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胰岛素治疗 选择最佳时机与方案

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发表于 2010-8-22 09:57:54 | 显示全部楼层 |阅读模式
胰岛素在糖尿病的治疗中一直占据着非常重要的地位,但是,只有正确和合理地选择使用胰岛素,才能达到降低血糖、减少并发症、提高病人生存质量、延长寿命的治疗目标。因此,确定胰岛素治疗方案必须考虑糖尿病的类型、病情的轻重、年龄、伴发疾病等因素,因人而异。
   时机选择:胰岛素完全或部分缺乏
  长久以来,控制高血糖的方案是传统阶梯式治疗方案:在经过生活方式调整阶段后,单药治疗并缓慢上调剂量,然后是联合治疗,在口服降糖和生活方式干预血糖不达标时才开始胰岛素治疗。在传统的阶梯式治疗方案中,2型糖尿病病人通常在病程超过10-15年才开始使用胰岛素,此时病人一般都已发生各种微血管和大血管并发症。
  胰岛素治疗的时机应选择在:一、完全缺乏胰岛素。二、暂时性的胰岛素完全缺乏。三、胰岛素部分缺乏。
  完全缺乏胰岛素者包括1型糖尿病患者、2型糖尿病的后期(胰岛功能衰竭)患者和胰腺切除的患者。因这些患者体内没有降低血糖的激素,故必须补充外源性胰岛素,需要完全的胰岛素替代治疗。
  暂时性的胰岛素完全缺乏有以下两种情况。一是糖尿病患者在应激状态下,如感染、手术和急性代谢合并症等时。二是患者自身胰岛素的分泌被抑制,胰岛素严重不足。此时也类似完全胰岛素缺乏,可短期使用胰岛素。
  胰岛素部分缺乏也有两种情况。一是2型糖尿病患者应用了口服降糖药,但是血糖不达标,特别是HbAlC>7%,就需要补充胰岛素来强化血糖控制。二是空腹血糖受损(IFG)、糖耐量异常(IGT)和新诊断的2型糖尿病患者。
  方案选择:个体化+小剂量起始
  对自身胰岛功能极差、胰岛素完全缺乏者,需要进行完全胰岛素替代治疗。应根据胰岛素作用的半衰期和起效的峰值选择,选用的胰岛素剂型尽可能地模拟生理模式。方案一,可使用胰岛素泵,它能
最理想地模拟胰岛素分泌生理模式。方案二,在三餐前使用超短效胰岛素(诺和锐或优泌乐)或短效胰岛素(诺和灵R或优泌林R),睡前使用一次长效胰岛素类似物(来得时或诺和平)。方案三,三餐前使用超短效或短效胰岛素,早晚使用两次中效胰岛素(诺和灵N或优泌林N)。方案四,三餐前使用超短效或速效胰岛素,睡前使用中效胰岛素。
 对于尚存部分胰岛素功能的患者,可以应用胰岛素补充治疗方案。方案一,早晚餐前使用预混胰岛素( 诺和灵30R、50R或优泌林70/30,50/50),睡前使用中效胰岛素。方案二,早晚餐前使用预混胰岛素。方案三,白天使用口服药物,睡前使用长效胰岛素类似物。
  无论哪一种类型的糖尿病,胰岛素治疗都应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行。从小剂量开始,应个体化,,根据血糖情况进行调节。每种胰岛素治疗方案均有起优点和局限性,不能不加分析就应用于全部患者。当患者应用一种方案后,所使用的胰岛素剂量比较大是且效果不佳时,应分析原因,及时更改治疗方案,以获得最佳的治疗效果。
胰岛素是所有糖尿病患者最终使用的降糖和维持生命的药物,其不同制剂适应不同的糖尿病病程、内生胰岛功能、胰岛素抵抗状态等的差异。应遵循科学规律,提高个体化的使用技巧,积累使用经验,这样才能有效地控制血糖。
  背景资料
  目前的研究揭示,早期使用胰岛素可保护和恢复胰岛B细胞功能,更好地控制糖尿病。现在有很多研究推荐对初发的2型糖尿病进行胰岛素早期干预。世界上最早尝试对初发2型糖尿病患者进行短期胰岛素强化治疗、诱导长期病情缓解的是以色列学者Cerasi等人。他们对13名初发2型糖尿病患者进行胰岛素强化治疗,随访9个月后,有9名患者只需靠单纯饮食控制。Andrews等对13名肥胖的2型糖尿病患者进行了30天胰岛素强化治疗,在2周时发现内源胰岛素分泌和作用改善。
     北京大学人民医院级力农等观察到22名新诊断的2型糖尿病患者接受2周短期胰岛素治疗后,静脉葡萄糖实验中胰岛素曲线下面积、胰岛素峰值、胰岛素峰值差值、胰岛素与血糖总量比值、胰岛素与血糖增量比值及HomaB指数明显升高,HomaA指数明显下降。有15名患者只需采用饮食控制。中山大学翁建平等对126名初发2型糖尿病患者进行胰岛素强化治疗,随访12个月以上,有47%的患者可仅有单纯饮食控制。缓解率分别为3个月72.6%,6个月67%,12个月47.1%,24个月42.3%。我们对62名新诊断的2型糖尿病患者使用胰岛素泵强化治疗两周,观察6个月后、18名患者仅需饮食控制,19名使用一种口服药,14名使用两种口服药,11名使用胰岛素治疗。中日友好医院李光伟等观察在病程低于5年的病例中,使用胰岛素强化治疗后,患者于1年时的缓解率为57.4%,2年时的缓解率为64.9%,3年时的缓解率为60.0%
  这些研究提示,胰岛素分泌的改善最有可能发生在2型糖尿病的早期,常规阶梯式治疗方式常常错过了逆转胰岛B细胞功能的机会。初发2型糖尿病进行早期胰岛素强化治疗可诱导病情缓解,其可能机制是恢复了内源性胰岛素分泌功能。因此现在提倡对初发2型糖尿病进行胰岛素强化治疗。                  

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