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[病例讨论] 急性胆囊炎

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发表于 2019-9-8 00:01:22 | 显示全部楼层 |阅读模式
急性胆囊炎(AC)既可以是结石性的,也可以是较少见的非结石性胆囊炎。由于这两个实体的临床情况不同,因此将单独讨论。

结石性急性胆囊炎

急性胆囊炎是由胆结石引起的,胆结石会阻塞胆囊的出口。其自发移位导致所谓的胆绞痛,而持续的石头撞击产生胆囊扩张和炎症,即AC。后者最初是化学的,但逐渐地,随着肠道细菌侵入发炎的器官,感染会超过。扩张,缺血和感染的组合可能导致胆囊脓,坏死,穿孔,胆囊周围脓肿或胆汁性腹膜炎。毫无疑问,你必须多次听到或读过关于AC的经典症状和体征。因此,让我们集中讨论问题领域。

如何区分胆绞痛和AC

时间是胆绞痛和AC之间的最佳鉴别因素,因为胆绞痛的疼痛和上腹/右上象限(RUQ)症状是自限性的,在几小时内消失。相反,在AC中症状和体征持续存在。此外,AC伴有局部(例如局部腹膜炎或触痛)和全身性(例如发热,白细胞增多症)炎症的证据,而胆汁性绞痛则不然。

您熟悉的临床图片(我们不需要再次提及Murphy征)非常具有启发性。白细胞增多和胆红素或肝酶的(轻微)升高的实验室检查结果可以支持它。但是,请注意,缺乏炎症或感染的某些或所有特征并不排除AC-急性阑尾炎也是如此。

幸运的是,您可以(并且应该)通过超声波(US)或放射性核素HIDA(肝亚氨基二乙酸)扫描确认您的AC诊断,这些扫描很容易获得。您应该首先要求的两个取决于其可用性和您医院的专业知识。我们更喜欢超声波,除了记录胆结石外,它还可能提供有关肝脏,胆管,胰腺,肾脏和腹膜液的附带信息,可能提示其他诊断。 AC中的超声检查结果包括扩张的含石或淤泥的胆囊;加厚的壁;粘膜分离; 胆囊周围液体收集;或壁内气体。并非所有这些发现都是进行诊断所必需的。 AC中的正放射性核素扫描意味着同位素不能填充胆囊。如果给予吗啡,则测试的特异性增加(即,假阳性更少),引起Oddi括约肌的痉挛和同位素回流到胆囊管。具有显着高胆红素血症的患者可能出现假阳性结果。胆囊未充盈的其他(慢性)原因(例如,粘液囊肿),但同位素进入胆囊的阴性扫描不包括AC。当然,在急诊室接受计算机断层扫描(CT)检查后,这些患者中的一小部分不会出现。这可以显示AC与US相同的功能。

无论您使用何种测试,请记住以下内容:当胆囊无扩张时,您无法诊断AC。

相关的黄疸轻度至中度的胆红素和肝酶升高是晚期AC的一个相对常见的特征,由肝蒂和周围肝实质的反应性炎症引起。因此,您不需要将黄疸归因于胆总管结石,除非还有上行性胆管炎或胆管结石的临床和超声特征(见下文)。

相关的高淀粉酶血症同样,血清淀粉酶的轻度升高并不意味着患者患有胆源性胰腺炎。通常,高淀粉酶血症由AC产生,在手术中没有检测到急性胰腺炎的迹象。

在我的[MS]环境中,没有任何操作的等待名单,并且手术室(OR)始终可用,区分胆绞痛和AC纯粹是一种学术练习,因为这两种情况都表明需要进行早期胆囊切除术,通常24小时内。

管理

在绝大多数患者中,AC的治疗可以概括为几个词:进行腹腔镜胆囊切除术(LC)。但是,我们知道您希望了解更多细节。

非手术管理

AC的自然病史使得超过三分之二的患者非手术治疗,胆囊内压增高将通过移除阻塞结石和解决该过程来缓解。建立诊断后应在所有AC患者中开始的保守治疗包括口服无(NPO,无口,仅在患者呕吐时使用鼻胃管);镇痛(如果你相信避免收缩Oddi括约肌的假设重要性,则使用非阿片类药物);和抗生素(对肠道革兰氏阴性菌有活性)。

在“过去的日子”中,患者在回应几天的保守治疗后出院回家几周后再次进行延迟的“间隔”胆囊切除术。这种方法已经停止,因为在计划的操作之前不可预测的故障响应和AC的再次发生。今天,我们保留延迟胆囊切除术,用于医学上不适合在急性期进行手术的患者,只要他们对保守治疗有所回应。有大量证据表明,操作越早越容易。急性炎性水肿提供组织平面,促进胆囊切除术。相反,越是延迟手术,炎症反应就越“有组织”,纤维化和瘢痕组织就越多,而且LC越难以创伤,因此需要将其转换为开放手术。

