但没有破坏管壁或粘膜(图4.9)。这些可与纤维化收缩的胆囊相关。在这些情况下,可以通过向下剖开眼底,打开收缩的胆囊的底部,提取结石,执行胆管造影以证明没有其他结石然后在移除任何冗余之后简单地关闭眼底来管理患者。 II型Mirizzi患者也可能出现急性胆囊炎和胆囊扩张。在这些情况下,LC可以由有经验的外科医生尝试。然后在将胆囊从肝脏切开后,将胆囊向远侧切开。然后,这允许进一步从胆囊颈部解剖,然后移除结石。如果胆囊管上有足够的长度,可以用内圈或体内缝合来封闭。如果胆囊管有侧孔且长度不足,可通过检查和OC确认;可以插入逆行胆道支架以确保远端引流(以减少胆汁压力和泄漏的风险),并用缝合线封闭侧孔(图4.28)。


图. 4.27  一位58岁的男性因肝硬化并发丙型肝炎并发急性胆囊炎并升高胆红素。超声证实多发胆囊结石。 (a)手术胆管造影显示仍存在胆囊管内或胆囊管与肝总管交界处的结石。胆总管尚未扩张。这块石头不能从胆&#8203;&#8203;囊管挤出。考虑打开胆囊管,但由于担心可能的出血,胆总管损伤和可能的血管损伤而作出决定。 (b)插入经皮支架并完成胆囊切除术。 (c)4周后,ERCP发现肝总管内的结石仍有未扩张的胆总管。将石头向近端推,在碎石篮中捕获,压碎并移除碎片。如果不成功,替代技术将是内窥镜激光碎石术

III型和IV型:III型或IV型Mirizzi综合征患者通常伴有阻塞性黄疸和/或胆管炎。早期超声成像通常会证实伴有大块结石的胆囊并扩张肝内导管,这增加了Mirizzi综合征的可能性。在这种临床环境中,必须获得更准确的胆道成像以确认Mirizzi III型或IV型,并计划后续治疗。该成像可能是ERCP,其中存在需要胆汁引流的相关胆管炎(图4.9)。这将允许用内窥镜胆道支架确认胆管炎的诊断和治疗。在ERCP不成功的罕见情况下,这可以通过经皮肝穿刺胆管造影来实现。在没有胆管炎的情况下,MRCP通常提供管理这些患者所需的信息。 III型和IV型Mirizzi综合征与胆总管壁的显着破坏有关,因此通常需要远端胆管和胆囊的开放性切除以及肝 - 空肠造口术的重建。


图. 4.28  一名36岁女性患有急性胆囊炎,黄疸和超声波,显示可能的Mirizzi征,结石嵌在靠近肝总管的扩张的厚壁胆囊的颈部。 (a)将胆囊从肝脏的胆囊板上切下后,将其横切以促进更远端的解剖。 (b)仔细解剖胆囊颈部并在远离肝总管的结石上打开,取出结石。 (c)手术胆管造影证实了解剖结构,并且开口位于胆囊管/肝总管交界处。 (d)将逆行支架插入Oddi括约肌。 (e)然后在没有胆管的情况下缝合侧孔,在4周后移除支架,显示正常的胆管造影。请注意,透热疗法钩仅用于收回组织以获得更好的暴露。

4.7.9胆结石肠梗阻

患有胆结石肠梗阻的患者(图4.11)通常是老年人并且存在远端小肠梗阻(第4.5.2.3节)。

胆石性肠梗阻的处理是剖腹术和肠切开术切除阻塞性结石并闭合肠切开术。如果存在与阻塞石头的机械压力相关的局部缺血和/或穿孔,则偶尔需要小肠切除术。如果石头是刻面的和圆柱形的,则可能有更近端的其他结石。应触诊阻塞石近端的小肠,并进行内窥镜检查以评估胃和十二指肠,以寻找其他结石并防止胆石性肠梗阻复发的风险。

