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[专业资源] 32 痔动脉化及黏液固定术的技术与效果

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发表于 2018-10-2 07:41:24 | 显示全部楼层 |阅读模式
概要

痔动脉结扎和脱垂直肠粘膜/粘膜下层的结扎似乎是治疗痔疮疾病最有效的治疗方法之一。该外科手术主要旨在管理主要症状,即出血,脱垂和疼痛,干预其病理生理过程。它基于两个技术步骤:第一,痔动脉的靶向结扎(称为“去动脉化”);第二,折叠和解除多余和脱垂的直肠粘膜/粘膜下层(称为“粘液固定术”)。本章探讨了该程序的技术方面和围手术期管理。此外,如文献中所述,严格评估痔疮和粘液的去动脉化的结果。

1 简介

痔疮病(HD)代表了直肠病学单位的最常见病症,其在西方人群中的患病率在5%至约35%之间(Johanson和Sonnenberg 1990; Loder等人1994)。关于痔疮疾病的病理生理学的最新发现(Schuurman等人2009; Aigner等人2006,2009,2010)和外科治疗新技术的发展(Ratto等人2010),有利于快速传播创新方法。事实上,在过去的二十年中,非切除手术治疗痔疮疾病已经显示出治愈的可能性,理论上降低了发病率。其中,痔动脉的结扎,有或没有脱垂直肠粘膜/粘膜下层,似乎是最有效的治疗方法之一。

该外科手术主要针对痔疮疾病(即出血,脱垂和疼痛)的主要症状的管理,干预其病理生理过程。它基于两个技术步骤:第一,痔动脉的靶向结扎(称为“去动脉化”);第二,折叠和解除多余和脱垂的直肠粘膜/粘膜下层(称为“粘液固定术”)。

本文概述了痔疮和粘液的去细胞化的背景,技术方面,围手术期处理和结果。

2 背景

HD的发病机制尚不清楚,但可能是多因素的。 据称许多因素都是致病因素或易感因素。 痔疮周围支持性组织的破坏被认为是痔脱垂的重要因素(Shafik 1984),并且还引用了许多炎症介质(Klink等人2009; Taweevisit等人2008)。 高渗肛门内括约肌经常与HD相关,并被认为是痔疮症状的可能原因(Vyslouzil等人,2010)。 痔血管化似乎在HD的病理生理学中起重要作用。

然而,痔疮的解剖学和生理学特征尚未完全阐明。在显微镜下,痔疮桩是血窦(没有肌肉壁的血管结构)(Lucha 2009)。直接动静脉通讯已经在组织学和放射学上得到证实,一些作者已经注意到与勃起组织的相似性(Loder等,1994)。传统上,痔疮桩通常似乎局限于肛管周围的左侧,右后外侧和右前外侧部位,患者处于截石位置;然而,这种配置在不到20%的患者中得到证实(Thomson,1981)。实际上,已经描述了更广泛的动脉和静脉血管网络(Shafik 2009),尽管直肠和肛门层的分布和关系尚不清楚。肛门直肠粘膜下层(阴茎海绵体,CCR)内动静脉网的增生导致血管压力增加。血液溢流到CCR也应该引起血管内压力增加,因此是HD的重要诱发因素(Stelzner等,1962)。艾格纳等人(2006)确认了动脉溢流与HD之间的关系。使用经会阴多普勒探头研究痔动脉,他们发现HD患者的动脉口径和血流速度明显高于对照组。然后他们假设肛门直肠血管丛的协调填充和引流受内在血管括约肌机制的调节,并且该血管系统的形态和功能衰竭可能有助于HD的发展(Aigner等人,2009)。 Schuurman等人。 (2009)强调了CCR的血管化几乎完全由上直肠动脉(SRA)的分支提供,该分支是肠系膜下动脉的末端分支。 Shafik和Mostafa先前的一项研究(1996)表明,直肠的下半部分由SRA的末端分支(两个或三个主要分支)血管化,末端有丛状图案。据报道,只有50%的尸体标本中有直肠动脉(Shafik和Mostafa,1996),鉴于这些解剖学上的不一致,这种动脉的功能似乎可以忽略不计。 DiDio等。 (1986)也研究了30具尸体的中直肠动脉;它存在于56.7%的标本中,双侧(36.7%)或单侧(20.0%)。中间直肠动脉起源于阴部内动脉40%,臀下动脉26.7%,髂内动脉16.8%。上述研究的一致发现似乎证明SRA分支在CCR血管形成中起主要作用。因此,在直肠周围区域内定义这些血管的形貌尤为重要。艾格纳等人(2004)分析了人体骨盆的五种肉眼可见的制剂;他们描述了将SRA分成左右分支,然后分成三到五个末端分支,穿过中下直肠的直肠壁。在检查来自27个胎儿的显微镜制剂时,他们确定了两到四个末端血管穿透直肠壁并到达粘膜下层,特别是在后外侧位置(71%的标本)(Aigner等人,2004)。

