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[专业资源] 15 痔疮门诊治疗的主要缺点

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发表于 2018-9-16 10:07:24 | 显示全部楼层 |阅读模式
概要

与住院手术相比,门诊手术具有许多优点,并且患者满意度很高。由于高效率,更快恢复和降低的手术费用,痔疮病的门诊手术现在是健康患者的常见做法。门诊手术的成功结果需要适当的患者选择,有效的术后疼痛控制,患者教育和标准化随访;本章将重点关注门诊痔疮手术的考虑因素,并包括可能与门诊组织相关的缺点。

1简介

门诊手术治疗旨在优化患者与外科手术相关的经验并从经济角度节省医疗成本。在过去的几十年中,手术和麻醉技术的改进导致可以在日间手术设置中执行的程序的增加并且已经导致从住院治疗转变为门诊治疗。微创手术方法的引入减少了手术创伤,麻醉概念和疼痛管理的改进显着扩大了外科手术的类型和复杂性以及可在门诊设置中处理的高风险患者的数量。术后期的管理对于成功的门诊手术至关重要。需要精心设计的围手术期镇痛和泻药团。必须考虑患者本人,家庭成员和其他医疗保健专业人员在术后期间处理症状和常见并发症的责任,例如恶心,呕吐,出血和门诊手术后的疼痛。质量和患者安全仍然是提供医疗保健的首要目标,绝不应妥协;因此,对于高风险患者的安全性的仔细质量控制和科学证据以及在门诊使用日益复杂的外科手术是至关重要的。

2门诊肛肠手术

可以在门诊病人的基础上进行越来越多的手术和治疗程序。标准工作组,美国结肠和直肠外科医生协会,已经制定了门诊肛门直肠手术的临床实践指南(The Standards Task Force 2003)。据估计,90%的肛肠病例可能有资格进行门诊手术(Smith 1986),入院率为2%(Mezei and Chung 1999; Medwell and Friend 1979)。在决定是否可以在门诊环境中进行特定的肛门直肠外科手术之前,必须考虑几个因素。麻醉的风险可以通过ASA身体状况分类来确定。 ASA分类I和II通常被认为是门诊手术的合适候选者。选定的ASA III也可能是合适的候选人。所有麻醉的类型和计划手术的程度,适当设备的可用性,患者遵循指示的能力,患者家庭与手术中心的距离以及家庭支持安排都需要考虑。

3痔疮的外科治疗

3.1各种手术技术的可行性

在许多医院,痔疮的手术治疗只能作为门诊手术,因为手术不需要长时间的住院治疗,患者可以在短暂的病假后恢复并重返工作岗位。治疗方案的选择主要取决于痔疮的类型和严重程度;然而,一些外科手术比其他手术更适应门诊管理。痔疮的微创外科手术,如橡皮筋结扎术,注射硬化疗法,红外线凝固术和射频消融术是明显的手术,可以在没有麻醉的情况下在医生办公室完成,因为它们很简单,并发症发生率低(Komborozos)等人,2000)。

传统的痔切除术已被描述为在日间设置中是可行的。定义为在手术当天无法返回家中的失败率具有很高的变异性,在2015年Vinson-Bonnet对21项研究的回顾中范围为0%至61%(Vindson-Bonnet等人,2015)。住院的原因是急性尿潴留,疼痛控制不足以及术后恶心和呕吐,非计划入院的主要原因是与脊髓麻醉相关的急性尿潴留。手术后30天内的再入院率在0%至7%之间变化。在两项研究中比较了开放和封闭的程序,两种技术之间的失败率没有差异(Carapeti等,1999; Arroyo等,2004)。

经过固定的圆形痔切除术更适用于日间手术,因为手术效果明显较差(Kam et al.2011; Cheetham et al.2003)。据报告,计划外入院率在1.6%至20%之间,再入院率在0%至5%之间(Komborozos等人,2000年)。然而,作为日间病例程序,吻合器痔切除术似乎没有透热疗法痔疮切除术的优势。透热疗法与吻合器固定术的随机研究显示,手术当天分别有97%和80%出院。失败主要是由于麻醉不良事件,如头晕,恶心或尿潴留(Karialuoma等,2003)。

多普勒引导的痔动脉结扎术(DGHAL)有或没有粘液的技术应该特别适合门诊实践,因为与吻合器痔疮固定相比,DGHAL与术后疼痛显著相关(Sajid等人,2012)。

失败率介于0%和15%之间,并且再入院率报告在0%和5%之间(Komborozos等人,2000)。

3.2痔疮手术的并发症

痔疮手术后的术后并发症主要是轻微的,通常可以通过对症治疗来解决。术后出血是导致失败的原因,特别是在吻合器痔疮和痔切除术后。在缝合痔疮固定的情况下,通过缝合和特别注意吻合器线进行仔细的手术止血可以防止意外入院或再入院。门诊痔疮手术失败的主要原因是排尿困难,并且已经证明脊髓麻醉是诱发急性尿潴留的主要风险因素(Vindson-Bonnet等人,2015)。脊柱麻醉需要根据门诊手术的限制进行调整。使用持久的局部麻醉剂与阿片类药物联合诱导骶骨阻滞可以抑制正常排尿数小时,并且必须通过膀胱扫描监测术后膀胱功能,并且如果必要,可以在患者出院前进行导管插入术。对于门诊痔疮手术,应促进全身麻醉联合会阴或阴部阻滞,以避免尿潴留的高发生率(Jaehwang等,2005)。

