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[专业资源] 前脑叶白质切除术

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发表于 2019-10-5 00:00:50 | 显示全部楼层 |阅读模式
前脑叶白质切除术是一种精神外科手术,是一种精神疾病的神经外科治疗,涉及切断大脑前额叶皮层的连接。[2]与前额叶皮层(大脑额叶的前部)之间的大多数连接都已断开。在某些西方国家,它已被用于精神病治疗和偶尔用于其他疾病的治疗,作为主流治疗方法已有二十多年了。尽管人们普遍认识到频繁且严重的副作用,但仍存在这种情况。尽管有些人对手术进行了症状改善,但改善是以造成其他损害为代价的。该程序从最初使用开始就引起争议,部分原因是收益和风险之间的平衡。如今,前脑叶白质切除术已成为被贬低的程序,医疗野蛮行为的代名词和医疗践踏患者权利的典范事例。[3]

该方法的发起者,葡萄牙神经病学家安东尼奥·埃加斯·莫尼兹(AntónioEgas Moniz),因“发现某些精神病患者的白质切开术的治疗价值”而分享了1949年诺贝尔生理学或医学奖,[n 1]引起争议。[5]

从1940年代初期到1950年代,该程序的使用急剧增加。到1951年,仅在美国就进行了将近20,000例肺切除手术,在英国进行了相应的手术[6]。多数手术是针对女性的。 1951年对美国医院的一项研究发现,前脑叶白质切除术患者中近60%是女性。有限的数据显示,从1948年至1952年,安大略省有74%的手术是针对女性的。[7] [8] [9]从1950年代开始,前脑叶白质切除术开始被废弃,[10]首先在苏联[11]和欧洲[12]开始。该术语源自希腊语:λοβόςlobos“ lobe”和τομήtomē“ cut,slice”。


“沃尔特·弗里曼博士(左)和詹姆士·瓦特医生(James W. Watts)在进行心理外科手术之前先研究了X射线。心理外科正在切入大脑以形成新的模式,并摆脱了患者的妄想,痴迷,神经紧张等现象。” Waldemar Kaempffert,“从内到外彻底颠覆思想”,1941年5月24日,星期六晚上邮报。[1]

目录
1 影响
2 历史
2.1 早期心理外科
2.2 发展
3 反应
3.1 意大利白质切开术
3.2 美国白质切开术
3.3 经眶前脑叶白质切除术
4 流行
5 批评
6 著名案例
7 文学和电影的写照
8 参考

效果
我完全意识到,这种手术对她的精神状况影响不大,但我愿意这样做,希望她会更舒适,更容易护理
在“ Helaine Strauss” [n 2]“精英私立医院的患者”的前脑叶白质切除术手术的同意书中添加了评论。[13]
该手术的目的是减轻精神障碍的症状,并且认识到,这是通过牺牲人的性格和智力来实现的。英国精神病医生莫里斯·帕特里奇(Maurice Partridge)对300位患者进行了追踪研究,他说这种疗法通过“降低心理生活的复杂性”达到了效果。手术后,自发性,反应性,自我意识和自我控制能力降低。活动被惯性所取代,人们在情感上被挫败并限制在他们的智力范围内。[14]

行动的后果被描述为“混合”。[15]一些患者因手术而死亡,其他患者后来自杀。一些人严重受损。其他人则可以离开医院,或者在医院内变得更易于管理。[15]少数人设法恢复负责任的工作,而另一些人则遭受了严重的致残障碍。[16]大多数人都属于中级人群,他们的症状有所改善,但在情绪和智力上也有所欠缺,他们可以对此进行更好或更坏的调整。[16]在1940年代,平均死亡率约为5%。[16]

前脑叶白质切除术可能会对患者的人格和独立运作能力产生严重的负面影响。[17]前脑叶白质切除术患者的主动性和抑制力通常明显降低。[18]由于认知和与社会的分离度降低,他们也可能会难以将自己置于他人的位置。[19]

手术后即刻,患者经常是呆板,困惑和大小便失禁。有些人胃口大开,体重增加。癫痫发作是另一种常见的手术并发症。在手术后的几周和几个月内,重点是对患者进行培训。[20]

沃尔特·弗里曼(Walter Freeman)创造了“外科手术诱发的童年”一词,并不断使用它来指代前脑叶白质切除术的结果。这次行动使人们具有“婴儿的个性”。根据弗里曼的说法,一段时期的成熟将导致康复。在未出版的回忆录中,他描述了“患者的性格如何以某种方式发生变化,以期使患者更适应应该存在的社会压力”。他描述了一位29岁的妇女,是根据前脑叶白质切除术之后,成为一个“微笑,懒惰和令人满意的具有牡蛎个性的患者”,她不记得弗里曼的名字,并从一个空罐子里无休止地倒咖啡。当她的父母难以应对她的行为时,弗里曼建议采用奖励(冰淇淋)和惩罚(工作服)制度。[21]

历史


1950年代在赫尔辛基进行的胰岛素休克疗法
在20世纪初期,住在精神病院的患者数量显著增加[n 3],而几乎没有有效的医疗手段。[n 4] [27]前脑叶白质切除术是其中的一种此时欧洲发展起来的激进和侵入性物理疗法的出现,标志着自19世纪末开始盛行的治疗虚无主义的精神病学文化的突破。[28]在这个实验时代设计了新的“英雄式”物理疗法,[29]包括用于一般性麻痹的疟疾疗法(1917年),[30]深度睡眠疗法(1920年),胰岛素休克疗法(1933年),卡他唑休克疗法( 1934年)和电惊厥疗法(1938年)[31]使精神错乱的可治愈性和手艺的效力焕发了新的乐观感,使当时处于垂死挣扎和士气低落的精神病学界焕然一新。[32]尽管电击疗法给患者带来了巨大的风险,但它们的成功也使精神科医生接受了包括前脑叶白质切除术在内的更为激烈的医疗干预。[29]

