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[病例讨论] 食管急诊

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发表于 2019-9-3 00:00:26 | 显示全部楼层 |阅读模式
“如果你观察一个人,他的喉咙上有一个裂开的伤口;如果他喝水,他就会呛着,水就会从他的伤口里流出来;这疮大大发炎,以致他发烧;你应该用缝线把伤口缝合起来。第一日要用新鲜肉裹好。你应该每天用油脂、蜂蜜和棉絮治疗,直到他痊愈。但是,如果你发现他的伤口还在发烧,你应该在他的伤口口给他敷上干棉絮,把他系在系泊桩上,直到他痊愈。(出自约3000年前写于埃及的埃德温·史密斯草纸)

食道不给人快乐,但能感觉到各种形式的疼痛。它的工作很简单:放松,让药丸进来,在重力的帮助下推动它,再次放松,让它进入胃。尽管很简单,但它很容易出现阻碍性问题。由于没有浆膜,粘膜下层是它的一层力量;因此,它相对较弱。呕吐时胃会产生两到三倍于破裂所需的力量。几乎所有的食道肿瘤或炎症性病变都会迅速影响这一层的强度,就像内镜下强有力的操作一样。当某些东西破坏了它的完整性时,食道会将一种混合的口腔厌氧菌直接送入纵隔,纵隔是人体抵抗力最低的区域之一。

作为一名普通外科医生,你最有可能被要求解决的两个食管紧急情况是阻塞和穿孔。

异物摄取:阻塞

晚上护理护士长像往常一样在凌晨2点吃金枪鱼三明治,但她感到喉咙里有什么东西刺痛了。早上的x光检查正常。不适持续了3周;吞钡提示宫颈癌。9月10日,我给她戴上假牙,通过了活组织检查。面包袋夹深深地嵌在食管壁上,上面写着“8月13日前最佳”。真的。

吞食异物(FBs)是急性吞咽困难最常见的原因。带有骨头和其他嵌入锋利物体的食物会让这些不知情的人——儿童、戴假牙的病人、喝醉了的人——和他们的医生大吃一惊。孩子们会吞下任何能放进嘴里的东西,硬币和安全别针占主导地位。精神病患者会吞下最有趣的东西。其余大部分与fb相关的食道阻塞叠加在食道疾病的基础上,如运动障碍、裂孔疝、狭窄、憩室和癌症。甚至臭名昭著的牛排综合症在食道疾病患者中也更为常见。因此,在FB被疏散后,所有患者都值得对其食管进行评估。治疗的延迟与错误的恢复努力相竞争,这是大多数FBs穿孔的原因。

如何处理食管异物?

环咽肌到胃的平均转运时间为3 ~ 5秒。因此,如果当病人到达医院时FB仍在食管内,那么它就被卡住了。当FB试图向下、向上或通过食道时,卡住可能会导致患者呕吐、咳嗽、流口水、受伤、出血和吸气。所以,在它描述一个非解剖结构之前,你必须帮助它通过解剖通道。

首先,找到它。通常情况下,病人知道它在哪里,它是什么,为什么以及如何到达那里。所以问问病人。坚持前后颈部、部和腹部的x光检查似乎有点过时,但这些检查既便宜又有效,可能很快就能确定问题所在。如果他们没有,总是有对比度或计算机断层扫描(CT)的帮助。有时会有一缕浸透对比剂的棉棒挂在上面。x光可以帮助你计划、选择设备,并警告你可能的穿孔风险。由于假阴性放射学和相关条件,每个有症状的病人都应该接受内窥镜检查。

去除FB的方法是基于可视化的安全去除(见接近灾难)。无论你的陷阱和灵活的设备有多复杂,你都必须知道如何使用老式的刚性瞄准镜来清除尖锐的物体。盲法或将阻生丸推入胃是危险的,可能导致医源性穿孔。判断什么时候内镜下切除的风险大于开放手术的风险是由出血、脓液和埋在主动脉压痕旁的尖锐物体的历史所辅助的。大量的开脱报告证实了在某些高危病例中手术切除的作用。例如,我们注意到,最近的一份报告显示,由于计划不周,在试图取出嵌在裂孔疝中的编织针时,导致纵隔气肿和双侧气胸。

