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[专业资源] 经前情绪障碍

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发表于 2020-8-29 00:01:18 | 显示全部楼层 |阅读模式
经前情绪障碍(PMDD)是一种严重且致残的经前综合症,影响了1.8-5.8%的经期妇女。该疾病由各种情感,行为和躯体症状组成,这些症状在月经周期的黄体期每月复发一次。它会影响从十几岁到更年期的妇女,不包括下丘脑闭经或怀孕和哺乳期间的妇女。患有PMDD的女性自杀的风险更高,自杀念头的比率高2.8倍,自杀计划的历史高出4.15倍,自杀企图3.3倍。

理论上,经前情绪障碍的情绪影响是严重的性腺类固醇波动的结果,因为它们会导致5-羟色胺摄取和传递的调节异常,并可能调节钙,昼夜节律,BDNF,HPA轴和免疫功能。一些研究表明,患有PMDD的人在怀孕后更容易患上产后抑郁症,但发现其他证据也表明反对这一观点。 PMDD在2013年的《精神疾病诊断和统计手册》中被添加到了抑郁症列表中。它具有11种主要症状,女性必须表现出至少五种才有资格获得PMDD。大约有20%的经期女性有某些PMDD症状,但少于5个或没有功能障碍。

通常使用抗抑郁药(例如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs))以及使用避孕药和GnRH类似物抑制排卵来治疗。 SSRI是最常见的治疗方法,因为它们往往会改善女性的身体和情绪症状以及其一般行为和功能。


内容
1 体征和症状
1.1 相关条件
2 原因
2.1 与怀孕的关系
3 诊断
3.1 DSM-5
3.2 ICD 11
3.3 其他
3.4 鉴别诊断
4 治疗
4.1 用药
4.2 心理治疗
4.3 手术
5 流行病学
6 历史
7 参考

体征和症状
经前情绪障碍(PMDD)是经前综合症(PMS)的一种严重形式。与PMS一样,经前情绪障碍也遵循可预测的循环模式。症状开始于月经周期的黄体期后期(排卵后),并在月经开始后不久结束。平均而言,症状持续六天,但可能在月经来临前两周开始,这意味着症状可在周期中最多持续三周。严重的症状可以开始并恶化,直到月经来潮,直到月经结束后几天,许多症状才会缓解。最强烈的症状发生在月经来潮的第一天和第二天。这些症状通常在月经期开始后不久或结束后几天就停止。仅在黄体期或黄体期附近才出现症状是诊断患有PMDD而不是任何其他情绪障碍的女性的关键。

症状可能是身体上的或情绪上的,但必须出现情绪症状才能进行诊断。患有PMDD的女性可能有自杀的念头。女人在一段时间内记录情绪模式的情绪日志可能有助于指导。

国际经前疾病研究学会(ISPMD)定义了两类经前疾病:核心PMD和变异PMD。

核心PMD具有六个特征,主要集中在PMDD的周期性及其在两个多月经周期内跟踪的典型发作前经期。四个分类的变体PMD涉及更多的意料之外的变量,这些变量会导致经前不适。例如患有月经不调或经前期恶化的PMD,其中另一种先前存在的心理障碍的症状可能由于PMDD发作而加重。

相关条件
在患有PMDD的患者中,双相抑郁症,焦虑症和其他I型轴疾病更为常见。在患有PMDD的女性中,各种精神疾病(如广泛性焦虑症,季节性情感障碍和重度抑郁症)的终生发病率为50-78%。

原因
PMDD情绪症状仅在经期女性中出现。因此,在怀孕期间和更年期不会出现症状。其他情绪障碍通常会在所有生殖生活事件中持续存在,并且与女性的月经周期或月经周期缺乏无关。

目前引起PMDD的最可能达成共识的可能性是对某些激素(即生殖激素)的波动水平,环境压力和遗传易感性的敏感性增强。性类固醇-雌激素和孕酮-具有神经活性。在大鼠模型中已经注意到它们与5-羟色胺途径有关。 5-羟色胺与雌激素一起参与情绪调节,雌激素的受体存在于额叶前额叶皮层和海马体中。前额叶皮层和海马体最常参与调节人的情绪和认知。