对胆结石肠梗阻相关胆囊十二指肠瘘的外科治疗进行了辩论。有些人提倡单阶段或两阶段程序。然而,与单独的肠切开术相比,瘘管的原发性或延迟性修复与更高的发病率和死亡率相关。鉴于这些患者中有许多是伴有合并症的老年人,并且瘘管可能自发闭合,单纯肠切开术后复发性胆道疾病的发生率仅为15%,许多外科医生主张不进行胆囊切除术和闭合瘘管,除非有反复发作胆道症状。

4.7.10 胆囊十二指肠和胆囊结肠瘘

胆囊十二指肠(图4.12)和胆囊结肠瘘可能被怀疑或未被怀疑,并且在LC期间发现慢性发炎的胆囊。存在瘘管的线索是,当将胆囊壁从粘附的周围结构解剖时,到达胆囊壁和十二指肠或结肠看起来融合的点。可以通过胆囊切除术,从十二指肠壁切除瘘管道和十二指肠壁的主要闭合来管理胆囊十二指肠瘘。这可以在转换为开放手术之后进行,或者有经验的外科医生可能无法使用腹腔镜技术安全地转换和完成手术。胆囊结肠瘘也需要胆囊切除术并从结肠切除瘘管。这通常需要小的正式切除术,偶尔需要正确的半结肠切除术。这更有可能需要转换为开放手术。

4.7.11复发性化脓性胆管炎(RPC)

当怀疑或已知RPC时控制败血症的初始治疗是通过ERCP和支架植入术或经皮经肝胆管引流术进行胆道引流。大多数患者将需要进行正式的手术治疗。外科手术策略取决于疾病的模式,但最常见的是肝脏 - 空肠吻合术与进入肢体或造口,用于重复胆管镜检查程序和/或肝脏切除术(通常是2/3段)的主要疾病成分或组合两者都有。

4.8治疗的并发症

两种最常用于治疗症状性胆结石的方法是用于治疗胆囊结石的LC和用于治疗CBD结石的ERCP和ES。 关于并发症的讨论将集中在这两个程序上,并讨论早期并发症,特别是那些需要早期发现和早期手术管理的并发症,以避免“未能挽救”的情况。

4.8.1腹腔镜胆囊切除术

表4.13概述了腹腔镜胆囊切除术的早期和晚期并发症。

4.8.2胆漏

腹腔镜胆囊切除术患者胆汁泄漏发生在0.25%至2%之间。 这些最常发生在胆囊床(15%)或胆囊管残端(80%)。 这些是由Strasberg分类的A型伤害(图4.29)。 较少发生胆汁泄漏可能与胆管树的C型,D型或E型损伤有关。 手术时可预期胆汁泄漏。


表4.13腹腔镜胆囊切除术的并发症


图. 4.29  Strasberg对CBD损伤的分类。 (A)胆囊窝中胆囊管残端或轻微胆管引流胆汁。 (B)闭塞右后部导管。 (C)分开的右后部导管胆汁泄漏。 (D)胆汁管漏出胆汁而没有严重的组织损失。 (E1)切除主胆管,距离门2厘米以上。 (E2)切除主胆管,距离门不到2厘米。 (E3)门部狭窄,左、右导管相通。 (E4)右侧和左侧导管分离时门的狭窄。 (E5)主要胆管狭窄和右后部导管横断


表4.14可能增加胆囊窝或胆囊管胆漏的因素

表4.14列出了增加胆漏可能性的因素。当预料到时,这些是最好的管理,并随后诊断为插入胆囊窝的术中引流。

在没有插入引流管的情况下,术后胆汁泄漏会出现明显的腹痛,这可能与恶心,呕吐和LC后无法改善有关。绝对必要的是,任何患有严重疼痛的LC患者必须被认为有胆汁泄漏,直到证实不是这样。换句话说,如果患者身体不适并且在24小时内无法出院,应考虑胆漏的可能性。未能及早诊断导致治疗延迟,发病率,住院时间和死亡率增加。最早诊断和管理术后胆汁泄漏至关重要,因为“未能挽救”会产生严重后果。