术后疼痛是可以承诺门诊管理的一个因素;然而,通过精心规划,适当的外科手术以及手术期间和手术后的疼痛管理,可以减少这种失败因素。术后疼痛的严重程度与手术方式有关。传统的痔切除术在敏感区域产生开放性伤口,与吻合器痔疮固定相比,术后即刻疼痛的发生率更高(Laughlan等,2009)。对于吻合器痔切除术,疼痛程度取决于肛门边缘上方的吻合器线的高度。去除鳞状上皮导致术后疼痛的强度更大,应该避免(Cheetham等,2003)。

第一次大便运动后的术后疼痛和疼痛是两种不同的情况。患有痔切除术的患者报告由第一次大便运动引起的疼痛比使用吻合器痔疮固定术的患者更严重(Senagore等人,2004)。这不是针对门诊管理的具体情况,但必须告知患者与第一次排便有关的不适,并建议使用泻药。

痔疮手术后的主要术后并发症如出血过多和盆腔败血症是罕见的,并且通常与患者的免疫能力受损相关。

4术前,术中和术后的疑虑

成功的门诊痔手术取决于正确的患者选择,仔细的围手术期护理,有效的术后疼痛控制,患者教育以及精心策划的随访。

在门诊手术前进行适当的术前评估和选择是彻底的患者病史和体格检查的基础。应评估患者的功能限制和合并症,并选择适合这些病症的手术。使用局部麻醉剂如肛周浸润或肛门阻滞是安全的并且几乎没有并发症,并且可以在短时间内开始手术。

在麻醉后恢复室中观察麻醉恢复,直到患者可以安全地出院并在负责任的成年人的护理下返回家中。使用局部麻醉剂,非甾体类抗炎药以及在某些情况下口服麻醉剂来实现足够的术后疼痛控制是很重要的。痔切除术和其他肛肠手术后尿潴留的发生率相对较高。建议采用限制性静脉围手术期输注以降低风险,特别是在麻醉后(标准特别工作组2003; Vindson-Bonnet等人,2015)。随访是门诊手术的重要组成部分。使用标准化的术后随访说明将帮助患者直接从康复中心出院回家。可以通过术后电话问卷评估手术结果和患者满意度。

地点。这些患者的缺点是必须将它们运送到附近的医院进行观察。当患者接受门诊手术治疗时,需要在手术当天以及第二天陪伴。为患者提供此护理的家庭成员或朋友可能不知道并发症的重要迹象,因此应提供有关症状的具体说明,如果出现问题或问题,应提供电话咨询。门诊手术的另一个缺点是在患者从康复中出院后不久可能发生继发性出血和剧烈疼痛。然后可能需要无计划的入院和麻醉来控制出血或疼痛。全身麻醉可能会损害与驾驶相关的精神运动功能和技能;因此,指示门诊手术患者术后24小时不要开车。 Chung在一项研究中对此进行了调查,他得出结论,患者在全身麻醉后24小时内可以安全驾驶(Chung et al.2005)。

5痔疮门诊治疗的主要缺点

一般来说,痔疮门诊手术的好处远远超过了缺点。但是,门诊设置存在一些缺点。

患有先前健康问题或更复杂的医疗问题的患者由于并发症风险增加而不符合其痔疮的门诊治疗资格。门诊结构并未针对所有类型的紧急情况做好准备。在麻醉期间或手术后罕见的手术并发症或紧急情况下,可能需要转移到附近的医院;因此,高风险患者必须在术前进行仔细评估,除了选定病例外,应在医院进行手术。

大多数门诊诊所没有隔夜设施,有些病人可能特别需要在监督下度过第一夜
 
6结论

无论外科手术如何,都可以进行日间痔疮手术。然而,门诊患者的管理必须适应手术技术,因为术后疗程因此而异。由于缺乏前瞻性,随机对照研究,与传统的院内手术相比,不可能指出门诊手术后痔手术后的发病率降低。

计划用于痔手术的患者的门诊管理的主要缺点是一些患者不符合门诊设置的资格。大多数门诊诊所没有隔夜设施,如果出现意外紧急情况,病人必须转往附近的医院。接受门诊手术的患者需要一个家庭或社交网络,如果患者在康复后出院并发症,可以提供帮助。

7交叉参考

▶关于痔疮门诊治疗的文献综述

▶痔疮门诊治疗的优点和对比

▶痔疮门诊治疗的技术提示和技巧

▶为什么以及何时更喜欢门诊治疗痔疮

参考:Hemorrhoids (Coloproctology)
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