后来,我们的前瞻性研究(Ratto等人,2012b)旨在精确定位进入直肠的动脉并导向痔疮,然后评估痔去除动脉化的最佳部位。 50例肛门出血患者,有或无痔脱垂(5例患者,10%,II级; 41例患者,82%,III级; 4例患者,8%,IV级),进入研究并行肛门内直肠超声检查(ERUS)采用彩色双面成像(Pro-FocusGreen™; BK Medical,Herlev,Denmark),配有内腔 - 直肠内探针(型号2052和8848; BK Medical)。在ERUS期间,耻骨直肠肌悬吊的近端边缘被确定为定位肛门直肠连接处(ARJ),被视为最佳参考点。下直肠周围被细分为六个部分(左前外侧,左侧外侧,左侧后外侧,右侧后外侧,右侧外侧和右侧前外侧)。从上限(ARJ上方6cm)开始,每1cm重复相同的程序,直至达到下限(ARJ上方1cm)。严格遵循到达痔疮桩的动脉过程,排除所有不针对痔疮(阴道,前列腺和精囊动脉)的直肠动脉。

此外,计算动脉腔的中心与超声探头表面之间的距离(定义为“动脉深度”)。

低直肠上部的扇区明显较少,痔疮的动脉供应量低于下部(ARJ分别为6,5和4 cm的64.3%,66.0%和66.0%),在3,2和1cm处分别为98.3%,99.3%和99.7%; p <0.001)。

在大多数上部区域(6cm时为97.9%,距离ARJ为5cm时为90.9%),痔动脉位于直肠周围脂肪中,仅偶尔位于肠壁内。在ARJ上方4cm处,更多的扇区具有位于直肠肌中的动脉。在3厘米处,动脉显示在大多数扇区中进入粘膜下层,而在ARJ上方2厘米和1厘米处,几乎所有动脉都有粘膜下位置(分别为96.6%和100%的分区) );差异具有统计学意义(p <0.001)。作为这些发现的结果,图1中提供了痔疮动脉血液供应的示意图。

在ARJ上方6,5和4cm处的左右前外侧区域未检测到痔动脉,而在其他区域中发现此类动脉。在较低的三个水平(ARJ上方3,2和1 cm),几乎所有周围区域都发现了痔动脉。这些研究结果表明,在使用该技术的外科手术过程中,通过多普勒超声检查在低直肠的前三个最高水平检测到的动脉脉冲可被视为由不针对痔疮的血管产生。远端部分的平均痔动脉深度明显低于近端部分;每个水平之间的统计学比较显示所有差异都是显著的(p <0.001)。这是每个直肠部门的一致发现。当比较每个直肠水平的平均动脉深度时,不同部门之间的差异在ARJ上方6厘米(p = 0.674)或1厘米(p = 0.865)之间没有统计学差异,而扇形之间的差异在5时具有统计学意义, ARJ上方4,3和2cm(分别为p = 0.022,p = 0.020,p <0.001,p = 0.005)。


图1根据Ratto等人的研究结果(2012),痔疮动脉血液供应的示意图

通常,痔疮垫通过弹性直肠粘膜下层松散地附着在环形肌肉上,这使得肛管保持静止。在排便期间,痔疮在管腔内滚动发生,受到肛门内括约肌松弛的青睐。

粪便推注对垫子具有剪切作用并促进其脱垂(Tagart 1974; Haas等人1984; Keighley和Williams 2008)。另一方面,直肠粘膜下层的弹性使桩保持在收缩内。在患有痔疮疾病的患者中,由于排便和其他诱发因素的改变(Jackson和Robertson,1965),直肠粘膜下层逐渐丧失其弹性,确定痔脱垂(Haas等,1984; Keighley和Williams,2008; Gass和Adams,1950)。结缔组织基质(Park's韧带)和锚定系统(Treitz肌肉)的进行性破坏起着重要作用。脱垂的严重程度与致病因素的持续存在,痔疮的充血和直肠粘膜下层弹性的进展性丧失有关。经痔疮的痔疮去除动脉化提供直肠粘膜下层的折叠,受弹性损失的影响。它稳定地减少到直肠壶腹,恢复其解剖位置。此外,由粘液固定术诱导的瘢痕形成过程将复杂的粘膜和粘膜下层附着到下面的直肠肌肉上。

