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病例分析

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发表于 2010-8-22 10:21:12 | 显示全部楼层 |阅读模式
患者   女    19岁   

便后肛内肿物脱出伴间断滴血半年余

PE:病人一般情况可,精神佳,生命体征稳定。发育正常,营养中等,自动体位,神情合作。

专科情况:患者截石位。

视诊:肛门2点、3点、4点可见皮肤高起,加大腹压肛内相对位肿物脱出;

指诊:肛门括约肌松弛,肛内可触摸到粘膜皱折,2点、3点、4点可触及黏膜肿起,直肠壶腹部空虚无物,未触摸到肿块,指套无染血;

肛门镜检:肛门内红肿充血,齿线上2点、3点、4点、7点、9点、10点可见黏膜隆起,有明显出血点。

手术记录:患者局麻生效后,取左侧屈膝卧位,络合碘消毒三遍,铺巾,络合碘消毒肛门内,扩肛,充分暴露混合痔的外痔痔核及内痔痔核。用组织钳提起4点位外痔皮肤,使伤口呈V字形剥离皮肤至齿线,弯钳纵行垂直钳夹黏膜基底部,用带针7号丝线沿弯钳下方8字贯穿缝合结扎,在结扎线上0.5cm剪除外痔皮肤。同法处理237910点位痔核。充分结扎止血,扩肛。仔细观察伤口无活动性出血后,凡士林油纱条填塞肛内,外用无菌纱布覆盖,胶布外加压固定。

患者术中麻醉满意,无出血,无不适感,术后病人自行步出手术室,前往输液室输液,观察病情变化。

给予 5%葡萄糖   250ml

          止血敏        2.0       静滴

          替硝唑       0.4*2      静滴

病程记录

患者术后第一天,自述伤口疼痛轻微,肛门坠胀,稍感灼热。无发热、头昏,睡眠欠佳,饮食少量,小便可,大便未解,换药检查7点位稍有红肿。查T:36.8C,P:78次/分,R:20次/分,BP:115/75mmHg。给予头孢氨苄片、甲硝唑片口服。

病程记录

患者术后第二天,小便可,大便时伴少许滴血,伤口疼痛轻微。查T:37.5C,P:86次/分,R:20次/分,BP:110/75mmHg查创口无渗血、渗液。病人自述流涕、咽痛、发热,遂给予:

           氯化钠       250ml

           磷霉素        4g
             地塞米松       5mg      静滴

         

           5%葡萄糖        250ml

           炎琥宁        0.2g      静滴

病程记录

病人术后第三天,一般情况可,精神佳,饮食可,二便正常。伤口疼痛轻微,伴少许滴血。查伤口无渗血、渗液。T:37.2C,P:86次/分,R:20次/分,BP:110/75mmHg,,仍感咽痛、流涕、发热,治疗同前。

病人于12:15输液完毕,病人自述闷、不安。遂给予平卧、吸氧,P:78次/分,R:40次/分,BP:120/80mmHg,面色红润,皮肤无斑丘疹、无恶心呕吐、无昏迷。随后精神表现为欣快、狂躁、激动、谵妄、胡言乱语、意识时清醒时模糊,言行举止不受控制。语言欠流畅,回答切题。瞳孔等大等圆,反射存在。言语表情夸张。

请您给出:

1   初步诊断

2   如何排除药物过敏性休克

3   如何处理

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