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[专业资源] 39 痔与粘液固定术动脉化的文献回顾

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发表于 2018-10-9 08:58:51 | 显示全部楼层 |阅读模式
概要

引言本章对痔疮脱髓鞘联合粘液固定术用于治疗痔疮疾病的文献进行了修订,以展示其技术的演变,安全性和有效性,确定其适应症,以及显示优点,缺点和手术治疗的方式。

此外,还参考了所选文章,以便在该领域找到更多的研究。

包括英语或德语的文章。

结果从2007年开始至今,共检出51篇文章,其中包括5315名患者,其中包括痔疮结合粘液的去动脉化。

整体质量差,复发率介于0%和40%之间,四度痔疮患者最高。整体并发症发生率低,几乎所有轻微并发症,没有生命危险或致命的并发症。

进行1至16次连接,其中一个至多为9个。

cero和29%之间的再次介入率。

操作时间从10分钟到1小时不等。就指定而言,患者总体满意度为75%至99%,主要为约90%。

结论多普勒引导下痔动脉结扎联合粘液治疗是安全的,特别是二级和三级痔疮疾病有效,并发症发生率中等,且没有危及生命的事件。

学习曲线似乎比预期更平坦,有经验的手中可接受的复发率。到目前为止,无论是否需要多普勒指导的问题都无法绝对肯定地回答。和Sonnenberg 1990; Loder等人。 1994; Kaidar-Person等。 2007)。另一方面,全科医生设定的肛门投诉的正确诊断仅在52.4%的转诊患者中观察到(Grucela等人2010)。

对于美国,Johanson和Sonnenberg(1990)在1990年表明,有数百万人抱怨痔疮,相当于4.4%的患病率(Johanson和Sonnenberg 1990)。

其他报告显示美国的患病率高达30-40%(Ganz 2013)。

在奥地利,Riss等人。 (2012)发现39%的患者在976期进行灵活的结肠镜检查和详细检查时出现痔疮结。但只有44.7%的痔疮患者抱怨症状,这意味着所有参与者的比例为17.4%(Riss等人,2012) )。

据称,超过50%的人口将在其生命的某个阶段经历症状性痔疮疾病(Baker 2006; Zampieri等人2012;美国的消化疾病统计数据)。

开放性痔切除术被认为是治疗尤其是三度或四度痔疮疾病数十年的黄金标准(Aigner等人2016; Figueiredo和Campos 2016; Gupta等人2011; Hoyuela等人2016; Noguerales等人2015 ; Pucher等人2013; Xu等人2016; Yeo和Tan 2014)。

但这些手术常常与术后并发症有关,如严重疼痛,败血症,肛门狭窄,出血和尿失禁(Figueiredo和Campos 2016; Madoff等,2004)。

由于这个原因,人们一直在研究具有可比结果和较少并发症的技术,其中包括多普勒引导的结扎手术。
 
1简介

痔疮疾病被认为是全球最常见的疾病之一,但由于患者忽视症状或使用自我治疗,真正的患病率尚不清楚(Lohsiriwat 2012)。在一个直肠病房,痔疮病是最常见的疾病,患病率在35%至55%之间(约翰逊)
 
2材料和方法

在PubMed,Livivo和Cochrane进行文献检索,必须使用多个术语,包括“经痔痔动脉化(THD)”,“多普勒引导下痔动脉结扎术(DGHAL)”的不同组合和变化,“痔疮去除动脉化,“粘液固定术”,“肛门固定术”,“缝合黏膜固定术,”和“直肠 - 肛门修复”。

此外,还查阅了所选文章的参考文献,以便在该领域中找到更多的研究。

3结果

3.1技术演进

1995年,Morinaga等人。 (1995)是第一个用新装置(称为Moricorn)结合多普勒流量计来描述痔动脉结扎,以便检测和阻断导致痔疮区域的上直肠动脉的远端分支。这个想法是通过减少血液供应来实现痔疮结的缩小。

在接下来的几年中,开发了不同的设备。如今,HAL-RAR设备(AMI,Feldkirch,奥地利),HAL-Doppler(AMI Dufour MedicalTM,Maurepas,法国),THD设备(GF医疗部门,Correg-gio,意大利)由THD SPA和KM-通常使用25装置(VaiDan Medical Corporation,St. Petersburg,FL)和KM-25 Moricorn(Hayashi Denki Co.,Tokyo,Japan)(Figueiredo和Campos 2016; Giordano等人2009)。主要原理与Morinaga所描述的相同,但仪器的形状不同,并且所执行的技术存在明显的变化。

3.2连接数

Morinaga等(1995)没有给出明确的建议,必须进行多少次结扎以达到最佳效果。

一方面,更多的结扎可能会产生更多的疼痛或并发症;另一方面,有限数量的结扎可能导致更高的复发率。

一种策略可能只是连接发现桩的动脉。在这种情况下,可能会在一段时间后发生桩,其中没有结扎并且患者不满意。

对立策略是连接每个检测到的动脉。这可能在一名患者中产生十次或更多次结扎。这里收缩下直肠或上肛管的风险似乎更高,这往往会导致更多的排便问题,如里急后重或术后疼痛。

那么,文献中描述了多少条动脉? Thomson(1975)在他的研究中发现平均直肠动脉的五个分支到达痔疮区。

但Schuurman等人(2009)在他们的解剖学研究中检测到直肠远端的平均大约8条动脉来自直肠上动脉,导致阴茎海绵体。

关于经肛门痔去除动脉化,Toh等(2010)描述了上直肠动脉的第四分支及其对充分治疗的影响。

此外,Giamundo(2016)报道了一项发现12个动脉的20 MHz多普勒,而7-8 MHz多普勒,就像常用的粘液固定术表现一样,通常可以检测到较低的数量。

因此,到目前为止,关于有多少相关动脉负责痔疮区血液供应和可能发生痔疾病的问题的答案尚不十分清楚。

这种不确定性可能是进行多普勒引导痔动脉结扎的不同建议的原因。

基本上有两种类型的连接。

一种类型的目的是通过在扇区中搜索最佳多普勒信号来执行总共六次连接。例如,从12点到2点在扇区的12点开始,最佳多普勒信号用于关闭该扇区中该点的动脉。然后在从2点到4点的下一个扇区中搜索最佳信号,依此类推,在1,3,5,7,9和11点产生六个连接(Ratto 2014; Ratto和de Parades 2015)。

