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[病例讨论] 1:子宫切除术的历史

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发表于 2019-8-18 00:03:29 | 显示全部楼层 |阅读模式
简介:古希腊人对女性盆腔解剖学的理解

古代女性解剖学存在一定的神秘感,因此希腊人认为子宫(hysteros)是灵魂的所在地。毕达哥拉斯人认为子宫是双歧的,这几乎意味着胚胎学的知识,但可能源于它们被允许解剖动物但禁止人体解剖的事实。他们假设左子宫角代表西方或黑暗,女性来自哪个,而右侧代表东方或光,其中男性是由Soranus写的男性和妇科[6]。 Soranus(图1.1)出生于小亚细亚的以弗所,位于印度和希腊之间,吸收了这两种伟大文化的早期医学思想[7]。以弗所有一个保存完好的石头圆形剧场,最初是一个希腊城市,但现在位于土其伊兹密尔以北的爱琴海。

发展。他们认为子宫在腹腔周围徘徊,当器官移位时,可怜的女人出现了歇斯底里的迹象[1]。这种以男性为导向的思想持续到19世纪末期,允许妇科医生去除正常的卵巢,这是美国外科医生罗伯特·巴蒂(Robert Battey)流行的 - 因为一系列可疑的迹象,包括歇斯底里,经期疯狂,精神错乱,甚至是躁狂症和手淫[2] ]。在手术死亡率约为75%的时候,这种做法代表了妇科手术和精神病学专业道德的顶峰,可能是医学史上最大的丑闻[3]。

索拉努斯在埃及的亚历山大港接受了医学培训,后来在图拉真皇帝(公元98-117)和哈德良皇帝(公元117-138)统治期间在罗马工作。

第一次阴式子宫切除术

虽然阴式子宫切除术的历史笼罩在古代的迷雾中,但有报道说它是在雅典的Themison基督诞生前50年进行的[4,5]。我们在希腊和罗马时代的大部分手术知识来源于妇科学,这是最早出版的关于产科的著作 - 在他的书“妇科学”中,有一个有据可查的阴道子宫切除术案例详细解释了作者的作品。包括切除已经变成坏疽的变异子宫并且变成黑色的子宫[8]。输尿管,通常是膀胱,是这些早期手术切除的一部分,患者总是死亡[1,9]。


图1.1以弗所的索拉努斯(公元98年至138年)撰写了第一本妇科教科书并描述了他进行的阴式子宫切除术(照片:Chris Sutton博士在土耳其以弗所的露天剧场拍摄)

尽管如此,在11世纪阿拉伯医生Alsaharavius的写作中,他明确指出,如果子宫外部脱垂并且无法重新插入,那么他建议他的学生应该通过手术切除,并且他不太可能提倡这种做法。如果死亡是这种干预的必然结果。

1287年希伯来文的拉丁文翻译还有另一份报告称,Abumeron Avenzoar(?1092-1162),一般被认为是西方哈里发最伟大的穆斯林医生,是第一个尝试完全摘除子宫的人[10]。

中世纪

事实上,有几例患者在中世纪存活阴道子宫切除术,这些在十六和十七世纪的医学著作中都有提及。 Giacomo Berengario da Carpi报道了第一个经过认证的病例,他住在博洛尼亚,这是欧洲最古老的医学院之一。在1507年,他被认为进行了部分阴式子宫切除术,并补充说他的父亲在同一年也进行了一次[11]。

格拉本贝格的Schenck报告了17世纪早期的26例病例,1560年意大利的Andreas da Crusce和1675年德国纽伦堡的Valkaner也进行了手术,当时病人似乎幸免于难[12]。现代医学组织对这些早期报道有些持怀疑态度,并且像往常一样,在很大程度上忽略了欧洲助产士的贡献,他们不时截肢脱垂或倒置的产褥子宫。他们还过早地看了一个自助的例子:Faith Howard,一位46岁的农妇,她自己进行手术。这个案例有很好的记录,并于1670年由Percival Willoughby报道,Percival Willoughby是威廉·哈维的早期男性助产士和终身朋友,他著名地发现了血液的循环。显然,有一天,当她带着一大桶煤时,Faith的子宫完全脱垂,并且由于经常发生这种情况而感到沮丧,她抓住了有问题的脏器,尽可能地拉了一下并“用一把短刀把整个子宫都切了下来。 ”。在他的报告中,威洛比说“有一股强大的出血最终停止了”,而且在此之后,Faith活了很多年,“日夜不停地有水从她昏迷的身体中流出”,显然来自膀胱阴道瘘[13,14] 。

著名的法国血压计,骨盆测量仪的发明者Jean-Louis Baudeloque介绍了人工脱垂子宫的技术,然后在有利的情况下将其与附属器官一起切断,并在10年内完成了23个这样的手术他是剖腹产的热心支持者,而不是耻骨联合切开术,他的外部骨盆测量仪用来测量外部结合物的直径,以预测那些可能有分娩困难的女性。他参加了拿破仑的妻子玛丽-路易丝皇后的第一次分娩,他在巴黎的名声是如此之好,以至于他被称为“伟大的波德洛克”[15]。

似乎第一次阴道子宫切除术的非产褥期子宫是一个不幸的意外。G.B.博士1812年4月13日,米兰的帕莱塔在著名的米兰外科医生蒙吉亚的协助下进行了手术。他原打算切除他认为是宫颈癌的部分,但令他大为惊讶的是,他竟然顺道切除了整个子宫。不幸的是,病人3天后死于腹膜炎[7]。

第一次选择性阴道子宫切除术

这些手术大多是在产妇子宫内进行的,并且是在紧急情况下进行的,但是第一个计划中的选择性子宫切除术是由德国下萨克森州哥廷根市的弗里德里希·奥西安德(Friedrich Osiander, 1759-1822)于1801年实施的,他采用了阴道入路。直到他给第九名病人[16]做了手术,他才报告了这个病例。

有趣的是,几乎所有接受剖腹产的女性都死于休克、出血或败血症。在19世纪早期的《Ossiander》中写道:“在做这个手术之前,应该让病人写下她的遗嘱,并给她时间为死亡做准备。”在现代诉讼流行之前很久,就有一个相当极端的知情同意例子,在某些情况下,这似乎是合理的。

康拉德·兰根贝克(Conrad Langenbeck)(图1.2)是第一个为子宫内膜癌精心策划的阴道子宫切除术的患者(图1.2)。有趣的是,他也来自哥廷根,很可能是他那个时代最杰出的外科医生和汉诺威军队的卫生局局长。他在1813年做了这个手术,但直到4年后[17]才报告。

