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[病例讨论] 术前抗生素

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发表于 2019-8-22 00:01:28 | 显示全部楼层 |阅读模式
大多数人死于他们的补救措施,而不是他们的疾病。 (莫里哀,1622-1673)

通常的做法是在剖腹手术前给予急性手术或创伤的广谱抗生素。在这种情况下,抗生素是治疗性或预防性的。

治疗性抗生素:给予已经建立的组织侵入性感染(例如穿孔性阑尾炎)。

预防性抗生素:在没有感染的情况下施用,目的是降低由于在手术过程中存在(例如,结肠穿透性损伤)或潜在(例如,胃切开术以缝合出血性溃疡)污染的预期感染发生率。

区分污染和感染是非常重要的(>第12章),因为只有后者需要术后抗生素给药,这是术后部分讨论的一个主题(>第47章)。治疗性抗生素帮助外科医生和自然腹膜防御根除已确定的感染。预防性抗生素预防腹腔镜手术后伤口的术后感染;它们不能预防肺部或泌尿系统感染或腹腔内脓肿的发生,也不应用于试图做任何这些事情。抗生素的过量使用是一种现代诅咒,我们的患者在抗生素相关性结肠炎的发病率和死亡率以及耐药菌株的出现方面付出了代价。所有处方都应该有明确的目的,并应尽可能短的持续时间。最后,即使是假人也知道抗生素只是对污染和感染进行适当手术治疗的辅助手段(>第12章)。

你什么时候开始使用抗生素?

关于何时开始使用抗生素有两种思路。有人说,如果术前明显或强烈怀疑腹腔内污染或感染,立即给予抗生素 - “越快越好”。当进行剖腹手术时出现延迟时,在手术室给予第二剂预切口抗生素。当预期术中发生污染时,最好采用预切口给药。一些外科医生对此有不同的看法,他们宁愿在给予抗生素之前等待手术结果。例如,急性阑尾炎应该被证明是“单纯的痰”(>第28章)或钝性创伤不会破坏中空内脏的腔(>第39章),他们会完全避免使用抗生素。或者,如果遇到癫痫或感染,他们会在腹部进入后几分钟开始抗生素治疗,显然没有任何不利条件。对第二种理念的支持来自抗生素从被杀死的细菌中释放内毒素的建议;这导致一些外科医生认为,脓液的排出(含有内毒素来源)应该是开始抗菌治疗的先决条件。

我们和其他许多人一样,认为抗生素应该在腹部切口时渗透到组织中,因为切口部位的立即血管收缩会阻止抗生素 - 如果稍后给予 - 到达手术伤口。因此,我们的立场是在所有紧急腹部手术前给予一剂抗生素。当存在感染或污染或预期会发生污染时,抗生素的预防或治疗价值是显而易见的。鉴于预防性抗生素在某些选择性,清洁程序中的有益作用,我们认为即使在没有污染或感染的情况下,接受剖腹手术的急性病患者也可能如此。任何抗生素引起的内毒素血症的临床意义目前尚不清楚。

我们观察到围手术期混乱中忘记服用抗生素的外科医生并不罕见。为了弥补他们的失败,他们在手术后命令抗生素。这完全是徒劳的。在餐前或餐后洗脏手?手术伤口的命运由术中事件密封,包括及时给予抗生素。手术后没有做任何事可以改变伤口的结果(>第55章)。

使用哪种抗生素?

与药物公司及其各种受益者或代表(包括某些临床医生,他们称之为“抗生素妓女”(其他人称之为“医疗顾问”)的言论相反 - 药物的选择很简单。许多单药或联合方案可用且同样有效;最近和最昂贵的不一定更好。腹部污染或感染的细菌菌群来自胃肠道并且是可预测的。当一滴粪便渗漏到牙周腔内时,它含有400多种不同的细菌;只有少数人参与任何随后的感染。因此,从最初的过多污染细菌中,接种物被自发地减少并简化为仅包括在其自然环境之外存活的少数生物。这些是产生内毒素的兼性厌氧菌,例如大肠杆菌和专性厌氧菌,例如脆弱拟杆菌,其协同作用。可以使用有效杀死这些靶细菌的任何试剂或试剂组合。

20世纪70年代曾经流行的“三重方案”(氨苄青霉素,氨基糖甙类,甲硝唑或克林霉素)已经过时。经常在实验性和临床性腹膜炎中分离的肠球菌在临床上作为腹膜腔中的病原体几乎不显著,并且不需要用氨苄青霉素“覆盖”。氨基糖苷类显著肾毒性(特别是在重症患者中),在感染的腹膜环境的低pH值下效率低,并且在腹腔感染的初始治疗中不再是抗生素的首选。外科医生往往是习惯的生物,他们严格依赖导师传递的教条;三重方案是一种通过无知进入二十一世纪的教条。

您可以从市场上的众多代理商中进行选择。只要涵盖大肠杆菌和脆弱拟杆菌,您可以使用哪种药物作为单一疗法或组合使用。在腹部紧急情况下,应使用相同的药剂进行预防和治疗。术前给予初始剂量的适当药物,如果术中发现,可在手术后继续给药。在手术前开始使用“弱”剂(例如头孢唑啉)并转换为“强壮”区域的常见(不良)做法是毫无根据的。

在低血容量患者的液体复苏过程中,抗微生物剂可能被“稀释”,从而降低了抗菌药物在污染或感染部位的可用性。 在这些情况下,特别是在创伤患者中,应该使用更高的初始剂量:“越早越好,越多越好。”

结论

在任何紧急剖腹手术前开始使用抗生素; 手术后是否继续给药取决于手术结果(见

 第一章。47)。 了解目标菌群并使用最便宜和最简单的方案。 细菌不能混淆,你也不应该混淆!

“患者可以在没有抗生素的情况下康复。”(Mark M. Ravitch,1910-1989)

参考:
Mazuski JE, Sawyer RG, Nathens AB, et al. (2002) The Surgical Infection Society guidelines on antimicrobial therapy for intra-abdominal infections. Surg Infect 3:161–173.
Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery
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