从文献和我们的研究中获得的解剖学和生理学证据都对目前可用的各种治疗方法有影响,特别是对于吻合器痔疮切除术(SH,也称为Longo技术)和多普勒引导的痔动脉结扎术,包括THD (经肛门痔去除动脉化)和DG-HAL(多普勒引导下痔动脉结扎)技术。第一种方法的目标是通过切除齿状线上方约3-4cm的直肠粘膜来治疗痔脱垂(Corman等,2003);然而,吻合水平常常是不可预测的,因为它受到施加于先前进行的直肠荷包弦的牵引力的影响。事实上,已经确定,尽管SH是根据完善的技术指南进行的,但是钉线的预定位置太难以标准化,如Ohana等人报道的广泛的解剖病理学结果所证明的(2007年)。事实上,这种类型的缝合线不能确保选择性结扎痔动脉,因为它也可能涉及主要和次要动脉血管。此外,如前所述(Aigner等人,2009),周向缝合线可能产生不可预测的静脉流出阻塞风险,从而损坏排泄系统。

SH和直肠血管化之间的相关性在另一项研究中得到了强调,其中会阴多普勒探针用于接受SH治疗HD和一组健康受试者的患者(Aigner等人,2010)。在该研究中,基线测量值在患者组和对照组之间显著不同。术后随访显示生理参数无明显改变。具有较高HD复发率的患者具有较高的基线动脉血流速度值。该研究表明SH不会减少喂养肛门直肠血管丛的血管中的动脉流入。在Aigner的研究(2010年)中,吻合术在齿状线上方3.5-4cm处进行,大多数末端动脉分支不在粘膜下层。实际上,对接受SH的患者的大规模研究的荟萃分析表明,这些患者在任何时候都比具有常规痔切除术的患者更容易发生伴有脱垂和出血的复发性HD(Jayaraman等人,2006; Shao,2008)。

THD和DG-HAL的目标是通过去动脉化显著减少动脉溢流至痔疮桩。这是通过多普勒引导下结扎低直肠上部的痔动脉来完成的。如一些报告所示,这种方法的结果通常并且持续令人鼓舞(Cantero等人2008; Infantino等人2010; Festen等人2009; Ratto等人2010; Arnold等人2002; Scheyer等人2006; Greenberg等人2006; Wallis de Vries等人2007;Wa&#322;ega等人2008)。特别是,大多数研究表明,复发性出血仅限于少数患者(THD后5-20%; DG-HAL后1-21%)(Cantero等人2008; Infantino等人2010; Festen等人2009; Ratto等人2010; Arnold等人2002; Scheyer等人2006; Greenberg等人2006; Wallis de Vries等人2007;Wa&#322;ega等人2008)。然而,传统的去动脉化可能不能在一些部位包括痔动脉,因为它们的位置较深(在固有肌层或在直肠脂肪内),特别是在直肠的前侧。使用“高动脉结扎”技术(31%)(Ratto等人,2010)单独进行去动脉化的患者报告的复发出血频率支持了这一观点。当THD或DG-HAL手术中包含mucopexy时,排除动脉的可能性较低,因为通过持续缝合(即使是从低直肠的上部开始进行高位结扎的痔动脉)也可以通过固定粘膜和粘膜下层到ARJ,因此涉及指向痔疮桩的动脉分支。通过使用非常精确的多普勒系统选择性地结扎痔动脉(Ratto等人,2010),THD技术可以准确地识别低直肠粘膜下层的动脉血管的位置,从而实现动脉溢流至痔的显著减少。根据我们的研究(Ratto等人,2012b),如果在距离ARJ 1-2厘米处进行去动脉化应该更有效,其中几乎所有的动脉都位于粘膜下层,平均深度为1.9-2.4毫米。

3 THD多普勒技术

已经使用多普勒引导和不同的手术装置设计了许多程序。一些评论(Giordano等人2009; Pucher等人2013)评估了这些技术将它们组合在一起。这里说明了THD多普勒技术。

3.1 术前患者评估

必须准确评估患者的病史,特别是与痔疾病相关的症状。然后,进行肛门直肠检查和肛门检查以评估痔疮充血,自发性出血,以及在休息和紧张期间最终脱垂的桩和直肠粘膜/粘膜下层。特别是,应评估痔脱垂的可还原性。还应注意肛门皮肤标签并区别于真正的痔疮脱垂。必须诊断/排除其他肛门和/或直肠疾病和功能障碍。特别是,应该进一步调查患有排便障碍症状的患者。最后,应根据结肠直肠癌筛查指南进行结肠和直肠的内镜评估。