在另一种类型的执行连接中,首先在齿状线上方的一个水平处搜索每个信号,连接发现信号的每个动脉。这在较低的水平重复,更接近齿状线。一些作者建议甚至做第三圈来捕捉每一条动脉。在该技术中,进行多达十次或更多次结扎(Scheyer等人,2008)。

在这方面,Infantino等人(2010)表明,七次或更多次结扎术的失败率明显较高。

今天通常使用大约六到八个结扎,但在文献中仍然有一个到16个结扎的差异很大(Giordano等人2009; Schuurman等人2012; Wilkerson等人2009)(表3)。

3.3连接等级

Morinaga等(1995)建议在齿状线上方2-3厘米处进行结扎。这个建议或多或少地持续了15年(Giordano等人2009)。

艾格纳等人。 (2004)显示在上直肠动脉的粘膜下分支旁边,穿透直肠肌层的透壁血管供应阴茎海绵体,这可能解释了结扎后剩余的痔疮。另一方面,即使更高数量的结扎减少但从未完全阻止血液流入痔疮垫。因此,极少报道痔组织坏死(Faucheron等,2011)。

为了优化结果,Ratto等人(2012b)评估了痔动脉的形态,显示大多数动脉位于齿状线上方5-6cm的直肠壁外,但在1-2cm以上,几乎所有动脉都位于粘膜下层。因此,他建议在称为“远端多普勒引导的去动脉化”的齿状线上方1-2厘米处进行远端结扎(Ratto等人,2012b)。 2015年,他们报道,在Morinaga建议的区域接受结扎治疗的患者的失败风险是使用远端多普勒引导的去动脉化的三倍(Ratto等人,2015)。

3.4单独结扎的结果

在Morinaga出版之后的12年中,直到Dal Monte等人首次报道了技术修改。 (2007),仅进行连接(Dal Monte等人,2007)。

在他的第一个系列中,有112名患者,Morinaga等人(1995)报告78%的脱垂患者,96%的患者疼痛消退和短期随访95%的出血结果令人满意。

2001年,Sohn等人。 (2001年)是第一个证实这一结果的人,60名患者报告出血纠正率为88%,突出率为92%,疼痛率为71%。

在接下来的几年中,许多报告显示通过多普勒引导动脉结扎治疗痔疮的良好结果(Arnold等人2002; Shelgyin等人2003; Bursics等人2004;CharúaGuindic等人2004; Lienert和Ulrich 2004; Narro 2004;Vávra等人2004; Felice等人2005;Ramírez等人2005; Greenberg等人2006; Scheyer等人2006; Abdeldaim等人2007; Wallis de Vries等人。 2007)。

2009年,佐丹奴等人(2009)给了我们对1995年至2008年的17篇论文的第一次系统评价,有或没有pexy。包括具有额外pexy的两篇论文(Cantero等人2008; Dal Monte等人2007)。共对1996名患者进行了分析。 18.5%的患者报告术后早期疼痛。 1年或以上的复发率为脱垂率10.8%,出血率9.7%,排便时疼痛率8.7%。当报告为痔疮等级的函数时,四度痔的复发率更高(范围11.1-59.3%)。

3.5额外的固定术

特别是对于痔疮等级较高的患者,单纯痔动脉结扎的结果并不能满足复发和脱垂的复发率高达50%或更高(Dal Monte等人2007; Giordano等人2009; Pol等人) .2010; Scheyer等,2006)。

有人提出,粘膜脱垂是预测复发的重要因素(Pol等,2011)。因此,在同一手术中治疗脱垂的痔动脉结扎与某种皮肤结合是一个明显的想法。

多年来,文献中以不同方式描述了痔疮垫的松弛,例如El-Megiud Farag(1978)和Awojobi(1983)称为anopexy。特别是对于晚期痔疾病的治疗,Hussein(2001)描述了一种手术,使用Sims的窥器减少脱垂,缝合在齿状线上方约1.5cm处。

Dal Monte等人(2007年)是第一个描述2007年经肛门痔去除动脉化(THD)的修改,增加了发现脱垂的垫子的固定装置。结扎完成后,在发现脱垂桩的那些地方,在齿状线上方约三厘米处,他们进行三至五针的缝合线,以围绕垫子。然后他们将结打结在最颅骨的水平,以便解除脱垂。他们还建议尊重牙齿,以防止患者疼痛。

2008年,Scheyer等人(2008)将所谓的经​​肛门直肠粘液纤维加入痔动脉结扎术(HAL),并命名为“直肠 - 肛门修复术”(RAR)。特别是在必须进行粘液氧化的地方患有三度或四度痔疮的患者中,使用特殊形状的直肠镜进行连续缝合,从齿状线上方约5cm开始。

这些新手术的基本原理是同时治疗脱垂。除痔动脉结扎外,使用连续的螺旋缝线将粘膜抬高到肛管,直到齿状线上方。因此,其他疼痛的主要适应症是III级和IV级痔疮。

可以使用相同的缝合线连接上直肠动脉的远端分支并执行(Dal Monte等人,2007; Ratto等人,2012a)或作为两步手术,进行额外的术士。这里的第一步是完成所有定位的结扎,然后使用不同的针和缝线,执行粘液固定术作为发现脱垂的第二步(Faucheron等人2011; Satzinger等人2009; Theodoropoulos等人2010) )。
 
Dal Monte等人描述了组合的程序。 (2007)通过添加anopexy和Ratto等人对THD的第一次技术修改。 (2012a)在他们的“远端多普勒引导的去动脉化”中建议不同的结扎位置以闭合上直肠动脉的远端分支。

