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[病例讨论] 肠造口

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发表于 2019-9-2 00:01:13 | 显示全部楼层 |阅读模式
纵观外科史,外科医生们对造出一个腔内造口充满厌恶,但与此同时,他们也明白造口的潜在救命价值,这可以从两位外科大师的名言中得到反映:

在人类易患的所有疾病中,没有一种比人工肛门更麻烦、更令人恶心的了。不管病人的意志如何,他的肠子里的食物、胆汁和粪便总是不断地从他的口中流走。(Guillaume Dupuytren, 1777 - 1835)

关于结肠造口术:但是,放弃生活的便利之一,肯定比放弃生活本身要好得多。此外,这篇文章所排除的粪便,并不完全象按肛门排出的粪便那样令人讨厌。(洛伦兹海斯特,1683 - 1758)

没有人喜欢导致肠造口的手术,无论是患者(他们习惯性地讨厌这个想法),还是外科医生(他们可能把造口视为失败的标志)都不喜欢。但是,造口可能是一个挽救生命的过程,所以它们值得特别关注。气孔的不良名声很大程度上是由于造气孔技术不佳造成的。相比之下,适当造出的气孔在术后更容易管理(有时是在病人的余生),作为一种丧失能力的人也更容易忍受。因此,即使经过长期、困难和令人厌烦的紧急操作,您也必须对气孔的性能中的技术细节给予适当的关注,而不是“推卸责任”给训练不足的助手。

肠造口时创建的大型或小肠通过腹壁的世间。唯一的例外是导管cecostomy,通过导管(如Pezzer、Malecot或Foley)与外部进行间接通信。目前的适应症很少,可能包括Ogilvie 's syndrome或盲肠扭转(>第25章)。

肠造口可以是:

末端或“末端”气孔——外科医生将截肠的近端肢移出

外侧或“环状”口——外科医生将一圈不连通的肠切开,并在其顶端开一个洞

两种类型的气孔完全将肠道内容物转移到外部。这在末端气孔的情况下是显而易见的,但在环状气孔的情况下一直存在争议;现在争论已经解决了,每个人都承认粪便无法通过一个正确的环状气孔进入远端肠道。

特恩布尔(Rupert Beach Turnbull Jr., 1913-1981)最优造气孔的标准经受住了时间的考验:

适当的位置

适当的腹壁孔径

松式肠道形象化

向外段提供足够的血液供应

气孔粘膜的立即成熟

气孔的位置

在紧急情况下,外科医生没有气孔治疗师的帮助,也没有可能在手术前在不同的位置试验该器械。但是,这并不是不选择最佳端的借口,也就是说:

从脐到髂上棘的中线

不是很靠近脐,肋缘,或髂棘

最好是通过腹直肌

远离皮肤上的皱纹,尤其是肥胖患者

远离的伤疤

但是,当然,肠内不同寻常的气孔位置(如近端小肠、横结肠)可能会迫使我们妥协于非传统的和不完美的腹壁位置。

此外,有人说:“通过剖腹手术切口进行结肠造口手术就像在厨房里放厕所。”

腹壁上的洞

腹壁上的洞是在手术的腹部部分完成后,在闭合腹部之前形成的。在选定的位置切除一个皮肤圆盘(平均直径为2厘米),包括一些皮下脂肪;通过前直肌鞘的十字切口,直肌纤维被分离;后筋膜(如果存在)和腹膜被切开,允许两个手指通过。小心腹部上动脉受伤可能导致的出血。

肠外化肠的外化

无张力的体外灌注良好的肠段是必不可少的。如果有必要,你必须把你的注意力回到腹腔,以解放或进一步调动肠道,以防止缺血和缩回的气孔,否则将是一个恶梦的病人,外科医生,和气孔治疗师。

基本成熟

只有在关闭腹部切口(包括皮肤)并将其覆盖以防止来自气孔的污染后,才能将肠壁缝合到周围的皮肤或角质层以下的可吸收缝线。一些“老古董”外科医生仍然保留着将封闭的外化肠留在体外,并在一两天后使其成熟的做法(“延迟成熟”),但这种做法已不再发挥作用。

无论气孔的类型和位置如何,尊重这些原则是实现令人满意的气孔的基础。但是,不同的类型和地点有不同的适应症,需要技术改进,这将在下面讨论。

小肠造口

小肠造口几乎都是回肠造口。近端小肠造口(空肠造口)仅在危急情况下才会被发现,大多数是在切除大量肠系膜缺血(>第23章)或近端“分流”复杂漏出的小肠吻合(>第50章)后的端部造口。虽然由于其高产量而难以管理,但与注定失败或顽固性腹腔内感染的吻合术相比,它们更受青睐。

