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[专业资源] 肠系膜缺血

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发表于 2018-9-28 00:30:17 | 显示全部楼层 |阅读模式

计算机断层扫描(CT)显示小肠扩张的环带有增厚的壁(黑色箭头),这是由于肠系膜上静脉血栓形成导致的缺血性肠的特征。

肠系膜缺血是一种医学病症,其中由于血液供应不足而发生对小肠的损伤。它可以突然发生,称为急性肠系膜缺血,或逐渐称为慢性肠系膜缺血。该疾病的急性形式通常表现为突然的严重腹痛并且具有高死亡风险。慢性形式通常表现为进食后腹痛,无意识的体重减轻,呕吐和进食恐惧。

急性肠系膜缺血的危险因素包括心房颤动,心力衰竭,慢性肾衰竭,易于形成血栓和先前的心肌梗塞。血流不畅有四种机制:来自其他地方的血凝块滞留在动脉中,动脉中形成新的血凝块,肠系膜上静脉形成血凝块,血压不足导致血流不足或动脉痉挛。慢性病是急性疾病的危险因素。最好的诊断方法是血管造影,当没有血管造影时使用计算机断层扫描(CT)。

急性缺血的治疗可包括通过介入放射学来破坏阻塞部位处提供的凝块的支架或药物。开放手术也可以用于移除或绕过阻塞,并且可能需要移除任何可能已经死亡的肠。如果没有迅速治疗,结果往往很差。即使接受治疗,受影响的人中死亡风险也是70%至90%。在慢性病患者中,旁路手术是首选治疗方法。那些患有静脉血栓形成的患者可以接受抗凝治疗,如肝素和华法林,如果不进行改善则使用手术治疗。

在发达国家,急性肠系膜缺血每年影响大约五十万人。慢性肠系膜缺血影响大约每十万人中就有一人。大多数受影响的人都超过60岁。同龄男性和女性的比率大致相等。肠系膜缺血首次描述于1895年。

内容
1 症状和体征
1.1 临床发现
1.2 诊断启发式
2 诊断
2.1 验血
2.2 在内窥镜检查期间
2.3 普通X射线
2.4 计算机断层扫描
2.5 血管造影
3 治疗
4 预后
5 历史
6 参考

体征和症状
已经描述了肠系膜缺血的三个进展阶段:

首先出现高活动期,其中主要症状是严重的腹痛和血便通过。许多患者变得更好,并且没有超过这个阶段的进展。
如果缺血继续,可以进行麻痹阶段;在这个阶段,腹部疼痛变得更加普遍,腹部变得更加柔软,并且肠蠕动减少,导致腹部腹胀,没有进一步的血便,并且在检查时没有肠鸣音。
最后,当流体开始通过受损的结肠衬里泄漏时,可能会形成冲击阶段。这可能导致休克和代谢性酸中毒,伴有脱水,低血压,心率加快和混乱。进入这一阶段的患者通常病情严重,需要重症监护。

临床发现
肠系膜缺血的症状各不相同,可能是急性的(特别是如果栓塞),亚急性或慢性。

病例系列报告临床发现的普遍性,并提供临床发现敏感性的最佳可用但有偏见的估计。在一系列58例因混合原因导致的肠系膜缺血患者中:

腹痛占95%(持续24小时的中间数)。其他三名患者出现休克和代谢性酸中毒。
恶心44%
呕吐35%
腹泻35%
心率> 100%,33%
直肠出血占16%(未说明如果这个数字也包括隐血 - 可能不是)
便秘7%

诊断启发式
由于缺乏足够的定量研究来指导诊断,各种启发式方法有助于指导诊断:

当个体,特别是那些处于急性肠系膜缺血高风险的个体出现与腹部发现不成比例的严重且持续的腹痛时,应该怀疑肠系膜缺血“。
关于肠系膜动脉血栓形成或栓塞:“在寻求就医之前的三至四天内,50%的病例存在早期症状并且相对温和”。
关于肠系膜动脉血栓形成或栓塞:“任何患有心律失常的心房颤动,抱怨腹痛的患者都被高度怀疑栓塞到肠系膜上动脉,直到证实为止。”
关于非闭塞性肠缺血:“任何服用洋地黄和利尿剂并且抱怨腹痛的患者必须被认为具有非闭塞性缺血,直到证明不是这样。”

诊断
早期诊断肠系膜缺血很困难。人们还必须将缺血性结肠炎与小肠急性肠系膜缺血的更直接危及生命的病症区分开来,后者通常会自行消退。

验血
在一系列58例因混合原因导致的肠系膜缺血患者中:

98%的白细胞计数> 10.5(可能高估,仅在81%的患者中检测过)
乳酸升高了91%(可能高估了,只有57%的患者测试过)

内窥镜检查期间
已经使用许多装置来评估向结肠输送氧气的充分性。最早的装置基于眼压计,需要时间来平衡和估计pHi,大致是当地CO2水平的估计值。美国FDA批准的第一台设备(2004年)使用可见光光谱分析毛细管氧气水平。在结肠氧水平低于可持续水平时检测到主动脉瘤修复时使用,允许实时修复。在一些研究中,慢性肠系膜缺血的特异性为83%,急性结肠缺血的特异性为90%或更高,敏感性为71%-92%。但是,必须使用内窥镜检查放置该装置。

普通X射线
普通X射线通常是正常的或显示非特异性发现。

CT检查
经常使用计算机断层扫描(CT扫描)。 CT扫描的准确性取决于是否存在小肠梗阻(SBO)。

SBO缺席

肠系膜缺血的患病率23%
灵敏度64%
特异性92%
阳性预测值(流行率为23%)79%
阴性预测值(流行率为23%)95%

SBO出席

肠系膜缺血的患病率62%
灵敏度83%
特异性93%
阳性预测值(患病率为62%)93%
阴性预测值(患病率为62%)61%

CT扫描结果包括:

肠系膜水肿
肠扩张
肠壁增厚
壁内气体
肠系膜绞窄

血管造影
由于缺血的原因可能是由于肠系膜血管的栓塞或血栓形成闭塞或非闭塞性缺血,区分病因的最佳方法是通过使用肠系膜血管造影术。虽然它具有严重的风险,但血管造影提供了在非闭塞性缺血的情况下直接输注血管扩张剂的可能性。

治疗
肠系膜缺血的治疗取决于病因,可以是医学或外科手术。然而,如果肠已经坏死,唯一的治疗方法是手术切除肠段。

在非闭塞性肠系膜缺血中,在没有供应肠的动脉阻塞的情况下,治疗是医学而非手术。人们被送往医院进行静脉输液复苏,仔细监测实验室检查,优化心血管功能。 NG管减压和肝素抗凝也可分别用于限制肠道应力和优化灌注。

手术血运重建仍然是与供应肠道的血管闭塞相关的肠系膜缺血的治疗选择,但血栓溶解医学治疗和血管介入放射学技术具有越来越大的作用。

如果缺血已经发展到受影响的肠段是坏疽的,则需要对这些节段进行肠切除。通常,在第一次手术中显然会移除死亡部分,并且计划进行第二次手术以评估在血运重建后可能可以保存的临界区段。

预测
预后取决于及时诊断(小于12-24小时和坏疽前)及其根本原因:

静脉血栓形成:死亡率为32%
动脉栓塞:死亡率54%
动脉血栓形成:77%的死亡率
非闭塞性缺血:73%的死亡率。

在迅速诊断和治疗的情况下,急性肠系膜缺血可以是可逆的。

历史
急性肠系膜缺血首先描述于1895年,而慢性病首先在20世纪40年代被描述。慢性病最初被称为腹绞痛。

参考:
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