虽然症状的时机表明激素波动是引起PMDD的原因,但尚未发现PMDD妇女的荷尔蒙失调明显。实际上,有和没有PMDD的女性的生殖激素及其代谢产物的水平是无法区分的。相反,假设患有PMDD的女性对正常水平的激素波动(主要是雌激素和孕酮)更敏感,激素波动会在神经系统中产生引起经前症状的生化事件。这些症状在易患该病的女性中更为普遍。

显然,经前疾病是生物学驱动的,而不仅仅是心理或文化现象。世界范围内的月经女性已经报告了PMDD,这表明其生物学基础在地理上没有选择性。大多数心理学家推断,这种疾病是由对激素通量的反应以及遗传成分引起的。在1990年代进行的几项双生和家庭研究中,有证据表明(经回顾性报道)经前症状的遗传性,事实证明PMDD的遗传性约为56%。

这种性质的疾病通常是环境和生物学因素共同造成的。还发现环境压力因素可能会增加PMDD症状的风险。遗传学不能在真空中起作用:诸如压力,荷尔蒙波动和表观遗传学等环境因素在疾病的病理和发病中起关键作用。一些研究已经注意到人际关系创伤(家庭暴力,身体或情感创伤或药物滥用)或季节变化(使PMDD可能与季节性情感障碍并存)对PMDD风险有影响的证据。但是,在诊断为PMDD的患者中发现的最常见的既存疾病是重度抑郁症,其中他们实际上患有抑郁症,或者在只应诊断为PMDD的情况下被误诊。最后一个环境因素主要是社会学方面的:女性的社会文化方面,扮演女性的性别角色以及从事女性性活动的压力。

与怀孕的关系
患有PMDD的女性通常在怀孕时会看到症状消失。经前情绪障碍主要是与月经来潮有关的情绪障碍;怀孕,更年期和子宫切除术都会导致月经停止,从而阻止提出的由性类固醇/ 5-羟色胺引起的症状。尽管可能会期望PMDD患者中产后抑郁的发生率更高,但是一项对前瞻性确诊PMDD的女性进行的大规模研究并未发现其产后抑郁的患病率高于对照组。如果女性事先经历过PPD,则发现发生PMDD病理的可能性不到12%-与从未经历过产后抑郁症的人的正常人群几乎没有任何区别。但是,PMDD症状在怀孕或其他相关事件(例如出生和流产)后会恶化。

更年期使妇女陷入一种称为更年期抑郁症的情绪障碍。月经周期的永久停止会导致无数的生理和心理症状和问题,所有这些都与绝经后自然的雌激素缺乏有关。

诊断
许多专业医学指南提供了PMDD的诊断标准。要寻求PMDD治疗的女性可以使用每日图表记录其症状来支持诊断。每日图表有助于区分何时出现情绪障碍,并使PMDD与其他情绪障碍更容易区分。使用PMDD时,情绪症状仅在黄体期或月经周期的最后两周出现。 PMDD情绪症状具有周期性,而其他情绪障碍则随时间变化或恒定。尽管在确定PMDD诊断的最有效手段上尚无共识,但一些经验证的记录经前症状的量表包括经前经历日历(COPE),问题严重程度每日记录(DRSP)和预期记录月经的严重程度(PRISM)。在研究的背景下,通常采用标准化的数字临界值来验证诊断。诊断PMDD的困难是律师将这种障碍作为犯罪辩护而提出挑战的原因之一,在极少数情况下,PMDD与刑事暴力有关。

DSM-5
DSM-5建立了诊断PMDD的七个标准(从A到G)。 DSM-5中的PMDD标准与“问题严重性每日记录”(DRSP)中的标准之间存在重叠。

根据DSM-5,对PMDD的诊断需要至少出现这些症状中的五个,其中一个症状是1-4。这些症状应在月经来临前的一周内发生,并在月经开始后缓解。为了符合诊断标准,应在两个连续的排卵周期中预先绘制症状图,以确认症状的时间和周期性。症状也应足够严重,以至影响正常工作,学校,社交活动和/或与他人的关系。