外科管理

胆囊切除术是最佳手术方式;它根除炎症和感染,防止其复发。根据您的临床印象,它将作为“紧急”(很少需要)或通常“早期”程序进行。

紧急胆囊切除术

对于有弥漫性腹膜炎和全身毒性或胆囊壁内气体存在的临床证据的患者,在重新引用后应立即采取紧急程序,这表明胆囊有穿孔,坏死或脓胸。 今天大多数外科医生都会尝试在这种情况下进行LC试验,在存在技术难度的情况下转为“开放”。 然而,我们会警告危重病人长时间腹腔注气,并避免长时间尝试腹腔镜下坏死,穿孔和难以掌握的胆囊切除术。 对于重症患者或受损患者的复杂AC的紧急胆囊切除术可以如下所述开放。 显然,对于您的患者而言,开放式胆囊切除术比在2小时无效的腹腔镜下开挖后的开腹胆囊切除术更容易! (>图20.1.1)。


图20.1.1.“我永远不会......”

早期胆囊切除术

临床上未指示急诊胆囊切除术的患者应进行早期胆囊切除术。但什么是“早期”?对于某些人来说,这意味着您不需要在半夜赶到OR,而是在有利的选择条件下在白天工作。对于其他人来说,这意味着要在“第一选择名单”上运作。根据外科医生的时间表和手术室的可用性,患者通常会在等待他们的“半选择性”胆囊切除术的情况下“冷静”,这通常是在选修名单的结尾。偶尔,短至48小时的等待时间会导致患者恶化,但正如已经观察到的那样,大多数AC患者会在没有早期手术的情况下安顿下来。

众所周知,AC严重程度的临床评估是不可靠的;患有胆囊脓肿或坏死的患者最初可能在临床上保持沉默只是突然恶化,而那些具有令人印象深刻的RUQ征兆的患者可能只有一个简单的AC。 24小时内的强制操作可以防止因操作延迟而产生的任何问题。此外,应该再次指出,在炎症的早期阶段,手术切除(腹腔镜或开放)更容易且更少血腥,随着过程的进行,组织平面变得越来越困难。因此,早期胆囊切除术的定义是入院后24小时内的手术。

注意:有一小组患者将从延迟的方法中受益,为手术做好准备。例如,应该治疗失代偿性心力衰竭并纠正凝血障碍。不要在没有准备的病人身上挥刀!

需要紧急程序的高风险患者

使用当今先进的麻醉技术和重症监护病房(ICU)支持,很少遇到无法在全身麻醉下接受急诊手术的患者。但是,我们怎么处理偶尔患病的病人,他们“甚至不适合当地的理发”,就像他们常说的那样?最好的选择是在局部麻醉下进行胆管造口术。这可以由您在OR中进行,或者甚至更好,更少创伤 - 由放射科医生进行,经皮管插入胆囊,并在CT引导下经肝穿刺。患者未能在24-48小时内改善,特别是在经皮手术后,应该表明存在不引流的脓液或坏死的胆囊壁以及需要操作。说到这一点,我们不得不承认,这最后的陈述可能是不必要的,因为我们从未经历过患有AC的患者 - 无论多么严重 - 用胆管造口术和抗生素都无法缓解。

肝硬化患者的急性胆囊炎

肝硬化门静脉高压症患者进行急诊胆囊切除术并不常见,因为胆囊内充血的肝床或十二指肠肝韧带上的大静脉侧支出血或血栓后出现血栓。虽然选择性常规LC在“Child A”门静脉高压症患者中被认为是安全的(>第17章),但我们认为这里的秘密是远离麻烦。这意味着避免在充血和僵硬的肝实质附近进行解剖,并在紧急情况下远离Calot的过度血管三角区,特别是晚期肝硬化患者。在这种情况下,小计或部分胆囊切除术是首选手术(见下文)。

技术要点

胆囊切除术

如上所述,紧急程序可能是开放的,除非您喜欢在患有绝症的患者中使用腹腔镜。在早期胆囊切除术中,你和我们大多数人一样 - 可以开始腹腔镜检查,接受转换为开放的需要 - 取决于你的腹腔镜技能,耐心和勇气 - 多达三分之一的患者。然而,重要的是,不要被带走,坚持腹腔镜解剖面对敌对的解剖学。一个实际的经验法则是,如果在腹腔镜检查45-60分钟后你感觉自己“无处可去”,就可以转为开腹手术。在许多患者中,转换的决定可以比这更早,并且你不应该如果情况显然不可能,他们害怕在任何阶段放弃腹腔镜手术。腹腔镜手术不适当的持续性很可能在胆管损伤的灾难中结束。在审查了许多有关LC后灾难的诉讼案件之后,毫无疑问,及时的转换决定可能会阻止大多数此类灾难。有关防止这种灾难的优秀经验清单,请查看Way等人的文章。 (2003)并注意本章共同编辑AA的评论。

