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[病例讨论] 腹膜炎:污染和感染 - 治疗原则

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发表于 2019-8-31 00:00:00 | 显示全部楼层 |阅读模式
腹膜炎的源头控制是首要的。

感染源的机械控制,虽然本身是非生物的,但决定了宿主对疾病的生物反应程度。(罗纳德·v·迈尔)

在急诊剖腹手术中发现炎症,肠内容物,或脓液在腹腔的局部或分散是常见的。如何最好地处理这种情况?本章讨论外科治疗的语义特征和一般方面。对于腹膜炎的个别原因的处理,请参阅具体章节。

命名法

腹膜的炎症称为腹膜炎。它通常是由细菌接种引起的。这就解释了为什么腹膜炎和腹腔内感染(IAI)被错误地交替使用。但值得注意的是,这两个术语并不是同义词,因为腹膜炎也可能是无菌性的,就像消化性溃疡早期穿孔的化学性腹膜炎,或者通过错位的空肠造口管无意中注入肠内营养。

IAI公司。要将一种情况标记为IAI,既需要微生物(或其毒素)在腹腔内的存在,也需要新腹膜的炎症反应。在开腹手术中,常发现脓性渗出物。

腹膜污染是不同的。它仅仅由一种富含微生物的液体所污染的腹膜腔组成,就像在穿透性肠损伤发生后不久,在炎症反应发生之前。腹腔污染常发生在胃肠道常规择期手术过程中。

IAI可弥漫性,如广泛性腹膜炎,或局限性,如腹腔内脓肿。许多外科文献仍然错误地使用腹腔内脓肿作为腹膜炎的一种变体。这并不完全正确,因为脓肿是宿主有效防御的结果,是腹膜炎相对成功的结果。治疗的主要方法是引流。关于如何和通过哪条路线,请参阅>第49章。       

我们喜欢将IAI称为可切除的,不仅当感染源可以手术切除,而且当腹膜腔的其余局部条件不需要术后长期抗生素治疗时(如坏疽性阑尾炎)。相比之下,不可切除的IAI是一种已经扩散到源器官之外的感染;例如,在穿孔性阑尾炎中,可以切除阑尾,但残留的腹腔感染仍然存在,需要扩大抗生素的覆盖范围(>第47章)。

腹腔脓毒症仍然是一个非常普遍使用的术语,但我们,语义轻推,不喜欢它。根据现代共识,脓毒症意味着宿主对感染的反应(全身炎症反应综合征[SIRS]加上感染源)(>第54章)。因此,使用“脓毒症”,在腹部环境,不会考虑重要的初始局部炎症在腹腔内。这种腹膜反应在局部水平上与系统性SIRS类似,因为它同样代表了宿主对各种有害刺激的非特异性炎症反应,不一定是有益的。因此,严格地说,局部污染、感染和脓毒症指的是不同的过程。然而,它们可能同时存在于同一个病人体内,同时或连续地发展——一个连续体。未经治疗或忽视的腹腔感染进展到IAI,这总是与全身炎症反应有关。更重要的是,腹腔炎症或全身反应(发烧、白细胞增多)甚至可能在腹腔感染被根除后仍然存在。

腹膜炎的分类

继发性腹膜炎。它是由中空黏液穿孔或硬膜坏死引起的。它的特征通常是好氧和厌氧的多米氏菌接种,反映胃肠道菌群。这种情况的处理是普通外科医生的“面包和黄油”。例如阑尾炎穿孔,结肠憩室穿孔,小肠绞窄性梗阻,输卵管卵巢脓肿破裂。

原发性腹膜炎与继发性腹膜炎不同,不是由于肠壁完整性的丧失而引起的,也与肠腔渗漏无关。它也被称为自发性细菌性腹膜炎。负责任的微生物来自于腹部以外的来源。在年轻女孩中,通常是链球菌通过生殖道进入。在肝硬化中,大肠杆菌被认为是一种感染腹水的血源性病原体。在接受腹膜透析的患者中,葡萄球菌沿着透析导管从皮肤迁移(>第32章)。原发性腹膜炎在没有诱因的病人,如腹水或透析导管,是非常罕见的。通常诊断为剖腹手术的“急腹症”显示无气味的液体,没有明显的来源。诊断是通过彻底的腹部探查后排除,并通过革兰氏染色和培养得到确认,革兰氏染色和培养通常分离出一个单独的需氧生物:这是一种“单虫疾病”。“对于已知易感因素(例如,与慢性肝病相关的腹水)的患者,可以通过穿刺术(腹水中的多形核计数大于250个细胞/mm3)来诊断疑似原发性腹膜炎;阳性培养证实诊断,但即使是阴性培养,也应进行抗生素治疗。在可能的情况下,应避免诊断性剖腹探查手术,因为它具有禁忌死亡率;对于晚期肝硬化患者,这通常相当于活体解剖。在获得细菌学敏感性结果之前,最初的抗生素治疗是经验性的。