在上一年发生的大多数月经周期中,必须满足标准A-C的症状,并且必须在某种程度上影响正常功能(标准D)。

标准A:在过去一年中的大多数月经周期中,在月经来潮前的最后一周必须出现以下11种症状中的至少5种(尤其包括所列的前4种中的至少1种),在月经来潮后几天,并且在月经后一周内变得很少或没有:

明显的不稳定性(例如情绪波动)
明显的烦躁或愤怒
情绪低落
明显的焦虑和紧张
对日常活动的兴趣减少
集中注意力困难
嗜睡和精力不足
食欲明显变化(例如暴饮暴食或对食物的特定渴望)
失眠或失眠
感到不知所措或失控
身体症状(例如乳房压痛或肿胀,关节或肌肉疼痛,腹胀感和体重增加)
标准B:必须出现以下一种或多种症状:

明显的情感不稳定(例如情绪波动,突然感到悲伤或流泪或对拒绝的敏感度增加)
明显的烦躁或愤怒或人际冲突加剧
情绪低落,绝望或自嘲
明显的焦虑,紧张和/或被压迫或边缘感觉
标准C:必须另外存在以下一种(或多种)症状,与上述标准B的当前症状结合使用时,总共需要达到5种症状:

对平常活动(例如工作,学校,朋友,兴趣爱好)的兴趣减少。
主观集中力困难。
嗜睡,易疲劳或精力明显不足。
食欲明显改变;暴饮暴食或特定的食物渴望。
失眠或失眠。
感到不知所措或失控的感觉。
身体症状,例如乳房压痛或肿胀,关节或肌肉疼痛,“腹胀”感或体重增加。
标准D:在标准AC中观察到的症状与临床上的重大困扰或干扰工作,学校,日常社交活动或与他人的关系有关(例如,避免社交活动;工作,学校或家庭的生产力和效率下降) 。

DSM-IV并未明确定义临床上的重大困扰,多名学者曾将其批评为过于模糊,并且可能会对那些患有抑郁,焦虑或其他情绪障碍症状的人造成不利影响,因为他们不符合临床要求重要性要求。
标准E:这种疾病不仅加剧了另一种疾病的症状,例如重度抑郁症,恐慌症,持续性抑郁症(重症抑郁症)或人格障碍,尽管它可能与上述任何一种疾病同时发生。

准则F:准则A应至少在两个症状周期内通过预期的每日评分来确认。可以在此确认之前临时做出诊断。

标准G症状不归因于某种物质的生理效应(例如,药物滥用,药物,其他治疗)或另一种医学状况(例如,甲状腺功能亢进)。

ICD 11
2016年世界卫生组织的国际疾病分类(ICD-11-CM)也提供了PMDD的诊断标准:

GA34.41 经前情绪障碍

描述

在过去一年的大部分月经周期中,在发作前几天开始出现一系列情绪症状(情绪低落,烦躁),躯体症状(嗜睡,关节痛,暴饮暴食)或认知症状(注意力集中,健忘)月经开始后几天内开始改善,然后在月经开始后约1周内最小化或消失。症状与黄体和月经周期的时间关系可以通过前瞻性症状日记得到证实。这些症状严重到足以在个人,家庭,社会,教育,职业或其他重要的功能领域造成严重困扰或严重损害,并且不表示精神障碍的恶化。

ICD的早期草案并未将PMDD视为单独条件。在世界卫生组织的分类系统国际疾病分类(ICD-11)中,PMDD被列为“泌尿生殖系统疾病”。

其他
已发布PMDD诊断标准的其他组织包括皇家妇产科学院和国际经前疾病研究学会(ISPMD)。 ISPMD是由国际多学科专家小组建立的共识小组。该小组对PMDD的诊断标准侧重于月经周期的黄体期期间出现的症状的周期性,以及月经后和排卵前不存在并引起严重损害的症状。用于PMDD的ISPMD诊断标准未指定症状特征或症状数量。