对于无症状的FBs小而光滑的患者,比如硬币,存在争议,因为如果不加处理,大多数FBs会进入胃部,然后一路向下,不会造成进一步的麻烦。需要注意的是,如果你确定FB没有化学活性(纽扣电池和含锌硬币),你应该等多久?很多人建议“最多3天”,但这听起来像是基于周末的长度。在缺乏故障安全规则的情况下,任何症状或未能在早晨x光检查时到达胃部,都应敦促您进行内镜下切除。

总结

调查所有有症状的患者

24小时内清除胃内所有FBs

从能够使用严格范围的人那里获得帮助

在选定的病例中考虑手术

食管穿孔

海军上将吃了一顿丰盛的饭。在接下来的几个小时里,他像往常一样,喝了一小杯温和的催吐剂。四次他喝了大约28克的橄榄油,后来又喝了大约180克的啤酒。当这种方法没有达到预期的效果时,他又喝了四杯。他想吐,但突然尖叫起来,因为胸口剧痛。他立即宣布自己死亡,并开始祈祷。遇见博尔哈夫的是一个病得很重的病人,虽然没有发烧。住院医生德贝医生试过出血。没有任何已知疾病或中毒的症状,这两名医生下令再次出血,这是一种不含酒精的饮料,需要热敷。但是,第二天,男爵没有死。赫尔曼·布尔哈夫(Herman Boerhaave)通过尸检揭示了食道的裂口和上一顿饭的内容物、胸腔内的气体和液体。

食道穿孔的数量继续增加,“传统的”FB和呕吐病因保持不变,但器质性或医源性穿孔增加了四倍。随着目前对腹腔镜下尼森胃底翻术的热情,以及大量用于胃食管反流腔内治疗的新花招的出现,这些可能会进一步增加。在第二次世界大战之前,食道穿孔的死亡率是惊人的。今天,强调早期诊断和治疗,也许有效的抗生素治疗相关的纵隔炎,已大大改善了结果。存活率的提高似乎与大量内镜器械穿孔有关,这使得早期诊断相对容易。

一般来说,食道穿孔有四种主要类型,每种类型的治疗方法不同。

你认为你可以逃脱惩罚的那种

导管滑过了4厘米厚的海滩岩石。30毫升的气球抓得很牢。随着“砰”的一声,不断加剧的撤军紧张局势得到了缓解。“没什么。复查见血、食管肌,无结石。吞胃移植物素提示伴随破裂,后鼻充填有岩石。在接下来的两周内,患者出现了鼻腔不阻塞、NPO(无口服[nil per os])、鼻胃吸引、抗生素、肠外营养和出院。

食道小裂口的非手术治疗,包括肌肉内的食道破裂,只有在没有不良的全身反应、心动过速、发烧或疼痛时才会立即发现。关键是要确保食管壁外没有残留的物质,也没有依赖的口袋(我的意思是进去的东西马上就会出来)。粘膜缺损在食管造影后闭合。如果有什么不对,就像对待所有的破裂一样(见下文)。对该实体的乐观过度诊断会导致延迟和可能的灾难。

外科医生喜欢治疗的那种(如果是别人引起的)

这是典型的早期诊断穿孔治疗在头24小时。但是,令人惊讶的是,尽管有“我所见过的最严重的食管炎病例”(>图15.1),病人还是经常被送回家。不愿接受明显的生命和名誉代价。内窥镜检查后疼痛意味着穿孔的高风险,皮下肺气肿意味着相同,发烧意味着纵隔炎。病史几乎总是给出原因和诊断,并经常给出损伤程度。肺气肿、心包紧缩、肺气肿-rax或胸腔积液的阳性体征曾被用作晚期诊断的指标。现在,随着内窥镜注入空气,它们可能是第一个被注意到的异常。x线上肺气肿的程度与损伤的程度相对应:低穿孔典型表现为左气胸积水,右气胸疑似食管中段穿孔。诊断是通过对比研究确定的,无论是否有CT。不要浪费时间;用NPO、复苏、抗生素和手术治疗。


图15.1.“哎呀,这是严重的食管炎!”