3.2 适应症

尽管进行了生活方式/饮食干预,药物治疗以及橡皮筋结扎术或硬化疗法等小型诊室手术,但应为患有活动性痔疾病的患者保留经肛门痔去除动脉化。应根据患者的症状和身体发现建立适应症。如果主诉是出血,这可以通过单独的去动脉化,沿低直肠周围结扎痔动脉来解决。通常,使用THD多普勒装置发现并结扎至少六条动脉。如果出血伴有痔疮或粘膜和痔脱垂,应在去动脉化中加入粘液。事实上,粘液固定术可以被视为THD的“按需”步骤,还取决于粘膜脱垂的位置和严重程度(就其长度而言)。必须减少脱垂的痔疮桩和直肠粘膜,以便它们到达各自的解剖部位。因此,纤维化桩不能用THD治疗。当脱垂涉及整个直肠周长时,可以放置六个单独的粘液缝合线。或者,如果只有有限的圆周受累,则应使用较少数量的缝合线。抱怨单独粘膜和痔脱垂或痔脱垂的患者通常有出血史,根据疾病的病理生理学演变在痔疾病的后期消失。按照上述相同标准,这些患者应进行去动脉化和粘液化。 Mucopexy可以适应不同长度的粘膜脱垂,使缝合线更长或更短。然而,必须注意误诊的直肠内肠套叠,这种肠套叠不适用于用于痔疮脱垂的粘液。

根据Goligher的分类,对保守治疗或微创手术无反应的一级或二级痔疮可以单独通过去动脉化来解决。更高的二度,三度和四度(固定的,纤维化的桩除外)应进行去动脉化和粘液性。有皮赘的患者应该被告知这些不是真正的痔疮,而是先前充血和痔疮垫向肛周皮肤移位的结果。由于THD不对皮赘提供任何特定治疗,因此当指示或期望时,仅手术切除可以是对它们的可靠治疗。患有炎症性肠病的痔疮患者值得特别提及。目前缺乏专门针对患有克罗恩病或溃疡性结肠炎患者的研究。然而,如果在直肠粘膜上没有出现严重活动性炎症,则该方法可适用于对保守治疗有抗性的痔疮患者。同样的概念适用于慢性放射性直肠炎患者的痔疮疾病。

3.3手术准备

这是外科医生的偏好问题,因为痔疮手术没有绝对的指导方针。对于THD程序也是如此。因为它是在下直肠内进行的,所以应该开一两次灌肠。作者不认为抗生素预防是强制性的,因为在他们的经验中没有观察到这种手术后的感染

3.4麻醉

经肛门痔去动脉化可以在一般麻醉和局部麻醉下进行。 丙泊酚瑞芬太尼麻醉,放置喉罩,结合全身麻醉,完整控制生命参数,快速回复和出院。脊髓麻醉可限于最尾部的同质异形神经根,避免长时间停留在床上。不幸的是,脊髓麻醉通常伴有较高的尿潴留风险,特别是在痔疮手术后。更有限的局部区域麻醉(即,后肛周阻滞)不能确保完全术中镇痛,这是由于手术结扎引起的内脏疼痛,缝合褶皱以及在直肠粘膜上打结。

3.5 术中管理

根据外科医生的偏好,可以将患者置于截石术或俯卧位。然而,应该考虑到截石位置允许脱垂痔疮和直肠粘膜的更现实的位置。准确的术中血压监测可能会有所帮助。特别是,高于100-110mmHg的收缩压允许听诊识别痔动脉所需的多普勒信号。

3.6 设备

使用由意大利Correggio的THD S.p.A.生产的特定装置进行经肛门痔去动脉化。它由配有多普勒探头和光源的直肠镜组成。多普勒探头采用双晶体,可以更精确地聚焦超声波并捕获位于直肠壁浅层的大直径动脉。在两个晶体周围提供足够的空间以获得足够的振动。多普勒探头安装在倾斜支撑件上,朝向操作窗口,使得由多普勒信号识别的动脉位于手术窗口内并且可以选择性地结扎。最新的直肠镜模型(THD Slide,THD S.p.A.,Correggio,Italy,图2)具有包括操作窗口和多普勒探针的滑动部分,使得操作者可以向近侧和远侧移动它们而无需重新定位直肠镜。该仪器的截面为椭圆形,外部最大直径为32-34 mm,内径为20-34 mm。