Langenbeck是所有外科医生都熟悉的牵开器的发明者,他本身就是一位极其迅速的外科医生,他曾经截断过一名受伤的步兵军官的肩膀,而一名前来观看手术的同事则转过身来,吸了一口鼻烟,从而完全缺失的操作吸引了他观察[18,19]。

由于没有先例可循,兰根贝克不得不制定自己的去除整个子宫的计划。痛风的指挥官在接下来的一周去世了,病人自己也精神错乱,所以无法提供可靠的证词。在接下来的26年里,兰根贝克受到嘲笑和同事的嘲笑,并被指控为骗子和骗子,当病人死于衰老时,他终于能够证实他的主张,尸检显示她确实将她的子宫全部切除[9]。


图1.2来自德国下萨克森州哥廷根的康拉德兰根贝克:位于肯塔基州丹维尔小城镇的美国乡村医生家的前厅[20,21]。

用右手系住单手滑结的蒂。按照这个程序,他可以检测到没有进入腹腔并且病人恢复了令人惊讶和平静的恢复,但是在这种非凡的技术精湛技术表现之后,他的同事们都没有认为手术已经发生,因为没有明显的疤痕。通常情况下,手术标本在去往病理学实验室外科医生的路上丢失了

腹部手术之父:Ephraim McDowell

麦克道威尔的家庭是爱尔兰和苏格兰的混合家庭,他于1771年出生在弗吉尼亚州的罗克布里奇县,是十二个孩子中的第九个。当他13岁时,全家搬到丹维尔,这是肯塔基州第一个首都的边境小镇,在那里,他的父亲被任命为“150所房屋和一些可以建造的好建筑”的小社区的法官[23]。 年轻的以法莲在他生命的早期决定从事医学事业,并在弗吉尼亚州斯汤顿的家庭医生Alexander Humphreys医生担任学徒。当他22岁时,他花了两年时间在爱丁堡的亚历山大·芒罗(Alexander Munro)学习解剖学,并在约翰·贝尔(John Bell)的指导下进行手术。由于经济原因,他不得不在没有获得医学学位的情况下返回丹维尔,但即使没有他的名字后的信件,在世界上最著名的医学院之一接受教育的声望确保他迅速建立了广泛的外科手术和他被认为是“费城以西最好的医生”[24]。他以迅速的截肢、疝气修复和结石切开术而闻名,并且通常在患有家庭成员的患者家中进行操作,这些患者聚集在一起以阻止不幸的患者。他的一名病人是詹姆斯波尔克,他是一名14岁的男孩,他的膀胱结石已被切除,后来成为美国的第11任总统[25]。


图1.3以法莲·麦克道尔(1771-1830):腹部外科之父。1809年圣诞节第一次开腹手术。P.W.达文波特(P.W. Davenport)在麦克道尔庄园(McDowell House)的画作。请注意麦克道尔在爱丁堡的老师之一约翰·贝尔关于外科手术的三卷插图(图:肯塔基州丹维尔麦克道尔博物馆,克里斯·萨顿征得同意)

麦克道尔的名声在当地的边境居民中传播开来,因为在托马斯·沃克博士开辟了从弗吉尼亚到肯塔基的坎伯兰岬口的荒野小道之后,这一地区迅速扩张。


图1.4 Jane Todd Crawford(1763-1842)来自一幅未知来源的年轻简画。 McDowell House,Danville,Kentucky(由McDowell House and Museum,Danville,Kentucky提供)

病人:Jane Todd-Crawford

Jane Todd-Crawford与她的五口之家一起住在肯塔基州格林斯堡附近的Motley's Glenn的一个小木屋里,距离丹维尔约60英里,在44岁的时候,她被认为带着另一个孩子并引起了当地人的关注。医生和助产士,因为她超过了她的截止日期2个月,并且“她患有类似于分娩痛苦的痛苦,这是不间断的”[26]。这两位主治医生都绝望了,并尝试了各种药剂和灌肠用于引产,甚至在绝望中甚至雇用了两名助产士在她极度膨胀的腹部上下跳跃。所有这一切都无济于事,这位可怜的女人腹部如此肿胀,几乎无法呼吸,绝望时他们决定召集“丹维尔的外科医生协助分娩”。

虽然从丹维尔到格林斯堡的旅程现在可以在一个小时左右的时间内使用现代高速公路轻松完成,但在1809年,它需要在马背上进行漫长而艰难的旅程,穿越许多山脊并深入河流,当麦克道尔开始使用这条道路时雪的旅程已经深深地降下来,并且还有来自小规模冲突印第安人的危险,更不用说掠夺性的狼群和熊。当他到达时,他迅速评估了这种情况,并看到肿胀的腹部确实有一个怀孕的样子,可能是一个多胎,其大小确实使患者难以呼吸。


图1.5大量卵巢囊肿。当它被移除时,它的重量减轻了一半(图片来源:Chris Sutton。圣路加医院,吉尔福德)

如果不依靠复杂的成像技术,临床上很难区分大块子宫肌瘤和大卵巢肿瘤(图1.5),或者实际上是术语妊娠[27]。可能是因为他在解剖学家Alexander Monroe(Secundus)的指导下在爱丁堡接受了教育,他进行了比当地医生更为彻底的检查,这包括阴道检查,他发现肿块倾向于一侧是可移动的,他的检查手指感觉到正常大小的子宫和子宫颈被推到另一侧,所有这些都表明肿块是“扩大的卵巢”。

显然,他对自己的研究结果感到非常沮丧,多年后写给医学院学生罗伯特汤普森的一篇文章中,他写道:“我告诉那位女士,我可以对她做不好的事,坦率地向她说,她的悲惨情况;她告诉她,John Bell,Hunter,Hay和A Wood是英格兰和苏格兰的第一位也是最杰出的外科医生,他们在讲座中一致宣称腹膜炎症的危险是打开腹部以提取肿瘤导致不可避免的死亡。“

她显然对这一声明感到非常沮丧,但告诉他,由于她几乎无法呼吸并且觉得她无论如何都会死,所以不可能继续生活在她的现有状况中。因此,他继续说道,“但是,不管怎样,如果她认为自己已经准备好死了,如果她来到丹维尔,我会把她从她身上拿下来。”他简单地说“她似乎将会接受一个实验“[28]。这肯定是知情同意世界中第一个记录在案的案例。