将连接与固定术分离的两步法例如由Scheyer等人描述。 (2008)引入HAL-RAR技术,Satzinger等。 (2009年),Theodoropoulos等。 (2010),和Faucheron等人。 (2011)给出关于结果的第一个额外报告。

佐丹奴等人。 (2014)描述了THD的技术修改,其包括靶向粘液固定术(THD TM),使用与原始手术推荐的针不同的针,以更好地治疗痔疮程度较高的患者的脱垂。

通过这些额外的性能,可以降低复发率(Faucheron等人2011; Giordano等人2014; Ratto等人2012a; Satzinger等人2009; Scheyer等人2008; Sherif和Sarhan 2016; Theodoropoulos等人。 2010; Tsunoda等2015; Zagryadskiy和Gorelov 2008)。

3.6 Pexies数量

在他们对额外的肛门固定术的第一次描述中,Dal Monte等人。 (2007年)仅对脱垂的垫子进行了缝合,而不是常规地在所有六个终端分支中进行。

Scheyer等人。 (2008)同样仅在III级和IV级患者存在脱垂的情况下进行了粘液固定术,其中多达1个至多5个粘膜。

但在接下来的几年中,与单独结扎相比,显示出术后疼痛和不适导致更多的术后疼痛和不适(De Nardi等人2014;Elmér等人2013; Figueiredo和Campos 2016; Forrest等人2010; Testa等人2010; Theodoropoulos等人2010年,2012年)。

Rubbini和Tartari(2015)报道了更多的粘液导致术后疼痛发生率更高(Rubbini和Tartari 2015)。他建议做一个适当的指示,以限制最多4个或更少的pexies数量。除了这个建议,直接运行粘液固定术与两个附近的粘液线之间有足够的粘膜空间,同时尊重齿状线,停止在其上方至少0.5厘米的运行缝线可以导致较低的术后疼痛率。

3.7 结扎与固定术联合的结果

随着这些额外的症状,在短期随访中,IV级患者的复发率从大约50%降低到大约或小于10%(Aigner等人2004; Faucheron等人2011; Giordano等人2009,2004; Ratto等人,2012a; Scheyer等人,2008; Sherif和Sarhan,2016年)。在长期随访中,仍有显著的脱垂复发率。所有评价研究的摘要见表3。

Scheyer等人。 (2008)在623名患者中使用DGHAL的结果亚组中报道了约72名接受额外固定术治疗的患者(称为RAR(53名患者为第三名,19名患者为四度痔),在短期随访后残留突出率为6.9% 6-8周的特写。 2015年,他们报告了这些623名患者的中期随访时间为6。5年(范围6-12岁)的长期数据,但随访中的丢失率为35%(Scheyer等人,2015)。在剩余的408例I级至IV级痔疮患者中,发现术后早期总体残余突出率为16%,四度痔患者的残余突出率高达59%。然而,这种残余突起被定义为手术创伤后的组织水肿,其随后解决。在长期的邮寄问卷中,患者报告桩复发率为24%。必须注意的是,此处包括没有额外pexy的患者。

Zagryadskiy和Gorelov(2008年)进行为期6个月的随访,报告在多普勒引导的痔动脉结扎术与非固定术后的非对照前瞻性研究中,85例III-IV期血蜱患者中8.2%的复发桩(Zagryadskiy和Gorelov 2008) )。 2011年,他们提供了一项随机试验,比较了150例三度或四度痔疮患者的多普勒引导动脉结扎和直肠肛门修复与痔切除术,证明了他们的初步结果,即使多普勒组的数为4.6%,复发率更低12个月后(Zagryadskiy和Gorelov 2011)。

Satzinger等人。 (2009)报道了用DARAL和RAR治疗的83例患者中第一次随访1年的数据,其中第3例(75例)或第4例(8例)痔疮。他们发现持续脱垂率为11.4%。

Ratto等人。 (2012a)在100名接受THD和mucopexy治疗的患者中,短期随访7.3(3-17)个月,报告复发率为8%。丹麦在一项单中心非对照回顾性研究中的经验发现,64%治疗患有三度和四度痔疮结的患者成功率低得令人无法接受,并且术后平均随访9个月(3-24个月)(Kjær等人) .2014)。但是,73名患者中有近80%的患者单独使用THD治疗而没有额外的粘液。考虑到痔疮程度的定义,可能并非在所有情况下都进行了粘液亢进,其中发现了突出的结。

Tsunoda等。 (2015)报道了36例THD和mucopexy治疗的三度痔患者中期随访8.5个月复发率为5.5%(Tsunoda等,2015)。 Noguerales等。 (2015年)在一项多中心观察研究中,前瞻性数据收集共有475名患者接受了西班牙五家公立医院的THD和mucopexy治疗,报告术后出血率为4%,疼痛率为7%,复发率为随访约24个月,7%。主要有(84.4%)患有III级和IV级痔疮病的患者,但也有一些患有I级(0.4%)。他们指出住院时间短,早期恢复工作(平均不到12天),并发症和复发率最低,但并未详细报告并发症。

Ratto等人。 (2015年)在一项多中心观察性研究中,前瞻性数据收集,有史以来发表的最大系列报道了约803名患有二度至四度痔疮疾病的患者和中位随访时间为7(3-57)个月的THD治疗。据报道没有失败的后续行动。他们发现早期发病率为18%,主要由里急后重(13%)引起,急性出血需要手术干预0.9%,并且没有严重或危及生命的并发症。报告复发率为6.3%,出血率为2.4%。总体成功率为90.7%。

