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[病例讨论] 消化性溃疡穿孔

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发表于 2019-9-6 00:01:58 | 显示全部楼层 |阅读模式
我的桶里有一个洞。 ......我该怎么修补它?

只是打补丁! (一首民歌)

“每位医生,面对胃或肠道穿孔性溃疡,都必须考虑打开腹部,缝合孔,并通过仔细清洁腹腔来避免可能的或实际的炎症。”(Johan Mikulicz-Radecki,1850- 1905年)

由于有效的现代抗溃疡药物管理,穿孔性消化性溃疡的发病率急剧下降(有人说消化性溃疡的发病率和“毒力”甚至在此类药物出现之前就已开始下降,而幽门螺杆菌被发现是一个原因) - 但不是在哪里。穿孔性溃疡在全世界社会经济不利或压力人群中仍然很常见。通常,穿孔是针对慢性症状性溃疡的背景而发展的,但是对于患者而言,“没有任何消化性溃疡病的历史”的“穿透性”穿孔并不罕见。在西方世界,穿孔性十二指肠溃疡(DUs)比穿孔性胃溃疡(GUs)更常见,这在社会经济较低的群体中更为常见。

自然历史

在穿孔性消化性溃疡中:“必须记住,早期病例中的渗出物是无菌的或几乎是无效的,并且腹膜反应是对胃和十二指肠内容物的化学刺激的反应,而不是细菌入侵的结果。 “(John Blair Deaver,1855-1931)。

经典地,由上消化穿孔引起的腹痛在上腹部突然发生。大多数患者可以准确地计算症状的急剧发作时间。这一集的自然历史可分为三个阶段:

化学性腹膜炎/污染。最初,穿孔导致化学性腹膜炎,有或没有微生物污染。 (注意,酸的存在使胃十二指肠内容物灭菌;当胃酸通过酸还原处理或疾病[例如胃癌]减少时,胃和十二指肠中存在细菌和真菌)。胃十二指肠内容物的溢出通常是弥漫性的,但可能通过粘连或网膜局限于上腹部。在每个教科书中都提到了沿右水槽溢出到右下颌,模仿急性阑尾炎,但在临床实践中几乎从未见过(>第28章,关于“Valentino”附录)。

 中级阶段。 6-12小时后,许多患者获得了一些自发的疼痛缓解。这可能是由于随后的腹膜渗出物稀释了刺激性气体 - 十二指肠内容物。

 腹腔感染。患者最初应该在12-24小时内腹腔感染后退出手术刀。当污染微生物变成侵入性感染时,个体患者的确切时间点是未知的。因此,您应该考虑任何延迟超过12小时的穿孔作为感染而不是污染。这与您的术后抗生素治疗有关,如此处单独部分所述。在脓毒性休克穿孔后几天,被忽视的患者可能会出现。早期阶段的休克是非常罕见的,尽管医学生通常提到,但当面对休克和腹部疼痛的组合时,请考虑破裂的主动脉瘤,肠系膜缺血或重症急性胰腺炎。未经治疗的穿孔最终可导致腹膜炎或腹腔脓肿发展的早期“败血症”死亡。

诊断

绝大多数患者出现弥漫性或局限性的周围刺激症状;大多数人仍然躺着,呻吟着,并且像教科书中描述的那样有一个像板子一样的腹部(有人称之为“教科书腹膜炎”)。穿孔的自发“封闭”,或溢出物的局部化或泄漏到小囊中,导致非典型和延迟的表现。我们有一位患者在接受网膜补片后几年重新穿孔他的DU。因此,第二个穿孔向后转移到胰腺后面的腹膜后,左侧结肠,并进入阴囊,而腹部保持柔软。

在突然发生上腹部疼痛和弥漫性周围炎的患者中,诊断很简单。它可以归纳为以下公式:

突发性腹膜炎+游离气体=穿孔内脏

突发性腹膜炎+无游离气+正常淀粉酶=穿孔内脏

大约三分之二的穿孔患者在隔膜下面有游离气体。请记住,直立部X光检查可以看到游离气体比普通腹部X线片更好(>第4章和第5章)。如果您的患者不能站立或仰卧,请订购左侧卧位腹部薄膜。游离气体是诊断性的,但并不总是由于穿孔的消化性溃疡。但是,那又怎样?它表示穿孔的内脏,并且几乎总是指示剖腹手术。 “几乎总是”意味着“并非总是”:没有临床腹膜炎的游离气体不是急诊剖腹手术的指征。如> 第4章中所述。存在一长串可能产生游离腹膜内气体的“非手术”病症。软腹部的游离气体也可能意味着穿孔已经自发密封,因此可以进行非手术治疗,如单独部分所述。