麦克道尔厨房餐桌上的操作

麦克道威尔医生回到丹维尔,希望不再听到她的消息,因为那个冬天越来越多的降雪旅程是漫长而艰难的骑马旅程,但她是一个强硬的边境女人,几天后出现在他家门口。不幸的是,艰苦的旅程已经在下腹部引起了相当大的瘀伤,在那里她将巨大的肿瘤放在她的马鞍上。因此,他决定等待几天才决定进行手术,并且作为一个非常有宗教信仰的人,他在圣诞节那天早上计划了这个手术,当时许多市民都在教堂里,以便他们能够付出努力。他们的共同祈祷对他的努力。他和他的侄子詹姆斯麦克道威尔医生一起参加了几个月前从费城的美国第一所医学院毕业,加入这个实践作为合作伙伴,他尽力劝阻他的叔叔“实验” ”。厨房的桌子被拖进了前室,Jane Todd Crawford被放在桌子上,稍微向右倾斜(图1.6),然后“他取下了所有可能妨碍操作的敷料” 。然后,他提出了一个祷告,说:“上帝啊,在执行这项行动时,请指示我,因为我只是你手中的工具,只不过是你的仆人,如果这是你的意愿,哦!饶恕这个可怜的女人。“

许多年后,当他写下这个手术时,他描述如下:“我做了一个切口,离左侧腹直肌约3英寸,长度相同的[9]”,与上面的纤维平行 - 命名肌肉,延伸到腹部的腔内。然后肿瘤在视野中看起来很饱满,但是很大,以至于我们无法将其全部带走。我们在子宫附近的输卵管周围放置了一根结扎线,然后切开了肿瘤,这是卵巢和输卵管的流出部分,非常大。我们取出了15磅看起来很脏的凝胶状物质,之后我们切开了输卵管并取出了重达7磅和一半的囊。一旦外部开口被制成,肠子冲到桌子上,完全是肿瘤充满腹部,在大约25分钟内终止手术期间无法更换。然后我们将她转向她的左侧,以便允许血液逸出,之后我们用间断的缝线关闭外部开口,在切除的下端离开包围输卵管的结扎线。


图1.6 1806年圣诞节那天世界上第一次剖腹手术在肯塔基州丹维尔的Ephraim McDowell's House的厨房桌子上进行。由Dean Cornwell绘画“腹部手术的黎明”(由肯塔基州丹维尔McDowell House and Museum提供)

在整个这个可怕的痛苦程序中,简·托德 - 克劳福德一动不动,只是背诵诗篇,以便在她的磨难中平静自己。

她住在麦克道尔的房子里,她所躺的床仍然可以看到,因为整个房子和花园都变成了博物馆,以纪念这项开创性手术的惊人壮举。几年前,美国妇产科学院从麦克道尔大厦的前门向伦敦皇家妇产科学院捐赠了木门环,现在仍然习惯于仪式场合的木槌。

以法莲·麦克道尔每天都去看望克劳福德太太,到了第五天,他发现克劳福德太太自己铺床,便狠狠地训斥了她一顿。她继续恢复得很好,25天后,她健康地沿着来时的那条路回家,这条路现在是一条名叫“简·托德·克劳福德小径”的长距离人行道。

他们俩在一生中从未见过面。 Ephraim McDowell在59岁时死于“胃部炎症的急性发作”,这可能是阑尾炎,并且很久以前可以进行剖腹术以移除受感染的器官。简·托德·克劳福德比他年轻,在78岁时去世,她年老时的照片(图1.7)显示她正在展示一个小盒子,上面有亚伯拉罕·林肯的照片,他出生在沉没的春天农场的小木屋里。她非常接近她在格林斯堡县长大的地方,当他娶了她的一个姐妹,她与她有关系,后者因此成为美国第一夫人玛丽托德林肯。

镇上的人经常在他房子外面的广场上集会,竖起绞刑架,万一简·托德·克劳福德在手术中死亡,就把他绞死。首先,他被认为是那个边境地区最有名、最有知识、最有技巧的外科医生,那里可能医生很少,他会受到最尊重的治疗,也不太可能被公开绞死。此外,他的父亲是县法官,他的哥哥是丹维尔郡的治安官。几周后,丹维尔与戴维·克罗克特(Davy Crockett)和丹尼尔·布恩(Daniel Boone)在肯塔基州[21]的布鲁里克(Blue Lick)与当地一个印第安部落发生了小规模冲突。


图1.7 Jane Todd Crawford。 1842年她去世前几个月,她作为一位老太太的银版照片。她正拿着一张带有亚伯拉罕林肯肖像的小盒子,亚伯拉罕林肯是一位远房亲戚,与她的一个表兄弟结婚,后者成为玛丽托德林肯的美国第一夫人(照片:Chris Sutton McDowell House and Museum,Danville,Kentucky)

Ovariotomists:卵巢手术的先驱

与他的现代同行不同,Ephraim McDowell并没有立即匆匆忙忙地将这项手术发表并等到他在1813年和1816年对卵巢肿瘤进行了两次更成功的手术,然后才在一本阅读量有限的杂志“The Eclectic”中报道。费城的剧目和分析评论“[29]。两年后,他又在同一期间发表了两例病例,其中一例存活,但另一例在术后第三天死于腹膜炎。在他的一生中,他在1822年至1826年期间进行了三次卵巢手术。其中一次仅涉及引流,但患者之后生活了很长时间,第二次进行了完全切除,但第三​​次因为粘连扩大而不得不放弃。

在信件中提到了另外三个,并且在阅读他的描述时看起来确实如此,尽管他称自己是一名卵巢外科医生,但他的病例中至少有两例是大的带蒂肌瘤[30,31]。有关手术进展很快的消息需要很长时间才能渗透到大西洋,即使在美国,麦克道尔的成就也受到了一定程度的怀疑甚至是不正确的怀疑[32]。 14年后,第一次卵巢切除术是由来自爱丁堡的同学John Lizars在欧洲进行的,但病人死了,然后他做了三次更成功的尝试[33]。似乎爱丁堡外科医生,JYSimpson,anaes-thetic剂氯仿的发明者是第一个引入“卵巢切除术”这个词的人,这是一个奇怪的选择,在大多数外科医生在经典中饲养的这个手术的名称因此在词源学上是正确的[32]。腹部手术的最初几年与巨大的死亡率相关,主要是由于不受控制的出血或周围炎和败血症,但幸存下来的少数女性产生了新一代的先驱外科医生,他们终于意识到,打开人类腹部手术切口不导致某些死亡。