3.8 四度痔病的治疗

有四篇论文介绍了多普勒引导痔动脉结扎仅在四度痔疮患者中的结果。

在迄今为止最大的系列中,Faucheron等人。 (2011)报告连续100例患者治疗IV级痔的长期结果,复发率为9%,平均随访34个月。

Ratto等人。 (2011)报道约35例患有四度痔疮结,中度随访10个月,10例患者出现一定程度的残余脱垂,显著只有2例(5.7%)需要进一步手术。

佐丹奴等人。 (2014)报道了31例四度痔疮患者,随访32个月,复发率为4%,但随访失访率超过15%。

Sherif和Sarhan(2016)对63名患有四度痔疮的患者进行了12个月的随访,发现复发率为3%,随访中没有丢失(Sherif和Sarhan,2016)。

除上述论文外,Roka等。 (2013年)在一个患有四度痔疮的患者亚组中,在随访12个月后发现复发率为18%。

此外,Venturi等人。 (2016)报告了他们对SH与THD的比较关于一组患有四度痔疮疾病的患者。在这种情况下,四度痔患者的脱垂复发率较高,而在36个月的随访中,SH在降低复发风险方面比THD更有效(p = 0.0.49)。 5%的三度痔疮患者发现残余脱垂,33.3%的患者发生四度痔疮,总脱垂复发率为17.1%(表1,表2和表3)。

3.9 并发症

在所有评价的研究中,没有报道主要并发症(Clavien-Dindo分类IV级和V级)(Clavien等人2009)。截至2010年10月1日,国家健康与临床经验研究所(NICE)审查了迄今为止发表的所有论文,包括3061名患者,尽管有3例术后出血需要输血,但未发现任何危及生命的并发症(NICE 2010)。输血被归类为Clavien-Dindo II级。

只有关于严重并发症的病例报告才能找到。伯克尔等人。 (2013)在没有粘液的情况下进行经肛门痔去动脉化后2周给出了关于脑脓肿的病例报告。由于3周后初始非手术治疗不成功,通过脑室检查(Clavien-Dindo IIIb级)排出脓肿。

术中并发症很少和不一致报道。 Infantino等。 (2010年)报告在手术过程中针头断裂三例无后果。

Satzinger等人。 (2009)注意到276例中有5例部分或全部粘膜破裂进行了粘膜缝合,意味着1.8%的比率,导致3个月后再次手术,而Tsunoda等。 (2015年)发现28%的患者术中发生短暂粘膜下血肿。

Hoyuela等。 (2016)报道了在手术后早期需要再次手术的30例接受过治疗的患者中,有一例出现了痔疮垫坏死(Clavien-Dindo Grade IIIa)。在这种情况下,进行了痔切除术。

Loganathan等。 (2016)报道了85名患有术后早期脓毒症并发症的患者中的5名患者,其中大多数患者出现肛周肿胀或疼痛,或者两者兼而有,其中一名患者出现局部溃疡。 所有患者均通过抗生素治愈而无需再次手术(Clavien-Dindo II级)。 一些论文报告肛周脓肿和直肠炎高达1%(Bjelanovic等人2016; Roka等人2013),而一篇论文中发热高达3%(Zagryadskiy和Gorelov 2011)。


表1对比试验数据


表2比较试验结果


表2(续)

除了上面列出的报告之外,在多普勒引导的痔动脉结扎与粘液固定术后,可以预期一些或多或少的常见轻微并发症(表3)。

最常见的术后并发症是急性尿潴留(AUR),发生率高达20%(Elmér等人2013; Giordano等人2014; Rotta等人2012)。

很少报告尿路感染,而一篇论文报道排尿困难高达5%(Infantino等人,2010)。

血栓形成似乎是第二种常见的术后并发症,发生率高达8%(Ratto等,2011; Zagryadskiy和Gorelov,2008)。

肛周瘘(高达1%)和裂隙(高达3.5%)并未经常报道(Bjelanovic等,2016)。 Roka等。 (2013)报道了一例晚期肛门狭窄,需要肛门扩张。

关于排便的并发症通常被命名并且主要是短暂的。里急后重率从9%到20%不等(Giordano等人2014; Jeong等人2011),而一份报告描述了轻度短暂里急后重达30%(Hoyuela等人2016)。

大便失禁是一种罕见的并发症,主要是短暂的,并且发生率高达2%(Forrest等人2010; Rotta等人2012)。另一方面,据报道便秘高达13%(Giordano等人,2014年),一篇论文称紧急性高达15%(Aigner等人,2016年)。

在这方面,Bjelanovic等人。 (2016)最近表示随着外科医生经验的增加,并发症的数量减少。

随访结束时的晚期并发症主要与复发性疾病或由皮赘引起。

由于解决了与皮赘相关的症状,再次手术率从0%到29%不等。

据报道,患者满意度从40%(四级痔疮患者亚组)达到98.8%,主要在90%左右(表3)。

3.10 系统评价

如上所述2009年Giordano等人。 (2009)给了我们1995年至2008年的17篇论文的第一次系统评价,但这里有15篇没有固定术的报告。


表3所有研究

2010年,美国国家健康与临床优化研究所(NICE)分析了迄今为止发表的有关多普勒引导痔动脉结扎的报告,主要包括没有发现痔动脉结扎的报告“关于痔动脉结扎的现有证据表明,该手术是传统治疗方法的有效替代方案。短期和中期痔切除术或吻合器痔疮固定术,并没有重大安全问题“(NICE 2010)。

Sajid等人。 (2012)发表了一篇系统综述,比较了痔疮去动脉化与吻合器痔疮固定术,三篇论文和150名患者,发现主要结果没有差异,但这里也是不含pexy的结扎手术。

Pucher等人。 (2013)系统地回顾了多普勒引导下痔动脉结扎后的临床结果,对2904例患者进行了28项研究。这里有几项没有添加粘液固定术的研究,但总体质量很差。他们发现复发率从3%到60%,汇总率为17.5%,四度痔疮患者的复发率最高。整体并发症发生率较低,再次介入率为6.4%。

在2014年更新的系统更新概述中,von Roon等人。 (2009)分析了一项系统评价和7项随机对照试验,其中提出了痔动脉结扎对痔疮疾病的影响(von Roon等,2009)。