您可能需要一些关于开放手术的建议,这在选择性实践中变得越来越少,并且越来越多地被保留用于“困难”的病例 - 例行的,“maxi”,全尺寸胆囊腹部切口属于历史。在急性情况下,从“midi”(5-10 cm)横向RUQ切口开始,根据需要延伸“零碎”。当从LC转换时,只需横向延伸上腹部套管针部位 - 很少需要比将上腹部套管针部位连接到RUQ中的外侧套管针部位更大的切口。请注意,通过中(<8 cm)或“小 - ”(<5 cm)切口进行开腹胆囊切除术的结果与使用LC的切口一样好。

聪明人的规则是首先去底(圆顶向下)并靠近胆囊。在针对扩张的胆囊进行针头减压(连接大口径针头)后,用仪器将眼底向上并远离肝脏并向下切向胆囊管和动脉,这是最后的附件。安全和分裂。通过遵守这一规则,几乎不可能损坏任何重要的物质,如胆管。完成后,将网膜折叠到空的胆囊床上;它有助于血液停滞,避免形成集合,并防止十二指肠或结肠粘附在肝脏上,如果您将来需要再次手术,这将使您的生活更加轻松,比如探索胆总管(CBD)保留的石头。你应该留下一个引流管吗?有时和有选择地(参见>第42章)。

小计(部分)胆囊切除术

Asher Hirshberg医学博士总结了胆囊胆囊切除术:“最好去除95%的胆囊[即胆囊切除术],而不是101%[即,与一部分胆管一起]。”

是的,是的,是的 - 任何经过风化的外科医生都会告诉你,这是用来避免在有问题的情况下出现痛苦的程序,例如那些涉及疤痕的情况 -  Calot-门静脉高压的“不可能”三角,或凝血功能紊乱。 Max Thorek(1880-1960)在美国推广部分或次全胆囊切除术;因此,有人称之为Thorek程序。顺便说一下,Thorek是一位敏锐的格言家,并且还说:“我们最新的知识多久了,我们为发现而痛苦和自豪,这不仅仅是新事实,只是对失去的知识的重新发现。”

胆囊从底开始切除;将后壁(或发生坏死性发作时残留的物质)留在肝床上,并用衔接缝线对其边缘进行透热或外展以进行止血。在Hartmann囊的水平上,在所有石块被抽空后,从内部识别出胆囊管开口。如其他人所述,在该开口周围准确放置荷包缝合线并不令人满意,因为缝合线往往会从发炎和易碎的组织中撕裂。一个更好的选择是留下1厘米的Hartmann囊组织边缘并缝合 - 将其支撑在胆囊管的开口处。如果没有健康的胆囊壁可以关闭胆囊管,那么只需留下吸引器并保释即可。在没有远端CBD阻塞的情况下,你很少会看到排泄物中的一滴胆汁,因为在这种情况下胆囊管由于炎症过程而受阻。后壁胆囊壁暴露且经常坏死的粘膜被“涂上”透热疗法(有人说,直到你闻到油炸的肝脏),大网膜被带入该区域。在这个手术中,Calot三角的结构没有被剖开,避免了肝床出血;这是一种快速,安全的手术,具有胆囊切除术和胆囊造口术的优点。

非常罕见(如此罕见,值得作为一个孤立的病例报告发表)胆囊切除术的并发症是胆囊残余的晚期扩大 - 如果留下太大 - 表现为有症状的胆石症,美国报告“胆囊内的结石”。 “鉴别诊断包括胆囊管残余的晚期扩大和胆囊的重复(其中一个在初始手术期间被遗漏)。这种复杂化也在传统的LC之后进行了描述,其中手术将Hartmann's囊分开并封闭,而不是胆囊管。无论具体原因是什么,治疗都是“再次胆囊切除术”(最好开放),术前磁共振胰胆管造影术(MRCP)或内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)为胆道解剖学提供路线图。在做胆囊切除术时,总是做一份详细的手术报告,包括指示,并通过预先抑制任何未来的诉讼,向患者解释做了什么以及为什么做了。

腹腔镜胆囊切除术的解决方法如下。

胆囊造瘘术

在我们的手中,胆囊胆囊切除术几乎取代了开胆管胆囊造口术治疗困难的&#8203;&#8203;胆囊。胆囊造口术适用于非常罕见的患者,必须在局部麻醉下进行,然后才能进行经皮胆囊造口术或不能成功。