1843年11月17日世界上第一次腹部子宫切除术

欧洲最伟大的卵巢科医生是位于英格兰北部的曼彻斯特的查尔斯·克莱[34]。他曾在曼彻斯特皇家医院学习,并且像Ephraim McDowell一样在爱丁堡接受了他的医学教育。和McDowell一样,他也开始在一个小农村社区进行外科手术,Ashton-under-Lyne位于Cheshire的Pennine Hills的阴影下。 16年后,他搬到工业城市曼彻斯特,在那里建立了他的手术声誉。他是改革俱乐部的成员,也是威廉萨顿的朋友,他在这个繁荣的维多利亚大都市里是一位成功的商人。查尔斯·克莱在他的外科生涯的高峰时期出现在图1.8中,他对自己的大礼帽表现出极大的自信和潇洒。

他的卵巢切除术的前四个幸存下来,但第五个他没那么幸运,这被证明是第一个记录的腹部子宫切除术,这是一场彻底的灾难。该行动于1843年11月17日在位于曼彻斯特市中心大型广场皮卡迪利的咨询室上方的一楼房间内进行。像往常一样,他在几位朋友和医学生的陪同下作为旁观者,因为在巴斯德或利斯特之前,没有人戴着面具或手术手套,患者给予白兰地和牛奶以减轻手术的痛苦因为在1846年WRT Morton在波士顿马萨诸塞州综合医院引入麻醉之前很长一段时间[35]。他确信他正在处理一个巨大的卵巢囊肿,因此他从剑突到耻骨进行了长达60厘米的手术切口。不幸的是,一旦进入腹膜,患者就会咳嗽,巨大的肿瘤被挤压(图1.9),他惊恐地发现这是一个巨大的纤维瘤,因为病人现在正在挣扎,不得不被医学生强行控制。在腹腔内取代巨大的子宫是不可能的,他别无选择,只能继续进行子宫次全切除术。几天后的11月21日,一位非同寻常的巧合,同时也是曼彻斯特卵巢外科医生的A M Heath发现自己处于类似的情况,手术是巨大的纤维瘤,而不是卵巢囊肿。不幸的是,两个病人在几个小时后死于大出血[19]。


图1.8查尔斯克莱(1801-1893)于1863年1月2日在欧洲首次成功进行腹式子宫切除术(英格兰曼彻斯特大学Rylands图书馆版权所有)        


图1.9剖腹手术后暴露的大量纤维瘤(照片:Chris Sutton)

第二年,克莱在类似病例中取得了更大成功,但此时他在阴道子宫颈周围放置了一条印度大麻结扎线,以防止子宫动脉出血。患者在昏迷状态下从床上起床并且从未恢复意识,过了15天。虽然这对患者来说是悲惨的,但是对于Clay来说也是悲伤的,因为她在关键的术后期间幸存下来并且没有死于败血症,这是剖腹手术后死亡的常见原因。

从阅读该女性术后病程的当代报道来看,很难确定死亡的确切方式。她可能患有肺栓塞,或者由于两条输尿管被结扎线堵塞,她可能已经从尿道昏迷中跌落下来,但是流行的曼彻斯特民间传说表明她被一些无能的搬运工摔倒在地上,而护士却改变了她床单。如果这是真的,那么她的死与手术完全无关,查尔斯克莱本可以声称已经在世界上进行了第一次成功的子宫切除术[22,36]。

事实上,他再过20年没有尝试过另一次子宫切除术,这次患者幸免于难。有趣的是,他在1863年对伦敦产科学会的重要演讲中提到了这一点,当时他提出了395例卵巢病的经历,只有25例死亡[37]。

世界上第一个成功的腹部子宫切除术

1853年,马萨诸塞州洛厄尔的沃尔特伯纳姆首次成功切除了子宫肌瘤[18,38,39]。患者,一名42岁的女性,由另一名医生转介给他,该医生在过去的6年中观察到腹部肿块缓慢增长,没有任何其他症状,但最近变得持续疼痛。伯纳姆诊断出卵巢囊肿,但告诉她除手术切除外没有可用的治疗方法甚至“......如果不将生命置于迫在眉睫的危险中,就无法采取这种行动方案”。他建议她寻求第二意见,并且“也要咨询她的朋友,以确定是否存在如此大的风险”[15]。

然而,她选择在1853年6月25日进行手术,由两名手术助理和大量医疗绅士在场,这些早期手术干预通常就是这种情况。这项手术是在麻醉的早期进行的,氯仿引起患者呕吐,所以当他从骨到耻骨进行长中线切口时,一个大的带蒂子宫肌瘤附着在一个扩大的子宫肌瘤上,当它进入切口时事实上伯纳姆正在期待一个巨大的卵巢囊肿。事实证明,取代大的子宫肌瘤是不可能的,除了采用次全子宫切除术治疗卵巢和子宫动脉外,他别无选择。患者明显在白兰地和鸦片的帮助下康复,原来的诊断不正确不应影响他的成就。

第一次腹部子宫切除术的早期记录就像灾难传奇一样,直到伯纳姆产生了第一个幸存者,但即使在那种情况下诊断也是错误的(表1.1)。

然而,同年晚些时候,居住在洛厄尔的吉尔曼金博尔(图1.10)进行了第一次有意的子宫切除术以切除纤维瘤,患者在手术中幸存[40]。在这个特殊情况下,外科医生正确地诊断出一个大约6个月大小的大纤维瘤,但这不是问题的大小,而是导致大量血液流失的严重月经过多这个月已经危及生命。


图1.10 Gilman Kimball(1804-1892)来自马萨诸塞州洛厄尔,他于1853年9月1日在世界上首次成功进行了子宫切除术并进行了正确的术前诊断

在与其他医生协商期间,金博尔认为“我不会放弃完全没有希望的情况,作为最后的手段,我会建议切除子宫本身.......这个建议看起来非同寻常和危险,参与咨询的每个人都一致和毫不犹豫地表达了这种感觉,这个程序提供了唯一可能使患者免于即将死亡的机会。这个结论不久就被患者告知了,而不是很容易被告知 - 她和她的丈夫都声称通过手术生活的机会可能很小,这比快速死亡的确定性更好“[40]。

他们没有浪费时间,同一天下午患者用氯仿麻醉,并且通过直接在肿瘤最突出部位的线性切口进行相对较小的切口。 Kimball的计划是进行子宫肌瘤切除术并缩小子宫大小,然后进行次全子宫切除术。这基本上是他所取得的成果,患者完全康复,尽管8个月后突出的结扎线仍然造成不便。