回肠末端造口可在下列情况下使用:

右半结肠切除术或结肠次全切除术后,当外科医生决定不将回肠与结肠或直肠吻合时(>第24、25和27章)

拆除漏出的回肠或回肠直肠吻合术后(>第51章)

回肠造口的末端必须位于右侧,穿过腹直肌。如果你有足够的机会使用机械缝合线,你可以用它们来切断肠道,密封它的开口,以防止感染;否则,用夹子夹住切断端。当手术是“主要”在一个处女腹部,回肠很容易外化;然而,在术后设置,塞得满满的肠和水肿,缩短肠系膜,客观性是更加困难,有时需要进一步切除或建设一个端-袢回肠造口术,在这个循环的顶点到达皮肤张力小于最后因为肠系膜收缩(循环的结束是缝合或钉,一边打开和成熟)。

没有必要将肠袢固定在腹膜或筋膜上;简单适当的外化和初级成熟足以防止缩回。但是,在回肠造口的末端,外化应足够大(5厘米),使造口外翻,从而创造出一个口,这将是未来污水管理的基础。外翻是通过一些缝线来实现的,缝线位于肠系膜的前缘和两侧,从皮肤(或角质层下)到肠浆膜,然后到肠的切口端。

在右半结肠切除术后,如何处理分裂小肠的远端(或结肠)?为了方便将来通过气孔的实际位置关闭气孔(外科医生往往是慢性乐观主义者),远端应该位于气孔本身附近。只需用几根缝线(从一端到另一端)将缝合好的或钉好的远端连接到近端环的浆膜上,直到浆膜脱离腹壁。显然,当肠或肠系膜膨胀、发炎和缩短时,这是不可能的。在这种情况下,尽量将肠的远端移出,如粘膜瘘;否则,尽可能地关闭它,然后把它放回腹腔。当然,这样的病人将需要一个正式的剖腹手术来扭转他们的造口。

回肠回肠造口术很少是紧急进行的。我们很少用到它们:

为了转移——在紧急切除后“保护”危险的远端结肠吻合术——在初级吻合术和哈特曼手术之间的一种折衷措施,如果一切顺利,优点是更容易和风险更低的重建。

在没有严重腹膜炎的情况下,转移早期发现的回结肠吻合口漏。这通常与修补泄漏相结合。

如前所述,结肠造口的位置,回肠的最远端必须选择,以提供方便的外观。我们更喜欢在不破坏边缘血管拱廊的情况下通过肠系膜的血管环,并通过腹壁上的(宽大的)孔精细地拉动肠道。关闭腹部主切口后,在外化环的反肠壁表面作横切切口(切口约为圆周的一半),将远端缝合于皮肤表面;近端外翻(回肠末端造口术见讨论),以达到2- 3厘米的喷嘴。小心地正确识别什么是近端和远端;我见过一些近端肢体潮红和远端外翻的病例。我们不使用任何类型的棒来维持气孔的位置,我们从来没有见过一个良好的运动和成熟的回肠回造回缩术。

如果你想做结肠造口术,你应该(很可能)做结肠造口术。(Leo A. Gordon)

对一些经历了这种手术

末端结肠造口术有几个变种:

当只有肠的近端肢体被外化,远端肢体被关闭并留在腹腔时——Hartmann程序。

当双肢通过同一个孔外扩时:“双管结肠造口术”(远端可闭合并附着于近端出现的浆膜)。

当两个肢通过单独的腹壁孔外化时,近端一个作为结肠造口,远端一个作为“粘膜瘘”。

所有这些手术通常在不进行吻合的情况下进行横结肠或左侧结肠切除术。通过腹壁上的一个洞取出剩余的结肠的四肢(通常在脾脏弯曲、下行结肠或乙状结肠因梗阻、穿孔或乙状结肠扭转的节段切除后是可行的),可以更容易地重建,而不需要重新打开一般的腹腔。当两个肢体不能合拢在一个腹壁开口时,必须通过单独的孔将两个环拉出。Hartmann程序(左端结肠造口术 +关闭直肠残)应该是最后的选择,但遗憾的是仍然经常使用的高发病率低肿瘤和影响乙状结肠憩室的并发症,在切除包括直肠乙状结肠结不可能推出其余直肠粘液瘘。我之所以说“最后的选择”,是因为Hartmann手术后结肠造口术的“取下”往往是一项无法完成的大手术,更多的是由于粘连,而非新吻合的困难。