第三期腹膜炎与多器官功能衰竭有关,反映了宿主的全身性免疫功能低下。微生物接种体主要由低致病性的微生物组成,如表皮葡萄球菌、肠球菌和白色念珠菌(>第54章)。有些外科医生将“术后腹膜炎”(例如,由于吻合口漏)归为此类。更准确地说,其他人认为这是继发性腹膜炎的一种更病态的变异(>第52章)。

管理

IAI的结果取决于感染的毒性、患者的病前储备以及患者目前的生理妥协。你的目标是帮助病人自身的局部和全身防御。一个典型的继发性腹膜炎的管理理念很简单,包括两个步骤:源头控制,然后腹膜便器。还讨论了更积极的方法。

成功的关键是及时的手术干预,阻断细菌和炎症佐剂(胆汁、血液、粪便、钡)进入腹腔。如果手术不能成功地根除传染源,并在抗生素治疗的支持下,将接种量减少到病人的防御能力可以有效处理的程度,那么所有其他措施都是毫无用处的。这一点毫无争议——其余的可能都是。源头控制通常包括一个简单的程序,如阑尾切除(>第28章)或修补穿孔溃疡(>第18章)。偶尔,需要切除主要的感染病灶,如胃癌穿孔切除术(>第18章)或结肠切除术(>第26章)。一般来说,手术的选择,以及切除肠的末端是重新缝合还是外化(造一个气孔),取决于感染的解剖来源、腹膜炎症和SIRS的程度,以及病人在发病前的储备,如个别章节所讨论的。

请注意,存在这样的情况:无法根除源,或者预期为消除源付出的代价过高。然后可以采用较不激进的方法,如转移(如直肠损伤附近的结肠造口术)或引流(十二指肠漏出)。

腹膜式厕所

一旦感染源被根除,清洗腹腔的目的是将腹腔内的细菌负荷降到最低。有几个策略不利于讨论。液体污染物和受感染的渗出物应通过吸除或用湿润的开腹垫擦拭腹膜表面来清除。尽管在外观上很吸引人,也很受外科医生的欢迎,但没有科学证据表明,在接受足够的系统抗生素治疗的患者中,术中腹腔灌洗能降低死亡率或感染并发症。同样,用抗生素腹腔灌洗并不有利,添加防腐剂可能产生局部毒性作用。如果你愿意(用一个在美国外科医生中流行的术语),可以大量地冲洗,但要知道,除了弄湿你自己的内衣和鞋子,你不会做太多。如果你选择继续做一个专用的喷灌机,试着把喷灌机限制在受污染的区域内——以避免到处传播污水——并记住在关闭之前吸出所有的灌液;有证据表明,将灌溉水留在体内会“稀释巨噬细胞”,从而干扰腹膜的防御功能。“细菌可能比巨噬细胞游得更好。

腹膜腔彻底清创的概念是基于纤维蛋白是微生物植入的病灶的前提下提出的,因此建议剥离腹膜表面和脏器表面的每一点纤维蛋白涂层。手术过程冗长乏味,导致腹膜表面大量出血,并危及已经脆弱的肠道的完整性。它没有经受住前瞻性随机研究与更保守的方法进行比较的测试。

尽管有一种说法是不可能有效地排出游离腹膜腔,但仍在使用引流管(而且经常被滥用)。必须限制他们的目标“建立”的疏散脓肿(当残腔不会崩溃或无法充满网膜或相邻结构),允许逃避潜在的分泌物(如胆汁、胰液),或者很少,建立控制肠瘘时外向化是不可能的。为了防止肠道侵蚀,应尽可能短的时间内保持软引流,并远离肠壁。一般来说,主动吸力引流可能比被动吸力引流更有效,选择“封闭”系统可以减少感染性并发症。下水道给人一种虚假的安全感和安全感。我们都见过一个垂死的术后病人,他的腹部“哭泣”,需要重新检查,而一个外科医生否认了这一点,因为四象限的小引流管是干燥的,没有任何效果。尤其适用于为处理术后出血而插入的引流管(>第56章);从排水管中流出的一滴血可能隐藏着一个巨大的腹腔内血块。在吻合口附近有凹槽的引流管“以防渗漏”更有可能导致吻合口裂开,而不是形成可控的瘘口。有关排水沟的更多信息,请参阅>第42章。


图12.1.“哪个引流管在排水?”