由于分析研究质量低,他们发现与注射硬化疗法,红外线凝固,橡皮筋结扎或射频消融相比,判断痔动脉结扎的有效性的证据不足。对于痔动脉结扎术与吻合器痔切除术,闭合痔切除术和开放性切除术(Milligan-Mor-gan)痔切除术相比,RCT证据表明在益处之间存在平衡(例如,症状和生活质量改善,缩短了医院的长度与每个程序相关的危害(例如,术后疼痛,整体并发症)。

如上所述,2015年刘等人。 (2015)在他们的系统评价中分析了五项随机对照试验(Bursics等人2004; Festen等人2009; Gupta等人2011; Infantino等人2012; Schuurman等人2012)关于DGHL和HL的有效性没有多普勒指导或其他痔疾病程序。尽管多普勒引导的痔动脉结扎与较低的治疗成功率,较长的手术时间,较少的术后疼痛,较少的术后并发症和较高的复发率相关,但他们发现差异不显著。

3.11 比较研究

确定了20项直接比较研究,其中9项与吻合器痔疮固定术比较(表1和2)。

3.11.1 所有技术的比较

在迄今为止最大的评论中,Simillis等人。 (2015)报告了一项系统评价和网络荟萃分析,通过分析98个随机对照试验和7827名参与者,比较了11种III级和IV级痔疮手术治疗的临床结果和有效性。关于THD包括七项试验,其中一部分未使用mucopexy(De Nardi等人2014; Denoya等人2013; Festen等人2009; Infantino等人2012; Khafagy等人2009; Verre等人2013) ; Zampieri等人,2012)。他们详细地发现了“。

开放式,闭式和射频痔切除术导致术后并发症明显多于经肛门痔动脉化(THD)。 THD术后出血明显少于开腹和吻合手术,并且导致紧急再次手术比开放,闭合,吻合和LigaSure™痔切除术明显减少。开放和闭合的痔切除术导致术后第一天比钉合,THD,LigaSure™和Harmonic®手术更疼痛。 THD提供了第一次排便的最早时间。与开放式,封闭式和LigaSure™组相比,吻合器和THD组的痔疮复发率明显更高。“总之,在开放式和闭式痔切除术中,术后并发症较多,恢复较慢,但痔复发较少。据报道THD和吻合器痔切除术后术后疼痛减轻,恢复更快。

Freitas等。 (2016)在他们的“痔疮的主要外科技术分析”中提出了一项探索性研究,对19篇论文的当前外科技术的科学文献进行了综合评述。目的是概述用于治疗III级和IV级痔疮疾病的技术。他们指出,传统技术仍然是最常用的,尽管有一段时间的缓慢恢复和更强烈的疼痛,但对于长期分辨率和低复发率具有良好的接受性。对于THD,他们在III级疾病中发现了良好的结果,手术时间更短,疼痛更少,但长期结果不令人满意。在本文中,仅分析了19篇关于痔动脉结扎的文章,其中一篇没有粘液。

3.11.2 与橡皮筋结扎的比较

布朗等人。 (2016)在一项多中心,开放标记,随机对照试验(HubBLe试验)中,比较了英国II-III级痔疮患者痔动脉结扎术(HAL)与橡皮筋结扎术(RBL)后的复发情况。主要结果是1年复发。共有185名患者被随机分配到HAL组,187名患者被分配到RBL组。在这372名患者中,35名(9.4%)在主要终点丢失。术后1年,49%的RBL组和30%的HAL组患者出现痔疮复发。由于RBL组需要重复条带,因此解释了较高的复发率。此外,他们发现HAL比RBL更痛苦。该研究在18个不同的中心进行。

通过执行五个THD指导和另外五个没有监督的程序来定义THD的经验。与其他有经验的中心报告相比,这可能导致1年后复发率高达30%,并且如果学习曲线比制造商建议的更平坦,则会导致问题。
 
在这方面,Szmulowicz等人。 (2011)报道了50%和70%的复发需要在两位外科医生的前20个手术期间进行进一步治疗。 Scheyer等人。 (2015)描述了约20名患者的学习曲线,其解释了他们的初始高数量的结扎(一名患者中多达16个结扎)。

3.11.3 与HL的比较

有一些报告表明多普勒不需要与固定术进行连接(Aigner等人2016; Gupta等人2011; Xu等人2016; Yeo和Tan 2014)。

通过多普勒引导治疗的患者组与不使用多普勒引导的高位结扎(HL)直接比较,确定了三篇论文。

古普塔等人。 (2011)报道,与不使用多普勒治疗三度痔的结扎和粘液相比,多普勒引导的痔动脉结扎和粘液纤维术后疼痛评分明显更高,手术时间延长。在这个单一的机构报告中,每组的参与者人数较少,包括24名患者。目前尚不清楚为什么使用多普勒可以增加疼痛的严重程度(Rubbini和Tartari 2015)。

相反,Schuurman等人。 (2012)发现术后第一周疼痛评分显著降低,多普勒组早期恢复工作,比较多普勒和非多普勒痔动脉结扎。他们的单中心单盲随机对照试验比较了82例II级和III级痔疮患者的痔动脉结扎与多普勒换能器的短期随访6个月。他们证实,痔动脉结扎显著减少了痔疮疾病的体征和症状,但发现多普勒换能器对这种有益效果没有贡献。在该研究中,最多进行了6次连接,没有额外的pexy程序。 6个月后,他们报告在非多普勒组患有轻度或严重脱垂的患者减少了23.5%。关于并发症和其他治疗,非多普勒组得分更高。这项研究的一个缺点是样本量小,没有包括IV级痔疮疾病和9名患者(10.9%)的丢失。

在最近的试验中,Aigner等人。 (2016)在一项随机对照研究中比较了20例患者使用多普勒引导的痔动脉结扎术与粘液固定术联合治疗,20例患者仅用缝线粘液治疗3度痔疮疾病,随访12个月。与Gupta等人相反。 (2011)他们发现多普勒引导组与术后前2周内无多普勒手术的疼痛相比较少。关于桩的复发,没有发现显著差异。因此他们得出结论多普勒指导并没有显著增加粘液固定术的结果。这里也使用了一个小的样本量,这给结果带来了一些不确定性。