有趣的是,这两位外科医生来自马萨诸塞州农村的一个小镇,并考虑到子宫切除术是对女性进行的第二次最常见的手术,仅次于剖腹产,在旅游局询问这些手术的位置实际上是无处可去的,似乎洛厄尔小镇的市民们完全没有意识到应该是这两位先驱外科医生的名气。

Walter Burnham是一名医生的儿子,在他父亲的指导下学习医学,并于1829年毕业于佛蒙特大学。他于1846年搬到洛厄尔进行普通和妇科手术,并且是早期的倡导者之一。卵巢切除术在30年内完成300次手术,存活率为75%,这些时间都是优异的结果。他的子宫切除结果并不是那么好,在第一个幸存者之后,他在接下来的13年中再进行了15次子宫切除术,但只有两次幸存下来 - 其余的患者继发于腹膜炎,出血和疲惫。

Walter Burnham是马萨诸塞州众议院的成员,并在1855年确保通过“解剖法案”方面发挥了作用,该法案授权医学上获取死者的尸体以进行解剖和解剖学研究。在美国内战期间(1862-1870),他是第六马萨诸塞州志愿者团的外科医生。他于1883年1月16日在洛厄尔的家中去世,享年75岁[41]。

Gilman Kimball还曾担任美国内战的旅行外科医生,并担任巴特勒将军的医疗主任。在洛厄尔医院首次成功手术后,他成为伯克希尔医学院和佛蒙特医学院的外科教授,并于1856年在康涅狄格州耶鲁大学获得荣誉医学博士学位。1877年,他被选为美国妇科学会奖学金获得者并于1883年成为该协会的主席。他于1892年在他的第88年去世[41]。

欧洲首例成功的腹部子宫切除术

来自斯特拉斯堡的Eugene Koeberle是19世纪下半叶欧洲最伟大的外科医生之一,法国人通常声称他在欧洲进行了第一次成功的子宫切除术。手术是针对肌瘤而且诊断是正确的,为了获得止血,他使用了他自己发明的一种叫做紧结器的装置,这是一种用螺钉装置(图1.11)紧固的线环,它将子宫颈保持得像夹紧并使其通过伤口外露(图1.12)。最终,无血管的穹窿残端坏死并倒回骨盆[22]。这项行动于1863年4月2日进行,当然是欧洲大陆的第一次,但在他对伦敦产科学会的讲座中,查尔斯·克莱简要地提到了一个成功的案例,即“彻底清除子宫及其附属年龄”他在1863年1月3日几个月前曾在曼彻斯特演出过[37]。因此,欧洲第一次成功的子宫切除术是由英国外科医生完成的,尽管只有3个月。


图1.11来自商业目录Arnold and Sons,Instrument Makers,伦敦的serre-noeud售价为1英镑(1.38欧元)(照片来自Chris Sutton。公司不再存在)

经常使用麻醉,Lister已经提出了防腐理论,并设计了一种用于预防感染和腹膜炎的碳水化合物喷雾[42],尽管在Clay的著作中没有实际参考他使用这些方法。在这个故意进行去除子宫肌瘤的特殊情况下,他决定切开子宫颈而不是打开阴道。该案件得到了普雷斯顿、谢菲尔德和曼彻斯特的三名医生的认证,并且在手术后不久,JOX Simpson教授(图1.13)氯仿的发明者意外地来自爱丁堡。他对案例非常感兴趣,并将标本带回爱丁堡,从那时起,他回复了一份描述和一份草图,结束了他的信件,“你的案件可能会成为一些例外的干扰子宫大肌瘤的病例,我最诚挚地祝贺你的病人幸福康复[22]。


图1.12由斯特拉斯堡的Koeberle引入的紧结器,他于1863年4月2日在欧洲大陆进行了第一次成功的子宫切除术(照片:Chris Sutton在Guildford的St. Luke医院)

詹姆斯杨辛普森是爱丁堡的助产教授,他在14岁开始就读大学,最初是为了学习艺术。他在给长期分娩的患者服用乙醚方面遇到了困难,并通过发明氯仿寻求替代解决方案[43],这种方法可以更容易地作为吸入手帕的小液滴给予。在他的家里举行晚宴后,他为自己和他的客人做了很有名的实验,其中包括Matthew Duncan(胎盘成名)和Thomas Keith(Thomas infith的兄弟)(见下文),所有的客人都从他们的椅子上滑下来,然后被发现早上在地板上睡得很香。

他在许多患有长期痛苦劳动的患者和正在接受手术的儿童身上使用它,但不得不面对来自宗教反对者的批评,他们引用圣经引用创世纪3:16'......在悲伤和痛苦中,你要生育孩子......“凭借他对文学和经文的广泛了解,辛普森能够引用他们的信息创世记2:21:'主上帝沉溺于亚当,当他睡觉时,他取了一根肋骨,而不是把肉收起来[44]。

批评一直持续到John Snow医生在夏洛特公主诞生期间成功地向维多利亚女王施用氯仿,并在此广泛宣传的皇家活动“ChloroformàlaReine”之后,该技术被广泛接受,并为此以及其他对助产士的贡献如辛普森钳的设计最终成为了王国的骑士[41]。


图1.13詹姆斯杨辛普森,爱丁堡大学助产教授,氯仿和辛普森钳的发明者(照片:当代肖像中的克里斯萨顿)

十九世纪末的妇科手术

这些手术的初始死亡率非常高,因为许多早期腹部外科医生使用悬挂在切口下部的长结扎线,以允许从肛门腔排出“黄稠脓”。就像他们在战场手术中截肢时一样。查尔斯·克莱在整个职业生涯中使用了长结扎术,但伯明翰的Lawson Tait(图1.14)是第一位成功进行异位妊娠手术的外科医生,他认为如果结扎短而伤口完全闭合,死亡率就会降低。可能降到6%或8%。这些结果是由Isaac Baker Brown实现的,他在40名患者的腹部伤口闭合前烧伤了结扎的卵巢蒂,仅有4例死亡。他是位于帕丁顿圣玛丽医院伦敦最大的教学医院的妇科外科顾问(图1.15),不幸的是,他在过去的医学上走了这么多的路。他在某种程度上走了一条切线,于1865年发表了一篇论文,题目是“通过阴蒂切除术治疗某些形式的精神错乱,癫痫和歇斯底里的可治愈性”[45]。不幸的是,他还宣传了这一手术的成功,结果他从恩典中堕落,被驱逐出伦敦产科学会并在默默无闻中死去[46]。因此,他的卵巢切开术技术未能被采用,而詹姆斯杨辛普森的学徒托马斯基思则重新发现了这种策略。