临床医生-历史学家乔尔·布拉斯洛(Joel Braslow)认为,从疟疾治疗到前脑叶白质切除术,物理精神疗法“越来越靠近大脑内部的螺旋”,而这种器官越来越多地采用“中心阶段作为疾病和部位的来源” [33]对于罗伊·波特(Roy Porter)来说,曾经是病史的源头,[34]在1930年代和1940年代开发的经常采用暴力和侵入性的精神病干预措施,既表明了精神科医生对寻找某些医学手段的良好意愿。减轻当时在精神病医院的大量患者的痛苦,以及这些患者抵制庇护医生日益激进甚至鲁ck干预的相对社会力量的缺乏。[35]该时期的许多医生,患者和家属认为,尽管可能造成灾难性后果,但前脑叶白质切除术的结果在许多情况下似乎都是阳性的,或者至少在与长寿的明显替代方案相邻时被认为是阳性的。长期制度化。前脑叶白质切除术一直以来都是有争议的,但是在医学主流时期,它甚至被认为是绝望的,对于那些原本被认为是无望的患者而言,是一种绝望的补救措施。[36]如今,前脑叶白质切除术已成为被贬低的程序,医疗野蛮行为的代名词和医疗践踏患者权利的典范事例。[3]

早期心理外科


戈特利布·伯克哈特(Gottlieb Burckhardt,1836–1907)
在1930年代之前,个别医生很少在被认为是疯癫者的大脑上进行新颖的外科手术实验。最值得注意的是,1888年,瑞士精神科医生戈特利布·伯克哈特(Gottlieb Burckhardt)发起了通常被认为是现代人类心理外科手术的首次系统性尝试。[37]他在瑞士Préfargier庇护所的护理下对6名慢性患者进行了手术,切除了他们的大脑皮层部分。关于精神疾病的性质及其与大脑的关系的三种普遍观点为伯克哈特做出手术决定提供了依据。首先,人们认为精神疾病本质上是器质性的,反映出潜在的脑部病理学;接下来,根据包括输入或传入系统(感觉中心),进行信息处理的连接系统(关联中心)和输出或传出系统(运动中心)的关联模型对神经系统进行组织。 ;最后是大脑的模块化概念,其中离散的精神才能与大脑的特定区域有关。[38]伯克哈特(Burckhardt)的假设是,通过在被确定为联想中心的大脑区域故意制造病变,可能会导致行为转变。[38]根据他的模型,那些精神病患者可能在大脑的感觉区域经历“质量,数量和强度异常的兴奋”,然后这种异常的刺激会传播到运动区域,引起精神病理。[39]他认为,然而,从感觉区或运动区去除材料可能会引起“严重的功能障碍”。[39]相反,他希望通过针对交往中心并在颞叶的运动区域周围创建“沟渠”,他希望打破他们的交流渠道,从而减轻精神症状和精神困扰。[40]


路德维格·普瑟斯普1920
为了减轻暴力和顽固性疾病的症状,而不是治愈疾病,[41]伯克哈特(Burckhardt)于1888年12月开始对患者进行手术,[42]但他的手术方法和器械都很粗糙,手术结果混杂最好的。[39]他总共对6例患者进行了手术,根据他自己的评估,其中2例没有改变,2例患者变得安静,1例患者出现癫痫性抽搐,术后几天死亡,1例患者得到了改善。[n 5]包括并发症运动无力,癫痫,感觉性失语和“单词性聋”。[44]他声称成功率为50%,[45]在柏林医学大会上发表了研究结果并发表了一份报告,但他的医学同行对此表示敌意,他没有做进一步的手术。[46]

1912年,驻圣彼得堡的两名医师,主要的俄罗斯神经病学家弗拉基米尔·贝赫捷列夫和他的爱沙尼亚年轻同事神经外科医师卢德维格·普瑟普发表了一篇论文,回顾了对精神病患者进行的一系列外科手术。[47]尽管总体上对这些努力给予了满意的对待,但他们在考虑心理外科手术时却为伯克哈特(Burckhardt)于1888年进行的外科手术实验表示了不懈的嘲笑,并认为受过训练的医生能够进行这种不健全的手术非常不寻常。[48]

“作者引用这些数据不仅表明这些手术是多么毫无根据,而且有多么危险。作者无法解释他们的医学学位持有者是如何使自己实施这些……” [49]

作者忽略了,然而,1910年,Puusepp本人对三名精神病患者的大脑进行了手术,[n 6] [51]在额叶和顶叶之间切开了皮质。[52] 由于结果不理想,他放弃了这些尝试,这种经历可能激发了1912年针对Burckhardt的煽动行为。[48] 到1937年,Puusepp尽管较早对Burckhardt提出了批评,但越来越多地相信心理手术可以成为精神障碍患者的有效医疗干预措施。[n 7] [54]在1930年代后期,他与Racconigi医院的神经外科团队密切合作。 在都灵附近建立它,使其成为在意大利采用白质切开术的早期且有影响力的中心。[55]

发展


埃加斯·莫尼兹(Egas Moniz)
白质切开术最早是在1935年在葡萄牙神经病学家(也是精神外科术语的发明者)安东尼奥·埃加斯·莫尼兹(AntónioEgas Moniz)的指导下进行的。[n 8] [59]在1930年代初期,人们首先对精神科疾病及其躯体治疗产生了兴趣,[60] ]莫尼斯(Moniz)显然为在脑部手术治疗精神疾病的发展中认识到了新的机遇。[41]