在没有自由空气的情况下,应该考虑并排除急性胰腺炎 - “伟大的模拟器”(>第19章)。正常的血清淀粉酶水平将支持穿孔的诊断,而“易感”患者(例如,酒精,患有胆结石)中的淀粉酶水平非常高,这将表明急性胰腺炎。具有非典型表现和淀粉酶边缘升高的“临界”患者仍然是一个问题,因为穿孔性溃疡可能引起高淀粉酶血症。在过去的好时光中,在成像技术取代临床技能之前,我们对操作或观察的决定取决于整个临床情况。很少,进行Gastrografin对比研究以证明或排除泄漏。今天面对这样的病人,我们建议您进行腹部的计算机断层扫描(CT)扫描,寻找游离气体,胃肠外腔和腹膜液。 CT在获取微量的游离腹腔内气体方面非常出色,因此是一种有价值的工具,可以明确临床症状模糊的患者的诊断。那些幸运在美国执业的人知道,在大多数此类患者中,在您有机会看到CT之前就已经获得了CT。

治疗哲学

治疗的主要目标是通过消除感染源和清洁腹腔来挽救患者的生命。第二个目标是尽可能治愈溃疡素质。前一个目标是通过简单闭合溃疡实现的;后者需要明确的溃疡手术,换句话说,知道何时做什么。

这就是我们在本书前几版中所写的内容,但它今天仍然有用吗?这些穿孔不仅不那么频繁,而且(可能)不那么令人讨厌,但现在这种溃疡可以通过现代抗酸药物和根除致病性幽门螺杆菌细菌在大多数患者中长期治愈(消除溃疡素质)。既然如此,今天是否有任何地方可以进行最终的抗溃疡作业?

为了了解当前(2008年)关于全球穿孔性溃疡的实践,我们对SURGINET(一个在线普通外科讨论组)的国际会员进行了调查。而且,这是我们发现的:

这个问题有多常见?在发达国家这种情况非常罕见。例如,七位英国外科医生每年报告两例病例,而澳大利亚一个小镇的一名外科医生在8年内仅报告了一例病例。一位来自美国大型城市医院的受访者估计他每年看到三起病例。当西方生活方式和药物供应到达先前发展的区域时,穿孔性溃疡变得罕见(例如,乌克兰敖德萨)。另一方面,穿孔性溃疡在贫困人群中仍然很常见,例如在南非或印度,一些外科医生报告每月多达25例病例。

穿孔溃疡的部位是什么?绝大多数位于十二指肠。少数是幽门前或胃(与非甾体类抗炎药[NSAID]相关)。由于良性疾病的胃切除很少进行,穿孔的造口溃疡几乎消失。

哪个操作?所有应答者都会使用简单的闭合术作为优先手术治疗。如下所述,有些人会偶尔添加一种明确的抗溃疡程序,并且在特殊环境中添加。

开腹手术与腹腔镜手术?除非他们是专门的“高级腹腔镜医师”,否则大多数外科医生似乎更喜欢开腹式开腹手术。

谁可能需要最终程序的患者?

根据乌克兰的Alex Berzoy博士的说法,可能需要确定手术的患者:“患者会购买伏特加而不是蛋白质泵抑制剂。”而且,他是对的。易于穿孔的患者也遭受不合格的医疗护理和依从性降低,这两者都对成功的医学抗溃疡治疗产生不利影响。这在发展中国家显然更为常见。因此,如果手术溃疡可以一石二鸟(特别是如果您周围的环境无法确保最佳的医疗管理和患者的随访),为什么不添加明确的手术(即,如果你知道怎么做)?虽然“易处理性”作为一个真正的问题似乎仅限于发展中国家,但其他可能表明确定程序的特殊问题可能存在于任何地方(见下文)。

哪些患者是最安全的最终程序?