术后胆漏的不常见表现是患者术后第一天出院,出院回家但是在手术后48-96小时出现严重全身性腹痛突然(瞬间)发作腹膜炎的迹象。这些患者对胆囊床,胆囊管或肝管中的膀胱导管有透热疗法伤害。最初导管壁是完整的,但由于透热疗法损伤和随后的坏死,手术后48-96小时出现延迟泄漏。出现这种情况的患者需要作为胆漏进行治疗,直到出现与术后早期胆汁泄漏相同的原因,因为诊断和治疗的延迟与预后不良有关。

可以在成像时确认可疑的胆漏。 虽然核医学扫描(DIDA)具有胆汁泄漏接近100%的敏感性和特异性,但它未能提供关于泄漏部位和任何胆道解剖结构或其他病理学的任何信息,例如导致泄漏的胆管结石。 CT胆管造影(图4.30)提供了对泄漏存在的动态评估,以及定义胆道解剖结构,任何胆总管结石的存在以及任何胆汁采集的部位和范围。 通过CT胆管造影获得的信息通常是诊断和计划胆汁泄漏管理所需的全部信息。 可以使用MRI,尽管这不提供动态成分来证明胃肠道外的流体来自胆汁泄漏。

一旦确诊,胆漏的管理有三个方面:

1.治疗胆汁性腹膜炎

2.控制泄漏

3.彻底管理泄漏


图. 4.30  一名45岁男性患者的CT胆管造影术,在LC后24小时出现严重腹痛,表现为从胆囊导管夹和CBD(绿色箭头)侧面的胆囊管(红色箭头)漏入胆囊窝。 CT胆管造影的其余部分显示完整的胆管系统,没有CBD结石。这是通过紧急腹腔镜检查和腹膜灌洗来控制胆管腹膜炎。胆囊管残端易于识别,并且注意到夹子没有完全穿过导管,胆汁漏出。取出夹子并进行手术胆管造影,确认正常的胆道解剖结构,没有其他泄漏,也没有CBD结石。更换夹子并将引流管插入胆囊窝。没有进一步的胆汁泄漏

胆汁性腹膜炎的治疗胆汁性腹膜炎的治疗需要紧急腹腔镜检查和广泛的腹膜灌洗。在用引流管控制胆汁泄漏或进行最终管理之前,这一点很重要。将放射性排泄物放置到胆汁收集物中并不一定能控制腹膜炎。这通常导致收集物和持续的败血症。再次腹腔镜检查和灌洗的额外优势是:

&#8226;确保胆管排出口的最佳位置

&#8226;在大多数情况下,允许定义和确认胆漏的部位

&#8226;可以允许进行手术胆管造影

&#8226;可提供明确治疗胆漏的可能性

控制泄漏在腹腔镜检查和灌洗后,如果不能进行确定的治疗,应将术中引流置于胆囊窝内。 这可以控制泄漏,防止败血症的进一步发作,并且可以允许通常是内窥镜的计划的最终治疗。

泄漏的最终治疗确定性治疗取决于泄漏的原因,腹腔镜检查的结果和腹腔镜检查时外科医生的技能。 可以通过重复OC(图4.31a)确认来自胆囊窝的胆汁泄漏,并通过腹腔镜缝合胆囊窝进行控制


图. 4.31  (a)一名34岁男性出院后48小时(术后72小时)出现严重全身性腹痛。在腹腔镜灌洗后的紧急腹腔镜检查中,腹腔镜检查发现胆囊窝胆漏,并在手术胆管造影证实。 (b)用两条8字形缝线缝合泄漏部位并控制泄漏。这在手术胆管造影证实并且插入引流管。手术后他很好,没有胆漏,手术后48小时取出引流管

(图4.31b).在腹腔镜检查中可以看到来自胆囊管的胆汁泄漏。如果安全,可以移除夹子,并获得OC。 OC将确认剩余的管道是否完整,没有其他原因造成泄漏。如果安全,可以进一步解剖胆囊管,然后通过夹子,环或缝合线闭合。在腹腔镜检查中可以通过视觉注意来自肝总管或右肝管的胆汁泄漏,或者将其排出或在适当时转换为开放手术并进行修复(第4.8.3节)。