图2随时间用于THD多普勒手术的直肠镜:传统的THD直肠镜,“第一装置”(a); THDSurgy&#174;,“第二装置”(b),自2007年7月起与“第一装置”一起用于制造粘液; THDSlide&#174;,“现有装置”(c),自2008年9月开始使用,吸收性聚乙醇酸含量为5/8英寸。它安装在专门设计的针座上,在针尖应该握住的尖端上留下标记。利用这种结构,针座尖端可以插入枢轴中,并且针旋转以便以标准方式固定直肠粘膜。可以轻松安全地校准固定针迹的深度,最大深度为6.5 mm,其中仅包括粘膜和粘膜下层,避免穿透直肠壁的整个厚度,从而降低直肠周围瘘和脓肿的风险。如果需要,还提供结推动器。

3.7 远端多普勒引导的去动脉化(DDD)

在凝胶润滑后,将直肠镜通过肛管插入到直肠,距肛门边缘约6-7cm。外科医生可以决定在直肠周长的任何位置开始手术并沿顺时针或逆时针方向前进。然后打开多普勒系统。对应于痔动脉的所有六个主干的多普勒信号,通常位于低直肠圆周的1,3,5,7,9和11点,通过缓慢旋转和/或倾斜来寻找。直肠镜。但是,使用多普勒探头进行搜索可以正确识别那些不在通常的奇数小时位置的动脉。将内窥镜慢慢拉回以远端向动脉跟随痔疮顶点,并搜索最佳多普勒信号。根据我们之前研究的上述特征(Ratto等人2012b),多普勒信号在近端部位非常清楚(对应于下直肠的近端部分,然而,动脉可能位于直肠周围脂肪中) ),在中间部位(动脉穿孔直肠肌肉)减弱或缺失,并在远端部位再次清除(在直肠下部最远端2厘米内,动脉位于直肠粘膜下层,正上方内痔疮,图3,4和5)。作为解剖学和声学发现的结果,找到痔动脉的最佳位置应该是直肠的最远端部分。这是远端多普勒引导的去动脉化(DDD)的基本原则(Ratto等人,2012a,b)。在确定动脉结扎的最佳位置后,关闭多普勒系统。


图3多普勒信号强度的示意图,由于痔动脉,通常记录调查低

如果患者单独是去动脉化的候选者(即,患者仅有出血而没有脱垂),一旦被识别,动脉可以在最佳多普勒信号的位置处直接与“Z-针”结扎。 当患者需要进行去动脉化和粘液性(由于痔疮或粘液痔推出),直肠粘膜可以在最佳多普勒信号的位置用电刀(“标记点”)标记(图6和7) 表明动脉结扎的位置。 然后,接下来是粘液。

3.8 粘液固定术

图8显示了直肠粘液的图示。在确定痔动脉后,将直肠镜再次完全推入远端直肠内,并将“Z-针”作为粘液的近端“固定点”(图9和10)。圆形设备枢轴可用于执行此操作。粘液的近端不是标准的,取决于脱垂的粘膜和粘膜下层的长度。然后,打结(图11)。此后,主要的检镜保持在原位,只有其滑动部分向后移动,暴露直肠粘膜,以便可以在直视下进行粘液。使用连续缝线进行鞘皮质,包括沿着纵轴在近端到远端方向上的多余和脱垂的粘膜和粘膜下层(图12)。每条缝合线之间的推荐距离约为0.5厘米,这是最佳的,以避免缝合太紧(较短的距离具有较小的褶皱效果以及增加组织缺血的风险)或太松散(更长的距离随之发生)形成广泛的直肠粘膜/粘膜下层,并增加术后早期缝合线破裂的风险)。在进行粘液固定术时,当“标记点”可视化时,外科医生注意使运行的缝合线在“标记点”上方和另一个下方通过,以便将痔动脉捕获在运行的缝合线内并完成去动脉化根据DDD原则(图13)。每个垂直排应与相邻的排隔开,以保证足够的血液通过静脉丛从痔疮流出。事实上,直肠组织的周围闭塞可能会对血液造成严重障碍,从而增加术后血栓形成的风险。粘液运行缝合线在内痔的近端顶点处停止,避免其包含在粘液中。当以这种方式执行时,THD方法可以有效地被认为是痔疮保留程序。最后,将缝合线轻轻打结(图14)。


图4在低位直肠上部寻找痔动脉时THD多普勒手术的术中步骤。 多普勒信号的模式显示在该级别登记的声强级别(绿点)


图5在低位直肠下部寻找痔动脉时,术中采用THD多普勒手术步骤。 多普勒信号的模式显示在该水平(绿点)处记录的声强水平,这代表定位痔动脉的最佳位置


图6由于痔动脉躺在直肠粘膜下层,最高多普勒信号强度的示意图; 这是执行“远端多普勒引导的去动脉化 - DDD”的“标记点”的位置  


图7直肠粘膜在最佳多普勒信号部位标有电烙术(“标记点”),因为痔动脉位于直肠粘膜下层


图8痔瘘动脉多普勒鉴定后直肠粘膜的图解(右侧)