额叶
莫尼兹和其他人在同期和追溯性方面就该主题做出的矛盾陈述,使莫尼兹做出危险心理外科手术决定的灵感来源蒙上了阴影。[61]传统叙事解决了为什么Moniz会参考耶鲁大学神经科学家John Fulton的工作,而最引人注目的是Fulton在第二届国际神经病学国际会议上与他的下属同事Carlyle Jacobsen所做的演讲来针对额叶的问题。 1935年在伦敦。[62]富尔顿的主要研究领域是灵长类动物的皮层功能,他于1930年代初期在耶鲁大学建立了美国第一个灵长类动物神经生理学实验室。[63] 1935年,在莫尼兹出席会议上,[n 9]富尔顿和雅各布森介绍了两只黑猩猩,分别是贝基和露西,他们患有额叶裂孔,其行为和智力功能也随之发生变化。[64]根据富尔顿在国会的讲话,他们解释说,在手术之前,两只动物,尤其是两头动物,尤其是贝基,都表现出“沮丧的行为”-也就是说,发脾气可能包括在地板上滚动和排便-如果,由于它们在一系列实验任务中的表现不佳,因此没有得到回报。[65]手术切除额叶后,这两个灵长类动物的行为都发生了明显变化,贝基得到了安抚,雅各布森显然表示自己好像加入了“幸福崇拜”。[64]在本文的问答部分中,据称莫尼兹(Moniz)通过询问该程序是否可能扩展到患有精神疾病的人类受试者而“感到震惊”。富尔顿说,他回答说,虽然理论上可能,但对人类使用干预肯定“太过强大”。[66]


脑部动画:左额叶以红色突出显示。莫尼兹(Moniz)在1933年首次提出的白质切开术中瞄准了额叶。
大会召开仅三个月后,莫尼兹(Moniz)就开始了白质切开术的实验,这加强了富尔顿(Fulton)和雅各布森(Jacobsen)演讲与葡萄牙神经科医生决心对额叶进行手术的决心之间的明显因果关系。[67]作为该叙述的作者,有时被称为前脑叶白质切除术之父的富尔顿后来得以记录该技术的真正起源于他的实验室。[68]哈佛大学神经病学家斯坦利·科布(Stanley Cobb)在1949年对美国神经病学协会(American Neuroologic Association)的主席致辞中表示:“在医学史上,很少有实验室观察如此迅速而显著地转化为治疗程序。”然而,富尔顿的报告是在所描述的事件发生十年之后写成的,但在历史记录中却没有得到佐证,并且与他为大会撰写的较早未发表的报道几乎没有相似之处。在先前的叙述中,他提到了与莫妮兹的偶然性私人交流,但他所发表的官方公开谈话的正式版可能没有根据。[69]实际上,莫妮兹说,他早在1933年就就接受了心理手术的初衷,秘密地告诉了他的下级同事,年轻的神经外科医师佩德罗·阿尔梅达·利马(Pedro Almeida Lima),他在1935年前往伦敦之前的某个时间就构思了这一手术。[70]传统的说法夸大了富尔顿和雅各布森对莫妮兹开始额叶手术的决定的重要性,而忽略了这一事实,即此时出现的详细的神经学研究向莫妮兹和其他神经学家和神经外科医生建议,在这部分的这一部分进行手术大脑可能会使精神病患者的性格发生重大变化。[71]

自19世纪末以来,额叶一直是科学探究和推测的对象,富尔顿的贡献虽然可能起到了智力支持的作用,但它本身是不必要的,不足以解释莫尼兹在此部分采取行动的决心。大脑的。[72]在大脑发育的进化和分级模型下,已经假设与较新的发育相关的那些区域,例如哺乳动物的大脑,尤其是额叶,负责更复杂的认知功能。[73]但是,这种理论表述很少获得实验室的支持,因为19世纪的实验发现,在手术切除或额叶电刺激后,动物行为没有显著变化。[73]第一次世界大战后,所谓“沉默的肺叶”的图片发生了变化,当时出现了遭受脑外伤的军人的临床报告。神经外科技术的完善也促进了消除脑瘤,治疗人类局部性癫痫病的尝试不断增加,并导致了动物研究中更为精确的实验性神经外科手术。[73]据报道,通过手术切除患病或受损的脑组织后精神症状得到缓解。[52]关于额叶受损后行为改变的医学案例研究的积累导致了Witzelsucht概念的提出,Witzelsucht概念指定了一种神经系统疾病,特征在于患病者具有一定的欢快和幼稚。[73]这些研究得出的额叶功能图片由于观察到的结果而变得复杂,那就是如果相反的叶保持完整,则可以弥补伴随单个叶损伤的神经功能缺损。[73] 1922年,意大利神经学家莱昂纳多·比安奇(Leonardo Bianchi)发表了有关动物双侧肺叶切除术结果的详细报告,该研究支持以下观点:额叶既是智力功能不可或缺的,又由于切除额叶导致受试者的人格瓦解。[74]这项工作虽然很有影响力,但由于实验设计的缺陷,并非没有批评。[73]

1930年,美国神经外科医师沃尔特·丹迪(Walter Dandy)对人类受试者进行了第一次双侧肺叶切除术。[n 10] [75]神经科医生Richard Brickner在1932年报告了该病例,[76]称接受者为“患者A “虽然情感趋于平缓,但智力功能并未明显下降,至少对于临时观察者而言,这似乎是完全正常的。[77]布里克纳从这一证据得出结论,“额叶不是智力的'中心'。” [78]这些临床结果在1934年由神经外科医生Roy Glenwood Spurling进行的类似手术中重复进行,并由神经精神病医生Spafford Ackerly进行了报道。[79]到1930年代中期,对额叶功能的兴趣达到了最高水准。这反映在1935年在伦敦举行的神经病学大会上,[79]作为其审议的一部分,[79]“关于额叶功能的重要研讨会……” [80]小组由亨利主持。法国神经精神病医生克劳德(Claude)通过回顾额叶的研究状况开始了本次会议,并得出结论,“改变额叶可深刻改变受试者的性格”。[78]这个平行的研讨会包含了神经病学家,神经外科医生和心理学家的大量论文;其中之一是布里克纳(Brickner)的作品,它给莫妮兹留下了深刻的印象,[77]再次详述了“患者A”的情况。[79]富尔顿和雅各布森的论文在实验生理学会议的另一届会议上发表,在将额叶功能的动物和人类研究联系起来方面引人注目。[79]因此,在1935年国会代表大会上,莫尼兹(Moniz)对前额叶的作用进行了越来越多的研究,其范围远远超出了富尔顿(Fulton)和雅各布森(Jacobsen)的观察范围。[81]