在腹腔镜检查时无法明确管理胆囊窝胆囊管泄漏的患者,最终治疗方法是用ERCP,ES和胆管支架插入胆管系统引流(图.4.32)。这种治疗克服了生理性梗阻(Oddi括约肌),减少了胆汁进入腹膜腔的渗漏。与任何瘘管一样,远端梗阻的移除通常会导致瘘管闭合。 ERCP括约肌切开术和支架置入术的成功率在92%至100%之间。可以使用完全覆盖的可移动金属支架(图4.33),用于那些在初始ERCP和插入塑料支架后无法闭合或闭合失败风险较高的患者,例如胆囊切除术后患者,胆囊原位残留。


图. 4.32  (a)患有胆汁性急性胆囊炎的LC术后胆漏的患者的ERCP,其中胆囊切除非常困难,使胆囊脱离肝脏。 进行了胆管造影,胆囊管非常短(3 mm)。 它被仔细地夹住并插入引流管以预期可能从胆囊管残端漏出胆汁。 随后的胆汁泄漏由手术引流管控制,但3天后无法消退。 推测的原因是胆囊管泄漏,但ERCP显示胆囊床漏出(箭头)。 (b)在进行括约肌切开术后插入单个10 French支架。 泄漏在12小时内消失,48小时后引流管被移除。 10周后作为日间病例进行ERCP以移除支架


图. 4.33  (a)肾盂胆囊炎胆囊切除术后2天出现大量胆汁泄漏(190 mL / 24 h)的ERCP。正如预期的那样,胆囊颈部有一个小的残余成分可以自由泄漏。 (b)部署了可扩展,完全覆盖,可拆卸的金属支架。泄漏在几小时内得到解决。 3个月后取出支架

4.8.3胆管损伤

胆管损伤的程度和部位可能不同,如前所述,Strasberg对此进行了分类(图4.29)。可以通过视觉识别或常规胆管造影术在术中检测胆管损伤。然而,许多因术后胆汁泄漏或阻塞性黄疸而在术后被识别出来。一旦确定,由经验丰富的肝胆外科医生进行肝 - 空肠造口术的紧急早期修复可提供最佳结果。有强有力的数据证明,缺乏经验的外科医生或初始主治医生的修复导致较差的结果。

胆管损伤可能晚于CBD狭窄。

4.8.4 ERCP和ES

ERCP和ES与胆总管结石相关的四种最常见的并发症如下。

4.8.4.1急性胰腺炎

ERCP后急性胰腺炎的发病率有很大差异(1.6-15%,平均为3.5%)。正常胆红素,Oddi括约肌功能障碍,胰管多次插管,壶腹扩张术和使用预切开括约肌切开术的患者,ERCP术后胰腺炎的风险更高。幸运的是,在有症状的CBD结石患者中,这些情况中的许多情况较少,因此在该队列患者中急性胰腺炎的风险较低。 ERCP术后急性胰腺炎的治疗与急性胰腺炎的大多数其他原因相同(第9章)。

4.8.4.2胆管炎

ERCP后胆管炎的发病率较低(低于1%)。当ERCP用于胆总管结石时,胆管炎的发生通常与既往存在的胆管炎伴有持续的排水不良或由于留下的结石引起的排水不良有关。这两种原因都可以在初始ERCP中预测,并且在初始程序中插入胆管支架可以预期进行治疗。如果ERCP治疗胆管结石后确实发生胆管炎。除了抗生素治疗之外,它还需要早期识别和考虑紧急ERCP和支架插入,以避免“未能挽救”。

4.8.4.3出血

ERCP后出血最常与括约肌切开术部位出血有关。虽然70%的病例被认为是轻微的,自发消退并且不需要任何形式的干预,但其发病率为1.3%。大多数确实需要干预的出血可以通过肾上腺素注射,透热疗法,止血夹或插入可扩张的金属支架进行内窥镜检查,该支架可以填充出血点。

