腹腔镜深部垂直切口缝合是腹腔镜手术中的一项高级且至关重要的技能，尤其是在妇科肿瘤、结直肠手术等涉及盆腔深部操作时。它要求术者具备良好的空间感知、双手协调和精准的器械操控能力。
下面为您整理一套系统性的腹腔镜深部垂直切口缝合训练方案。
一、 训练核心要点与难点
在开始训练前，必须明确其挑战所在：
空间深在：器械长，操作空间小，放大了手部的颤抖。
视野受限：镜头距离远，难以获得清晰的近距离特写。
角度刁钻：缝合方向往往与镜头和器械轴線成一定角度，增加了难度。
组织脆弱：深部组织可能比较脆弱，要求缝合时力度均匀，避免撕裂。
打结困难：在狭小空间内进行腔内打结，对双手配合要求极高。
二、 训练设备与模型准备
1. 基础设备：
腹腔镜训练箱（或简易模拟箱）
高清摄像头、监视器、冷光源
腹腔镜持针器 x2
腹腔镜组织钳（如抓钳）
缝合线：建议使用带不同颜色缝线的雪橇针或直针开始，便于观察。后期改用3/8弧度的圆针。
2. 训练模型制作：
初级模型：在一个深盒子（模拟盆腔）的底部，固定一块硅胶垫或海绵，用Marker笔在上面画一条约2-3厘米的垂直“切口”。
中级模型：使用离体的猪腹壁或猪胃/肠管。将其固定在深盒底部，制造一个更真实的组织感和深度。这是练习感觉的最佳材料。
高级模型：使用商业化的腹腔镜缝合训练模型，或在内镜手术培训中心使用更先进的模拟器。
三、 分步训练流程
遵循 “从易到难，从分解到整合” 的原则。
阶段一：基础技能巩固
1. 器械手感训练：
在训练箱内，练习用持针器以正确的角度夹持缝针（通常夹在针尾1/3处）。
练习在视野下精准地传递针从一只手到另一只手。
练习在狭小空间内旋转针的方向。
2. 腔内打结训练：
传统腔内打结：使用一根长线，反复练习“C”字和“D”字绕线法。这是深部缝合的基础，必须练到肌肉记忆。
器械打结：练习只用两把器械进行打结，这是深部缝合最常用的方法。
阶段二：浅部垂直切口缝合
先在训练箱的浅层进行练习，掌握垂直缝合的基本步骤。
1. 进针：
用主手（右手）持针器夹好针，从切口的一侧（例如右侧）距切缘约0.5-1cm处，以垂直于组织表面的角度刺入。
关键：确保针尖垂直刺入，穿透全层（在模型上就是穿透整个厚度）。
2. 出针与换手：
手腕旋转，推动针弧穿过组织，从切口内侧穿出。
用副手（左手）的抓钳或持针器，在切口内稳稳接住针尖，并将其从主手持针器中拉出。
调整针的位置，为缝合对侧做准备。
3. 缝合对侧：
用左手持针器，将针以同样垂直的角度，从切口对侧（左侧）的相应位置刺入，从外侧穿出。
这样就完成了一个单纯间断缝合。
4. 打结：
在切口外进行器械打结，剪断缝线。
阶段三：深部垂直切口缝合（核心训练）
将模型移至训练箱的最深部，模拟真实手术场景。
1. 体位与视角调整：
将镜头适当拉远，以获得更广的视野来观察器械的整体位置。
学会利用器械的“摇杆”作用，在支点附近进行精细操作。
2. 长器械下的精准控制：
由于杠杆效应，深部操作时手部轻微移动会被放大。需要练习肩、肘、腕的稳定，用整个手臂运动，而非单纯手腕。
练习在深度空间中，依然能保持针与组织表面的垂直角度。
3. “感觉”的替代：
在腹腔镜中缺乏触觉反馈。必须用视觉来补偿触觉。
仔细观察组织被针挤压时的形态变化，来判断进针的深度和力度。
4. 深部打结技巧：
深部打结时，空间更小。要确保每次绕线都在组织平面内完成，避免将周围无关组织缠入。
拉紧线结时，采用“左右手交替、平行于组织表面拉紧”的方式，称为平行滑结，这样可以有效避免组织撕裂和线断裂。
收线：每打一个结，都用器械将线尾收短，避免在深部形成杂乱的线团。
四、 高级技巧与常见错误
技巧：
“雪橇针”入门：对于初学者，直针或雪橇针更容易操控方向和穿过组织。
预弯缝线：在缝合前，将缝线在持针器上绕一圈，使其带有一定的弧度，更容易进行绕线打结。
助手协助：训练中可让助手帮助提拉组织，暴露更好的缝合视野。
连续缝合：在熟练掌握间断缝合后，可以尝试对垂直切口进行连续缝合，这通常更快，但要求更高。
常见错误与对策：
错误1：针与组织不垂直 -> 结果：缝合浅层，对合不良。
对策：放慢速度，反复确认针的角度后再刺入。
错误2：组织撕裂 -> 原因：进针点距切缘太近或拉线过猛。
对策：保持足够的安全边距（0.5-1cm），拉线时力度均匀。
错误3：缝线缠绕打结 -> 原因：在深部空间，绕线方向混乱。
对策：每次绕线都清晰地在视野内完成，养成固定的绕线习惯（如总是从上方绕）。
错误4：看不到针尖 -> 这是最危险的情况。
对策：永远不要让针尖离开你的视野。在换手和调整时，视线始终跟随针尖。
五、 训练计划建议
频率：每周至少训练3-5次。
时长：每次训练30-60分钟。
目标：
初级：在浅层模型上，10分钟内完成一个牢固的间断缝合。
中级：在深层模型上，15分钟内完成一个牢固的间断缝合。
高级：在深层猪组织模型上，5分钟内完成一个间断缝合，并尝试连续缝合。
总结：
腹腔镜深部缝合是一项需要通过大量刻意练习才能掌握的“手艺”。耐心、坚持和不断反思纠正是成功的关键。建议在训练初期录制自己的操作视频，回放时能更清晰地发现自己的问题所在。当具备一定基础后，在上级医师指导下进行临床实践是最终的学习路径。 |
