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[手术有感] 合理的诊断程序

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发表于 2019-8-19 00:00:34 | 显示全部楼层 |阅读模式
相信没人 - 质疑一切。

“打开腹部并轻轻地寻找病灶,就像打开抽屉柜寻找衣物一样,可能意味着外科医生缺乏精神上的过度工作,但这对患者来说意味着恐怖。”(J.Chalmers Da Costa ,1863-1933)

在治疗急性腹痛患者时,很容易广泛使用辅助检查。这导致急诊室(ER)出现“病例”,每位患有急性腹痛的患者都会接受腹部X线片(AXR)和一系列血液检查,这些检查通常包括:全血细胞计数、常规血液化学和血清淀粉酶。这些“常规”测试具有非常低的诊断产率并且不具有成本效益。然而,它们也是急诊室中不可避免的生活部分,通常在手术咨询之前获得。

对于一些接受检查的患者有明确的弥漫性腹膜炎的患者,可能不需要进行成像,因为需要进行剖腹手术。但是,对于有经验的外科医生来说,看起来很明确的可能对您来说不那么明显。请记住以下警告:

与肠梗阻或炎症相关的肠扩张(例如,肠炎或结肠炎)可能会产生弥漫性腹部压痛 - 模仿“腹膜炎”。“整体”临床表现以及AXR将指导您进行正确诊断(>第21章和第25章)。

急性胰腺炎可能伴有临床急性腹膜炎。你应该:

每个患有明显腹痛的患者都要始终获得血清淀粉酶或脂肪酶水平,以避免陷入不必要和危险地操作急性胰腺炎的不常见的陷阱(>第19章)。

对于接受或最近接受过任何数量抗生素治疗的患者,应考虑艰难梭菌小肠结肠炎。这可能从一开始就呈现为急腹症而没有腹泻。在这里,最佳的初始管理是医疗而不是剖腹手术;乙状结肠镜检查或计算机断层扫描(CT)可能是诊断性的(>第24章)。

部X光检查

常规获得胸部X光(CXR)以在横膈膜下寻​​找游离空气,这在大多数穿孔性消化性溃疡患者中得到证实(>第18章),但结肠穿孔是潜在问题的频率较低。 (>第25章)。请记住,直立CXR上的游离空气比AXR更好。游离腹膜内空气并不总是由穿孔的内脏引起,并不总是开腹手术的指征。有一长串“非手术”病症可能会产生游离的腹腔内空气,例如张力性气胸或甚至是剧烈的活动(口交)。所以,不要是教条,而是看整个临床图片。

任何教科书都告诉你,下肺叶肺炎可能会模仿急性腹部,所以想一想。显然,肺转移或胸腔积液等发现可能暗示腹部病症的原因并影响治疗和预后。气胸,肺动脉舒张或胸腔积液可能与自发性食管穿孔 -  Boerhaave综合征(>第15章)有关,可以表现为急腹症。钝性或穿透性腹部损伤中CXR的值是显而易见的。麻醉师也可能要求进行术前CXR,特别是在您插入中心静脉线之后或者根本没有任何理由。

此外,很少有人在胸部放射线检查中看起来像右侧隔膜下的游离空气不是游离空气,而是肠道(通常是结肠的肝曲)介于肝脏和横膈膜之间。该实体以奥地利放射科医师的名字:Chilaidiiti医生命名。如果没有症状,它被称为Chilaidiiti标志。当症状归因于它(肋下疼痛,便秘,呼吸窘迫)时,它就变成了Chilaidiiti综合征。我们从未遇到过这种“综合症”,但其他人声称偶尔需要进行“结肠固定术”或结肠切除术。在不确定的情况下, - 腹部CT显示结肠中的游离空气。

平原腹部X射线

平原AXR是经典外科医生的X射线,因为只有外科医生知道这些简单便宜的X光片的真正价值。放射科医师可以永远地观察和讨论AXR,寻找可以证明“额外”成像研究的结果。我们外科医生只需要几秒钟来判断AXR是否是“非特异性的”,即没有显示任何明显的异常,或显示异常的气体模式或异常的“不透明”。不幸的是,在今天的许多“现代”ER中不起眼的AXR被绕过,支持高科技CT。事实上,现在,对于许多人来说(但希望不是你),CT取代了AXR以及正确的病史和身体检查。不要忘记我们对患者进行手术而不是CT异常(详见第5章有关AXR的讨论)。