图9第一次通过在近端低直肠水平执行“Z-缝合”,作为近端“固定点”


图10第二个通道(在第一个通道上方)在近端低直肠水平执行“Z-缝合”,作为粘胶基的近端“固定点”


图11将近端低直肠水平的“Z-缝合”固定,作为近端“固定点”


图12沿着纵轴在近端到远端方向上连续缝合粘膜,包括多余和脱垂的粘膜和粘膜下层


图13在粘液固定术期间,当“标记点”可视化时,在上面(在该图中)进行运行缝合线的通道,并且在“标记点”下方进行另一次通过,以便捕获痔动脉并根据其进行去动脉化。 达到DDD原则


图14粘液内窥镜在内痔的近端顶点处停止,避免其包含在粘液中;然后将缝合线轻轻打结,最后将脱垂的直肠粘膜/粘膜下层置换成直肠。因此,THD多普勒手术可以有效地被认为是痔疮保留手术

3.9术后管理

建立富含液体的饮食(每天至少口服2升水)和纤维,最后通过口服假设大便软化剂来补充。建议使用泻药。事实上,尤其是在粘液固定术经历,患者不仅便秘,而且腹泻和增加排便频率可能会导致直肠缝合的早期破坏,然后,可以从粘液固定术缝合线(S)和脱垂的早期复发出血。通常建议在术后前2-3个月严格遵守膳食方案,并鼓励患者在这段时间后继续进行高残留饮食。患有慢性腹泻或肠易激综合征的患者应该接受非常谨慎控制的饮食和益生菌。另一方面,患有慢性炎症性肠病或慢性放射性直肠炎的患&#8203;&#8203;者必须按规定继续进行特定治疗;他们的病情突然恶化应该及早诊断和治疗。术后护理应强烈针对控制疼痛和里急后重。这些症状的来源是手术部位(不是痔疮垫),并且与直肠粘膜/粘膜下层的折叠有关。这可引起与这些组织的相对缺血相关的炎症反应(伴有水肿和炎症反应),这引起疼痛和里急后重。作为炎症过程的结果,患有持续性粘液的患者可以具有粘液,有时是血腥的,肛门排出几天。当两个桩和肛门齿状线的敏感粘膜在粘液过程中不受影响时(如上所述),这些不是疼痛和里急后重的来源,除非发生痔血栓形成。疼痛和里急后重的严重程度不仅取决于外科手术,还取决于患者对疼痛的耐受程度;在这种情况下,他们对这些症状的管理应该是专门定制的。单独进行去动脉化的患者通常会遭受轻微的疼痛和/或直肠不适,持续数小时至数天。在这些患者中,可以“根据需要”开具抗炎药和/或镇痛药。患有粘液炎的患者更频繁地报告里急后重和疼痛。在这些患者中,非甾体类抗炎药(NSAIDs)应该全天候服用至少3天,并在需要时给予其他镇痛药。根据这些措施,在作者的经验中,水肿和相关症状都减少了。通常,患者可以在几天后停止这种术后方案,并且只有少数人需要超过7天。

约10%的患者出现尿潴留,特别是那些接受粘液和男性的患者。为防止这种情况,建议限制过量静脉输注液体。治疗应仅包括临时膀胱导尿术。

里急后重伴随着短暂的排便冲动。这通常是短暂的,分辨率在7-10天内,并且不会引起任何形式的持续尿急,污染或大便失禁。

3.10后续行动

后续行动包括四个不同的时间点。在手术后7-10天的第一次就诊时,从未进行过指肛门直肠检查,但只进行外部检查以避免牵引缝线的风险。此时,还特别注意用饮食和泻药使排便正常化。通常,出血不再存在。在少数患者中,由于术后早期炎症过程,一些血性粘液被提及。炎症还可以确定术后前2-3天的轻度发烧,通常是自限性的并且对抗炎药物有反应。此时里氏后遗症可以在粘液固定术之后转诊并逐渐改善。只有少数患者仍需要镇痛药。第二次随访是在1个月后进行的。对患者的肛门直肠进行数字化探索和评估。不应再出现直肠疼痛,不适和里急后重。应该调查这些症状的持续存在。如果预先设定或报告了一些痔疮脱垂,则可能会对缝线破坏产生怀疑,通常是继发于排便功能障碍。间歇性、自限性出血事件也可指示粘液破坏。肛门控制应该完全正常。在3个月的随访时,还对患者进行了镜检。那时,当程序成功时,所有症状都会得到解决。痔疮垫的体积和外观是患有痔疮病的患者。持续或新出血或脱垂需要更密切的随访。此后,通过电话联系患者并在手术后1年进行检查。可以建立长期的年度跟进。如果报告任何与可能的痔疾病复发相关的症状,则患者进行数字检查和内窥镜检查。

