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[专业资源] 双侧扣带回切开术

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发表于 2019-10-6 00:01:24 | 显示全部楼层 |阅读模式
双侧扣带回切开术是一种心理外科手术形式,于1948年引入,作为肺叶切除术的替代方法。今天,它主要用于治疗抑郁症[1]和强迫症。在二十一世纪的早期,它在俄罗斯用于治疗成瘾。[2]它也用于治疗慢性疼痛。[3]该手术的目的是切断穿过前扣带回的扣带束的锁上纤维。[4]

目录
1 历史
2 目标
3 步骤
4 副作用
5 案例研究
6 参考

历史
双侧扣带回切开术是在1940年代引入的,作为标准的额叶前白质切开术的替代方法,旨在减轻精神疾病的症状,同时减少标准手术的不良影响(人格改变等)。美国生理学家约翰·法夸尔·富尔顿(John Farquhar Fulton)于1947年在英国神经外科医师学会的一次会议上提出这一建议,他说:“在可行的情况下,在人类的手上进行扣带切开术似乎是进行有限的白内障切开术的合适场所”。这是基于詹姆斯·帕佩兹(James Papez)的假设得出的,他认为扣带是解剖回路的主要组成部分,据认为在情感中起着重要作用。[5]有关对精神病患者使用环切术的第一批报道来自巴黎的J le Beau,牛津的休·凯恩斯和俄勒冈的肯尼斯·利文斯顿。[5]

目标
双侧扣带回切开术瞄准前扣带回皮质,这是边缘系统的一部分。该系统负责人体皮质中的感觉和情感的整合。它由扣带回,海马旁回,杏仁核和海马结构组成。[6]

对涉及双侧扣带回切开术的患者进行的研究(包括功能磁共振成像分析)显示,扣带回前皮在认知控制中起关键作用,并且很可能参与注意反应的控制,而尽管仍存在争议,但并未确定该区域的大脑背侧部分是否参与了这一过程。[7]扣带回皮质的背面部分的功能与冲突信息信号的分类和处理有关。此外,神经影像学研究还表明,前扣带回皮层参与了高阶皮层区域以及感觉处理区域的调节。[8]

在一项研究中,通过对单个皮质神经元的立体定向微电极分析,也证实了这些发现,该研究涉及9名接受双侧扣带回切开术的患者。[7]该研究调查了执行注意力集中任务对前扣带回皮层中36个神经元活动的影响。在对研究结果进行分析后,得出的结论是,前扣带回皮质确实参与了需要引起注意的认知任务的改变,这是基于以下事实,即在模拟动物过程中该区域神经元的基础放电速率发生了变化。这样的任务。[7]

神经影像学还根据其功能在前扣带回皮层中发现了不同的子区域。这些研究表明,前扣带回皮层的尾部在涉及注意力,显著性,干扰和反应竞争的认知活动中起着更重要的作用。[8]这些结果与对前扣带回皮层中神经元功能的电生理研究相结合,提供了可用于改进对接受OCD治疗的患者进行的环切开刀术的见解。这个想法背后的基础是这样的事实,即某些特定任务的变化,即情感Stroop任务(ES),这些变化已被特别确定为对强迫症患者产生作用,从而激活了前扣带回皮层的较鸟嘴状部分中的神经元。因此,从理论上讲,如果在此类患者的前额扣带皮层中进行双侧扣带回切开术,则应获得更好的结果。[7] [8]

此外,强迫症还与基底神经节畸形有关。[9]人脑此部分的功能已映射为由与许多平行的皮质-纹状体-丘脑皮质回路(CSTC)相关的纤维轨迹组成,这些回路涉及感觉运动,运动,动眼以及所表现出的认知过程通过边缘系统。[10]该途径涉及GABA能抑制投射,这是所涉及的不同结构之间进行交流的手段之一。[9] [10]据推测,某些形式的OCD是禁止CSTC中运行的一个或多个电路的结果。[10]这一发现也表明,强迫症患者的皮质内抑制显著降低。[11]因此,前扣带回皮层中的病变可能有助于减轻其抑制作用。另一项评估OCD的皮质抑制和兴奋机制的研究证实了这一理论。[11]该研究测量了强迫症患者和健康个体的运动皮层的兴奋性以及皮层内抑制。[11]结果显示皮质内抑制作用显著降低,从而使间质间隔降低了3 ms。[11]除了与边缘系统特别是杏仁核的接近和关联(在情感体验中起关键作用)外,前扣带回皮层与许多丘脑核以及后扣带和部分共享出入通路一些顶叶,额叶和补充运动皮层[12]。所有这些强调了前扣带回皮层必须与强迫症相关的可能性。

