开放式胆总管探查：历史视角
在过去的30年中，胆道疾病的管理发生了根本性的变化。在1980年代开始采用治疗性胆道内窥镜，随后在该年代末期进行了腹腔镜胆囊切除术，使患者受益匪浅。尽管技术不断进步，但仍然存在需要传统外科手术方法的情况，包括开放式胆总管探查术（OCBDE）。对于现年50岁或以上的外科医生而言，OCBDE是其外科手术培训和早期职业的重要组成部分。相比之下，只有不到50岁的外科医生曾经进行过OCBDE，除非他们的执业重点是肝胆疾病。当内窥镜检查手段不成功或不可能时，这种代代相传的差异与OCBDE适应症的缩小有关如何最好地管理胆总管结石症患者。在经验丰富的外科医生手中，OCBDE是一种安全的方法，尽管从历史上看，OCBDE已在4-10％的患者中被保留的普通导管结石所困扰[1-3]。由于OCBDE现在很少使用，因此目前尚无报道可得出结论，这会使人们相信作者在做手术方面比手术前辈做得更好。
开放式胆总管探索的适应症
尽管在某些情况下OCBDE是控制胆总管结石症的唯一方法，但介入式内窥镜和放射技术不断扩展的治疗性武器库通常提供了多种选择。最佳的诊断和治疗策略取决于临床情况和多学科的本地专业知识。在二十多年前，由于介入内窥镜技术没有得到广泛应用而完成培训的外科医生比年轻同事更容易进行OCBDE。虽然教科书和视频具有指导意义，但遗憾的是，没有任何替代方法可以执行OBCDE，因为触觉反馈在此过程中尤其重要。在执行OCBDE和选择需要多种介入内窥镜检查和放射检查程序的替代方案之间进行选择时，应考虑当地的外科专业知识。要考虑的另一个关键因素是胆总管的直径。如果胆总管直径小于6 mm，则在胆总管切开术后发生狭窄的风险非常高。如果可行，跨壶腹方法可以消除这种风险。另一方面，扩张的总管是外科医生的朋友，而胆总管切开术是安全且容易的，并且在许多情况下无需使用T型管就可以闭合。但是，如果在缺乏肝胆外科专业知识的机构中没有使用OCBDE的经验，则应考虑将患者转移到具有这种能力的中心。在决策过程中需要考虑胆管受伤和随后形成狭窄的风险。
尽管需要进行剖腹手术切口，但在某些情况下，OCBDE在治疗胆总管结石方面比介入内窥镜和放射学技术更具优势。首先，OCBDE可以一步一步完成胆道病理的完全解决。尽管在许多地方，通常的做法是在胆囊切除术后依靠内窥镜切除保留的普通导管结石，但值得注意的是，内窥镜括约肌切开术（ES）并非良性手术。发病率仍为10％，其中一半被认为是主要并发症，而死亡率为0.5％已被确定[4-7]。尽管没有I级证据可以将OCBDE与ES进行胆道结石的比较，但需要记住的是，即使ES的侵入性较小，它仍具有发生并发症的巨大风险，因此，侵入性不应作为唯一的标准治疗决策。例如，考虑需要将腹腔镜胆囊切除术转变为开放性胆囊切除术的情况。剖腹手术一旦完成，使用OCBDE处理并发胆总管结石的病情就比完成胆囊切除术并向患者推荐手术后内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）和ES的病态要少。
胆总管结石较大的患者首选开放性胆总管探查术。如果通过ES治疗，这些患者通常需要多次经壶腹介入治疗才能使结石破裂，并应选择进行一种确定的手术。在其中一些患者中，特别是如果他们患有复发性胆总管结石症，则需要进行胆汁引流手术，例如胆总管十二指肠吻合术，并且在进行OCBDE时很容易进行。尽管许多干预措施也可以腹腔镜手术进行，但更多的工具可用于OCBDE，这在困难情况下非常方便。同样，壶腹周围十二指肠憩室较大的患者，ES穿孔的风险可能会增加，应考虑作为OCBDE的候选人。
越来越多的患者难以在内窥镜下进入胆总管。先前有胃直肠切除术和减肥过程（如Roux-en-Y胃旁路术（RYGBP）或胆胰转移术（BPD））的患者通常会发生胆总管结石症。在RYGBP患者中，可以通过胃残余物进行ERCP和ES的治疗，但是当胆管扩张时，应考虑进行直接胆总管切开术（腹腔镜或开放式）。在接受过Roux-en-Y重建的BPD或胃切除术的患者中，OCBDE可能是进入和清除总管的唯一方法（表10.1）。
开放式胆总管暴露暴露技术