颈部和上纵隔穿孔的修复和引流通过颈部。使用胸锁乳突肌入路的前缘,因为它很容易伸展,并有助于支撑带肌肉的旋转。观察整个缺损并关闭粘膜/粘膜下层。把肌肉盖上,但要用局部肌肉压紧,然后用一个大的软引流管。在引流管上挖一个两指洞。如果漏水,只要排水良好,不管怎样都会好起来的。

对于胸部穿孔,遵循完全相同的原则。左侧漏液少,右侧漏液多,纵隔暴露范围宽,便于观察和引流。观察并闭合整个粘膜缺损。然后,把食道肌肉盖上。用好的组织覆盖所有的部分,比如胸膜瓣或间质肌瓣环绕食道并缝合在食道闭合处,而不是简单地放在食道上。过去40年里写的每一本书都展示了这种技巧;即使你认为没有必要使用它,也要使用它,因为你只有一次好机会。最后是依靠大量的胸腔引流、营养和抗生素。

自发性穿孔是由于呕吐,而不是有意识地试图阻止它(布尔哈夫综合征)。在食道产生的压力吹出最薄弱的点,通常位于食道下括约肌上方。它的治疗方法和其他所有穿孔一样,尽早手术治疗。然而,由于食道裂孔疝、先天性或获得性结缔组织紊乱、使用类固醇、营养不良和年老,食道已经患病的患者发生自发性破裂的风险更高。由于死亡率和发病率特别高,这些特殊病例需要与迟发性穿孔归为一类(见下文)。

病变有关。在阻塞性病变上方封堵穿孔是无效的。在失弛缓症,网膜憩室,弥漫性食管痉挛,做肌切开术在食管的对面从穿孔。使肌切开术从胃食管交界处到穿孔水平以上8厘米。然后,像上面一样关闭炮眼。穿孔远端狭窄必须以某种方式处理。在狭窄处穿孔或仅在狭窄处穿孔与胃食管反流有关,可能会导致食管全层纤维化和缩短。在这种情况下,只要底部能够缝合到穿孔处,反流膜将大大有助于缝合。不要像平常一样简单地包裹,但要确保在射孔处固定好。您可能需要添加一个Collis胃成形术,以延长食道或关闭每孔使用胃底作为浆膜补片,结合软性,非紧缩的反流程序。这一次我不坚持裹在肚子里;最重要的是不要把任何紧张的修复每一个孔。如果它不容易回到腹部,那么就留在胸部。

孤立的食道外穿透和钝性损伤是罕见的。胸部枪伤伤及食管约1 / 20。与心脏、肺、血管、脊柱和气道相关的总是优先考虑。食管损伤的征象,如血胸或纵隔肺气肿,同样可归因于伴随的损伤。因此,在所有其他对肺、心脏和血管的严重损伤得到控制之后,一定要在关闭前检查食管。完整的血肿探查和穿透物束通常可以防止食道缺损。没有什么比手术治疗创伤更糟糕的了,2天后发现病人死于纵隔炎和被忽视的食管穿孔。钝性食管破裂意味着剧烈的减速、难以诊断和可怕的预后。然而,钝性创伤有时会因骨赘侵入而导致食管破裂,但程度较轻。

没人想要的那种

没人想要的是凶手。病人出现的时间较晚,有感染性,并有纵隔炎和脓胸,无论是由于自发性呕吐引起的破裂,FB,忽视,或错过医源性穿孔,这无关紧要;父母有大麻烦了,你知道的。发生于癌症的穿孔、广泛腐蚀性狭窄的操作、三度腐蚀性烧伤、先天性结缔组织疾病和先天性大疱表皮松解症都属于同一类别。一个专门小组的迅速协调努力是至关重要的。你必须稳定下来然后操作。你必须控制感染源——通常这需要食道切除术——并提供广泛的引流。你可以在你选择的时间恢复连续性;毕竟,你总能给一个活着的病人再做一次手术。

食道穿孔最困难的决定是如何做时,诊断已被延误在以前的食管井。如果可能的话,倾斜是为了保护食管。纵隔组织和食道的状态会告诉你。如果幸运的话,穿孔已经直接进入胸腔,纵隔和食管相对完好。手术治疗的基础是如上所述的手术闭合,但在试图闭合之前,必须清除任何坏死组织。即便如此,你缝合的地方仍有很高的渗漏风险。因此,除了广泛的纵隔引流,大口径胸管,抗生素,和营养,你必须考虑近端分流和胃造口术来保护关闭,特别是如果粘膜水肿,僵硬,易碎。