当然,您不希望在重症患者和脓毒性患者中采取冗长的确定程序。多年来,我们遇到的外科医生因为“严重污染”而忽略了明确的手术,常常引用一个神话,即穿孔患者的迷走神经切断术可能“将感染扩散到纵隔内。”香港小组表示,当以下情况时存在三个因素,可安全地进行抗溃疡治疗:血压> 90 mmHg,穿孔48小时内手术,以及缺乏相关的医学疾病。我们发现APACHE II(急性生理和慢性健康评估II)评分系统(>第6章)在这种情况下有用,因为评分低于11的穿孔性溃疡患者可以耐受任何程度的确定性手术。相反,在APACHE II评分较高的患者中,应进行最简单的手术。

手术治疗:简单闭合(>图18.1)

传统上,溃疡的简单闭合最好通过网膜Graham's贴片实现,也称为网膜固定术。从穿孔的两个边缘(横向,不垂直,因此管腔没有变窄)放置一些“穿透全层”中断的缝线并且保持解开;创建大网膜的椎弓根并翻转穿孔;然后将缝合线轻轻地系在网膜上,以免使其绷紧(>图18.2)。在这个阶段,可以要求麻醉师通过鼻胃管注射含有或不含染料的盐水以确定贴剂是防水的。

不止一些外科医生误解了这种手术;他们最初缝合关闭穿孔,然后用网膜覆盖缝合线。然而,穿孔的水肿,易碎边缘的近似可能是麻烦的。一些外科医生完全省略了网膜修补,只需缝合孔即可。当缺损的边缘柔韧时,这可能在小的新鲜穿孔中是成功的,但在我们目睹的术后十二指肠瘘的所有情况下,穿孔DU的简单缝线闭合是致病机制。要更聪明,不要缝合穿孔,而是用可行的网膜塞住它。


图18.1. “我们应该怎样修补它?”


图18.2.简单的关闭。请注意,网膜补丁应“堵塞”孔,并将其固定在孔上。首先缝合孔然后将网膜粘在修复上是错误的

你应该留下一个引流管吗?只有当你认为你的预测补丁可能会泄漏时才这样做,而情况并非如此;因此,答案是“不”(>第42章)。

手术后不要忘记抗螺杆菌抗生素疗程,并加入适当的减酸剂。高危老年患者可能在其余生中需要抑酸。这种管理在年轻患者中的持续时间,以及是否会再次感染溃疡性细菌,都是一种并发症。

特殊问题

特殊问题是可能需要的不仅仅是简单的关闭:

“亲吻”溃疡。先前或共存的上胃肠道(UGI)出血的任何证据(例如,在鼻胃管或穿孔部位或腹膜腔中发现“咖啡渣”或新鲜血液)表明接吻溃疡的可能性 - 前部穿孔,后出血。如果不对后者进行止血,前者的简单闭合可能导致严重的术后出血。在这种情况下,将十二指肠穿孔扩大到十二指肠切开术并探查十二指肠内部。如果发现出血性后部溃疡,缝合线如第17章。

穿孔巨大溃疡。对于大多数穿孔的DU,可以容易地进行网膜固定术。极少数情况下,巨大的穿孔DU会产生巨大的前部延髓幽门缺损,这种缺陷不能安全闭合,因此需要进行部分胃切除术(>图17.2>第17章)。

穿孔GUs。这些通常比十二指肠大。对于那些位于胃的较大弯曲处的患者,溃疡的楔形切除,手缝合或缝合,可能比网膜固定术更容易和更安全。对于慢性和大小弯溃疡,网膜固定术是众所周知的困难和不安全的;部分胃切除术可以更好地为患者服务。在西方,恶性GU的穿孔非常罕见(但在印度,许多胃穿孔是恶性的)。尽管如此,如果我们决定修补胃穿孔,我们会在关闭它之前从其边缘进行一些活组织检查。如果癌症阳性,可能需要选择性再次手术进行“肿瘤”胃切除术。

幽门梗阻。穿孔的DU很少与胃出口的慢性变窄相关。但是,如果患者给出餐后呕吐延长或手术时病人的胃扩张和变厚,请考虑这种可能性。将食指插入十二指肠穿孔并向上移动幽门或用Foley导管喂食,检查充气气球(5 cc)是否轻易通过幽门。记录的幽门狭窄将要求增加某种形式的引流程序(幽门成形术或胃空肠吻合术)。

难以处理的案件。具有明确的慢性或易处理性(例如,复发性穿孔)并且不易于获得医疗保健和药物治疗的选定患者可以从确定的抗溃疡程序中受益。伦敦或休斯顿的外科医生不再发现减酸手术的迹象并不意味着加尔各答没有患者可以从中受益。

手术治疗:哪种最终手术?