可以通过中线，正中或右肋下切口进行开放性胆总管探查。与任何外科手术一样，充分暴露是必不可少的第一步。如果不是必需的，固定回缩非常有帮助。如果存在胆囊，应在探查总管之前进行胆囊切除术。除了获得胆管造影以外，在开放式手术环境中进行跨囊性操作几乎没有用。更常见的是，胆囊将被切除，该过程将从门静脉结构的粘连溶解和解剖开始。在建立OCBDE手术区域时，应建立固定的回缩以推动肝头，肝弯曲部和胃窦内侧。一旦执行了此操作，下一步就是对十二指肠进行kocherize。外科医生最好站在患者的左侧，然后用左手握住十二指肠和胰头。慷慨的Kocher操作可让外科医生伸直并张紧胆总管，触诊远端胆管，并在探查过程中将器械引导入乳头并穿过乳头。
胆管切开术
明确识别出总管后，进行胆总管切开术。该手术应在囊性导管插入远端进行，并尽可能舒适地靠近十二指肠上缘进行。如果在此情况下有必要，则将胆总管切开术放置在此位置可创建左右胆总管切开术。优选垂直或稍微倾斜的切口。在切开导管之前，在前壁放置两个牵引缝合线是有帮助的，以防止在进行胆总管切开术时割破后壁。由于向胆总管的动脉血液供应在3点钟和9点钟位置进行，因此横向切口会中断两条动脉，从而导致局部缺血和狭窄。除非知道存在比这个更大的结石，否则胆总管切开术应从2 cm的切口开始。有时结石会立即从导管中弹出。但是，即使这样做，也应按以下方式进行全面探查：
探查
OCBDE的关键要素是清除结石的胆管，确定壶腹水平没有阻塞以及安全关闭胆总管切开术。胆管打开后，第一个操作就是用生理盐水冲洗胆管。连接到60 cc注射器的半牢固的10 Fr橡胶导管是理想的工具。首先应将导管指向近端以冲洗肝内导管。然后将导管向远侧引导以进一步冲洗。这通常会通过胆总管切开术将结石洗掉。另外，它允许外科医生查看导管是否可以穿过壶腹并进入十二指肠。进入十二指肠表明没有壶腹狭窄是胆总管结石的原因。通过用盐水冲洗并观察所有的盐水都充满了十二指肠，而没有盐水通过胆总管切开术，可以很容易地确定导管是否已经穿过了十二指肠。如果通过此操作可以找到术前已知的结石数量，则应进行成像和闭合（请参阅下文）或术中胆总管镜检查是适当的。但是，在大多数情况下，有必要进行进一步的操作以清理石头的管道。有多种工具可用于取回普通导管结石，其实用性在很大程度上取决于外科医生的熟悉程度和偏好（图10.1）。石瓢有不同的尺寸，并由柔软的可锻轴制成。这允许弯曲成C形构造，以便将它们插入总管道而不受固定牵开器的限制。石头钳不是可延展的，但可以很好地抓住和操纵石头。无论选择哪种工具，外科医生的左手都应握住十二指肠并将远端胆管引导到探查仪器上。因此，探索过程是两手的，而触觉反馈是成功的关键。 OCBDE套件中常见的另一种仪器是Bakes扩张器。像石瓢一样，它们的尺寸多种多样，具有延展性。它们的主要目的是在导管内提供刚性物体以进行触诊并确认壶腹通畅。尽管旨在扩张壶腹，但这种做法在当前时代应被视为过时的，并且如果这些扩张器不易行进，则不应强迫这些扩张器进入十二指肠。过度用力可能会导致远端胆管穿孔或损坏壶腹，导致术后胰腺炎或更严重。通常，不应使用超过3-4毫米的Bakes扩张器的任何东西。
图10.1开放性胆总管探查仪器。 （a）Randall钳。 （b）Bakes扩张器。 （c）Mayo总管探头。 （d）Ochsner（Fenger）总管探头。 （e）小剪刀。 （f）杰克·施尼特（Jake Schnidt）。 （g）Mayo和Ferguson总管瓢。照片由医学博士B. Fernando Santos提供
确认书
一旦取回所有结石并建立壶腹通畅性，明智的做法是确认确实已成功实现了八溴二苯醚。这可以通过胆道镜或胆管造影术来证实。两种技术均已显示可减少残留结石的发生率。由于在现代时代，OCBDE的使用通常仅限于难以通过内窥镜检查方法进入普通导管的情况，因此尽可能确保在胆管中没有残留的结石非常重要。胆道镜检查比T管胆管造影术具有多个优势。它可以在关闭胆总管切开术之前进行，也可以与治疗相结合。例如，如果完成胆道镜检查在近端肝管中发现了结石，则可以在直视下取回篮。取决于机构的可用性，可以使用各种不同的仪器（柔性胆道镜，输尿管镜，甚至是儿科支气管镜以及刚性肾镜）进行胆道镜检查。如果无法进行胆道镜检查，则应获取完整的T管胆管造影照片。
胆管关闭