一些技术建议:

造一个比回肠造口更大的洞(未来的副结肠造口疝比太紧的结肠造口术更好)。

一定要确保你正在将灌注良好的结肠排出体外(注意从肠的分叉端和边缘动脉流出的急性出血);结肠造口坏死是一种严重的并发症,即使它没有到达腹腔,因为它会导致狭窄。

如有必要,释放更多的近端结肠:将肠从其侧腱周附件中释放出来;当需要更长的左结肠时,不要犹豫去分割肠系膜下动脉或静脉。

如果你做一个分开的结肠造口手术,关闭远端肠的末端,要一次又一次地确定结肠造口的末端是在近端而不是远端。(这种事可能发生在任何人身上。)

肠袢不需要固定在腹膜或筋膜上。

一些外科医生关闭了手术——但许多人认为这是不必要的——用一些缝合线,在出现的环和腹壁之间的外侧空间,以防止内部疝导致术后小肠梗阻(>第48章)。

造口的初步成熟,腹部闭合后,应冲洗皮肤,不需要外翻。

对于双管结肠造口术,将外化的肢在彼此接触的地方缝合,其余的边缘缝合在皮肤上。

对一些经历了这种手术循环

环状结肠造口用于转移肛门直肠损伤或会阴坏死性感染后的粪便流(>第29章和39.2章)。最常见的位置是横结肠和乙状结肠,但它们可以发生在大肠的任何部分,可以不受张力(如盲肠)的外化。结肠环通过腹壁孔向外拉出,使用与回肠环造口相同的技术,但这里我们更喜欢使用一根棒来防止回肠收缩,并确保粪便的适当转移。许多类型的棒已经被描述。我们更喜欢一段乳胶管纵向切开,并在两端翻转(借助缝合线),这一操作可以防止杆的滑动,并允许结肠造口袋的适当位置。初级成熟应该是规则;结肠造口延迟开放的做法目前没有作用。在环的表面做一个纵向切口,在结肠造口的边缘和皮肤或表皮下层之间通过可吸收缝合线。

手术后护理

在离开手术室之前,外科医生应检查造口器的正确放置。袋子应该是透明的,以便在术后第一天检查造口,并与底部适当贴合,让气体膨胀——这一发现让外科医生感到高兴。

早期造口术后并发症并不少见,有可能破坏手术结果。

回肠造口术:由于很少发生坏死和回缩,主要并发症是造口的高输出,这可能导致脱水和电溶失衡,在老年患者中更为常见。仔细测量输出量是很重要的,尤其是在肠梗阻后或位于回肠近端进行回肠造口手术时。如果高输出的发展,静脉内补水,饮食调整,甚至药物减缓日移行可能被指出。

结肠造口术:在这里,高输出从来都不是问题,但是外科医生应该意识到早期坏死的风险。从手术第一天开始,必须通过透明袋检查肠道,或直接检查。如果看到深色或黑色粘膜,在良好的光线下,甚至在胃镜下,评估缺血的深度是很重要的。也就是说,“黑色”延伸到气孔的腔内有多远?如果是浅表的(只涉及“造口末端”),就不用太担心,尽管它可能会导致一些回缩和随后的狭窄。但是,如果它是“深的”,并超过筋膜的水平,干预是强制性的,并意味着重新剖腹手术和更好地调动外部结肠,以实现一个新的,良好灌注结肠造口术。试图简单地把结肠从洞里拉出来是很危险的。

另一个不常见的早期并发症是造口旁脓肿(有人想知道为什么这种并发症如此罕见),应该通过粘膜缝合线引流,在结肠造口袋内留下新的孔。其中一些感染可能对局部治疗产生耐药性,有时需要改变结肠造口位置。

患者应在口腔治疗师的宝贵帮助下接受有关口腔功能及其管理的教育

这本书是关于急诊治疗的,所以我不会用晚期并发症或“取下”造口来烦你。但以下是一些智者的警告:

结肠造口手术的失败更多的是由于造口手术的年轻而不是外科医生的年轻。(艾弗·刘易斯,1895 - 1982)

没有法律规定结肠造口必须关闭。(Leo A. Gordon)

参考:Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery
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