术后通过保留的管道引流管进行腹腔灌洗的作用最多值得怀疑。真的有可能冲洗整个腹腔吗?在我们的经验中,这样的管被adhe和邻近的组织迅速地隔开。在一天结束的时候,你只能灌溉排水沟的痕迹(>图12.1)。

积极的管理模式

“在有疑问的情况下,不要等太久再去探索,因为当观察可能提供补救办法时,根据‘等待着看’的口号去行动是错误的”(Zachary Cope, 1881-1974)

大多数IAI患者对适当的源控制、适当的抗生素和有效的支持管理的结合作出反应。也许其他一些人需要更多?在20世纪80年代,人们认为最初标准手术的失败可以归因于持续或复发性感染——诊断得太晚了。等待感染或器官衰竭的明显迹象作为“按需”腹部再探查的指示,被认为充其量是值得怀疑的。因此,出现了一种积极的管理方法,其形式是有计划的再肝切开术和腹部开放管理(lapa -arostomy)。这两种模式经常合并使用。

有计划的再次剖腹手术将源控制过程推向了极限。通过对腹膜炎的第一个“指标”程序进行重复的手术干预,外科医生承诺反复回到腹腔,根据需要重新探查、疏散、冲洗、清除或切除,直到疾病过程得到明确控制(>第52.1章)。这种顽固的追踪是基于局部腹腔内的情况,而不是病人的整体状况。

开放式管理(剖腹手术)在概念上是腹膜“马桶”的延伸,为脓性腹部提供最大限度的引流。它促进了频繁的重新探查。我们现在也知道,它作为一种预防腹部间隔室综合征(>第40章和52章)。

这些方法的早期结果似乎是有希望的,特别是在管理感染的胰腺坏死,但不太有利的情况下,术后性腹膜炎,可能因为患病最严重的患者包括在内。肠瘘困扰着简单的开放式管理,但这个问题在一定程度上被引入了现代临时腹部闭合技术(>第52.2章)。

最近的前瞻性随机研究,由于在病人登记和分层方面的差异而不完善,未能显示计划的再次开腹手术政策的优势,并指出更高的并发症发生率(在手术中,没有免费的午餐)。有一种可能性是,在炎症反应已经准备就绪的患者中,再次剖腹手术构成了“第二次打击”,使SIRS升高(>第54章)。然而,病人更有可能遭受双重医源性的侮辱:频繁地离开重症监护室(ICU)和不断地进行外科手术操作。“激进管理”还有用武之地吗?我们相信,在专家团队精心挑选的极少数患者中,确实存在这种情况。大规模应用或将初级员工的再肝切开术性能降低到手术室(或)的末尾是灾难的根源(>第52章)。

我们对这些模式的适应症总结在>表12.1中。

需要腹膜培养

在70岁的时候,普通市民要接受剖腹手术治疗乙状结肠憩室穿孔并伴有全身性大便性腹膜炎。你是那种愿意送腹膜液标本进行培养的外科医生吗?如果是这样,你多久会跟进结果并相应地调整你的抗生素治疗方案?培养普通公民的粪便究竟能得到什么?

表12.1.剖腹手术/计划再剖腹手术的适应症(>第52章)

••危重患者情况(血流动力学不稳定),首次手术时无法进行适当的源头控制,因此需要采用“简短剖腹手术”或“损伤控制”策略

••腹膜(内脏)过度肿胀,预防无张力性腹腔闭锁(腹腔间隔综合征;> 40章。)

••巨大的腹壁损失

••无法消除或控制感染源

••坏死组织的不完全清创术

••剩余肠存活能力不确定(>第23章)

••无法控制的出血(需要“打包”)

这是一个典型的继发性腹膜炎的例子,是社区要求(即。在美国,普普通通的公民在家里打了结肠穿孔,然后从急诊室的门走了进来。这种类型的IAI的微生物学是可预先诊断的,并且容易对术前开始的经验广谱抗生素方案作出反应,包括抗厌氧菌覆盖(>第七章)。

腹膜培养在以下情况下是有用的:

无腹腔内感染源的原发性腹膜炎;这种液体含有一种从其他地方迁移过来的有机体

继发性腹膜炎,当它是医院获得的(在一个已经软管化的病人),最好的例子是术后腹膜炎

第三期腹膜炎,通常与一种特殊的微生物学有关(>第54章)。

免疫缺陷患者(AIDS)和已经使用抗生素的患者的腹膜炎

手的颤抖可能是手术成功的障碍,但是思想不稳定的人是没有希望的。(威廉·马克文爵士,1848-1924)

参考:Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery

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