4.8.4.4穿孔

与ERCP和括约肌切开术相关的穿孔发生率为0.1%至0.6%。最常见的是,穿孔发生在括约肌切开术中,延伸超过十二指肠腔和胆管腔进入腹膜后腔。这将在ERCP早期出现严重的腹痛,伴有淀粉酶和脂肪酶升高,并且经常被误诊为术后ERCP急性胰腺炎。未能认识到这种并发症可能导致治疗不正确,手术干预延迟以及随后的预后不良。为了避免误诊和早期抢救的机会,通过CT扫描建立腹膜后穿孔的存在,以证明腹膜后气体的存在,有或没有造影剂的出现(图4.34)。如果排除穿孔,这些患者可以像急性胰腺炎那样进行治疗。在确认穿孔的情况下,管理依赖于临床评估以及放射学检查结果。术后ERCP穿孔可以非口服和静脉注射抗生素非手术治疗,没有脓毒症,没有临床恶化,没有口腔对比的证据


图. 4.34  在ERCP和ES后8小时进行CT以去除CBD结石。患者出现严重的上腹部疼痛,与急性胰腺炎一致,淀粉酶升高(2,980)和脂肪酶(5,030)与急性ERCP术后胰腺炎的诊断一致。紧急CT显示广泛的腹膜后气体,但没有十二指肠的对比泄漏充满腔对比。该患者通过鼻胃减压,无口服和全身抗生素非手术治疗。到第8天,他们很好并且出院了

CT扫描泄漏。这可以在63-66%的患者中安全地发生。然而,至少三分之一的患者患有败血症,CT扫描中的临床恶化和/或造影剂泄漏需要早期手术干预以实现早期抢救。当进行十二指肠内的正式缝合修复时,会出现最佳结果。定位括约肌切开术并将胆管壁和十二指肠壁缝合以与开放式括约肌成形术类似的方式闭合缺损。这可以与十二指肠,腹膜后和胆汁引流以及空肠喂饲相结合。

结论

腹腔镜胆囊切除术(LC)和常规OC是胆囊结石最常见的治疗方法。安全解剖技术基于上述原则。应常规进行手术胆道造影(OC)。需要选择性LC的胆结石的主要症状是胆道疼痛。急性胆囊炎需要紧急LC才能达到最佳效果。所有患有可能或已证实的CBD结石的患者,除了患有严重胆管炎的患者外,应首先进行LC,并且在OC上发现的CBD结石可通过腹腔镜技术或插入顺行胆道支架和术后ERCP进行治疗。患有严重胆管炎(III级)的患者需要紧急ERCP和CBD引流。如果他们之前没有进行过胆囊切除术,应该尽早进行。曾接受过CBD结石胆囊切除术的患者应进行ERCP治疗。

LC后胆漏的并发症需要早期诊断和及时治疗。预防CBD损伤的主要策略是良好的手术技术。除了良好的技术外,在进行常规OC时,CBD损伤的频率较低且严重程度较轻。 CBD损伤的早期发现和及时治疗与更好的结果相关。 ERCP和ES对CBD结石病的并发症是急性胰腺炎,胆管炎,出血和穿孔。其中,穿孔经常被误诊,导致最终治疗的延迟。通过在ERCP和ES后腹痛患者中进行CT扫描以排除穿孔,可以避免这种情况。

参考:Surgical Diseases of the Pancreas and Biliary Tree

本帖子中包含更多资源

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
回复 鲜花(7) 鸡蛋(0)

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

关注该公众号后回复:“邀请码”免费获取本站邀请码

Archiver|手机版|小黑屋|网站地图|珍屯网    

GMT+8, 2019-11-16 04:41 , Processed in 0.203602 second(s), 25 queries , Gzip On.

Powered by 珍屯网

© 2001-2020 zhentun.com

快速回复 返回顶部 返回列表