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[专业资源] 腹部外科解剖学-3-隔膜-解剖

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发表于 2018-10-20 08:59:39 | 显示全部楼层 |阅读模式
横膈膜是一种肌肉穹顶形状的解剖结构,将腔与腹腔分开。在呼气结束时,右侧隔膜投射在锁骨中线的第五肋骨水平,而左侧隔膜投射在锁骨中线的第五肋间(Negoi等,2010)。

膈肌的起源和插入

隔膜有一个中心区域,称为中央肌腱,肌纤维从各个方向辐射到它们的周边起源。

隔膜的起源可分为三个区域:腰椎,肋骨和胸骨。腰椎起源由横膈膜的两个褶皱以及内侧和外侧弓状韧带代表。隔膜的褶皱是肌肉和腱结构,起源于腰椎椎体的前表面,椎间盘和前纵韧带。右小脚较厚,较长,起源于L1-L4椎骨。左小脚更薄更短,起源于L1-L3椎骨。

来自两个脚的内侧腱纤维穿过中线,在主动脉前面,形成中间的弓形韧带。内侧弓状韧带从L2椎体扩张到L1横突,在腰肌上拱起。外侧弓状韧带扩张
 
从L1椎骨的横突到第十二肋骨,在腰椎的腰椎上方拱起。

隔膜的肋部原点位于最下面的六个肋的内表面上。胸骨起源位于剑突的后表面。

从胸部观察形成,膈肌的中央肌腱具有三瓣三叶草形状,具有前叶,左叶和右叶。


图 23. 膈肌下表面的示意图:1 - Larrey-Morgagni’s胸肋三角,2 - 横膈膜的肋原点,3 - 膈肌的食管裂孔,4 - 腹横肌,5 - 腰方肌,6 - 腰肌,7 - 膈肌的腰椎起源,8 - 主动脉裂孔,9 - Bochadelck腰肋三角,10 - 腔静脉裂口(图片由IN提供)。

膈裂孔

食管裂孔是椭圆形开口,突出于T10椎骨的水平。它由肌肉纤维形成,起源于右侧和左侧膈肌。食道穿过裂孔
 
与迷走神经前,后迷走神经,食管动脉,静脉和淋巴管一起。裂孔疝代表胃和其他腹部器官在纵隔中通过食管裂孔突出。最常见的类型是滑动,食管和混合裂孔疝。

主动脉裂隙由脊柱向后结合,横向由膈肌结合,并且在中间由弓形中央韧带向前结合。它投射在T12椎骨的水平,并包含主动脉和胸导管。在10%-24%的人中,中间弓状韧带插入较低水平,穿过腹腔动脉的前表面(Lindner和Kemprud,1971)。在这些个体中的一些中,腹腔动脉的近段被压缩(Delis等,2007)。

下腔静脉裂孔位于膈肌中央肌腱的前叶和右叶之间,突出于T8-T9椎骨的水平。下腔静脉的壁粘附于其膈肌裂孔。因此,在吸气期间,隔膜收缩,间隙扩大并且通过腔静脉的血流增加。

除了隔膜的主要裂缝外,还有一些小孔,用于较小的解剖结构,如穿越隔膜支柱的较大和较小的内脏神经;内侧弓状韧带下方的腰部交感神经干和上行腰部静脉。

膈肌的血管供应

隔膜的上表面接受来自胸主动脉分支的上膈动脉的动脉供应,从胸内动脉分支的肌腱和心包膈动脉,以及最低的第六肋间动脉。 在下表面,隔膜通过从腹主动脉分支的两条下膈动脉接收其动脉供应。 下膈动脉也通过上肾上动脉供给肾上腺。 静脉与动脉同源。 心包膈肌和肌肉萎缩的静脉流入胸腔内静脉。 右下膈静脉排入下腔静脉。 左下膈静脉通常向下排入左肾上腺静脉并向上排入下腔静脉。


图 24. 具有右下膈下动脉的膈膜下表面的示意图。 他们的分支是:1 - 前,2 - 侧,3 - 后,4 - 上肾上腺动脉[在Skandalakis等人后由IN重新绘制的图像。 (Skandalakis等,2004)]。


图 25. 膈肌下表面及其静脉引流的示意图:1 - 左下膈静脉向上排入下腔静脉并向下排入肾上腺中央静脉(2)。 3 - 左肾静脉,4 - 右下膈静脉[图像在Skandalakis等人之后由IN重新绘制。 (Skandalakis等,2004)]。


图 26. 具有左右下膈动脉和静脉的膈下表面的示意图[图像在Skandalakis等人之后由IN重新绘制。 (Skandalakis等,2004)]。


图 27. 膈肌上表面及其淋巴引流的示意图:1 - 从下膈膜表面,2 - 到前纵隔淋巴结,3 - 来自肝脏,4 - 前纵隔淋巴结,5 - 中纵隔淋巴结, 6 - 后纵隔淋巴结,7 - 纵隔后淋巴结,8 - 腰部淋巴结[图像重新绘制IN后Skandalakis等。 (Skandalakis等,2004)]。

隔膜的淋巴管在胸腔内和腹部内部的内部交流很大。所有膈淋巴结均位于胸廓表面,可分为前,中,后三组(Skandalakis等,2004)。它们向上流入胸骨旁,纵隔和膈淋巴结。在腹部,淋巴引流是上腰部淋巴结。

神经支配
 
运动神经支配是通过两个膈神经,起源于C3-C5脊髓。感觉神经支配也是由膈神经和最低六对肋间神经完成的。右侧膈神经进入下腔静脉裂孔侧面的膈肌,左侧膈神经恰好位于心脏左侧边缘(Skandalakis等,2004)。在膈肌水平,膈神经发出三个分支:前,后和后分支。


图 28. 具有膈神经的三个分支的膈下表面的示意图:前(1)侧(2)和后(3)分支(在Skandalakis等人[Skandalakis等人,2004]之后由IN重新绘制的图像)]。

根据这种分支模式,隔膜的手术切口应该在其周围和周边,以避开膈神经的主要分支。 从外周到食管裂孔的径向切口将产生膈神经麻痹。 膈肌起源的疼痛向肩部辐射,特别是在右侧,该区域也受到C3-C5脊髓的支配,并受到最低肋间神经支配的椎间隙区域的支配。 右肩的放射性疼痛可以来自胆管,也可以是肝脏的Glisson囊,它也通过膈神经进行神经支配。 膈神经的病理性刺激引起呃逆。


图 29. 解剖尸体模型,揭示左心膈神经与心包膈神经血管(1)(图片由SH,IN提供)。

参考:Surgical Anatomy of the Abdomen

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