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[病例讨论] 肠吻合术

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发表于 2019-9-1 00:00:58 | 显示全部楼层 |阅读模式
最好是好的敌人…第一层是最好的,为什么要破坏它?

理想的吻合

理想的肠吻合术是不渗漏的,因为渗漏虽然相对少见,但却是一种可怕的、潜在的致命灾难(>第50章)。此外,吻合术不应堵塞,允许正常功能的胃肠道在几天内恢复。

任何一位经验丰富的外科医生都认为,他或她的吻合技术是“最好的”,这些技术都是从导师那里学来的,并带有一点个人技巧。“有很多方法:端到端,端到侧,或侧到侧;单层与双层,间断与连续,可吸收与不可吸收,编织与单丝缝合材料。我们甚至知道一些强迫症外科医生(你知道吗?)他们小心翼翼地以一种中断的方式构建一个三层的吻合口。现在,加入吻合器。那么,我们的立场是什么;哪种方法更可取(>图13.1)?

优点和缺点

大量的实验和临床研究支持以下观点:

渗漏:只要吻合技术可靠,不论采用何种方法,吻合口裂开的发生率是相同的;结构与良好的灌注肠无张力;水和密封的损坏。

狭窄:与多层吻合相比,单层吻合具有较低的狭窄形成风险。使用圆形吻合器端对端吻合术后,狭窄也更为常见(尤其是使用较小尺寸吻合术时)。

不幸:由于“失火”,吻合器在术中出现技术故障的可能性更大。


图13.1.“把它给我,护士。这将是一个完美的吻合!”

速度:吻合术的平均速度略快于手工缝合。层数越少,吻合速度越快,连续法比间断法更快。在实际操作中,手工缝合两根“荷包线”用于缝合环形吻合术所花费的时间与完成手工缝合的单层连续吻合术所需要的时间相同。

缝合材料:编织缝合线(如丝或Vicryl)“锯”穿组织,至少在实验上比单丝材料(如PDS、Prolene)具有更强的炎症和胶原酶活性。“铬质羊肠线”吸收太快,无法(单独)支持吻合。单丝能更好地穿过组织,当以连续的方式使用时,它是可调节的,允许张力在整个吻合口周围均匀分布。

成本:吻合器比缝线贵得多,因此通常不划算。单层连续缝合技术需要较少的缝合材料,因此比间断缝合更经济。

吻合技术的选择

由于所有的方法,如果正确地执行,是安全的,没有人可以指责你使用你最熟悉和舒适的吻合方法。然而,我们坚持认为,使用单丝缝合材料的单层连续方法是“现代外科医生”应该采用的方法,因为它快速、廉价、安全,这可能是有偏见的。高压血管吻合术的优点应与低压肠吻合术相同。如果第一层就足够了,为什么要用内敛的、绞窄的组织来狭窄和损伤它呢?你能帮我换一个烤熟的汉堡吗?就像任何一件美丽的艺术品一样,少即是多。

我们承认吻合器是优雅的,受到护理手术室工作人员的赞赏,“有趣”的使用,并为制造商带来巨大的经济效益。当然,在选择“有问题的”直肠吻合术或食管吻合术时,钉针可能是有利的,这些吻合术位于骨盆深处或隔膜下方。但是,这些类型的吻合很少在紧急情况下进行。此外,作为一名外科见习医生,只有在熟练掌握手工技术并在困难的情况下才能开始使用吻合器。即使是吻合器爱好者,在吻合器失火或由于特定的解剖限制(如腹膜后十二指肠)无法使用时,也必须使用手。现代外科医生和见习医生都需要同样熟练地掌握手工缝合和吻合术;然而,我们建议,在驾驶卡车之前,你应该能够管理汽车。

水肿的肠

有证据表明(非I级),在创伤患者中,吻合术比手工吻合术更容易渗漏。这是由于复苏后肠水肿,发展后的严重损伤。(吻合器无法“适应”肠道肿胀;外科医生的手可以。)我们的经验还表明,在水肿性肠内进行连续的单层吻合术有时会失败(例如,在大量液体复苏或严重腹膜炎后)。从再次手术的结果中,我们了解到,随着肠水肿的消退,缝合变得松散,导致吻合口裂开。因此,当吻合肿胀、水肿的肠时,我们不喜欢使用吻合器或连续手工缝合的方法。相反,我们使用紧密放置的单层间断缝合——单独绑“不太紧,不太松”——不仅可以避免切开肠壁,还可以避免水肿消退后松弛的风险。在colo-colo吻合术中,避免连续缝合的止血效果可能具有理论上的优势,因此类似的间断缝合技术可能是首选。此外,在这种情况下,如果使用固定长度的连续缝合线,结肠在正常生理条件下直径急剧变化的能力可能是不配对的。然而,我们承认,支持这些假设的科学数据是缺乏的。

技术

我们首选的连续、单层吻合术使用一个双臂或两个规则的、3-0或4-0单丝缝合(PDS或Maxon)。没有使用肠夹,因为我们喜欢评估血液供应的充分性肠边缘。没有必要通过“清除”肠系膜侧的脂肪或切除附属物来切断肠缘。缝合线从后肠系膜壁开始,向两侧“一遍又一遍”地向前(在反肠系膜边界处)连接并绑紧。秘诀是在粘膜下层、肌层和浆膜上进行大量的咬伤,并避免粘膜(“大咬外,小咬内”),从而使其反转。这种缝合技术被称为粘膜外或粘膜下血清学。针出口或入口网站从肠浆膜侧5 - 7毫米边缘(甚至1厘米或更多当肠薄或水肿的——“大咬不能伤害但太小可以泄漏”),而口之间的距离应该如不允许访问的技巧Debakey钳(3 - 4毫米)。“跟随”缝合线的辅助剂应使用足够的张力来维持近端,避免组织勒窄(一个可靠的辅助剂是至关重要的)。除了端到端情况外,该技术还适用于端到端和侧到侧两种版本,本质上是常规血管吻合的肠道版本,只是血管“外翻”。“我们在从食道到直肠的整个胃肠道都使用这种技术。本质上,你创造了一个倒置和安全的吻合,一个宽腔,只用一两个缝线,在不到15分钟。