在1930年代,Moniz也不是唯一考虑过直接针对额叶的手术的医生。[82]尽管最终认为脑外科手术会带来太多风险,但威廉·梅奥,蒂埃里·德·马特尔,理查德·布里克纳和利奥·大卫杜夫等医生和神经学家在1935年之前就接受了这一提议。[n 11] [84]受朱利叶斯·瓦格纳启发,法国医生莫里斯·杜科斯特(MauriceDucosté)于1932年报告说,Jauregg发展了用于治疗精神错乱的疟疾疗法,他已通过在颅骨上钻的孔将5 ml疟疾血液直接注入100多名paretic患者的额叶。 82]他声称,注射的药方显示出“无可争议的身心改善”的迹象,而且接受该手术的精神病患者的结果也“令人鼓舞”。[85]在1930年代,意大利的埃托尔·马里奥蒂(Ettore Mariotti)和M. Sciutti和法国的费迪耶·库鲁登(FerdièreCoulloudon)的工作中,也复制了将发热的疟疾血液注入额叶的实验注射。[86]在瑞士,几乎与莫尼斯(Moniz)的白质切开术计划同时开始,神经外科医生弗朗索瓦·奥迪(FrançoisOdy)切除了一名重度精神分裂症患者的整个右额叶。[87]在罗马尼亚,迪米特里·巴格达萨(Dimitri Bagdasar)和君士坦丁斯克(Constantinesco)在布加勒斯特中央医院工作,采用了奥德的手术程序。[83]奥德推迟了数年发表自己的研究结果,后来斥责莫尼兹(Moniz)声称自己通过白光切开术治愈了患者,而没有等着确定是否有“持久的缓解”。[88]

神经学模型
莫妮兹心理手术的理论基础在很大程度上与19世纪的理论相称,后者使Burckhardt决定从患者的大脑中切除物质的决定成为现实。尽管莫尼兹(Moniz)在后来的著作中既提到了拉蒙·卡哈尔(Ramóny Cajal)的神经元理论,也提到了伊万·帕夫洛夫(Ivan Pavlov)的条件反射,[89]本质上,他只是根据旧的联想主义心理学理论来解释这一新的神经学研究。[61]他与伯克哈特(Burckhardt)有显著不同,但是他认为精神病患者的大脑中没有任何器质性病变,而是认为它们的神经通路陷入固定的破坏性回路中,从而导致“占主导地位的,强迫症”。 12] [91]正如莫尼兹(Moniz)在1936年写道:

精神疾病必须与…或多或少固定的纤维素连接族群的形成有关系。细胞体可以保持完全正常,它们的圆柱体不会有任何解剖上的改变。但是他们的多个联络人(在正常人中非常多变)可能会或多或少地固定安排,这在某些病态的心理状态下会与持久的观念和妄想症有关。[92]

对于“治愈这些患者”的莫尼兹来说,有必要“破坏大脑中存在的或多或少固定的细胞连接,尤其是与额叶相关的固定连接,” [93]病理性脑回路。莫尼兹(Moniz)相信大脑会在功能上适应这种损伤。[94]这种方法的一个显著优点是,与伯克哈特所采用的立场不同,根据当时的知识和技术,这种观点是不可证伪的,因为在物理脑病理学和精神疾病之间缺乏已知的关联并不能证明他的论点。[95] ]

第一次白质
该程序的基础假设可能会受到质疑;手术干预可能被认为是非常大胆的;但是这些论点占据次要位置,因为现在可以肯定的是,这些手术对患者的身体或心理生活均无害,而且可以通过这种方式经常获得康复或改善
Egas Moniz(1937)[96]
1935年11月12日,莫尼兹(Moniz)在里斯本的圣玛尔塔医院(Santa Marta)开创了一系列针对精神病患者大脑的手术。[97]最初选定进行手术的患者是由里斯本的米格尔·庞巴达精神病医院(Joséde Matos Sobral Cid)的医疗主任提供的。[98]由于莫尼兹(Moniz)缺乏神经外科手术训练并且他的手因痛风而瘫痪,因此该手术是由佩德罗·阿尔梅达·利马(Pedro Almeida Lima)在全身麻醉下进行的,他曾协助莫尼兹进行脑血管造影研究。[n 13] [100]目的是切除将额叶连接到其他主要大脑中枢的一些长纤维。[101]为此,人们决定利马将色氨酸注入头骨的侧面,然后将乙醇注入“前额叶区域的皮层下白质” [96],以破坏连接纤维或缔合道,[102]并创建了Moniz所说的“额叶屏障”。[n 14] [103]首次手术完成后,Moniz认为手术很成功,并且观察到患者的抑郁症已缓解,尽管他已经缓解了抑郁症,但他还是宣布了“治愈”实际上,从来没有从精神病院出院。[104]莫妮兹(Moniz)和利马(Lima)坚持为接下来的7名患者向额叶注射酒精,但在不得不多次注射一些患者以得出他们认为良好的结果之后,他们修改了将额叶切开的方法瓣。[104]他们为第九名患者介绍了一种称为白带切除术的手术器械。这是一根长度为11厘米(4.3英寸),直径为2厘米(0.79英寸)的套管。它的一端有一个可伸缩的线环,旋转时会在额叶白质中产生直径为1厘米(0.39英寸)的圆形病变。[105]通常,每个叶切开六个病变,但是,如果结果不满意,利马可能会执行多个步骤,每个过程在左额叶和右额叶中都产生多个病变。[104]

