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[病例讨论] 切口

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发表于 2019-8-29 00:00:19 | 显示全部楼层 |阅读模式
切口从一侧到另一侧愈合,而不是从一端到另一端愈合,但长度确实很重要。

进入腹部时,您的手指是最好,最安全的手指。

患者现在躺在桌子上,麻醉,准备好你的刀。在擦洗之前,仔细检查放松的腹部。现在,你可以感受到在紧张和温柔的肚子里无法感受到的东西。在患有胆囊切除术的患者中,您可能会感觉到患有急性阑尾炎或阑尾肿块的患者的胆囊扩张。是的,这也可能发生在超声计算机断层扫描(CT)时代。

传统上,在紧急情况下或用于探索目的的腹部进入是通过大且易于扩展的垂直切口,特别是中线切口。通常,腹白线中线切口迅速实现并且相对不流血。另一方面,横切口多一点时间和血液消耗,但与伤口裂开和切口疝形成的发生率较低有关。此外,已知横向切口对患者和患者术后期间的肺功能“更容易”。垂直的医护人员切口主要属于历史。

牢记这一点,我们应该务实而不是教条,并为个体患者和他或她的疾病过程量身定制切口。我们应该考虑到情况的紧迫性,病情的部位和性质,对术前诊断的信心(或不确定性)以及患者的构建。

常识要求最直接获得特定的腹腔内病变是可取的。因此,胆管系统最好通过横向右肋下切口接近。横向切口很容易延长,以提供额外的暴露;右肋下切口可以扩展到左侧(作为“V形”),提供整个腹部的绝佳视图。当通过有限的,横向的,肌肉分裂的右下象限切口发现正常的阑尾时,可以通过切断中线的肌肉来延伸它以处理任何肠道或骨盆状况。或者,当发现上腹部过程时,完全有理由关闭小的右髂窝切口并放置一个新的,更合适的一个。两个好的切口比一个好,不好放置。

中线切口 - 无血,快速,易于扩展 - 提供超级暴露和多功能性;当腹部巨灾的部位未知并且是创伤中最安全的方法时,它仍然是经典的“优柔寡断切口”。

这是一个提及没有诊断的紧急剖腹手术不是罪的机会。如果没有来自CT扫描仪的票,患者不能进入手术室,请不要屈服于普遍的教条。临床急性腹部 - 当其他诊断被排除时(参见>第3章和第4章) - 当腹壁是唯一一个将外科医生与准确诊断分开的结构时,仍然是剖腹手术的指征。说到这一点,主要是为了满足和安抚那些在恶劣环境下工作的人,我们不得不承认术前腹部成像(见第5章)对于选择正确的切口有很大帮助。例如,在需要脾切除以延迟脾脏破裂的患者中,我们将放置左肋下切口而不是中线切口。 CT向我们证明了这是一种孤立的脾脏损伤,并且没有必要探索腹部的其他部位。

中线切口必须达到什么水平,以及它应该有多长? (>图10.1)


图10.1.“哪个切口?”

前几代男子气概的外科医生经常尖叫:“做多久。它从一侧到另一侧愈合,而不是从头到尾愈合。“今天,在微创手术时代,我们熟悉短切口的优点。在没有任何明显的紧迫性的情况下,通过短切口进入腹部,然后根据需要延长,但绝不接受不充分的暴露或努力进行锁孔手术。从您的临床评估指导的上中线切口开始;当有疑问时,从脐部附近开始并从那里“嗅”,然后向病理学延伸。请记住着名瑞士外科医生Theodor Kocher在100多年前所说的话:“切口必须尽可能长,尽可能中间。”

你应该将切口扩展到腔吗?

切口很少伸入胸腔。在绝大多数情况下,通过腹部切口可以接近膈下病变。肋下和上中线切口的组合为几乎所有急诊肝脏手术提供了极好的外露,除了经皮静脉损伤,其中插入经心腔静脉分流需要正中胸骨切开术 - 通常是徒劳的运动无论如何。胸腹部肿瘤主要用于胸腹部创伤。

刀还是透热疗法?

一些研究表明,透热疗法比刀子慢几分钟,而刀子则流了几滴血;否则,结果是可比较的。我们使用其中之一在极度紧急的情况下,立即快速进入刀具;另外,透热疗法很方便,特别是在进行横向肌肉切割切口时。充分的止血是一项至关重要的手术原则,但不要过分追逐个体红细胞,避免将皮下脂肪或皮肤重新加入木炭中。假设“你可以通过他的OR中的Bovie [电烙术”的臭味来判断外科医生有多糟糕“这一假设尚未通过双盲随机试验证明,但仍然有意义。

皮下止血连接表现得像异物,并且绝大多数都不是必需的。事实上,大多数切口“呕吐器”在几分钟后,在湿润的垫板或临时止血钳的压力下自发停止。也没有必要通过横向扫除脂肪来“清洁”筋膜:你解剖和“烧伤”越多,你创造的炎症和感染产生的死组织就越多!

请记住特殊情况
 
如果预期有造口,则将切口放置在远离其计划位置的位置。腹部重新进入先前手术患者的“敌对腹部”可能会有问题;你可能会花更多的时间,汗水和血液,但真正的危险是在肠道内造成无意的肠道切开术,并附着在先前的切口瘢痕上。这是术后外部肠瘘的常见原因(>第50章)。如果可能的话,流行的观点是使用先前的切口重新进入。然而,当这样做时,在旧切口下方或上方开始几厘米,并通过原始区域进入腹部。然后,将手指插入腹膜腔并安全地进入腹部,将粘连力降低到腹壁,从而妨碍插入自锁式牵开器。基本上,当你能够放置一个自锁式牵开器来打开腹部时,你就完成了“进入”。在严峻的紧急情况下或当您希望腹部特别伤痕累累时,谨慎行事可以远离麻烦并创造一个完全新鲜的切口。在这种情况下,要小心彼此靠近的平行切口,因为相互干扰的皮肤可能有坏死的风险,特别是如果第一切口是相对较近的。

陷阱

匆忙时,不要忘记肝脏位于长中线切口的上肢和最下方的膀胱。小心不要损坏。

当接近上腹部时,分开并结扎肝圆韧带。把它留下来;它可以用来提升和收缩肝脏。借此机会将无血的镰状韧带分开,从前腹壁和横膈膜到肝脏。如果保持完整,它可能会“撕裂”肝脏,导致刺激性出血。

当在中线上进行任何横切口时,不要为腹直肌后面的上腹血管结扎或固定。它们可能会缩回并导致腹壁血肿延迟。

在非常肥胖的患者中,在直立位置,脐部通常达到耻骨的水平。在提升脂肪膜后,您可以在耻骨和脐部之间放置一个较低的中线切口,但在手术后它将被汗(和臭)的泛膜浸渍。因此,在超脂肪中,脐上切口可以更好地进入下腹部。

“在手术前祷告,但记住上帝不会改变错误的切口。”(Arthur H. Keeney)

“当医生怀疑并且病人处于危险之中时,做一个探查性的切口并尽可能地处理你发现的事情。”(Robert Lawson Tait,1845-1899)

参考:Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery

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