在局部麻醉剂浸润后,在最大压痛点或可触及的胆囊肿块上放置一个小切口。您可以在术前超声的皮肤上标记底的位置,因为在局部麻醉下您和患者进入腹部相当不愉快,并且发现胆囊很远。在此阶段胆囊壁坏死的可视化要求进行胆囊胆囊切除术;否则,打开眼底,从胆囊和Hartmann囊中取出所有的石头。为了改善胆囊腔的检查,并完全提取结石和污泥,无菌的直肠镜可能是有用的。然后,将一个你选择的管子(我们更喜欢一个大的Foley)插入底,用荷包缝合线将其固定到位。将底固定在腹壁上,就像使用气体造口术一样,如果可能的话,将一些网膜放在周围。一周后进行的管胆管造影将告诉您胆囊管是否是显露,如果是,胆管是否没有结石。如果一切顺利,几周后可以安全地取出管子。是否随后指示间隔胆囊切除术是有争议的。另一方面(根据流行的教条),胆囊管阻塞将要求间隔胆囊切除术。

胆总管结石与急性胆囊炎相关

大约十分之一患有AC的患者在胆管中也有结石。但是,请记住,在没有任何导管病理的情况下,AC可能会产生黄疸和肝酶的紊乱。 AC很少与胆总管结石的活动性并发症相关。换句话说,AC合并急性胰腺炎,上行性胆管炎或黄疸是不寻常的。因此,重点应放在AC的治疗上,这可能是危及生命的疾病;导管结石(如果存在的话)是次要的。

我们对诊断为AC和疑似胆总管结石的患者的管理将根据AC的严重程度,超声胆管的出现以及患者的状况进行调整。将决策树添加到您当地的设施中。如您所知,有很多方法可以为这只特殊的猫提供皮肤:

严重AC,轻度升高的胆红素和酶,胆管未在超声扩张。我们将从LC结合术中胆管造影开始。如果后者是积极的,我们将进行开放的CBD探查,或者 - 如果石头很小 - 让它们在手术后由ERCP处理。当然,如果您擅长腹腔镜经囊性CBD探查,那就去吧。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;如果胆管在超声扩张,则有肝功能紊乱,AC在临床上不“严重”,我们会保守治疗并用MRCP或ERCP评估导管。任何导管结石都将在LC之前通过内窥镜括约肌切开术处理。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;对于有或没有胆囊脓胸或穿孔的重症患者,我们甚至会“放弃”胆管造影,在挽救生命的胆囊切除术或胆囊切除术后留下有症状的导管结石进行内窥镜检查。

现实的观点:在提供现代成像和ERCP服务的环境中,很少需要CBD探索。

非结石性胆囊炎

非结石性胆囊炎是危重病人中微循环障碍的表现。尽管具有多因素病因(例如,长期禁食,全胃肠外营养的施用等),但常见的病原体途径可能是胆囊缺血,粘膜损伤和继发性细菌侵袭。非结石性胆囊炎是一种在严重疾病期间发育的危及生命的疾病,例如在大手术后或严重受伤后。在这些情况下,急性发炎的胆囊中偶尔会出现石块,但可能在病因学上无关紧要。

由于腹部疾病被掩盖,在术后,重症患者或创伤患者中临床诊断极其困难。通常存在发热,黄疸,白细胞增多和肝功能受损的测试,但这些测试完全是非特异性的。早期诊断需要您高度怀疑:怀疑和排除胆囊炎是导致原因不明的“败血症状态”或SIRS(全身炎症反应综合征)。

在床边进行的超声检查是首选的诊断方式。胆囊壁厚度(> 3.0-3.5 mm),壁内气体,“晕”征和胆囊周围液非常具有暗示性。 CT检查的类似发现将证实诊断。已经报道了两种成像方式的假阳性和阴性研究。肝胆放射性同位素扫描与假阳性研究的高发生率相关。然而,用放射性同位素填充胆囊(必要时辅助吗啡)不包括胆囊炎。高度暗示的临床情况和诊断不确定性共同表明积极治疗。

应及时建立管理,因为非结石性胆囊炎会迅速发生坏死和穿孔。根据患者的状况和您的医院可用的专业知识选择最佳治疗方式。对于足够稳定以进行全身麻醉的患者,需要进行胆囊切除术。当存在凝血病,门静脉高压或Calot三角形的严重炎性闭塞时,次全胆囊切除术似乎更安全。 LC可以在精心选择和稳定的患者中进行。注意:腹腔镜检查时的充气压力应保持尽可能低,这样患者的脆弱心肺平衡和血流动力学不会感到不安。

当局部麻醉时开管胆囊造口术可能在垂死的患者中显示,当时本地无法获得经皮经肝胆囊造口术的专业知识。当诊断确定性很强时,后者是重症患者的选择程序。

请记住:这些患者中的一些患者会有完全坏死或穿孔的胆囊。在这些中,胆囊造口术可能还不够。经皮胆囊切除术是一种盲目的手术;当快速消退“败血症”时,怀疑残留的脓液或坏死或另类腹腔内或全身诊断。