在“困难”的情况下,当吻合口相对较难到达或肠水肿时,我们更倾向于采用单层间断技术,这将降低缝合的准确性和理论上的优势。为此,我们使用Vicryl缝合线,3-0或4-0,这比单丝更容易打结。再一次,我们从后壁开始,每一边都有一个三步曲,在前面会合。就像连续法一样,我们用大的咬在外面,小的咬在里面,翻转粘膜。所有的缝线,除了前面的最后几条,都是在腔内缝合的。

还有几句关于吻合器的话

正确使用吻合器是你可以从你的导师那里学到的东西。事实上,与你所想的不同,我们并不是严格的“恐钉症”。“我们使用吻合器——在紧急情况下大量使用吻合器来封堵,而不是缝合;一个经典的例子是在Hartmann's手术后关闭直肠,或在一个简短的剖腹手术中因外伤或缺血而切开小肠。在小肠切除或右半结肠切除后,分别用线性切断(GIA)和线性闭塞(TA)吻合器进行功能性端到端小肠吻合术或回结肠吻合术对我们来说是有意义的。但是,左右胃空肠吻合术,当你将GIA插入胃和小肠通过两个洞,然后你不得不关闭缝合线,毫无意义的组合尺寸的胃和空肠肠切开术几乎是胃空肠吻合术可以手工创建和缝合。此外,这些肠切除手术,用于插入线性切断吻合器的下颚,然后用手闭合,似乎是吻合器的致命弱点:它们,而不是吻合器线,往往是泄漏的部位。

测试吻合

正确的吻合不应该漏。常规检查简单的腹腔内肠吻合术没有什么意义;如果你像上面描述的那样使用一层技术,用捏手淫的方法来确认吻合口是否有足够的内腔是很可笑的。有问题的吻合,比如那些在直肠下部进行的吻合,应该进行测试:简单地夹住吻合口上方的肠,在骨盆中注入盐水,并将空气注入直肠。你可以用染料代替空气。如果发现气泡(或染料)泄漏,应尝试识别和纠正缺陷;如果不成功或怀疑,近端分流口是必要的。

什么时候不做吻合术

我们希望我们有一个确切的答案,关于什么时候进行吻合。从广义上讲,只要泄漏的可能性很高,就应避免假体感染,因为任何吻合口泄漏都预示着灾难性的后果(>第50章)。但是,如何准确预测吻合失败呢?

传统上,在外伤、梗阻或穿孔的急诊手术中避免使用结肠缝合线是标准做法。但是,时代在变化。在第二次世界大战期间,结肠造口术对任何结肠损伤都是强制性的;现在我们成功地修复了大部分的伤口(>第39.2章)。此外,结肠梗阻的三个或两个阶段的程序已被一期切除吻合术所取代(>第25章)。正如你们将在>第25和26章中读到的,大肠是否“准备好了”的问题已经成为一个无关紧要的问题。多项前瞻性随机试验表明,安全的结直肠缝合线可以影响无准备肠。

对于何时不进行肠吻合术,很难制定精确的指导方针。你应该在考虑了病人的情况、肠子和腹腔后再作慎重的决定。

表13.1.可能影响我们不吻合的因素

••弥漫性腹膜炎

••术后腹膜炎(>第52章)

••吻合口漏水(>第50章)

••肠系膜缺血(>第23章)

••肠道极度水肿/肿胀

••极度营养不良伴低血清白蛋白(>第46章)

••慢性类固醇摄入

••不稳定患者(损害控制情况)(>第39章)

一般情况下,我们会避免在已有的和弥漫性腹腔内感染(而不是污染)存在的情况下(>第26章)和在>表13.1中列出的条件下进行结肠吻合术。对于小肠,大多数情况下表现为肛门肌肉增生;然而,当表中列出的因素多于一个时,我们往往会犯保守的错误,并根据技术环境将其具体化或转移。

没有公式或算法是可用的,所以使用您的判断,并尝试不要过于执着于总是试图吻合。是的,我们知道你希望病人好,因为你想给病人留一个造口,但如果他或她死了,他或她不会留下什么印象。你不应该害怕创造一个高小肠造口。以前,这些被认为是无法管理的,但与总肠旁营养,远端肠喂养和再灌注技术,生长抑菌素,和气孔护理,这些临时近端肠“通风口”可以挽救生命(也见>章46和50)。另一方面,不要做一个懦夫,避免吻合时,它是指和可能的。

无论你做什么,有些人会不开心。如果你做结肠造口术,总会有人问你,为什么不直接吻合呢?如果你做的是一期吻合术,总会有人说,为什么不做结肠吻合术呢?只有当足球教练才更糟糕。

结论

肠吻合术是急诊手术的“选择性”部分。记住——你的目标是拯救生命和减少发病率;当成功的机会至少是合理的时候,创造一个吻合。给猫剥皮和缝合的方法有很多。掌握一些方法并有选择地使用它们。

参考:Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery

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