图1.14来自英格兰中部地区工业城市伯明翰的Lawson Tait是他那一代最伟大的外科医生之一,由于对清洁和无菌原则的严格关注而导致死亡率低(图片由Jaypee Brothers Medical Publishers,India提供))


图1.15十九世纪伦敦最初的圣玛丽医院。 Isaac Baker Brown和Thomas Spencer Wells担任妇科外科医生顾问,二楼角落的房间是Alexander Fleming的实验室,他在那里发现了青霉素(由伦敦圣玛丽医院档案管理员提供)

基思博士结束了可怕的高死亡率的黑暗时期

托马斯基思可能是十九世纪晚期我们专业的最伟大的分析外科医生。他是一个看起来很漂亮的男人,出生在苏格兰边境蒙特罗斯附近的圣塞勒斯曼塞,一生都患有半胱氨酸结石,他需要多次手术,这可能是他令人惊讶的外表(图1.16)。 Thomas Keith于1862年9月进行了他的第一次卵巢切除术,但他的初始死亡率很高。这是Lister提倡消毒外科手术的时候,尽管Keith发现碳酸盐喷雾无助于降低手术死亡率。因此,他把注意力转向了伤口闭合的方法,放弃了Koeberle和后来的Spencer Wells(图1.17)推广的长结扎和外置钳夹,而是将蒂置于椎管内并将其放入腹膜腔内。然后他就筋疲力尽了。

他也是血液释放技术的强烈反对者,在156例病例中,仅有6例死亡(死亡率为3.8%)。他的子宫切除术结果同样令人印象深刻,当他离开爱丁堡去伦敦时,他记录了33例,只有3例死亡[22]。

骇人听闻的结果通过Spencer Wells,最伟大的--社会业余爱好者谁认为自己妇科医生当时在欧洲,开车从医院到医院在伦敦在他的“四轮马车和四个银灰马”,并得出了令人震惊的结果。在40例子宫切除术中,有29例死亡,死亡率为73%[47]。

查尔斯·克莱在公开场合对他的糟糕结果进行了严厉的批评,并且他与来自中部地区伯明翰的一位颇具咄咄逼人的外科医生劳森·泰特(Lawson Tait)表示不满。 Tait厌恶斯宾塞威尔斯,发现尽管使用了碳素喷雾剂,但他的前50例卵巢切除术仍然有38%的死亡率。然后他意识到,不是喷雾给了Keith他的优异成绩(事实上没有证据表明Keith曾经使用它),而是腹膜内处理蒂的方法。他立即采用了这种技术,放弃了碳水化合物喷雾,而他接下来的73名患者中只有两人死亡 - 这是当时的一项了不起的成就。 Lawson Tait也从Lister和Keith那里学到了清洁的价值,这在当时并不常见,因为没有外科医生戴手套,很少有人在操作前洗手。他也更喜欢在病人的家里进行手术,因为当时和现在的医院都充满了感染,在手术结束前,他用无菌水冲洗了腹部和盆腔。


图1.16苏格兰梅尔罗斯的Thomas Keith通过治疗宫颈残端大大降低了子宫切除术的死亡率和发病率(图片由印度Jaypee Brothers Medical Publishers提供)


图1.17 Spencer Wells Ovariotomy Clamp来自Arnold and Sons,Instrument Makers,伦敦的商业目录,价格为2.10英镑(2.80欧元)(摄影:Chris Sutton。公司不再存在)

Lawson Tait在妇科手术史上是一个令人生畏的角色,毫无疑问是他那一代中最大胆,最有才华的外科医生之一。他咄咄逼人,自以为是和成功,而且身材矮小的大个子经常出现这样的情况,但他经常是正确的。从图1.14可以看出,他的身体外貌与詹姆斯杨辛普森爵士(图1.13)非常相似,他在15岁时进入爱丁堡大学后与他一起生活,并协助他还是青少年时的操作。由于Lawson Tait于1845年出生于爱丁堡,当时许多神职人员正在罢工反对解散教会的想法,因此此时没有颁发出生证明,从而加剧了对Lawson Tait是JY Simpson的私生子的猜测。 [22]。

Tait在伯明翰和米德兰妇女医院的运动中表现突出,并在妇科手术中创造了许多“第一”,包括1881年第一次成功治疗异位妊娠,第一次脓毒症卵巢切除术,第一次双侧卵巢切除术治疗顽固性月经过多以及在1880年切除肝包虫囊肿和阑尾切除术。

他不仅是一位有天赋的外科医生,而且还撰写了200多篇科学论文和几本书,并在伯明翰晨报上发表了一些主要文章,并被选入伯明翰市议会,但他未能成为当选议会议员。他成立并成为医疗防卫联盟的第一任总裁,以应对越来越多针对医生的诉讼案件。他被任命为伯明翰女王学院的妇科学教授,并成立了英国妇科学会,并于1886年成为第一任总裁。


图1.18 Jules Pean,一位著名的法国妇科外科医生,在巴黎众多观众面前进行早期子宫切除术。请注意没有手套和口罩(图片由印度Jaypee Brothers Medical Publishers提供)

他生活得很好,吃得太多,喝得太多,吸烟过度,非常富有,非常富有,拥有两套豪宅和两条豪华游艇,还有他自己的私人病房养老院。最后这证明是他的失败,因为他亲自雇用了几名性吸引的护士,据称他们中有三人怀孕了,其中一人在亲子案中引用了他,同时又输了他诽谤案。这种行为在严格的维多利亚时期不能容忍,并且他从恩典中堕落得很快,并且与慢性肾盂肾炎导致的健康状况下降相吻合。他成了一名无辜的人,在吸了他的最后一支雪茄后,在北威尔士的兰迪德诺去世了......一个非常好的拉兰加 - 我最后一次抽烟了。 Lawson Tait火化,他的骨灰放在爱丁堡的Warriston墓地,靠近James Young Simpson的坟墓[41]。