3.11并发症和管理

最常见的并发症是里急后重,有时会变成直肠不适或疼痛。它可以用如上所述的镇痛药和抗炎药来治疗。然而,这些症状迅速消失。直肠出血可以在非常有限的患者中发生,通常在手术后2周内。它可能是由于在长时间的紧张,硬便通过或腹泻期间涉及外科手术(特别是粘液性)的直肠粘膜的创伤引起的。事实上,可能会产生过多的缝线牵引力并导致断裂。此外,在粘膜缝合线水平处的相对组织缺血可导致粘膜/粘膜下层的有限坏死和随后的出血。在这两种情况下,通过盐水溶液灌洗(用软导管进行)去除凝块通常可以止血。如果继续出血并且频率和强度增加,则必须进行内窥镜或手术止血(烧灼,内切和缝合)。在作者的经验中,根据上述原则进行的THD从未伴随大便失禁和慢性疼痛。实际上,肛门直肠生理参数应该不变,肛门括约肌不应该受到这种手术的伤害(Ratto等,2011b)。

3.12 复发及其管理

在复发的情况下,治疗决策由症状指导。在一个或多个直肠部分中去动脉化不成功的情况下,可发生直肠出血的复发。出血严重程度通常低于初始表现,并且可以通过多普勒引导下的药物治疗,橡皮筋结扎或新的去动脉化来轻松控制。在大多数复发性脱垂的病例中,原因似乎是在术后早期或之后由于慢性劳损导致排便困难的粘液缝合线的破坏。为了防止这种情况发生,在便秘或迅速治疗IBS和IBD症状的情况下,需要最佳饮食和纤维补充剂。如果脱垂很少,可以保守治疗复发性脱垂的患者。虽然也可以采用切除性痔切除术等其他策略,但技术上可以重新使用粘液固定术。

4 临床应用结果

尽管痔疮患病率很高,但到目前为止,没有任何手术技术可以被认为是治疗的“黄金标准”(Kaidar-Person et al.2007)。最具创新性的方法是吻合器痔疮(Burch等人,2009)和多普勒引导的去动脉化(主要通过THD多普勒或多普勒引导的痔动脉结扎术(DG-HAL)进行);两者都被认为是传统切除的有效替代方案(Ratto 2014; Scheyer等人2006; Rivadeneira等人2011)。然而,复发是最受关注的问题。 Jayaraman等人的一项大型荟萃分析 (2006)表明,与痔切除术相比,吻合器痔疮固定与症状复发和脱垂的风险相关;这两种方法在疼痛,尿急和瘙痒方面具有可比性。

在最近的一项系统评价中,多普勒引导的去动脉化的合并复发率为17.5%,出乎意料的范围为3-60%(Pucher等,2013)。然而,我们认为,准确的文献综述显示,迄今为止,由于以下方面对多普勒引导的去动脉化成功率进行了有力的系统评价并非易事:(i)采用的装置(DG-HAL)的差异或(THD多普勒),(ii)技术(单独去除动脉或用粘液固定术),(iii)FU的长度,和(iv)“成功”或“复发”的定义。此外,Tiernan等(2013)建议需要“复发的标准化定义”。已公布的队列研究中报告的术中和术后结果已总结在表1中,而有关患者随访的结果列于表2中。

                        
表1队列研究的术中和术后结果


表2队列研究的随访结果

比较THD多普勒程序和其他方法的研究结果报告并在表3中评论。

在我们最近对使用THD多普勒手术治疗的803名痔疮患者的多中心研究中(Ratto等人,2015),“失败”被定义为需要内科或外科治疗的复发性出血或脱垂:总体成功率为90.7%,痔疮等级之间无显著差异(表4和表5)。其他系列对于高级痔疮显示出类似的良好结果(Festen等人2009; Ratto等人2011a; Walega等人2010)。在一项随机试验中,受III级和IV级痔疮影响的患者被分配到THD多普勒或吻合器痔疮固定术;这两种技术在短期FU中同样有效,但可以得出结论,THD应该是首选方案,因为术后疼痛较少(Festen等,2009)。在我们的多中心研究中(Ratto等人,2015),最后FU,PPH手术治疗脱垂和痔疮(吻合器痔疮),HL痔动脉结扎术(无多普勒引导),DGHL多普勒引导下的经痔动脉结扎术,MMH Milligan-Morgan痔切除术最常见的发现是残留的皮赘,由于瘙痒或不适,需要在约三分之二的病例中进行切除(表4)。