到1936年2月完成第一次白质手术后,莫尼兹(Moniz)和利马(Lima)对20名患者进行了手术,平均每次手术间隔一周。莫尼兹于同年3月匆忙发表了他的发现。[106]患者年龄在27至62岁之间。十二是女性​​,八是男性。其中九名患者被诊断患有抑郁症,六名患有精神分裂症,两名患有惊恐症,躁狂症,卡塔尼亚症和躁狂抑郁症各一名,其中最突出的症状是焦虑和躁动。手术前的病程从短短的四个星期到最长的22年不等,尽管除了四个病外,其他所有人至少病了一年。[107]患者通常在到达莫尼兹诊所的当天接受手术,并在十天内返回米格尔·邦巴达精神病医院。[108]术后1到10周的任何时间都进行了敷贴的术后随访评估。[109]在每位白光切开术患者中观察到并发症,包括:“体温升高,呕吐,膀胱和肠大便失禁,腹泻和眼部疾病(例如上睑下垂和眼球震颤),以及心理影响,例如冷漠,运动障碍,嗜睡,时机和局部迷失方向,窃贼和饥饿感异常”。[110] Moniz断言这些影响是暂时的,[110]根据他发表的评估,前20名患者的预后为35%或7例显著改善,另外35%有所改善,其余30%(六案例)保持不变。没有死亡病例,他也不认为白切开术后有任何患者恶化。[111]

反应
莫尼兹在1936年通过医学新闻和专著迅速发表了他的研究成果。[103]然而,最初,医学上似乎对新程序怀有敌意。[112] 1936年7月26日,他的助手之一迪奥戈·富塔多(Diogo Furtado)在法医学会的巴黎会议上作了关于利马白斑切除术的第二批患者的研究报告。[103]索布拉尔·西德(Sobral Cid)向莫尼兹(Moniz)从里斯本自己的医院提供了第一批白质切开术患者,他参加了这次会议,谴责额叶手术,[112]宣布手术后回到他的诊所的患者是“减少”并遭受“性格下降”。[113]他还声称,Moniz在患者身上观察到的变化更恰当地归因于休克和脑部创伤,他嘲笑Moniz为支持新手术而构建的理论体系称为“大脑神话”。[113]在同一次会议上,巴黎人精神科医生保罗·库本(Paul Courbon)表示,他不能认可仅受理论考虑而非临床观察支持的手术技术。[114]他还认为,器官的残缺不能改善其功能,而白质切开术造成的这种脑部伤口可能会导致脑膜炎,癫痫和脑脓肿的后期发展。[115]尽管如此,据Moniz报道,在20名患者中成功手术治疗了14名患者,导致1930年代巴西,古巴,意大利,罗马尼亚和美国等国家的个别临床医生在实验基础上迅速采用了该手术。[116]

意大利白切术
在目前的情况下,如果有人对缺乏治疗谨慎性提出批评,另一方面,保持冷漠,双手合十,对症状的细节或精神病的好奇心感到满意,甚至是令人沮丧的,也是不可原谅的。更糟糕的是,甚至没有这样做。
阿马罗·菲安伯蒂[117]
在整个1930年代的其余时间内,在采用该技术的大多数国家中,进行白质切除术的人数仍然很少。在后来成为白切术的主要中心的英国[n 15],在1942年之前只进行了六次手术。[119]通常,尝试该手术的医生采用谨慎的方法,在1940年代之前接受白质切除术的患者很少。意大利的神经精神科医生通常是早期采用白质切除术的狂热者,在避免这种循序渐进的过程方面表现出众。[55]

白质切除术最早是在1936年在意大利医学杂志上报道的,第二年,莫尼兹(Moniz)用意大利语发表了一篇关于该技术的文章。[55] 1937年,他受邀前往意大利演示手术方法,并于当年6月的两个星期内访问了费拉拉的里雅斯特和都灵附近的拉科尼吉医院的医疗中心,并在此指导他的意大利神经精神病学同事。白质切除术,并监督了一些手术。[55]在1937年的两次意大利精神病学会议上以白质切除术为特色,在随后的两年中,位于意大利拉科尼吉,的里雅斯特,那不勒斯,热那亚,米兰,比萨,卡塔尼亚和罗维戈的医疗机构的意大利临床医生发表了许多有关莫尼兹精神外科的医学文章。[55]意大利的主要白质手术中心是Racconigi医院,经验丰富的神经外科医生Ludvig Puusepp在那里提供了指导手。[n 16] [55]在Emilio Rizzatti的医疗领导下,该医院的医务人员至少完成了200例白质切除术到1939年。[121]来自意大利其他机构的临床医生的报告详细介绍了白质手术的数量明显减少。[55]

意大利医学从业人员毫不拖延地介绍了对Moniz手术的实验改进。[122]最值得注意的是,1937年,瓦雷泽一家精神病学机构的医学主任阿玛罗·菲安伯蒂(Amarro Fiamberti)[123]首先设计了经眼眶的程序,通过该程序可以通过眼窝进入额叶。[122] Fiamberti的方法是在窝顶部刺穿一薄层眼眶骨,然后通过该孔向前叶的白质中注入酒精或福尔马林。[124]使用这种方法,虽然有时用透明体代替皮下注射针头,但据估计,在第二次世界大战爆发之前,他对大约100名患者进行了白质切除术。[123]菲安伯蒂(Fiamberti)对莫尼兹(Moniz)方法的创新,后来将证明对沃尔特·弗里曼(Walter Freeman)的眶前脑叶白质切除术的发展具有启发性。[124]