急性胆囊炎的抗生素

虽然常规使用,但抗生素的作用仅是本章所述的手术治疗的辅助手段。在早期阶段,AC代表无菌性炎症,而在大多数情况下,它代表“可切除的感染”,即胆囊中包含的感染(>第12章)。因此,单纯AC的病例仅需要围手术期抗生素“覆盖”,术后即停止使用。在坏疽或患有胆囊的脓胸中,我们建议使用一天或两天的胆囊切除术后抗生素给药。如果出现胆囊周围脓肿或胆汁性腹膜炎,我们建议您进行5天的最大术后疗程(>第47章)。哪种药?可以使用任何对大肠杆菌有效的药物。抗氧化药物不是必需的,单一疗法就足够了。

当胆囊困难时,先去底并靠近壁。

腹腔镜胆囊切除术的技术提示

掌握LC的程序被认为是基本的,是现代外科实践中的“必须”。通常,这被认为是每个受训者应该学习的第一次腹腔镜手术(有时与腹腔镜阑尾切除术一起)。坚持简单的指导方针可以防止灾难。与每次腹腔镜手术一样,患者和套管针的正确定位对于成功表现至关重要。

患者的定位:确保您处于正确的位置 - 在截石术(“法式”)位置的腿之间或患者的仰卧位(“美式”位置)的左侧。反向的头低脚高位置和桌子向左侧的轻微旋转将是有帮助的。我个人喜欢法式位,因为它提供了一种更符合人体工程学的方式,适用于上腹部的任何手术。

套管针的定位:首先应该在脐部(上部或下部,取决于脐部和肋缘之间的距离)。两个工作的套管针位于上腹部和RUQ。用于收缩胆囊的套管针应位于远离胆囊的腋前线处。尝试对您的套管针位置进行三角测量,并在不同的套管针之间保持8-10厘米的距离。套管针的位置可根据患者的习惯而变化。

在肥胖患者中并且通常在困难的情况下,您可能需要在LUQ(左上象限;有些人喜欢将其插入右中腹)插入额外的(第五个)套管针以帮助缩回结肠,附着的网膜,向下甚至是十二指肠。不要犹豫,插入额外的5毫米套管针,以改善您的暴露。他们不需要关闭,之后也不会感到痛苦。不要将自己局限于一定数量的套管针,因为这是“常见的做法。”而是使用尽可能多的套管针来优化程序。

对于胆囊切除术:

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;作为初学者,请使用高质量的0°,10 mm示波器。这是为您提供最佳视野的最佳范围,并且由经验不足的助手轻松操作。获得经验后,您可能会发现30°示波器在获得完整视图方面更加通用。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;如在开放手术中,用双手工作。这将提高您的表现和灵活性。

        首先处理粘连(如果它们存在)以获得初始的解剖学定向。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;在胆囊明显扩张的急性炎症的情况下,可能难以掌握和操纵它。水肿紧张和脆弱的壁甚至可能使它成为一项危险的任务,因为有可能撕掉壁并导致不必要的溢出可能感染的胆汁,结石,甚至脓液。因此,通常首先通过吸入其液体内容物来减压扩张的胆囊。通过前腹壁插入长的大口径针(Veress针可能是理想的)或使用指定的内窥镜针通过右侧腹部的一个套管针连接到吸管或大注射器。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;5.通过抓住底,将胆囊向右侧肩部和漏斗部侧向收回,使Calot三角向上打开。不要施加过大的牵引力,因为CBD有“隆起”的风险,这可能导致伤害;过度牵引也可能撕裂胆囊 - 它看起来不太好......

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;6.如何处理“不可能掌握”的漏斗?这通常是由于在胆囊远端部分撞击的大石块或由于严重炎症导致其壁的极厚度。如果Hartmann囊里装满了石头或一块大石头,试着移动 - “牛奶” - 石头向上;如果这种情况失败,只需用一个开放的钝器抓住器或内啮合器抓钳的钳口向上收回漏斗部,甚至不要试图抓住壁(整体缩回)。这将完成打开Calot三角的工作。通常,这两个技巧中的一个非常有效。我个人从未打开胆囊(除非它在解剖过程中“自发地”发生)去除受影响的结石,但如果上述动作失败,这可能是合乎逻辑的选择;那么,你必须尽量减少污染和“丢失的石头”的风险。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;7.开始尽可能靠近胆囊解剖三角。留在胆囊壁上。你没有什么东西可以远离胆囊。如果坚持下去,胆道损伤的可能性就会降到最低。