理想情况下,在紧急情况下,您应该选择您在选修情况下最熟悉的抗溃疡程序。问题是,今天你和其他年轻的外科医生被剥夺了选择性抗溃疡手术的经验。根据我们的理念,尽可能避免胃切除术治疗良性过程和选择性溃疡手术的结果(历史悠久!),我们建议制定一项针对特定溃疡的确定性手术的手术政策(>表18.1)。无论你做什么,请记住,如果你的病人生病了你并且你不是一位熟练的胃十二指肠外科医生,那就忘记最终的程序了。只需修补这个洞就可以了。因此,也许在本书的未来版本中,没有专门针对穿孔性消化性溃疡的章节,或者提到的唯一可操作选项将是网膜固定术。

腹腔镜治疗穿孔性溃疡

网膜固定术和腹膜可以通过腹腔镜进行(>第57章)。在穿孔DUs的处理中积累了大量具有冲突结果的经验。我们建议腹腔镜手术是稳定和良好复苏患者的合理选择,并且可以及时安全地关闭穿孔。相反,在高风险或严重脓毒症患者中,延长的气腹将难以耐受。当然,你必须是一名熟练的腹腔镜医生(你知道任何不认为他或她自己“熟练掌握一切”的外科医生吗?)能够进行安全,无懈可击的网膜固定术。

顺便说一句,任何剖腹手术都不需要进行宏观剖腹手术。相反,通过CT准确的术前诊断,您可以修复穿孔并通过有限的横向右肋下切口或短中线上腹部切口吸出游离腹膜液,其中任何一种都比传统的长中线方法更容易患者( >第10章)。

穿孔性溃疡的非手术治疗

一些热心的人群已经证明非口服(NPO,无口服),鼻胃管吸入,全身性抗生素和酸分泌抑制剂的非手术方法是有效的。成功的必要条件是网膜或其他相邻结构对穿孔的自发密封;如果发生这种情况,非手术方法在大多数情况下都会成功。

对于两种类型的患者,非手术治疗可能具有特殊的价值:“晚期主持人”和“病情严重”。晚期主持人在穿孔发生后一天或更长时间来到您身边,其临床表现已经改善,腹部发现最小。这与自由空气的无线电图像证据一起暗示了局部和自发密封的穿孔。在大多数情况下,在Gastrografin UGI研究之后的非手术治疗或对比CT,以证明穿孔被密封应该是成功的。极度恶劣的患者是保守治疗的其他候选人:任何手术风险可能过高的患者,如早期大规模心肌梗死患者,IV级COPD患者(慢性阻塞性肺病)或患者APACHE II评分超过25分。然而,在这一组中,保守治疗只有在穿孔被密封并且经放射线照相证实才能成功。当然,在密封穿孔部位形成的局部收集物或脓肿可在CT引导下经皮排出(>第49章)。

简单的手术引流(在困难的情况下)

在缺乏基本麻醉设施的情况下(例如,在灌木丛或偏远的印度某处),当面对明显需要操作的患者时,存在可行的(并且描述良好的)选择。在局部麻醉下,上腹部可以通过有限的切口进入,并且在吸尽尽可能多的粪便和脓液后,可以在十二指肠区域的肝脏下留下大的引流管。如果穿孔自发密封,排水管有助于控制相关的脓肿;如果没有,那么它形成了一个救命控制的十二指肠瘘,可以保守地或可操作地 - 稍后和其他地方(不在丛林中)处理。

抗生素

一旦确诊穿孔并且患者被预约进行剖腹手术,就应给予一剂广谱抗生素。绝大多数患者在穿孔12小时内进行治疗,因此受到腹膜污染而不是感染。事实上,在其中许多人中,腹膜炎是化学性的,不含任何微生物。该组中的抗生素将用于预防。这些患者不需要术后治疗性抗生素。出现在12小时以后的人可能患有腹腔内感染;在这里,应在术后阶段继续使用抗生素(>第47章)。以单一疗法或联合疗法的形式给予的抗生素应该“经验性地”覆盖革兰氏阴性和厌食症。在穿孔患者中常规培养腹膜液不是明确的(>第12章)。念珠菌是一种污染物,不需要特殊的治疗。

结论

如果可以,可以修补穿孔性溃疡; 在大多数患者中这是可能的,但如果没有,那么你必须切除。 考虑在极端选择性的基础上添加明确的抗溃疡程序,并且不要忘记非选择性方法是可行的,有益的,并且在选定的患者中表明。 无论你做什么,大型研究表明,这些患者中有三分之一将在5年内死亡; 导致穿孔的相同因素缩短了他们的生命。

“我们对这些病人没有责任,只能挽救他们的生命。 任何旨在做更多事情的手术都可以被认为是一种有益于手术的手术。 在手术过程中,我们没有责任执行任何治疗十二指肠溃疡患者的手术。“(Roscoe R. Graham,1890-1948)

参考:Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery

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