美国白质切除术


Freeman和Watts开发的用于标准前额叶前脑叶白质切除术/白质切除术的钻孔位置
1936年9月14日,神经科医生沃尔特·弗里曼(Walter Freeman)及其朋友和同事神经外科医师詹姆斯·W·沃茨(James W. Watts)在美国乔治华盛顿大学医院进行了第一例前额叶白质切除术。[125]弗里曼(Freeman)于1935年在伦敦举办的第二届国际神经病学国际会议上首次遇到莫尼兹(Moniz),在那里他发表了葡萄牙神经病学家在脑血管造影方面的海报展览。[126]弗里曼幸运地占据了莫尼兹旁边的一个摊位,对他们的偶然见面感到高兴,给莫尼兹留下了非常良好的印象,后来他说他是“纯粹的天才”。[126] Freeman认为,如果他们没有亲自见面,他极不可能冒险进入额叶心理手术领域。[127]弗里曼(Freeman)对精神病学的兴趣是他于1924年被任命为华盛顿疯狂政府医院研究实验室的医学主任的自然产物,俗称“圣伊丽莎白医院”。[128]弗里曼(Freeman)有雄心勃勃,非常出色的研究人员,主张建立精神疾病因果关系的有机模型,在接下来的几年中花了很多时间,但最终无济于事,研究了精神错乱的神经病理学基础。[129]弗里曼(Freeman)于1936年春天借莫妮兹(Moniz)关于白质补充术的初步通讯,于当年5月发起了通信。他在写信中说他以前一直在考虑进行精神科脑外科手术。他告诉莫尼兹,“有你的权威,我希望继续前进”。[130]作为回报,莫尼兹答应寄给他一份即将出版的有关白质切除术的专着的副本,并敦促他从法国供应商那里购买一个白果菊。[131]

收到莫尼兹(Moniz)的专着后,弗里曼(Freeman)对其进行了匿名复查,以用于神经病学和精神病学档案。[131]他称赞该文本为“几乎不可高估的重要性”,[131]他总结了莫尼兹对该程序的基本原理,其依据是,尽管在精神病患者中未观察到脑细胞体的物理异常,但它们的细胞相互连接可能存在“固定了各组细胞之间某种关系的模式”,导致了痴迷,妄想和精神病。[132]尽管认识到莫尼兹的论点是不充分的,但对于弗里曼来说,它的优点是可以规避精神病患者脑部疾病的寻找,相反,他认为问题是大脑内部的功能性连接之一,可以通过切断有问题的精神来获得缓解电路。[132]

1937年,弗里曼·沃茨(Freeman and Watts)改编了利马和莫尼兹(Lima)和莫尼兹(Moniz)的外科手术方法,并创立了弗里曼·瓦茨技术,也称为弗里曼·瓦茨标准前额叶前质叶白质切除术,他们称其为“精确方法”。[133]

眶前脑叶白质切除术


眶破骨细胞,用于眶前脑叶白质切除术[n 17]
Freeman-Watts前额叶前脑叶白质切除术仍然需要在头皮上钻孔,因此必须由受过训练的神经外科医生在手术室进行手术。沃尔特·弗里曼(Walter Freeman)认为,这种手术对于他认为最需要的人将无法进行:没有手术室,外科医生或麻醉且预算有限的州精神病医院的患者。 Freeman希望简化程序,以便可以由精神病医院的精神科医生进行。[135]

受到意大利精神病医生阿玛罗·菲安伯蒂(Amarro Fiamberti)的启发,弗里曼(Freeman)设想通过眼窝而不是通过颅骨上的钻孔来接近额叶。 1945年,他从自己的厨房拿了一个冰镐[18],并开始在葡萄柚[19]和尸体上测试这个想法。这项新的“ transorbital”前脑叶白质切除术包括抬起上眼睑,并将薄薄的手术器械(通常称为眶破骨细胞或白斑切除术,尽管与上述的线环白斑切除术非常不同)的尖端放在眼睑下方并紧贴眼睑。眼罩的顶部。用锤将破骨细胞沿鼻梁平面驱赶穿过骨头的薄层并进入大脑,向着半球间裂隙大约15度。将眶破骨锤敲入额叶5厘米(2英寸),然后在眼眶穿孔处旋转40度,使尖端切向头部的另一侧(朝向鼻子)。仪器返回到中立位置,再向大脑发送2厘米(4⁄5英寸),然后每侧绕28度旋转,向外和向内切割。 (在描述的最后一个切割结束时,有一个更根本的变化,迫使眶破骨的屁股向上,因此该工具垂直切向半球间裂的皮质侧面;“深额叶切开”。)旨在横切连接前额叶皮层皮质组织和丘脑的白色纤维状物质。然后撤出白斑切除术,并在另一侧重复该过程。

Freeman于1946年对一名活着的患者进行了第一套经眼眶前脑叶白质切除术。它的简单性表明,在缺乏较早,更复杂的手术所需的手术设施的精神病院中,可以进行这种手术。 (弗里曼建议在无法使用常规麻醉的情况下,采用电抽搐疗法使患者失去知觉。)[137] 1947年,弗里曼与瓦茨的合作关系终止,因为后者对弗里曼对前脑叶白质切除的修改感到厌恶。从外科手术变成简单的“诊室”手术。[138]在1940年至1944年之间,在美国进行了684例肺切除术。但是,由于Freeman和Watts的大力推动,该数字在本世纪末急剧增长。 1949年,美国是开颅手术的高峰年,进行了5,074例手术,到1951年,美国有18,608例被开颅手术。[139]