2003年,私有药品委员会要求氟西汀制造商从欧洲适应症清单中删除PMDD。在澳大利亚,PMDD被治疗用品管理局(Therapeutic Goods Administration)认可。但是,根据药物福利计划,抗抑郁药的PMDD费用不会报销。

鉴别诊断
除第一轴疾病外,其他几种医学疾病,例如慢性疲劳综合症,纤维肌痛,肠易激综合症和偏头痛也可能表现出与PMDD相似或相同的症状。

与情绪障碍(即重度抑郁症或双相情感障碍)一致的症状在经前期可能会加重,因此可能模仿PMDD。这种现象称为经前期恶化(PME),是指经前期情绪障碍症状的恶化。估计有40%寻求PMDD治疗的人没有PMDD,而是患有潜在情绪障碍的PME。

治疗
药物
几种药物已获得治疗PMDD的经验支持。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)是一线药物。美国食品药品监督管理局(FDA)已批准了四种用于治疗PMDD的SSRI:氟西汀(可作为通用或百忧解或Sarafem获得),舍曲林(Zoloft),帕罗西汀(Paxil)和依西酞普兰草酸盐(Lexapro)。与抑郁症治疗不同,SSRIs不需要每天服用,而只能在黄体期或PMDD症状期间服用。这是因为那些对SSRI做出反应的人通常会在1-2天内缓解症状。在大鼠中进行的研究表明,对SSRI的快速反应是由于大脑中神经活性孕酮代谢物Allopregnanolone的升高,而不是血清素的升高。黄体期给药可以在月经来潮前14天开始,随后在月经开始后中止。服用SSRI缓解PMDD的女性通常可缓解症状> 50%,与安慰剂相比有明显改善。

尽管研究较少,但SNRI对于PMDD的使用也显示出了好处。在一项针对PMDD妇女的随机对照临床试验中,服用文拉法辛(Effexor)的受试者中有60%有所改善,而安慰剂组为35%。在第一个治疗周期中发现症状改善了80%。

FDA批准的另一种PMDD治疗方法是按24-4的时间表服用乙炔雌二醇和drospirenoneone(一种新型的孕激素)口服避孕药(24片活性药物,4片非活性药物)。研究表明,含有屈螺酮和低水平雌激素的激素避孕至少在使用的头三个月内有助于缓解严重的PMDD症状。使用口服避孕药的想法是抑制排卵,从而抑制性激素的波动。

通常在其他选择失败时使用的另一种治疗方法是注射促性腺激素释放激素激动剂。这些药物会产生暂时的,药物诱发的更年期样症状。建议增加雌二醇以防止长期骨质流失;这通常需要同时补充黄体酮,以防止雌二醇引起的子宫内膜增生。两项具有里程碑意义的研究表明,在GnRH激动剂之上添加雌二醇或孕酮可导致PMDD症状复发,但经过一个月的稳定添加后,症状的复发得以缓解。

心理治疗
认知行为疗法(CBT)已被证明可有效减轻(回顾性报告)PMS妇女的经前症状。 CBT是用于治疗抑郁症的基于证据的方法,其重点是情绪,思想和行动之间的联系,以帮助人们解决当前的问题和症状。当将CBT与单独或与SSRI组合使用SSRI进行比较时,接受CBT的组的PMS症状明显改善。通过CBT的实践,人们可以更好地识别和修改反复出现的问题以及思维和行为方式,这些行为会干扰功能正常或使抑郁症状加重。但是,最近的一项荟萃​​分析表明,现有的心理治疗可能对于减少PMDD的损害(而不是症状严重程度)起主要作用。

手术
当基于药物的治疗无效或产生明显的副作用时,通过卵巢切除术去除卵巢可立即产生永久性治愈。通常,在同一手术过程中将子宫切除,并为该妇女开具小剂量雌激素贴片,以减轻因手术引起的更年期所产生的症状。