        8.尽量减少这方面的烧灼使用。通常,简单的钩烧就足够了。将其设置为所需的最低凝固度(约30)。优雅的钝性或尖锐的解剖或甚至温和地使用抽吸装置将有助于识别重要的结构。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;9.始终以Calot三角打开前腹膜层和后腹膜层,并将其延伸至胆囊的两侧。通过这样做,您将能够改善收缩并使胆囊远离肝门。清理Calot三角并在那里创建一个空间,在那里你可以看到胆囊管和动脉进入胆囊,肝脏清晰可见 - “关键视图”。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;在确保这些是进入胆囊的唯一结构之前,切勿切割您认为的胆囊管和胆囊动脉。应该看到胆囊向下漏斗并终止于胆囊管。不要犹豫,继续解剖,以确保。最好再与患者共度5-10分钟,而不是5-10岁的律师!随时随地享受。最好“失去”额外的时刻,而不是在一瞬间失去患者。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;尝试定义胆囊管,但不要过度骨化。这可能会造成伤害。在断开胆囊管和动脉的同时,靠近胆囊并尽可能高。留下错误的余地。切勿将夹子放在未识别的结构上。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;在胆囊管增厚或变宽的情况下,确保您的夹子牢固地关闭胆囊管的整个宽度而不切割它。在急性严重炎症的情况下,这可能发生在脆性导管中。如有疑问,请使用endoloop甚至是吻合器(白色血管负荷)。但是,在使用吻合器之前,请再次确保您将钉住胆囊管。在这种情况下,您将不得不用12毫米的套管针替换上腹部套管针。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;为了从肝脏解剖胆囊,简单的牵引,反牵引和透热疗法将完成这项工作。

        在出血的情况下,不要盲目地应用任何夹子或烧灼。这是危险的。不要惊慌;首先用钝器或纱布施加直接压力,重新组织您的设置,然后在直视下控制出血源。一只手拿一个抽吸装置,另一只手拿细钳,精确地找到并控制出血,即使这需要引入另一个套管针。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;如果您无法安全控制出血,请转换。盲目控制肝门出血可能导致更多出血,右肝动脉结扎或胆道损伤。相反,肝脏出血(胆囊床)几乎总是可以通过压力,耐心和使用电凝来控制。为此目的增加凝结强度以及切换到“喷雾”模式是有帮助的。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;如果从肝门或胆囊床出血,如果出血量不大或来自“抽吸器”,您可以使用一块Surgicel,然后是当地的压力和耐心。通常,这将防止不必要地应用具有潜在风险的剪辑。您可以将Surgicel留在那里,因为它是可吸收的,甚至具有一些抗菌潜力。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;如果您在识别Calot三角中的解剖结构时遇到困难,您会怎么做?选项如下:首先尝试(a)底(“底向下”)方法; (b)采用底下降法进行的次全胆囊切除术;或(3)转换。选择前两个选项时,最外侧的套管针将用于收缩肝脏,而中上右侧套管针可在胆囊上提供反作用力。如果您已经决定进行部分胆囊切除术,那么您可以按照开放手术的描述进行。继续向下走到Hartman囊,然后停在那里。确保袋中没有留下任何石块。然后,要么监督漏斗,要么使用endostapler。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;在解剖结构不清楚的情况下,在做出自己的意愿之前,要进行术中胆管造影术(IOC)。使用不同的可用套件可以轻松完成。你应该在疑似CBD结石的情况下执行此操作。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;如果根据术前成像怀疑有胆囊恶性肿瘤,或者如果您怀疑是在术中,那么从开放手术开始或转换可能是明智的,因为可能会传播恶性细胞。这是唯一被证实的恶性肿瘤,腹腔镜检查可能是有害的。

        冲洗并吸出任何血液或溢出的胆汁和结石。尽一切努力清理任何溢出的石头。它们可能导致晚期脓肿;大的一系列涉及一系列奇怪的并发症。你应该灌溉手术区域,颏下空间和膈下空间。在肝门部区域轻轻吸出,以便先前施加在导管和动脉上的夹子不会脱落。在离开腹部之前,最后看看术野和胆囊窝。取出直视下的套管针,以识别和控制任何套管针部位出血。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;如果胆囊在切除期间发炎,扩大或受损,请使用取出袋。您可以通过脐带或上颚套管针开口取出它,根据需要稍微扩大它们。在尝试从腹部取出GB之前,您可以对任何胆汁进行吸气并压碎胆囊结石。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;通常,不需要放置排水管。如果您出于某种原因(困难的病例或困难的囊性残端,“潮湿的”手术区,可疑的辅助导管被确定与否),您可以通过右侧腹部的一个侧向5毫米套管针将其取出(参见>第42章)。

你什么时候应该转换?