表3比较THD多普勒程序与其他技术的比较试验结果

QoL生活品质

然而,“皮肤固定术”不是THD多普勒程序的目标;这应该向患者明确,以避免错误的期望。总发病率为18.0%,主要表现为疼痛或里急后重(13.0%)(表4)。这应该与大约85%的患者遭受粘液的事实有关,这不可避免地导致直肠粘膜/粘膜下层的水肿和/或炎症。施用NSAID和镇痛药可以容易地控制疼痛和里急后重。同样,Theodoropoulos等人(2010)发现这些症状在接受DG-HAL加痔疮固定或直肠肛门修复的患者中更为明显。来自我们多中心研究的数据(Ratto等人2015)对于术后疼痛是令人鼓舞的,证实THD多普勒导致术后疼痛少于吻合器痔疮固定术(Festen等人2009;证实了这种解释.Pol等人(2010))治疗244例DG-HAL患者未进行粘膜或直肠修复; III和IV级痔疮患者在多变量分析中复发风险较高;相反,另一项意大利多中心多中心研究(Infantino等,2010),其中添加mucopexy用于去动脉化以治疗II级和III级痔疮患者,表明痔疮等级不能预测失败。在我们的研究中(Ratto等人,2015),只有没有发病率和使用“高位结扎”的人在统计学上在多变量分析中预测失败;其他混杂变量(年龄,FU长度和装置类型)在单变量分析中失去显著性(表6)。如前所述,TH D多普勒程序随着时间的推移而发展;最初,去肛门化是在离肛门边缘6-7cm处进行的(“高位结扎”)。最近的研究表明,距肛门直肠连接处4-6cm的痔动脉位于直肠壁外,而距肛门直肠连接处2cm处几乎总能在粘膜下层检测到(Schuurman等,2009; Ratto等。 2012)。因此,该技术已被修改以获得更有效的去动脉化,引入DDD(Ratto 2014; Ratto等人2012)。在这种情况下,多变量分析中接受“高位结扎”的患者发生失败风险的风险高出三倍并不奇怪(表5)。最低FU为12个月的患者分析成功率为86.9%;这个百分比略低于FU短于12个月的患者中观察到的92.9%。这种差异可以通过考虑更大比例的患者最少12个月来解释


表4 Ratto等人发表的多中心研究中的围手术期和最后一次随访结果(2015)

(Sajid等人2012)或痔切除术(Denoya等人2013)。众所周知,吻合器痔疮切除术可能与一些严重且危及生命的并发症或使长期病情无效相关(Pescatori和Gagliardi 2008; Faucheron等人,2012)。在我们的多中心研究中(Ratto等人,2015),没有发生严重事件。在最后的FU访问中,只有3名患者(0.4%)抱怨慢性直肠疼痛,而3名(0.4%)报告排便后污染(表4)。这些病症的低发生率可能是由于缝线的可吸收性质:缝线无法无限地捕获神经或平滑肌层,并且在直肠中不会产生解剖学变化。此外,在手术过程中,针头穿透直肠壁,最大深度为6毫米,避免整个直肠壁穿孔;因此,未报道THD多普勒后的直肠脓毒症。一般来说,术后出血是痔疮手术后最可怕的并发症之一。我们的多中心研究(Ratto等人,2015年)仅记录了一例术后早期出血(24小时内),其余18例(2.2%)发生在30天内,但仅有7例患者需要手术止血( 0.9%)。这些百分比与其他报告相似或实际上稍好一些,其中术后出血的汇总率为5%(Pucher等,2013)。在我们关于失败的潜在预测因素的研究中进行的单变量和多变量分析发现痔疮等级没有统计学意义。这一发现可能已经证明,对于脱垂患者的成功治疗,必须使用量身定制的粘液。其他研究似乎FU接受了旧设备的操作和“高位结扎”。如上所述,这两个变量是唯一可预测失败的重要独立因素。另一方面,较长的FU期增加了复发率,但只是非常轻微。由于这个原因,短于12个月的FU仅在单变量分析中显著,并且当考虑两个混杂变量(装置的类型和动脉结扎的模态)时,它在多变量分析中失去了意义。


表5由Ratto等人发表的多中心研究中报告的疾病程度和症状的失败率。(2015)


表6由Ratto等人发表的多中心研究中报道的单变量和多变量分析的失败预测因子。(2015)

&#9654;痔疮和禾本科去除动脉化的优点和对比

&#9654;选择痔疮手术治疗的患者

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&#9654;为什么以及何时更喜欢痔疮和痔疮的去动脉化

参考:Hemorrhoids (Coloproctology)

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