腹部超声

在大多数地方,腹部超声(US)是一种容易获得的诊断方式。其可靠性取决于操作员;理想的情况是美国由经验丰富的临床医生 - 外科医生执行和解释。美国在诊断急性胆囊炎方面非常准确(>第20.1节);它也被妇科医师用于排除女性患者的急性盆腔病变(>第33章),并证明由输尿管结石引起的急性肾脏阻塞(>第34章)。右下四肢中的不可压缩管状结构(“小香肠”)可能是急性阑尾炎的诊断,但正如>28章节中所述。 你并不总是需要腹部成像来达到这个诊断。美国可用于恶化腹腔内液体 - 腹水,脓液或血液,局部或弥漫性。在钝性腹部创伤中,FAST(创伤的聚焦腹部超声检查)已成为诊断性腹膜灌洗的严重竞争对手(>第39.1节)。

腹部计算机断层扫描

在急腹症中使用CT扫描仍然是一些争议的主题。虽然CT扫描确实不应该成为许多急性腹痛患者的管理算法的一部分,但新的螺旋CT技术仍然可以立即使用,非常强大,因此使用起来非常诱人,特别是通过减少 - 有经验的临床医生。

一个典型的例子就是急性憩室炎(>第26章)。一旦确定左下象限的局部腹膜炎的临床模式,初始管理是保守的。 CT可显示炎症过程甚至是脓肿性脓肿,但不能区分憩室炎和结肠肿瘤的局部穿孔。在任何情况下,这都不会改变方法,因为大多数外科医生仍会选择静脉注射抗生素试验作为该临床模式的初始治疗方式(>第26章)。

CT可以真正发挥关键作用的真正作用在于“临床难题”。外科医生遇到的急性腹痛患者并不适合“章节2”中描述的任何临床模式。病人明显病了,但诊断仍然难以捉摸。偶尔,在潜意识的患者中可能怀疑急性腹腔内病变。在这些情况下,CT可能对识别腹内问题非常有帮助。通过绝对正常排除最后一个更好。最后,CT在腹部钝性创伤患者中经常被指出,如> 39.1章。

明智和有选择地使用CT可能有助于完全避免手术 - 以前会进行“阴性”或“探索性”或“非治疗性”手术。这可能表明可以进行替代性经皮治疗,即使仍有手术治疗,CT也可能决定最佳切口和方法(>第10章)。如在> 章节48-52中讨论的,CT在剖腹术后患者中具有明确的作用。 有关腹部CT解释的详细讨论,请参阅>5章节。

一句警告

对于大多数急性腹痛患者,不必要的辅助调查仅仅是资源问题和浪费时间。但是,对于两种类型的手术问题,不必要的成像往往是致命的:

急性肠系膜缺血是唯一危及生命的腹部疾病,不能轻易归入> 章节3中描述的五种临床模式之一。因此,并且因为抢救可行肠道的机会窗口如此狭窄,你必须将这种诊断牢牢地嵌入你的脑海中。挽救这些患者的最佳机会是在适当的临床背景下(>第23章)确定非常严重腹痛的临床表现,几乎没有客观的发现,并直接进行肠系膜血管造影。不用说,如果患者患有弥漫性腹膜炎,则不需要成像,下一步是紧急剖腹手术。这些患者的悲剧是即使是经验丰富的临床医生也无法对紧急血管造影的需求做出自己的想法。结果,患者被送去进行一系列不相关的成像研究,并且丧失了挽救可存活肠的机会。

滥用影像通常致命的第二个条件是腹主动脉瘤破裂(AAA)(>第41章)。第一个问题发生在患有已知动脉瘤和伴有低血压的腹部或背部疼痛病史的患者中,这些患者经历不必要的CT,其仅仅延迟确定性治疗。第二个有问题的情况是由于破裂的AAA可能不会表现为腹痛和休克,而仅仅是严重的腹部或背部疼痛,并且在肥胖患者中可能不容易掌握。当在血流动力学稳定的患者中出现包含破裂的可能性时,所需的唯一辅助调查是对腹部进行紧急CT扫描。不幸的是,太多次这些患者在ER中花费数小时,等待无关血液测试的结果,并沿着成像路径缓慢进展,从AXR(通常是非诊断性的)到美国,显示动脉瘤,但通常无法诊断破裂,长时间等待不必要的对比材料填充肠道,为“技术上完美”的CT扫描做准备。这些延迟的悲剧性后果是在腹部CT扫描之前或期间出现显著的血流动力学崩溃。

对比研究:钡与水溶性对比

警告:在紧急情况下不要使用钡!放射科医生更喜欢钡,因为它具有卓越的成像质量,但对于我们 - 外科医生 - 钡是敌人。细菌喜欢钡,它可以保护它们免受腹膜巨噬细胞的伤害;钡与粪便的混合物是产生顽固性腹膜炎和多次腹腔内脓肿的最佳实验方法。一旦钡泄漏到腹膜腔中,就很难去除。从上方或下方向胃肠道施用的钡倾向于在那里停留数天 - 扭曲任何随后的CT或动脉造影。

紧急情况下的胃肠对比研究只有两个问题需要回答:

是否有泄漏,若然,在哪里?