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;血管或肠道损伤

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;解剖困难或不清楚

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;无法控制的出血

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;怀疑是胆囊恶性肿瘤

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;确定胆道损伤(另见下一节)

一般来说,转变是自由的。这反映了成熟的判断。患者的安全是您的目标,而不是您的自我(我们希望)。在困难的胆囊切除术中,最多1小时左右的试验是合理的。未能进展是转换的指示。

术中胆管造影是一种宗教 - 而不是科学。 (Nathaniel J. Soper)

腹腔镜胆囊切除术的并发症

虽然相对罕见 - 但比开放胆囊切除术后更常见 -  LC的并发症可导致严重的发病率并危及生命。他们也是诉讼的主要来源。只有不操作的外科医生才不会“产生”并发症。但是,我们外科医生倾向于尽量减少我们已经进行的手术后不良事件的重要性,并且不愿意考虑这些事件;这是我们的人性和过度发展的“外在自我”的错误。但是,在我们亲自制作的所有后期LC事件(极少数)或LC后法律案件我们已经审查过(不是如此罕见),我们已经能够通过后视镜不同地识别手术技术误差,术后判断中的严重缺陷或疏忽拖延(“手术鸵鸟综合征”;>第45章)。

我们已经讨论了如何通过适当的技术和最佳判断来避免LC期间的并发症。接下来,我们详细讨论术后并发症的处理。

关键是要怀疑:LC之后的正常疗程的特点是疼痛最小,主要是在套管针部位,以及一些恶心甚至呕吐,这应该在最初的24小时内解决。除此之外的任何事情都应该引起一些错误的发生。血流动力学不稳定,持续疼痛或恶心/呕吐,腹胀,发烧和黄疸都是不良并发症的征兆。腹痛可以局部化(不包括套管针部位)或弥漫性。如果你留下了一个排水管,任何重要的血液或任何胆汁或类似于肠液的东西可能会造成灾难。

这些是您在LC之后可能遇到的常见情况:

胆漏

胆漏可能来自胆囊管,“附属”导管(Lushka)或主要胆管。胆囊管的渗漏通常是夹子脱落,夹层时无意伤害,或大,易碎和水肿导管闭合不足造成的。一般来说,从口腔或辅助导管泄漏不需要手术干预,除非泄漏无法控制并导致败血症或弥漫性腹膜炎(如果在手术过程中留下引流管,并且能够充分控制泄漏,你可以坐下来放松,因为大多数这样的泄漏会在一周左右的时间内完成。

胆漏的患者可出现腹痛,不适,发烧,黄疸和腹胀。黄疸是由腹膜表面吸收胆汁或由于胆管相关损伤引起的。 LC后的这些迹象需要紧急干预。我们重申:通常,如果患者不是脓毒症且没有全身性腹膜炎,则无需立即进行外科手术。让您的患者服用NPO,静脉注射流感和抗生素,并获得完整的实验室检查。腹部超声是下一步。如果这不是诊断性的(即,没有扩张的胆管,没有显着的亚或周围液体收集),那么CT可能更有帮助。请记住,在LC之后,几乎总会有一个小的局部液体收集;这个是正常的。只有当这大于预期时,与弥漫性腹腔内液体或胆管扩张(肝内)相关,才会引起怀疑胆汁泄漏和可能的CBD损伤。

早期成像可能是错误的否定。胆漏的诊断胆道闪烁扫描可能是无用的。如果有明显的液体收集无胆管扩张,您应该进行超声或CT扫描引导的经皮引流,以排除或确认胆漏。在排出胆汁瘤后,下一步是内镜逆行胆管造影(ERC),以确定任何相关的胆管损伤,并在必要时通过括约肌切开术和胆管支架的放置来控制囊性或辅助导管的渗漏。

胆总管损伤

CBD的损伤是LC最严重的并发症。其发病率可能高达0.5%。即使是经验丰富的外科医生也可能会遇到这样的并发症,而不仅仅是“新生”。如果ERC显示出这样的伤害,那么将患者转移到三级医疗机构,以照顾固体肝胆外科医生。用右手获得胆管重建的最佳结果。请记住,患者有这种手术的“一次性机会”。优选地,该镜头应由经验丰富的肝胆外科医生完成,以确保最佳结果。显然,你或你的前辈可能知道如何将CBD的切割端连接到空肠环,但这里的小细节会产生很大的不同。有时,损伤是复杂的并且具有相关的血管损伤。一旦患者没有脓毒症并且已经充分引流,就不存在立即重建的紧迫性。

什么时候重新操作。

仅在患者严重败血症或患有全身性腹膜炎时才需要这样做。在所有其他“纯”胆漏的情况下,经皮引流和ERC就足够了。

如何重新探查?

您是否希望通过腹腔镜检查(参见第52.3章)或通过开放手术进行重新探查取决于您。

何时进行胆道重建?