最近,关于是否有必要进行多普勒指导的问题,发表了两篇文献综述(Liu et al.2015; Xu et al.2016)。

2015年,刘等人。 (2015)在他们的系统评价中分析了五项随机对照试验(Bursics等人2004; Festen等人2009; Gupta等人2011; Infantino等人2012; Schuurman等人2012)关于DGHL和HL的有效性没有多普勒指导或其他HD程序,包括Gupta等人的论文。 (2011)和Schuurman等。 (2012)上面提到过。在这五项试验中,共有198名接受多普勒引导手术的患者与190名未接受多普勒引导或其他痔疮疾病手术的患者进行了比较。他们发现,尽管多普勒引导的痔动脉结扎与较低的治疗成功率,较长的手术时间,较少的术后疼痛,较少的术后并发症和较高的复发率相关,但差异并不显著。但他们还提出,多普勒引导痔动脉结扎治疗痔疮的治疗成功率,手术时间,术后并发症,术后疼痛和痔疾病复发的发生率可能没有明显的优势。

在最近的论文中,徐等人。 (2016)他们对四项随机对照试验的荟萃分析(De Nardi等人2014; Denoya等人2014;Elmér等人2013; Elshazly等人2015)探讨了肛门痔去除动脉化与粘液固定术与开放性痔切除术治疗痔疮,其中一种不使用多普勒引导(Elshazly等,2015)。他们通过使用多普勒指导发现了更长的手术时间。总并发症,出血,尿失禁,复发性脱垂和尿潴留率无显著差异。在没有多普勒指导的情况下排除试验后,在这些结果中未检测到变化。因此,他们要求进一步试验,以回答多普勒指导是否真的有必要的问题。

Denoya等人。 (2014年)在一项随机对照试验的3年随访中,对40例患者(每组20例)患有痔疮动脉化与粘液痔切除术进行了比较,其中有三度或四度痔疮。他们发现持续症状和复发率无显著差异,但仅在痔切除术后出现慢性并发症。随访中有13名患者(32.5%)失访。

3.11.5 与LigaSure™的比较研究

Zampieri等人。 (2012)使用THD(46名患者)和LigaSure™(68名患者)观察了长期结果和生活质量。他们观察到1年随访中术后手术并发症无差异,而LigaSure™显示术后便秘较多。在短期和中期随访中,THD组的疼痛消退效果更好(LigaSure™组为87%对81%)。

3.11.6 与SH的比较研究

有报告发现,与圆形吻合器痔疮切除术(SH)相比,多普勒引导下动脉结扎术与固定术(DGHAL或THD)相比较(表1和表2)。

佐丹奴等人。 (2011)报告了一项前瞻性试验的第一项结果,该试验评估了SH患者的3年结果与使用粘液治疗的THD结果,总共52名参与者,随访时间为38(范围33-48)个月。在这个试验中,没有正式的随机化。虽然手术时间几乎相同,但短期内疼痛也没有显著差异,但THD患者早日恢复工作。并发症发生率为THD 14%,SH 25%,但不显著。据报道,患者满意度(良好/优秀THD 89%vs SH 87%)和复发率(THD 14%vs SH 13%)相似。

如上所述,Sajid等人。 (2012)发表了一项系统评价,比较了痔疮去动脉化与吻合器痔疮切除术,三篇论文发现原发性结果没有差异,但这里是不含固定术的结扎手术。

Infantino等。 (2012)进行了第一项关于吻合器痔疮固定术的随机对照试验与多普勒引导经肛门术治疗相比,其中包括169例患有三度痔疮的患者,其中THD组85例,SH组84例,随访17(15-20)个月。两组早期轻微术后并发症发生率约为31%,而SH组晚期并发症发生率明显较高(0%THD,7.1%SH)。两组的生活质量平均提高。术后疼痛和复发在两组之间没有显著差异,但THD复发率更高(14%对比7.1%SH组)。

Verre等人。 (2013)在他们的试验中,122名患有三度或四度痔疮的患者在短期随访3个月时比较THD与SH。他们发现SH组术后出血较多,THD组疼痛较轻,但两者均无显著差异。 THD组早些时候重返工作岗位(3.5对5.5天)。在随访中,SH在休息和排便时疼痛较多,失血较多,而在THD组则没有疼痛或失血。

Tsang等人。 (2014)在他们的回顾性研究中比较了40例接受THD治疗的患者和需要的其他粘液治疗,而37例接受数据基础治疗的PPH患者发现早期恢复工作的THD患者,满意度评分,并发症和复发无差异率发现了粘液固定术。

Béliard等。 (2014)发现THD与粘液固定术(THDm)后的短期结果优于Longo,但长期结果在27例接受PPH治疗的患者和短期随访54 THDm中似乎相似。他们观察到PPH组有一例严重并发症,一例患者出现直肠 - 阴道瘘。

Leardi等人。 (2016)在本综述中发现的最长7年(范围5-11岁)的随访结果比较了100例三度痔疮患者(每组50例)的DGHAL与吻合器痔疮固定术(SH)。在短期内,DGHAL组的疼痛评分显著降低。在长期随访中,他们发现痔疮的发生率或患者报告的手术满意度没有统计学差异。令人惊讶的是,没有报告随访失败,所有来自一个小镇的患者都解释了这一点。

在最近的一次大型试验中,Lehur等人。 (2016)在一项多中心随机前瞻性研究中招募了393例患者(DGHAL:n = 197; SH n = 196),患有二度或三度痔疮。 3个月后,发生了几乎相同的手术相关不良事件(DGHAL 24%,SH 26%)。 DGHAL导致平均手术时间更长,疼痛更少,病假更短。 1年后,DGHAL导致更多残留的III级痔疮结(15%对5%)和更高的再手术率(8%对4%)。两种手术的患者满意度均> 90%。 DGHAL的1年总费用更高。