流行
在美国,约有40,000人被剖腹。在英格兰,进行了17,000例肺切除术,丹麦,挪威和瑞典这三个北欧国家的合并手术总数约为9300例。[140]斯堪的纳维亚医院的人均住院人数是美国医院的2.5倍。[141]瑞典在1944年至1966年间使至少4,500人丧生,其中主要是女性。这个数字包括幼儿。[142]在挪威,有2,005个已知的手术台。[143]在丹麦,有4,500个已知的肺切除术。[144]在日本,多数手术是针对有行为问题的儿童进行的。苏联在1950年出于道德理由禁止这种做法,日本很快也效仿了这一做法。在德国,演出只进行了几次。[145]到1970年代末,前脑叶白质切除术的实践已基本停止,尽管法国直到1980年代仍在继续。[146]

批评
早在1944年,《神经与精神疾病杂志》上的一位作者就评论道:“前额叶前脑叶白质切除术的历史是短暂而风雨如磐的。它的发展过程既被暴力反对又被奴隶制,毫无疑问地接受了。”从1947年开始,瑞典精神病医生Snorre Wohlfahrt评估了早期试验,报告说“对白质分裂性精神分裂症具有明显的危害”,而前脑叶白质切除术“仍然太不完善,以至于作者无法借助它来进行全面攻势慢性精神病患者”,并进一步指出“心理外科手术尚未发现其确切的适应症和禁忌症,但不幸的是,该方法在许多方面仍被认为是相当粗糙和危险的。” [147] 1948年,诺伯特·维纳(Norbert Wiener) 《控制论》或《动物与机器中的控制与通信》一书的作者说:“ [P] frontfront前脑叶白质切除术...最近一直具有一定的流行性,可能与它使许多患者的监护服务更加容易。让我顺便说一句,杀死他们使他们的监护服务更加容易。” [148]

对前脑叶白质切除术的关注稳步增长。苏联精神病医生瓦西里·吉利亚罗夫斯基(Vasily Gilyarovsky)批评了前脑叶白质切除术和用于进行前脑​​叶白质切除术的机制性脑定位假设:“假设额叶白色物质的横切会削弱它们与丘脑的联系并消除。 [149]这种解释是机制性的,可以追溯到美国精神科医生的狭local的本土化特征。白质切除术是从美国传入的。” [149]苏联在吉利亚罗夫斯基的倡议下于1950年正式禁止这一程序[150]。[151]苏联医生得出的结论是,该程序“与人道原则背道而驰”,“通过'通过前脑叶白质切除术'将一个疯癫的人变成了一个白痴。” [152]到1970年代,许多国家已经禁止了该程序。该程序与美国多个州一样。[153]

1977年,美国国会在吉米·卡特(Jimmy Carter)担任主席期间,成立了保护人类生物医学和行为研究人类全国委员会,以调查有关精神外科手术(包括前脑叶白质切除术技术)用于控制少数群体和克制自己的指控。 个人权利。 该委员会的结论是,某些极其有限且正确执行的心理手术可能会产生积极的影响。[154]

在21世纪初期,曾有人呼吁诺贝尔基金会撤销授予莫尼兹(Moniz)的奖项,以奖励其开发前脑叶白质切除术的决定,这一决定在当时被称为惊人的判断错误,而且精神病学可能仍会 需要学习,但基金会拒绝采取行动,并继续主持一篇捍卫程序结果的文章。[155] [5]

显著案例
See also: Categoryobotomised people.
Rosemary Kennedy, sister of President John F. Kennedy, underwent a lobotomy in 1941 that left her incapacitated and institutionalized for the rest of her life.[156]
Howard Dully wrote a memoir of his late-life discovery that he had been lobotomized in 1960 at age 12.[157]
New Zealand author and poet Janet Frame received a literary award in 1951 the day before a scheduled lobotomy was to take place, and it was never performed.[158]
Josef Hassid, a Polish violinist and composer, was diagnosed with schizophrenia and died at the age of 26 following a lobotomy.[159]
Swedish modernist painter Sigrid Hjertén died following a lobotomy in 1948.[160]
American playwright Tennessee Williams' older sister Rose received a lobotomy that left her incapacitated for life; the episode is said to have inspired characters and motifs in certain works of his.[161]
It is often said that when an iron rod was accidentally driven through the head of Phineas Gage in 1848, this constituted an "accidental lobotomy", or that this event somehow inspired the development of surgical lobotomy a century later. According to the only book-length study of Gage, careful inquiry turns up no such link.[162]
In 2011, Daniel Nijensohn, an Argentine-born neurosurgeon at Yale, examined X-rays of Eva Peron and concluded that she underwent a lobotomy for the treatment of pain and anxiety in the last months of her life.[163]
Literary and cinematic portrayals
Lobotomies have been featured in several literary and cinematic presentations that both reflected society's attitude towards the procedure and, at times, changed it. Writers and film-makers have played a pivotal role in forming a negative public sentiment towards the procedure.[5]