当穿孔大部分位于纵隔内时,严重的纵隔炎是不变的。没有一个选择是好的,但不要放弃;记住,这个病人直到现在还没有接受任何治疗就活了下来。经过良好的治疗,病人仍能渡过难关。发炎的食道无法缝合,所以想要缝合是没有用的。单是广泛的排水就会导致漫长、衰弱和危险的过程;因此,颈部近端分流和远端胃造口术是一种较为安全的方法。紧急切除是我的首选,尤其是当食道部分坏死,广泛的清创将使狭窄几乎肯定。这种方法的优点是快速有效地控制纵隔污染和避免并发症,如血管或气管瘘。

由意外腐蚀性消化引起的狭窄扩张引起的穿孔数量超过了由食道液化引起的急性穿孔(继发于自杀企图)。两者都需要紧急切除。我从来没有理解过在切除严重的烧碱损伤时的沉默。如果病人没有切除而存活下来,他们注定要经历狭窄扩张的生活,五分之一的人遭受器械穿孔的痛苦。无论如何,如果在急性期不切除,这些患者中的许多人会因为营养困难和在烧伤的食管中发展成恶性肿瘤的高风险(可能高达一般风险的1000倍)而在晚些时候进行切除和替换。

无法固定的穿孔

“医生,你昨天做了纵隔镜检查的淋巴瘤病人想回家。”

“当然,但是他怎么样了?”

“还好,不过他觉得有点冷,待在家里会感觉好些。哦!顺便说一下,他的脖子有点疼,而且有皱纹。你认为他走之前需要开抗生素处方吗?”

听不清的反应。

永远不要低估这类病人的风险。他们需要对诊断活组织检查或姑息治疗进行一点操作,但他们的疾病不能通过手术治愈。不要轻易放弃。胸腔造口术、引流术、抗生素、营养、近端分流术和胃造口术可以挽救不能手术或无法固定的病人。这是值得努力的,特别是如果有其他有效的辅助治疗的潜在疾病,如我的病人参与淋巴瘤灾难。

姑息性扩张、支架植入或激光消融治疗不可手术或不可切除的癌应在手术前与患者及其家属讨论。器械穿孔率在10%左右,不久外科医生就会面临这个问题。如果你已经将其扩张并进入远端食道,那就植入支架,算你走运。如果抗生素、钠胃抽吸和无口服药疗法成功,病人仍有机会得到缓解。否则,吗啡可能是你唯一的选择。

总结

始终怀疑穿孔,特别是在使用仪器后

积极调查和管理

注意食管共病

保留正常的食道

封闭和补片射孔

引流广泛

如果食道病变严重(癌症、长时间狭窄、烧伤),可切除食道。

当它发生时,可以被识别,但不能由医学专业来补救。(赫尔曼·布尔哈夫对于炼金术的1668 - 1738年)

请评论

正如霍兰博士巧妙地讨论的,两种最常见的外科食管急诊是异物(FB)阻塞和穿孔。前者远远超过后者。

异物阻塞。在现代医院中,梗阻患者往往先向内科胃肠科医生就诊,医生会用灵活的胃镜寻找梗阻剂。当该尝试未能清除梗阻或已清除梗阻但引起更严重的食道穿孔问题时,外科医生将被呼叫。在保留FB的情况下,需要配备刚性Jackson食管镜。食道现在是生的,发炎的,容易穿孔。在这种情况下,如果一个人的技能是初级的或长期未使用的,那么试图用严格的范围删除是愚蠢的。如果不能使用熟练的内窥镜转移到另一个机构,开胸和食管切开术是更好的选择,比穿孔更少的疾病,随后需要引流和修复。如果认为有必要去手术室,在诱导后重复内镜检查总是谨慎的,因为全身麻醉和放松会导致FB迁移,从而影响开胸手术的需要。

食管穿孔及术后吻合口瘘。虽然现在有许多新的微创和内镜技术可用来管理食管病理学,但食管穿孔的灾难要求坚持基本的外科原则和明智地使用新的技术。由于许多穿孔都是医源性的,临床医生倾向于采用侵入性更小的方法,这可能是一种减轻并发症带来的内疚感的方法。关键是及时识别和治疗。无论病人看起来多么稳定和舒适,纵隔内的口腔菌群都不会被长期耐受,而且如果不加以治疗,这个问题始终是致命的。无论采用何种方法治疗食管穿孔,都必须坚持处理这个问题的古老原则:

消除腐败过程

提供足够的引流设施

用抗生素增强宿主的抵抗力

保持充足的营养

如何做到这一点比迅速做到更重要。

霍兰博士讨论了非手术治疗的标准,即包含穿孔、食管“自动引流”和脓毒症的最小症状。这种选择性的方法可以在避免手术中达到80%的成功率。

内镜下治疗

虽然胸腔镜手术的清创术、引流术和修补术仍然是食管穿孔的黄金标准,但视频胸腔镜手术(VATS)和内镜技术的引入提供了实现相同目标的替代方法。最初,有一些病例报告成功地管理了选定的病人,没有开胸。随着时间的推移,更大的经验开始出现报告大血管和支架植入不同程度的成功。然而,我认为,与此同时,“黄金标准”仍然是开胸。

引流和清创很容易通过胸腔镜完成,但用安全的支撑物封闭缺损是有问题的。看来,污染最小的小缺陷基本上可以成功地修复。较大的缺陷已通过T管修复,并取得了良好的效果。内窥镜下支架置入术结合大桶清理和引流术也被描述。据报道,在三分之二的长期存活者中,约70%的患者接受了最终支架取出(Tuebergen et al. 2008)。然而,其他人报道了射孔组的高再手术率和泄漏率(Pennathur et al. 2008;因此,目前还没有确定这些技术的绝对实用价值。进一步的技术改进可能导致更少的泄漏和更少的支架迁移。

在接近食管穿孔时,需要注意长期确立的手术原则。随着技术的发展,VATS/内镜方法可能会成为标准。这将提供最好的专业中心在VATS程序和外科内镜的专业知识。问题就变成了如何更好地为病人服务。

我同意霍兰博士的观点,时间对这些病人很重要,不应该为了避免开胸而推迟手术干预。使用现有的技术和最适合外科医生的培训和经验来完成所需的手术。最终,成功的标志是结果,而不是伤疤的大小。

一些权威人士认为时间因素并不重要。这并不一定与霍兰博士的观点相左,因为他注意到,重要的问题是根据手术时食道的状态来调整手术程序。时间间隔显然与此有某种间接的关系。我们想引用这个领域的另一位专家avid J. Richardson博士在2002年出版的《源代码控制》一书中提到的路易斯维尔。

我真的不认为穿孔的时间应该进入治疗决定的任何重要程度。一般来说,我们尝试以类似的方式治疗患者,不管他们在食管穿孔后出现的时间。

如果食道在受损伤前可能是正常的(如布尔哈夫综合征),那么保留食道应该是试图关闭穿孔的首要目标。

如果潜在的疾病是癌症,并且在诊断或治疗过程中发生医源性穿孔,那么根据我的经验,最好的治疗方法是食管切开术和立即重建。

认为非手术治疗必须保留给相对较少的病人,而且只能在非常狭窄的情况下进行。如果造影剂超出食道壁,意见是,即使造影剂从食道腔流回食道,病人也应该对这个问题进行手术和治疗。当然,有些病人可能可以通过非手术治愈这样的穿孔,但知道有几起病人死亡的灾难尝试了这种策略,但后来失败了。我也观察到愈合的穿孔部位有明显的疤痕。因此,只对“微穿孔”保留非手术治疗,其中可能在肌肉本身观察到一些小撕裂,但对比度实际上并没有逃脱食道的限制。

认为应该设法堵住每一个孔。

看来,食管分流应该只保留给那些几乎肯定要死的病人,除非做分流。

参考:
Richardson JD. In: Schein M, Marshall J (eds), Source Control: A Guide to the Management of Surgical Infections. Springer, Berlin, 2002, Chap 20, p 197.
Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery
Pennathur A, Chang AC, McGrath KM, et al. Polyflex expandable stents in the treatment of esophageal disease: initial experience. Ann Thorac Surg 2008;85:1968–1973.
Tuebergen D, Rijcken E, Mennigen R, Hopkins AM, Senninger N, Bruewer M. Treatment of thoracic esophageal anastomotic leaks and esophageal perforations with endoluminal stents: efficacy and current limitations. J Gastrointest Surg 2008;12:1168–1176.
Zisis C, Guillin A, Heyries L, et al. Stent placement in the management of oesophageal leaks.
Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:541–556.

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