对前扣带回皮质的功能性MRI分析还导致引入双侧扣带回切开术来治疗慢性疼痛。由于发现前扣带回皮层与加工伤害性信息输入有关,因此引入了这种应用。特别是前扣带回皮质的作用在于解释刺激如何影响人而不是其实际身体强度。[13] [14]

程序
1992年出版的一本书描述了当时的手术方式。在大多数情况下,该程序始于医疗团队拍摄的患者大脑的许多CT扫描X射线图像。此步骤可确保将确切的目标(扣带回皮层)标出,以便外科医生可以识别它。然后使用钻头在患者的颅骨上形成毛刺孔。根据绘制的图表,并确保重要的动脉和血管完好无损,在细小电极的帮助下,将细小电极以正确的角度插入到受试者的大脑中,从而在目标组织上形成病变。将电极放置在探针或固定器中,仅使其尖端突出。将固定器正确插入脑组织后,将注入空气并拍摄更多扫描图像。然后,在医疗团队确定它们在正确的眶上之后,将电极的尖端推进到扣带状平面,在此处将其加热到75-90°C。一旦创建了第一个病变,就将其作为创建其他几个病变的中心。为了确认病变是否在正确的地方,术后拍摄了扫描图像并进行了分析。[15]

但是,最近的技术进步使双侧扣带回切开术变得更加精确。例如,如今,执行该过程的神经外科团队可以使用MRI来识别前后连合的位置。这种方法允许神经外科医生获得许多冠状图像,然后将其用于计算需要在其上形成病变的前扣带回皮层中的位置的立体坐标。此外,MRI能够更精确地区分细胞组成,从而轻松识别该区域的灰质。然后可以借助微电极记录进一步证实这一点。[16]

副作用
患者通常会在四天内从此手术中恢复。但是,有些病例在术后48小时之内就被送出医院。与双侧扣带回切开术最常见的轻度较短的术后并发症是头部干预的典型特征,包括但不限于恶心,呕吐和头痛。但是,在某些情况下,患者会出现癫痫发作,有时在外科手术干预后最多两个月出现。有人质疑这是否相关,是否可以归因于深喉切开术,因为在已经有这种病史的患者中观察到了这种癫痫发作。[17]

实例探究
马萨诸塞州总医院于2002年进行的一项研究分析了1965年至1986年间双侧扣带回切开术对44例强迫症患者的治疗效果。对患者进行了长期随访,并根据多项评估标准:1)六个月后有多少人是有反应的; 2)患者在检查该过程的有效性之前已进行了多少次切开术; 3)该患者在最近的过程后是否显示出明显的变化,以及4)与手术相关的副作用是什么。[17]

患者的随访结果矛盾,表明双侧扣带回切开术不是强迫症的最佳治疗方法。[17]在这44名患者中,只有32%的患者均符合“反应者”标准,与其他受试者相比显示出明显的改善。另有14%表现出一些改善的迹象。多次根除术与继续回应随访询问的可能性更高相关(符合完整“响应者”标准的频率高6%,部分符合“响应者”标准的频率高11%。但是,与手术相关的副作用术后患者抱怨的是冷漠和记忆力减退,尽管很少报道,此外,一些受试者抱怨某种形式的泌尿系统疾病,从尿潴留到大小便失禁,脑积水(2%)还观察到癫痫发作(2%)。[17]

双侧扣带回切开术也已用于治疗慢性难治性疼痛。对涉及224例患者的11项研究的系统评价发现,在手术后以及手术后一年中,前环切开术可显著缓解60%以上的患者的疼痛。[3]在纳入的研究中,一项临床研究调查了双侧扣带回切开术治疗难治性慢性疼痛的疗效。[18]在这种情况下,对总共进行了28次输精管切开术的23例患者进行了随访。该分析旨在借助问卷调查确定手术后每个人的疼痛程度。此外,审查员试图评估研究参与者对社会和家庭关系的影响。基于所获得的数据,深喉切开术治疗慢性疼痛显示出令人鼓舞的结果。 72%的人表示所经历的疼痛程度有所改善,而50%的人表示在进行切开根除术后,他们不再需要止痛药。超过一半的患者还声称外科手术是有益的,并且有助于改善他们的社交互动。[18]

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参考:
J.D. Steele et al. 2008 Anterior cingulotomy for major depression: clinical outcome and relationship to lesion characteristics. Biological Psychiatry 63(7):670-7.
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Sharim and Pouratian (2016). Anterior Cingulotomy for the Treatment of Chronic Intractable Pain: A Systematic Review. Pain Physician, 19(8) 537-550. PMID 27906933
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