早期子宫切除术是社交性事件,并且带来了医疗和非医疗方面的朋友见证这些重大手术事件的良好形式。图1.18显示了传奇的法国外科医生

Jules Pean经营。有很多旁观者,许多人戴着胡须,而且他自己既不戴面具也不戴手套。由于这项手术发生在巴黎医院,画家已经获得了一定的艺术自由,允许可爱的法国病人展示她的trèsjoliepoitrines,而麻醉师,按照现代惯例,似乎忙于填字游戏难题。

Lawson Tait总结了这个相当黑暗的妇科手术时代的结束,因为“卵巢肿瘤是第一次腹部交战的蝙蝠场。虽然卵巢切开术无疑打开了通往腹部手术的途径,但斯宾塞威尔斯凭借其过时的技术以及73%的腹部肌腱切除术的死亡率无疑阻碍了进展,因为除非生命已经受到威胁,否则没有人会让女性承受如此可怕的风险。 Thomas Keith博士通过向我们展示如何在没有恐惧且风险很小的情况下对腹部进行操作来结束这个黑暗时期“[27]。 (表1.2)。

十九世纪末的技术改进

十九世纪后期见证了腹部子宫切除术的进一步发展和技术,由弗伦德精心和标准化,他们首次成功进行了腹部子宫切除术治疗癌症,并且是第一位使用Lister's Carbolic Spray的德国外科医生[48]。Czerny遵循Langenbeck的原始描述,对阴道子宫切除术做了相同的研究[49]。

在妊娠子宫进行的第一次计划的子宫切除术发生在1876年,由意大利米兰的Porro执行[50]。

尽管在十九世纪后期麻醉和消毒方面取得了进展,但致命性出血和腹膜炎的发病率仍然很高。 Eduardo Porro(1842-1902)是一名分析外科医生,他回顾了自己收缩的骨盆病例,主要来自佝偻病,在对怀孕的兔子和螃蟹进行实验手术后,通过剖腹产分娩后切除子宫提供了另一种解决方案。他将颈部残端缝合到腹部切口,从而将子宫颈和阴道的潜在脓毒性内容物从腹膜腔转移开。他于1876年5月21日第一次在他的诊所进行了这项手术,当时他用跛行的初产妇预防了4厘米的真正结合,该妇女幸存下来并在6周后带着她的孩子离开医院[51] ]。

在他出版后的一段时间内,这种方法得到了支持,但后来Ferdinand Kehrer和MaxSänger发现仔细缝合允许子宫重建并允许其保护[52]。随着特殊仪器,麻醉和消毒的引入,阴道子宫切除术的死亡率急剧下降,到1886年约为15%;到1890年,它达到了10%,到1910年它低至2.5%。

不幸的是,腹部子宫切除术远远落后,甚至到1872年,死亡率如此之高,以至于该程序被巴黎医学院正式谴责。尽管如此,对于相当微弱的适应症,例如缓解月经歇斯底里和从巴黎宣布8年后,仍然可以进行,但TG Thomas连续365例报告死亡率为70%[53]。

尽管有这些灾难性后果,但正在进行腹式子宫切除术。 Mikulicz在使用它13年之后放弃了紧结器,而是将三条韧带放在宽韧带上并将它们分开捆绑[53]。

1878年,弗兰德推出了包裹肠道,结扎主要血管和用腹膜覆盖颈部残端的技术,同年,施罗德和斯宾塞威尔斯独立实施腹膜。

1889年,路易斯·斯廷普森(Lewis Stimpson)主张分别系统结扎主要的卵巢和子宫血管,而不是在一条大型缝合线中将整条韧带系在一起,3年后,现代次全子宫切除术之父费城的巴雷(Bare)将子宫血管位于子宫颈之外,但靠近子宫颈。他也是第一个建议妇科医生“注意”避免输尿管的人[54]然后描述了一种完美的子宫次全切除术技术,与今天使用的技术差别不大。因此,在十年的时间里,子宫颈外部固定由紧结器,Spencer Wells夹或长结扎线取代了宫颈残端的腹膜内治疗,其本身被修改并再次变成腹膜外,通过覆盖盆腔腹膜残端。这些新技术反映在1896年和1906年伦敦教学医院数据中显示的死亡率急剧下降,显示死亡率从22%降至3.5%[54](表1.3)。

宫颈癌根治性子宫切除术

宫颈癌的根治性子宫切除术首先由美利坚合众国巴尔的摩约翰霍普金斯医学院的John G Clark博士进行,他发表了两个案例的细节,其中所有的参数都被删除[55]。在某些情况下,通过增加淋巴结切除术来改善手术,并由来自维也纳的著名奥地利妇科癌症外科医生Ernst Wertheim(图1.19)推广,此后该手术现在有些不公平地命名[56]。克拉克当时是一名28岁的妇科住院医师,对宫颈癌进行了仔细的病理学研究,结果发现,在大多数标本中,他检查的阔韧带被切得太靠近子宫而且太小了一部分。阴道已被切除[57]。

恩斯特·沃特海姆(Ernst Wertheim,1864-1920)出生于奥地利的格拉茨,曾在布拉格德国大学担任弗里德里希·沙塔的助手,随后他们搬到了维也纳第一和第二大学妇产科的教授职位,最初是在友好的基础但后来不同意,因为Schauta的阴道子宫切除术无法充分切除淋巴结,即使阴道方法无疑更安全[58]。即使由Karl Schuchardt(1856-1901)引入的扩大的会阴松弛切口,像Ossiander和Langenbeck来自Gottingen一样,有足够的视野去除宫旁,但仍然无法移除所有相关的淋巴结[59] 。 Karl Schuchardt成为Stettin州立医院的一名教授,但是在几年后,与Semmelweiss一样,手术针刺伤后脓毒症在45岁时死于悲伤。

Ernst Wertheim于1898年11月16日对陆克文夫人进行了他的第一次腹部子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。他仔细研究了宫颈癌淋巴扩散的病理学和常用模式,该程序基于1878年由William Alexander Freund设计的手术。 Breslau以惊人的结果进行了66次激进行动,其中包括55名在手术期间死亡的人。这些主要是由于出血以来的大出血,因为来自维也纳的Landsteiner在1900年才发现了前四个血型[7]。


图1.19维也纳大学第一妇科诊所教授恩斯特·沃特海姆(Ernst Wertheim)最终进行了1300例根治性子宫切除术并完成随访(图片由伦敦RCOG出版社提供)