传统上在执行OCBDE之后要留下T型管。放置T型管的基本原理是允许在荧光镜下取回保留的结石，在探索性创伤后壶腹水肿发生时保护胆汁不致漏出，并支架闭合小导管。尽管最近有省略此步骤的趋势，尤其是在执行腹腔镜CBDE时，但在选择首先关闭胆总管切开术之前，需要仔细考虑OCBDE的适应症。如果确定CBD中没有残留的结石，则壶腹是显露的，并且导管较大，因此胆总管的初级闭合是合适的。但是，如果没有完美的条件，关闭时留下T型管可能更安全。不管勘探多么仔细和完成成像看起来有多好，保留的普通导管结石的持续发生率都在3-10％之间。由于必须采用侵入性较小的方法来进行OCBDE，因此保留的结石可能需要再次行开腹手术才能解决，因此在这一人群中采取保守的方法似乎是谨慎的。 T型管的尺寸取决于胆管的直径，但很少需要大于16Fr。闭合应使用可吸收的缝合材料（图10.2）。通常的做法是在Morrison的小袋中放置一个封闭的吸水口，以收集从封闭件上的针孔泄漏的任何胆汁。手术后至少3周应将T型管保持在原位，以确保形成导管，并且应在拔除T型管之前获取T型胆管造影，以确保胆道系统是有显露的，并且没有残留的结石（表10.2）。
图10.2 T型管放置。 （a）插入T型管。注意，“ T”的长度比胆总管切开术更长。 （b）用可吸收缝合线缝合（将缝合线锁定在T管周围）
开放性总管探查术中并发症
正如前面各节所强调的，OCBDE是一种双手操作，应谨慎进行，术中发生意外事故的发生率应非常低。尽管可能，但应避免在对总管进行插管时对胆管或十二指肠穿孔。术中最常见的担忧是：（1）在壶腹中有结石撞击时该怎么办，或（2）结石太多以至于外科医生不能确定胆管完全清除已经实现。在前一种情况下，最好在手术室中处理受感染的石材，因为将来的内窥镜检查会出现问题。在远端胆管中用坚硬的器械过度猛烈地粉碎石头可能会导致壶腹损伤。因此，如果不能轻易地破坏或移开结石，则外科医生应进行十二指肠切开术和括约肌切开术。由于石头被撞击，通过将壶腹的粘膜直接切到被撞击的石头上很容易做到。切开应在11点钟的位置进行，以免靠近胰管进入壶腹的位置。不需要正式的括约肌成形术。在后一种情况下，可以选择保留T型管，并计划在术后6周或通过胆管引流手术在荧光镜引导下通过T型管清除任何残留的结石。总的来说，该作者更喜欢直接进行并排胆总管切开术，因为这将使任何保留的结石容易进入十二指肠而无后果，也不需要进一步的干预程序。
术后早期并发症
术后早期T管移位会导致胆汁性腹膜炎或胆瘘。因此，重要的是在手术过程结束时将导管小心地固定在皮肤上。胆总管切开术附近存在封闭的引流管，可在很大程度上缓解这一问题。需要及时评估术后黄疸，以确定是否存在由T型管引起的阻塞或是否存在肝脏缺血性损伤。通常可以使用经过T管束的Dormia篮在荧光镜引导下取回在T管胆管造影照片上看到的保留结石。在操作之前，必须让尿道成熟（通常为6周）。当缝合线在封闭物中卡住了一部分T管时，便无法取下T管。只需等待可吸收的缝线溶解，然后再尝试将其移除。
术后晚期并发症
OCBDE术后的主要晚期并发症是良性胆管狭窄。血清碱性磷酸酶升高，最终狭窄处胆管系统扩张，预示着这一点。由于已经安装了胆道系统，可能会发生胆管炎，并且需要治疗狭窄。在本章讨论的患者人群中，通常需要采用肝穿刺方法。如果出现这种情况，OCBDE后胆管狭窄的患者应统一转诊至具有肝胆专长的三级护理中心。
结论
在现代时代，很少执行OCBDE。 尽管如此，在缺乏内镜下进入壶腹的患者以及具有复杂胆道疾病的患者中，该手术仍有作用。 看起来很奇怪，曾经是普通外科医师的常见手术，现在被认为是具有挑战性和异国情调的案例。 许多手术室不再拥有本章中介绍的所有仪器。 当有疑问或在紧急情况下进行操作时，在胆总管中放置一个T型管将允许减压，并提供经皮通路以治疗胆总管结石和胆道梗阻。 在当前时代，值得考虑的是，是否应选择性地将需要此程序的患者转诊至具有更多专业经验和适当设备的中心。
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Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management
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