是否有阻碍,如果有,哪里?

出于这些目的,胃泌素是足够的。在上胃肠道研究中使用泛影葡胺;来记录或排除胃出口梗阻或治疗小肠梗阻(>第21节)或使用泛影葡胺;灌肠来诊断结肠梗阻或穿孔。与钡剂不同,泛影葡胺;如果泄漏到腹膜腔内则无害。尝试在充满钡的结肠上操作:夹子滑落,吻合器失误,而你 - 不是放射科医生 - 是留下来清理混乱的人。从我们的痛苦经历中得到一些建议:泛影葡胺;研究是不够的;你必须亲自确保不使用钡。

一条一般性建议:与放射科医生和无线电瞄准器进行沟通。正如Leo Gordon所说:“X射线的质量与提供给放射科医师的临床信息的特异性直接相关。”

血液测试

如上所述,“常规实验室”具有最低价值。除淀粉酶水平外,唯一可以支持的“常规”是白细胞计数和血细胞比容。白细胞计数升高表示炎症反应。但是,请注意,即使白细胞计数在正常范围内,也可能存在急性胆囊炎或急性阑尾炎。然而,它的高度支持诊断。紧急情况下的低血细胞比容表示慢性或亚急性贫血;它没有反映出任何急性出血的严重程度。肝功能检查对右上腹疼痛患者有一定价值,被诊断患有急性胆囊炎或胆管炎(>章节20.1和20.2)。 入院时血清白蛋白是急性或急性慢性疾病严重程度的有用标志物,并且具有已证实的预后价值。例如,当对白蛋白水平为1.5 g%的人进行操作时,您知道必须做到最低限度并且在操作后会遇到麻烦。

无论是您还是其他人(通常是急诊医生)下令进行的测试,都要注意结果的重要性绝不能单独判断,而应视为整个临床表现的一部分。

不必要的测试

不必要的测试困扰着现代医疗实践。环顾四周,注意到所订购的大部分调查都不会增加护理质量。这些不必要的测试既昂贵又可能有害。除了它们可能导致的治疗延迟之外,熟悉以下几个方面:您订购的非指示性测试越多,获得的假阳性结果就越多,这反过来迫使您订购更多测试并导致额外的,可能的有害,诊断和治疗干预措施。最终,你失去了控制。

不必要测试的原因是什么?病因是无知,缺乏自信和懒惰的结合。当腹部紧急情况最初由不“理解”腹部的非外科医生进行评估时,需要进行不必要的成像以补偿无知。缺乏信心的初级临床医生倾向于订购“只是为了确保 - 不要错过”一种罕见的疾病。并且,有经验的临床医生偶尔会要求通过电话进行腹部CT以拖拽。是不是更容易要求CT而不是在半夜开车去医院,或者不得不打破高尔夫球比赛,并检查病人? (“让我们做CT并在早上做出决定......”)

偶尔的外科实习生发现很难理解“过度测试有什么问题?”“好吧,”我们解释说,“为什么我们需要你呢?让我们所有人回家,并指示我们的急诊护士通过预定的测试和成像方式驱动所有腹部疼痛患者。“但是,患者不是底特律生产线上的汽车。他们是需要您持续判断和选择性使用测试的个人。

在通过一项声称被其他人“有效”的调查之前要小心。例如,您读到,在波士顿象牙塔中,腹部的常规CT已被证明在诊断急性阑尾炎方面具有成本效益。在屈服于为任何疑似急性阑尾炎订购CT的诱惑之前,请检查原始研究中使用的方法是否可以在您的环境中重复。您是否有高级放射科医师在凌晨3点读CT,或者仅在早上 - 阑尾是或应该在福尔马林罐中报告CT?

当从救护车到急诊室的所有患者都将通过全身CT扫描仪 - 通过计算机读取时,也许这一天即将来临。但是,幸运的是,我们不会进行手术,这本书将会绝版。然而,我们不相信患者在这样的系统下会更好。

诊断性腹腔镜检查

诊断性腹腔镜检查是一种侵入性诊断工具(有人称之为“控制穿透性腹部创伤”),在决定进行干预后,将在手术室中使用。它具有选择性的作用,如第57章所述。

在结束之前,我们希望再次引用Leo Gordon:“急诊室是评估紧急情况的最佳场所。”想想在患者还在急诊室时您希望进行哪些调查;从逻辑上讲,在大多数医院中,在患者入院后获得所有这些测试将更加困难。

噪音越多 - 事实就越少。

“上帝赐给你朵,眼睛和手;按顺序使用它们。“(William Kelsey Fry,1889-1963)
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