Robert Penn Warren's 1946 novel All the King's Men describes a lobotomy as making "a Comanche brave look like a tyro with a scalping knife," and portrays the surgeon as a repressed man who cannot change others with love, so he instead resorts to "high-grade carpentry work".[164]
Tennessee Williams criticized lobotomy in his play Suddenly, Last Summer (1958) because it was sometimes inflicted on homosexuals—to render them "morally sane".[5] In the play a wealthy matriarch offers the local mental hospital a substantial donation if the hospital will give her niece a lobotomy, which she hopes will stop the niece's shocking revelations about the matriarch's son.[165] Warned that a lobotomy might not stop her niece's "babbling," she responds, "That may be, maybe not, but after the operation who would believe her, Doctor?"[166]
In Ken Kesey's 1962 novel One Flew Over the Cuckoo's Nest and its 1975 film adaptation, lobotomy is described as "frontal-lobe castration", a form of punishment and control after which "There's nothin' in the face. Just like one of those store dummies." In one patient, "You can see by his eyes how they burned him out over there; his eyes are all smoked up and gray and deserted inside."[164]
In Sylvia Plath's 1963 novel The Bell Jar, the protagonist reacts with horror to the "perpetual marble calm" of a lobotomized young woman.[164]
Elliott Baker's 1964 novel and 1966 film version, A Fine Madness, portrays the dehumanizing lobotomy of a womanizing, quarrelsome poet who, afterwards, is just as aggressive as ever. The surgeon is depicted as an inhumane crackpot.[167]
The 1982 biopic film Frances depicts actress Frances Farmer (the subject of the film) undergoing transorbital lobotomy (though the idea[168] that a lobotomy was performed on Farmer, and that Freeman performed it, has been criticized as having little or no factual foundation).[169]
See also
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Bilateral cingulotomy destruction of a part of the brain
Bioethics and Medical ethics
Frontal lobe disorder
Frontal lobe injury
Psychosurgery
History of psychosurgery in the United Kingdom
Notes
Walter Rudolf Hess, who was the joint winner with Moniz of the Nobel Prize in 1949 for his work on the function of the midbrain, had no involvement with leucotomy.[4]
A pseudonym
A 1937 report detailed that in the United States there were then 477 psychiatric institutions with a total population of approximately 451,672 patients, almost half of whom had been resident for a period of five years or more.[22] The report also observed that psychiatric patients occupied 55 per cent of all hospital beds in America.[22] Conditions within US mental hospitals became the subject of public debate as a series of exposes were published in the 1940s.[23] A 1946 Life magazine article remarked that the nation's system of mental hospitals resembled "little more than concentration camps on the Belsen pattern";[24] a point the piece emphasized with documentary photography that depicted patient neglect and dilapidated material conditions within psychiatric institutions.[25]
Ugo Cerletti, the Italian psychiatrist and joint inventor with Lucio Bini of electroconvulsive therapy, described psychiatry during the interwar period as a "funereal science".[26] Likewise Egas Moniz, the inventor of leucotomy, referred to the "impotência terapeutica" (therapeutic impotence) of existing therapeutic remedies during the 1930s.[27]
The patient he thought improved subsequently committed suicide.[43]
According to Puusepp, the three patients were suffering from manic depression or considered "epileptic equivalents".[50]
Puusepp admitted to his 1910 experimentation with psychosurgery in a 1937 publication.[53] At that point he had completed a series of 14 leucotomies to relieve aggressive symptoms in patients. Convinced that the results had been positive in these cases, he felt that further research into psychosurgery was warranted.[52]
Professor of neurology at the University of Lisbon from 1911 to 1944, Moniz was also for several decades a prominent parliamentarian and diplomat. He was Portugal's ambassador to Spain during World War I and represented Portugal at the postwar Versailles Treaty negotiations,[56] but after the Portuguese coup d'état of 1926, which ushered in the Ditadura Nacional (National Dictatorship), the Republican Moniz, then 51 years old, devoted his considerable talents and energies to neurological research entirely. Throughout his career he published on topics as diverse as neurology, sexology, historical biography, and the history of card games.[57] For his 1927 development of cerebral angiography, which allowed routine visualisation of the brain's peripheral blood vessels for the first time, he was twice nominated, unsuccessfully, for a Nobel Prize. Some have attributed his development of leucotomy to a determination on his part to win the Nobel after these disappointments.[58]
The American neuropsychiatrist Walter Freman also attended the Congress where he presented his research findings on cerebral ventriculography. Freeman, who would later play a central role in the popularisation and practice of leucotomy in America, also had an interest in personality changes following frontal lobe surgery.[52]
The patient suffered from meningioma, a rare form of brain tumour arising in the meninges.[75]
Brickner and Davidoff had planned, before Moniz's first leucotomies, to operate on the frontal lobes to relieve depression.[83]
Moniz wrote in 1948: 'sufferers from melancholia, for instance, are distressed by fixed and obsessive ideas ... and live in a permanent state of anxiety caused by a fixed idea which predominates over all their lives ... in contrast to automatic actions, these morbid ideas are deeply rooted in the synaptic complex which regulates the functioning of consciousness, stimulating it and keeping it in constant activity ... all these considerations led me to the following conclusion: it is necessary to alter these synaptic adjustments and change the paths chosen by the impulses in their constant passage so as to modify the corresponding ideas and force thoughts along different paths ...'[90]
Lima described his role as that of an "instrument handled by the Master".[99]
Before operating on live subjects, they practised the procedure on a cadaver head.[84]
It was estimated by William Sargant and Eliot Slater that 15,000 leucotomies had been performed in the UK by 1962.[118]
The 14 leucotomies reported by Puusepp in his 1937 paper were performed at the Racconigi Hospital.[120]
Walter Freeman had originally used ice picks for his modified form of the leucotomy operation that he termed transorbital lobotomy. However, because the ice picks would occasionally break inside the patient's head and have to be retrieved, he had the very durable orbitoclast specially commissioned in 1948.[134]
Frank Freeman, Walter Freeman's son, stated in an interview with Howard Dully that: "He had several ice-picks that just cluttered the back of the kitchen drawer. The first ice-pick came right out of our drawer. A humble ice-pick to go right into the frontal lobes. It was, from a cosmetic standpoint, diabolical. Just observing this thing was horrible, gruesome." When Dully asked Frank Freeman, then a 79-year-old security guard, whether he was proud of his father, he replied: "Oh yes, yes, yeah. He was terrific. He was really quite a remarkable pioneer lobotomist. I wish he could have gotten further."[136]
Rodney Dully, whose son Howard Dully had had a transorbital lobotomy performed on him by Walter Freeman when he was twelve years old, stated in an interview with his son that: "I only met him [Freeman] I think the one time. He described how accurate it [transorbital lobotomy] was and that he had practised the cutting on, literally, a carload of grapefruit, getting the right move and the right turn. That's what he told me."[136]

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