关于成本Venturi等。 (2016)发现,在患有第三(n = 40)和第四(n = 30)痔疮结的患者中,对于四个亚组THD与SH的比较,SA患者组中具有四度痔的量显著更高。在这四个亚组中,四度痔患者术后阻塞排便症状和脱垂复发的频率较高,并且SA在36个月随访中降低复发风险时比THD更有效。在手术时间方面,四组患者的并发症,疼痛和恢复正常活动的时间相似。患者总体满意度无显著差异,所有组的生活质量均有显著改善。

3.11.7 与CH的比较

Elmér等人。 (2013)在他们对40名接受OH和THD治疗的患者(每组20名患者)的12个月随访中发现术后早期疼痛的THD较低(p <0.05),而THD的手术时间较长(p <0.001) )。 1年后,THD出现更多复发的趋势(p = 0.06)。

De Nardi等人。 (2014)在他们的前瞻性随机试验中提出了长期结果,其中50名患者(每组25名)患有三级痔疮,比较THD与粘液固定术和切除痔切除术,随访24个月,随访6次失访。 THD组的手术时间明显较长(表2)。在短期内,疼痛没有显著差异,但THD组患者早期恢复工作(THD 10天与切除痔切除术22天)。在最后一次随访中,没有发现复发率的差异。

Tsunoda等。 (2015)在经肛门痔动脉化(THD)后36例三度痔患者中期随访8.5个月,复发性脱垂复发率为5.5%(Tsunoda等,2015)。与使用超声手术刀(US)治疗三度或四度痔疮的30例患者相比,THD患者的失血量更大,住院时间和首次排便时间较短,手术时间无显著差异。 THD患者术后早期疼痛明显减轻。

Sherif和Sarhan(2016)在一项前瞻性随机研究中对126例患者进行了多普勒引导痔动脉结扎与Milligan-Morgan开放性痔切除术的结果(DGHAL组63例,Milligan-Morgan组63例)(Sherif)和Sarhan 2016)。短期内,他们发现DGHAL组手术时间明显延长,第一次排便时间越早,平均住院时间明显缩短,恢复工作时间明显缩短,术后疼痛评分明显减少,特别是在排便时。随访1年后,两组在术后并发症,复发性脱垂(3%),肛门直肠功能和粪便控制方面无显著差异。

蒂托夫等人。 (2016)在他们的前瞻性随机研究中,240名患者(156名患有三度痔疮,84名患有四度痔疮)比较多普勒引导的痔动脉结扎,包括粘液固定术和痔切除术,使用谐波手术刀。他们发现手术时间较短,术后早期疼痛和并发症发生率较低,加上结扎组早期恢复工作。结扎组的复发性脱垂在短期随访45天内较高,为1.7%。本文未在表中显示,因为它是用俄语写的。

在最近的研究中,徐等人。 (2016)提出了四项随机对照试验的荟萃分析,比较肛门痔去除动脉化与粘膜痔切除术与痔疮切除术治疗痔疮的结果。在316例患者的4项试验(但没有多普勒指导)中,总并发症或术后出血,尿失禁,复发性脱垂和尿潴留率无统计学差异。多普勒引导手术的操作时间明显长于没有多普勒引导的结扎。结扎痔疮后患者比开放性痔切除术后早期恢复正常活动。在复发和再手术率方面,两个手术程序之间没有统计学上的显著差异。

3.12 克罗恩病多普勒引导下结扎术

Karin等。 (2012年)在一项回顾性研究中,13名患者报告了DGHAL治疗的克罗恩病患者的良好结果,但均未发生肛周感染。

3.13 患有抗凝血药物或抗血小板药物的患者的痔疮

如今在欧洲和北美洲,高达四分之一的成年人口服用抗凝剂作为单药治疗或多药治疗方案(Ajani等,2006; Williams等,2015)。因此,如何治疗出血性痔疮的问题是一个重要的问题。

Cavazzoni等。 (2013年)在他们的“急性经痔多普勒超声引导下急性和持续性痔出血的去急性化”中发现7例患者在紧急情况下共有高剂量抗凝剂,共有11名患者出现严重肛门出血。用THD治疗,所有患者的术中出血量均为零,出血得到良好控制。使用THD,所有患者都能够继续进行抗血小板或抗凝治疗,其优势在于降低了冠状动脉和循环事件的风险。

虽然在早期的论文中只报告了抗凝患者的小亚组(Faucheron等,2011)。 Atallah等。 (2016)调查了THD是否是抗凝患者的安全程序的问题。对于继续服用抗凝血剂的36名患者,与70名未接受抗凝治疗的患者相比,中期随访时间为6个月,他们发现术后发病率无明显差异,尤其是术后出血率。但抗凝组中的大多数患者(55.6%)仅有低剂量ASA。然而,没有患者需要再次介入治疗,而在抗凝治疗期间接受THD治疗的患者不太可能患有复发性痔疮疾病。

4 讨论

痔疮的确切病理生理学仍然知之甚少,可能是多因素的(Lohsiriwat 2015)。如今,滑动肛管衬里的理论得到了广泛认可(Thomson 1975)。

在准备本章时,作者阅读了100多篇完整文章。由于几乎在每个方面缺乏定义,对论文的比较和分析是困难的,并且在某些方面是不可能的。令人惊讶的是,甚至发现了不可靠的出版物的撤销(Johnson等人2014; Lucarelli等人2013)。

痔疮的复发意味着什么?在肛门的所有部位,同一患者的一个部位或较小程度上具有相同程度的脱垂痔疮?如何在后续行动中说明?通过电话,邮寄问卷或包括直肠镜检查在内的临床检查进行患者报告?