流行病学
大多数经期妇女在某种程度上都有经前症状的感觉,其中20-30%的人感觉有足够的症状可以诊断PMS,而该组中有3-8%的患者可以诊断PMDD。只有一小部分人感觉到与月经来潮有关的强烈困扰,因此不必担心因月经而对正常的情绪和身体症状进行社交病理检查。 PMDD与众不同,并将其包含在DSM-5中可以肯定这一点。

历史
该诊断类别在DSM-IIIR(1987)中进行了讨论,其中所提出的病症被称为“晚期黄体期烦躁不安”,并在附录中被列为需要进一步研究的提议的诊断类别。 DSM-IV的准备工作引发了关于是否保留该类别,仅保留在附录中还是将其完全删除的争论。审稿人认为该病仍未充分研究和定义,因此保留在附录中,但详细阐述了诊断标准以帮助进一步研究。

1998年,DSM-IV-TR的准备工作正在进行中,对话发生了变化,礼来公司(Eli Lilly and Company)支付了氟西汀的一项大型临床试验作为该病的潜在治疗方法,然后由加拿大学者进行了研究并发表在《新药》上。 1995年《英格兰医学杂志》(England Journal of Medicine)也进行了其他研究,其中所有研究都发现,在试验中约60%患有PMDD的女性使用该药物可改善;礼来公司和FDA的代表参加了讨论。

在上述讨论中采取了各种强硬立场。精神病医生萨莉·塞维里诺(Sally Severino)认为,由于症状在美国更为普遍,因此PMDD是一种与文化有关的综合症,而不是生物学疾病;她还声称这不必要地使月经周期的激素变化引起了病理变化。另一位精神病学家兼委员会主席让·恩迪科特(Jean Endicott)认为,这是妇女遭受痛苦的一种有效状况,应予以诊断和治疗,并声称,如果男性感觉到这种症状,则将付出更多的努力和研究在那一刻完成。最后,委员会将PMDD保留在附录中。

有人批评该决定是由礼来公司的财务利益驱动的,也有可能是受到礼来公司资助的委员会成员的财务利益所驱动的。曾在DSM-IV委员会上任职的心理学家Paula Caplan指出,在DSM-IV-TR做出决定时,有证据表明钙补充剂可以治疗PMDD,但委员会对此没有给予任何关注。她还声称,诊断类别对患有PMDD的妇女有害,使他们认为自己患有精神疾病,并有可能导致其他人在升职或抚养子女等重要情况下不信任她们。她称PMDD为假病。纳达·斯托特兰(Nada Stotland)表示担心,患有PMDD的女性实际上可能患有更严重的疾病,例如严重的抑郁症,或者可能面临困难的情况(例如家庭虐待),因此,如果她们的妇科医生诊断出患有PMDD的女性,他们的真实问题可能仍未被诊断和处理不当。给他们药物治疗。

在2008年创建DSM-5时,PMDD的有效性再次受到了激烈的辩论。最后,它被从附录移出,并作为正式类别移入正文。 2014年发表在《临床精神病学杂志》(Journal of Clinical Psychiatry)上的一篇评论对反对包容性的论点进行了研究,总结为:(1)PMDD标签将在经济,政治,法律和家庭上伤害女性; (2)没有与男性同等的基于激素的医学标签; (3)对PMDD的研究是错误的; (4)PMDD是一种文化约束条件; (5)PMDD是由于情况而不是生物学因素引起的; (6)PMDD由制药公司制造以获取经济利益。每个论点都得到解决,研究人员发现:(1)没有伤害的证据; (2)尽管进行了研究,但仍未在男性中发现同等的激素驱动性疾病; (3)研究基础已经成熟,开展了许多著名的研究; (4)已报告或发现了几例PMDD; (5)少数妇女确实有这种情况; (6)尽管存在财务利益冲突,但并未使现有研究无法使用。结论是,妇女历来没有得到充分的治疗,并被告知她们正在改善自己的症状,并且正式的诊断标准将为PMDD妇女激发更多的资金,研究,诊断和治疗方法。

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