以下变量可能有助于确定最终重建的适当时机(在大多数情况下使用Roux-en-Y肝脏空肠吻合术):

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;伤害的模式

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;诊断时间

        炎症程度和腹膜炎

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;局部组织状况

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;胆管的大小

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;患者的一般状况

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;外科医生的偏好和经验

一般而言,如果被迫重新操作,您想要做的就是排出胆汁收集物,通过插管近端胆管或漏出点来转移胆汁泄漏。您在急性期的主要目标是控制SIRS或败血症,而不是胆道重建。

如果存在理想条件,则可以实现早期重建:患者在手术的最初48小时内是稳定的而不是脓毒性的,没有显着的胆汁瘤或腹膜炎,并且优选地,急剧且不是透热的损伤机制。在所有其他情况下,允许患者充分恢复,脓毒症或炎症解决,也许胆管扩张到一定程度,希望,使一个专家在此更容易的晚期明确重建领域。

关于如果在胆囊切除术中诊断出导管损伤该怎么办,见第20.3章。

出血(参见>第58章):

LC期间或之后的出血可以从无意义到危及生命。潜在的来源是:

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;初次接触时的肠系膜或主要血管。 (必须真正疏忽产生这种并发症。)必须立即转换和控制出血。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;Trocar端。通常,这在术中被识别和处理,但偶尔会被遗漏。通常,它不需要有效的再干预 - 但它可能很麻烦,导致失血和腹壁。对于门静脉高压患者和抗血小板聚集剂(阿司匹林/ Plavix)患者尤其如此。如果在 - 从套管针部位出现术后出血,您可以将套管针调整到向出血点施加压力的方向。如果继续出血,将Foley导管插入穿过您的套管针,使气囊内的气囊充气(视野不足),并拉出套管针和导管,使其充当气囊填塞物至少5次6分钟如果这不能很好地工作,那么你可以用直针或缝线穿刺器进行经面缝合。拔出套管针后,可以从腹部内部定期检查您的套管针部位,以便在离开腹部之前识别出血。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;胆囊动脉或右肝动脉。这是之前描述的(在LC的技术方面)。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;肝床。同样如上。

如果术后出现出血,患者可能出现心动过速,低血压和苍白。血细胞计数证实了临床怀疑。排水管可能表示出血,但不指望这种情况;它们通常会变得凝结和阻塞。通常,任何导致血流动力学不稳定的出血都会立即引发手术再次干预。我们可能有偏见,但我们个人更喜欢公开的再干预而不是腹腔镜。原因是:

        腹腔镜检查需要一些患者可能没有的额外时间。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;腹腔镜检查不适合血流动力学不稳定。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;通过腹腔镜检查,识别出血源可能很困难,因为血腥场会吸收光线并影响充分的可视化。此外,在腹腔镜检查中疏散大块凝块可能是一项艰巨的任务。

&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;任何影响可视化的因素都可能导致CBD损伤或由误导的夹子或透热疗法引起的额外血管损伤。

在所有其他术后出血的病例中,选择的患者可能通过非手术方式进行管理:优化凝血特征,输血和再次耐心。在持续出血的情况下并且如果患者是温暖的,是非酸性的并且具有标准化的凝血状态,则指示再次手术。在这种情况下,腹腔镜检查可能是合适的。有关术后出血的更多信息,请参阅> 56和57章。

内脏损伤(另见>第58章):

内脏损伤如果不立即被识别,通常是致命的。它们必须被预防,如果受到影响,必须立即进行诊断并及时纠正。

最常见的是,此类损伤不仅发生在气腹针头初始腹膜入路或套管针插入期间(是的,它们也可能在视力下开放的腹膜的通路期间发生),也可能在随后的端口放置,粘连,或十二指肠切除期间发生。或结肠粘附于胆囊。

当您在手术过程中发现内脏损伤时,可以在有经验的手中通过腹腔镜安全地进行修复。如果您没有这种经验,可以考虑使用小切口甚至是正式的剖腹手术进行适当的视力检查和修复。由于气腹针或套管针引起的肠损伤,总是在对侧肠壁上寻找第二次肠切开术。

术后会出现无法识别的肠损伤。有关这方面的更多信息,请参阅> 57章。但是,我们希望再次重申并再次强调,大多数患有此类伤害的患者因外科医生的冷漠态度而死亡。在LC后十二指肠有洞的患者不会出现典型的腹膜炎,并且大多数患者在十二指肠内容物泄漏到达套管针部位或排出之前会死亡。因此,如果您忽略了过度疼痛和需要镇痛,心动过速和少尿的柔软,警告信号,您将无法挽救患者,因为大多数人将在24小时内死亡。原告的专家证人,通过死亡病人的图表阅读,将找到典型的情景:护士向外科医生报告“患者做得不太好”;外科医生在手机上开了更多的吗啡并重新入睡。病人也是如此——永远如此。

如有必要,及时识别并发症和再次干预将挽救生命并防止严重的长期残疾。

参考:Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery

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