它是如何定义必须完成粘液固定术的?在所有论文中,没有明确的定义,主要是说“。 。 。发现突出的地方。“通过使用更大的纱布进行测试可能是一个好主意,通过直肠镜引入。在取出直肠镜后,一个人拉出纱布,识别出一堆或粘膜脱落的区域。在这里,二度痔疮或仅仅粘膜脱垂可以很容易地显示和治疗,因为这种操作模仿了正常排便过程的一部分。除此之外,通过定义必须完成粘液固定术的地方,可以通过定制的方法来确定脱垂量。

不幸的是,即使在注册的手术随机试验中,术中并发症也经常与术后并发症合并,定义不明确或根本没有报道(Rosenthal等,2015)。例如,早期和晚期并发症之间的界限要么根本没有定义,要么没有以相同的方式定义。一些作者使用1周,约1个月或2个月。

另一方面,在所描述的多普勒引导的痔疮动脉结扎与粘液纤维结合的程序中的细微技术差异的广泛变化可以在文献中找到。到目前为止,还不完全清楚,这是结扎或结扎的最佳数量或位置。有一些证据表明最佳的结扎水平,但在较大的比较试验中仍未得到验证。

痔疮和粘液固定术去动脉化的一个重大进展是缺乏严重的并发症,特别是与更具侵略性的手术,如吻合器痔疮固定术和开放性痔切除术相比。除了那种轻微的疼痛和早期恢复正常的日常活动可以预期。因此,通过多普勒引导的痔动脉结扎联合固定和围手术期抗生素治疗免疫抑制患者可能是有用的,而不是采用更积极的方法。

观察痔动脉结扎与粘膜炎结合后的疼痛评分,指出与开放式痔切除术作为金标准数十年相比,可以预期疼痛减轻。与吻合器痔切除术相比,发现几乎相同或更少的疼痛,但没有危及生命的并发症。如上所述,通过连接和固定术程序的技术改进可以减少疼痛的量。

在评论的文章中报告了总体复发率在0%和40%之间,而主要是5-15%。报告了48项研究的复发率,其中4982名患者的汇总复发率为11.48%。

Walega等。 (2012)发现复发率为40%,但患者满意率为95%。这也表明患者满意度与桩的复发相关性很差,如Gerjy等。 (2008)在他们的论文中证明。

必须指出的是,更长的随访期导致更高的复发率,如Scheyer等人所证明的那样。 (2015年)和Venturi等人。 (2016)。

在本概述中,再次手术率从0%到19%不等,部分原因是通过计算硬化疗法再次手术和矫正皮肤标签(Roka等,2013; Zagryadskiy和Gorelov,2008)。必须指出的是,即使添加的皮肤也无法解决与皮肤标签相关的所有问题(Khafagy等人2009; Theodoropoulos等人2012)。与封闭式痔切除术相比,Zagryadskiy和Gorelov(2011)报道HAL-RAR后残留的皮赘明显更多(Zagryadskiy和Gorelov 2011)。因此,应该在手术治疗之前与患者讨论该问题(Ratto等人,2010,2015)。

关于长期结果,与常规或吻合器痔切除术相比,可以发现更多复发。

由于可能的血运重建,可能会有更多的复发性脱垂,特别是在长期结果中。另一方面,与术后瘢痕形成的切除手术相比,肛门生理学没有那么大的干扰。因此,与更积极的手术相比,使用多普勒引导的粘液固定术手术时,报告的术后早期和晚期的里急后重和排便问题的比率较低。

特别是四度痔疮是一种具有挑战性的疾病,以便治愈患者而不会伤害它们。开放性痔切除术可带来良好的长期效果,但随着失禁,肛管狭窄和排便时剧烈疼痛等晚期长期并发症的增多(Avital等,2011; LaBella等,2015)。因此,应该选择多普勒引导的痔动脉结扎等微创治疗方案,因为知道长期复发率更高。

有一些论文表明不需要多普勒指导,因此未来的研究应该澄清这一点(Aigner等人2016; Gupta等人2011; Liu等人2015; Schuurman等人2012; Xu等人2016)。

多普勒引导的痔动脉结扎最终与粘液固定术似乎是治疗急性出血性痔疮的一种很好的技术,特别是在抗凝患者中(Atallah等,2016; Cavazzoni等,2013)。

尽管所有论文都可能存在缺陷,但有一点非常明确:没有报告危及生命的并发症,整体并发症发生率低,通常并发症相关症状在几周内消失。

在没有经过验证的症状评分系统的情况下,考虑到肛垫的治疗后外观与患者的症状相关性差,仅肛门直肠可视化并不是成功的可靠参数(Brown et al.2016; Gerjy et al .2008)。

为了解决这个问题,佐丹奴等人。 (2014)提出了一个评分系统来测量痔疮症状的严重程度,使用专门设计的问卷评估五个不同的参数:出血,脱垂,手动减少,不适/疼痛/出院,以及对生活质量的影响。但是,该系统尚未经过验证。

Pucher等人提出了迄今为止唯一经过验证的评分系统。 (2015年)来自一个患有少数患者的单一中心。他们根据专家的外科意见,从文献中提出了症状和生活质量问卷。在将该问卷分发给确诊痔疮的患者后,使用统计模型得出最能影响患者生活质量的症状加权分数。不幸的是,该系统未在以下试验中使用。

因此,应定义关于痔疮疾病的全球标准化,验证的症状严重程度评分系统,以提高未来试验的可比性。

5 结论

多普勒引导下痔动脉结扎联合粘液治疗是安全的,特别是二级和三级痔疮疾病有效,并发症发生率中等,且没有危及生命的事件。与其他手术相比,手术越激进,疼痛越多,复发率越低,反之亦然(Altomare和Giuratrabocchetta 2013)。

学习曲线似乎比预期更平坦,有经验的手中可接受的复发率。

到目前为止,是否需要多普勒指导的问题尚未得到绝对肯定的回答。

应采用经过验证的痔疮疾病严重程度评分系统,采用多普勒引导下痔动脉结扎的标准化程序,并在未来进行更大规模的长期试验中明确指导粘液,以消除该过程的不确定性。

参考:Hemorrhoids (Coloproctology)

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