高钾血症是临床上的一种急症，尤其是当血钾快速升高或达到严重水平时，可能危及生命（导致严重心律失常或心脏停搏）。其治疗需根据血钾升高程度、临床症状和病因，遵循一套系统化的原则。
以下是对高钾血症的治疗原则、方法和注意事项的详细阐述：
一、 核心治疗原则
1. 紧急评估与风险分层：
首要判断：是否伴有心电图改变（如T波高尖、PR间期延长、QRS波增宽、正弦波）或临床症状（如肌无力、麻痹、心悸）。
立即处理指征：血钾 > 6.5 mmol/L 或 任何程度的高钾血症伴有心电图改变，均需视为内科急症，立即处理。
2. 对抗钾的心脏毒性（稳定心肌细胞膜）：
最紧急的措施，起效快，为后续治疗赢得时间。
使用钙剂，能快速拮抗高钾对心肌细胞膜电位的干扰，防止心律失常。
3. 促进钾向细胞内转移（临时降钾）：
将钾离子从细胞外液暂时“驱赶”到细胞内，可快速降低血钾浓度，但不减少体内总钾量。
为根治疗法争取时间。
4. 促进体内钾的清除（根治疗法）：
通过肾脏、肠道或透析将钾排出体外，是真正降低体内总钾负荷的方法。
5. 去除诱因和治疗原发病：
停用导致高钾的药物（如ACEI/ARB、保钾利尿剂、NSAIDs等）。
治疗肾功能衰竭、肾上腺皮质功能不全、酸中毒等根本原因。
二、 具体治疗方法
第一阶段：急救处理（适用于严重高钾血症或有心电图改变者）
1. 稳定心肌：
药物：10%葡萄糖酸钙 或 5%氯化钙。
用法：10%葡萄糖酸钙10-20ml（或5%氯化钙5-10ml），缓慢静脉推注（5-10分钟）。
起效时间：数分钟。
作用时长：30-60分钟。若心电图无改善或再次恶化，可重复注射。
2. 促进钾向细胞内转移（与上一步几乎同步进行）：
胰岛素+葡萄糖：
方案：普通胰岛素10单位 + 25%葡萄糖液50ml 或 50%葡萄糖液50ml，静脉推注；或胰岛素5-10单位加入10%葡萄糖液250-500ml中静滴。
原理：胰岛素促进细胞对葡萄糖和钾的摄取。
起效时间：15-30分钟。
持续时间：4-6小时。
关键：必须监测血糖，防止低血糖。
β2受体激动剂：
药物：沙丁胺醇雾化吸入。
用法：10-20mg 雾化吸入。
起效时间：30分钟内。
注意：可与胰岛素联用，效果叠加。注意可能引起心率增快。
第二阶段：清除体内钾（长效措施）
1. 利尿剂排钾：
适用人群：肾功能尚可（如肾前性少尿）的患者。
药物：呋塞米（速尿） 等袢利尿剂。
用法：40-80mg 静脉注射。
作用：促进肾脏排钾、排水。
2. 阳离子交换树脂：
药物：聚磺苯乙烯（降钾树脂）。
用法：口服15-30g，或保留灌肠30-50g。通常与山梨醇同服以防便秘。
原理：在肠道（主要是结肠）内用钠或钙交换钾，随粪便排出。
起效时间：口服1-2小时，灌肠30-60分钟。
注意：可能引起便秘、肠梗阻，钠负荷增加对心衰患者不利。
3. 透析治疗：
最強效的排钾方法。
指征：
上述治疗无效的严重高钾血症（如血钾 > 6.5 mmol/L）。
伴有严重肾功能衰竭（尤其是无尿或少尿）。
因创伤、横纹肌溶解、肿瘤溶解等导致钾快速大量释放入血。
方式：血液透析排钾效果最快、最确切。腹膜透析也可，但效率较低。
三、 重要注意事项
1. 监测至关重要：
连续心电监护：贯穿于治疗始终，是判断疗效和危险性的关键。
频繁复查血钾：在紧急治疗后1-2小时、以及后续治疗过程中需定期复查，指导下一步治疗。
监测血糖、血钙、肾功能和酸碱平衡。
2. 病因治疗是根本：
必须仔细寻找并处理导致高钾的原因。例如，纠正酸中毒（使用碳酸氢钠需谨慎，仅用于严重代谢性酸中毒患者，因其降钾效果相对较弱且有容量负荷风险）、治疗肾上腺危象、处理挤压伤等。
3. 审视所有药物：
立即停用或调整可能引起高钾的药物，包括：保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）、RAAS抑制剂（普利类、沙坦类）、NSAIDs（布洛芬等）、环孢素、他克莫司、肝素、补钾剂等。
4. 饮食管理：
急性期及慢性高钾血症患者，应严格限制高钾食物摄入（如香蕉、橙子、土豆、蘑菇、海带、低钠盐、豆制品等）。
5. 警惕“反弹”现象：
使用胰岛素、沙丁胺醇等促进钾细胞内移的药物后，血钾只是暂时下降。若未同步采取排钾措施（利尿、树脂、透析），数小时后钾可能从细胞内再次移出，导致血钾回升。
6. 肾功能不全患者的特殊性：
对于慢性肾脏病（CKD）或终末期肾病（ESRD）患者，利尿剂和树脂效果有限。透析往往是最终和必要的手段。这类患者的长期管理，需在医生指导下非常谨慎地使用相关药物，并做好饮食控制。
总结流程图（临床简化思路）
评估：血钾水平 + 心电图/临床症状
↓
如有心电图改变或血钾>6.5 → 立即进入急救流程
↓
1. 静脉推注钙剂（稳定心肌）
2. 静脉/雾化给予胰岛素+葡萄糖、β2激动剂（促钾内移）
↓（同步进行）
3. 给予袢利尿剂（若肾功能可）
4. 口服/灌肠降钾树脂
↓
评估肾功能和反应：
- 若肾功能极差或上述无效 → 准备血液透析
- 若有效 → 持续监测，纠正病因，调整长期用药和饮食
重要提示：本内容仅为医学知识科普，不能替代执业医师的诊疗建议。任何疑似高钾血症的情况，尤其是伴有不适症状时，必须立即就医。 |