Wertheim前100名患者的死亡率高达30%[60],但随着时间的推移,他的技术有所改善,当他进行500次根治性子宫切除术后,死亡率降至19%[61]。在那些日子里,没有训练有素的麻醉师,并且由于手术时间长度和失血导致患者死于休克,有些人非常虚弱,无法承受手术的压力。此外还有输尿管损伤,膀胱阴道瘘,肾盂肾炎和复发。在那些抗生素前期,腹膜炎腹膜炎和败血症的死亡率仍然很高。然而,必须要说的是,如果Wertheim遵守Keith和Lawson Tait使用的一些无菌原则,感染率可能会降低,因为尽管自1900年以来可以使用外科橡胶手套,Wertheim拒绝佩戴它们,因为他声称他们干扰了他的触觉。

在访问伦敦期间,在皇家妇产科学院举办讲座时,来自伦敦东区一个贫困社区的妇科医生顾问要求他对患有宫颈癌的合适患者进行手术。韦特海姆表示赞同,他们带着马车前往医院,沃特海姆对患者进行了检查,后来展示了他的根治性子宫切除术。在一个阶段,他需要一名额外的助手,其中一名在太平间进行验尸的初级医生被传唤到手术室帮忙。正如英格兰当时的习俗一样,年轻的医生在穿上礼服和外科手套之前开始洗手,但韦特海姆告诫他并告诉他这不是必要的,因为他需要立即帮助他们。患者在手术中存活,但在5天后死于腹膜脓毒症。

恩斯特·韦特海姆(Ernst Wertheim)是一位专业的滑雪运动员和滑冰运动员,曾经乘坐热气球穿过阿尔卑斯山。他很容易发生抑郁症,并且很难对付并且具有突然和防守的举止。他在56岁时死于西班牙流感大流行的受害者,并被埋葬在弗里德里希·沙塔(Friedrich Schauta)坟墓旁的维也纳城市公墓[41]。

二十世纪子宫切除术的发展

直到20世纪40年代中期,子宫切除术的普遍方法是保留子宫颈,以减少盆腔感染和输尿管损伤的机会,但主要是在抗生素使用前,以减少上升感染和腹膜炎的机会,这几乎总是致命的。一旦抗生素的发展消除了上行感染和腹膜炎的问题,子宫切除术几乎总是包括宫颈切除。

第一次全子宫切除术由E.H.完成。 1929年美国理查森[62]。他主要关注的是远离传统的次级手术,是为了预防宫颈残端癌的发生,但即使在使用Papanicolaou涂片进行宫颈筛查的前几天,残留的宫颈残端的实际肿瘤变化发生率仅为0.4%美国6600例[63],芬兰仅有0.1%[64]。来自美国乔治亚州亚特兰大的托马斯·莱昂斯(Thomas Lyons)指出腹腔镜次全子宫切除术的主要指导者,这与全腹部子宫切除术后阴道癌的发生率相似,但没有人认真推荐在子宫切除术中切除阴道作为对此的预防[65]。

在过去的100年中,抗生素,静脉治疗,抗凝,安全麻醉和输血的引入使阴道和腹部子宫切除术的死亡率降低到0.1%左右。由于住院时间较短以及1900年由Breslau的Johannes Pfannenstiel引入的横切口的使用反映了发病率同时降低,这提供了更强大和更好的美容效果[66]。尽管如此,这种切口花了很多年才具有更高的拉伸强度,使其不易出现伤口脱落和切口疝,从而获得普遍认可。

Hermann Johann Pfannenstiel(1862-1909)从柏林大学获得医学学位,随后转到Breslau Frauernklinic,然后转到Giessen大学,并于1907年成为基尔大学妇产科大学系主任,直到他过早死亡。不幸的是,在切除卵巢脓肿[41]的过程中,Pfannenstiel左手中指被针刺伤,享年47岁。

其他著名的外科医生,包括同样来自Breslau的Karl Schuchardt,在相对较早的年龄因类似的伤病而去世,并且有人认为这些伤在各种手术中并不少见,并且许多医生会遭遇类似的命运。难道不是因为亚历山大·弗莱明在我自己的伦敦St Marys医院的教学医院发现了青霉素,而是偶然发现了青霉素。

通过学徒型训练提高手术技巧和实力,确保手术现在非常安全,输尿管损伤发生率为0.2-0.5%,死亡率为0.12%[67,68]。

预防性抗凝血剂和抗生素的出现进一步提高了该方法的安全性。 Dicker等人。与腹式子宫切除术(发病率,42.8%)相比,显示阴道子宫切除术的优越性(发病率为24.5%)。事实上,虽然这些统计数据似乎对阴道方法有利,但事实证明它们是预防性抗生素疗效的有力证明,因为那些进行阴道子宫切除术的人有这些药物的益处,而那些进行腹部膀胱切除术的人没有[69]。

不可避免的是,手术的安全性增加,死亡率约为每万人12例,导致所形成的子宫切除术数量爆炸性增加,这使其成为美国第二大最常见的手术,每年进行的手术超过650,000例。耗资约30亿美元。随着安全性的提高,手术的适应症变得更加广泛,在过去十年中,高达50%的美国女性接受了子宫切除[70]。这种手术不仅受到了一定程度的滥用,而且技术的进步,除了子宫内膜消融术和肌瘤栓塞术,在很大程度上已经绕过了子宫切除术,直到29世纪中期,妇科手术一直处于低迷状态。

现代时代:腹腔镜手术的介绍

在二十世纪中期,除了更为保守的治疗卵巢囊肿和子宫肌瘤的方法以及输卵管显微外科医生引入的仪器和技术的手术改进之外,在妇科手术中几乎没有技术进步。

在发明了进入腹膜腔的不同方式之前,不会发生手术技术的革命,并且基本上这涉及一种可以使腹腔内容物可视化的方法。

1901年,作为德累斯顿教授的Georg Kelling博士(图1.21)在汉堡的德国生物医学会发表的讲话中描述了人类胃和食道的视觉检查,并且还使用了 使用通过棉绒过滤的空气来显示狗的内脏以产生气腹的膀胱镜[71]。


图1.20斯德哥尔摩的Hans Christian Jacobaeus。第一个对人进行腹腔镜检查的人(照片来自英国吉尔福德最小通路治疗训练股档案馆)


图1.21德累斯顿教授Georg Kelling医生(1866-1945),“腹腔镜学之交”之一(摄影:Chris Sutton,来自Liselotte Mettler教授提供的原文)

在1901年的同一年,来自俄罗斯圣彼得堡的冯奥特发表了一种不同的技术,通过阴道后穹窿的切口通过睫状体检查观察孕妇的骨盆,并用他的光源反射来自头部的光线镜子。 他把这种技术称为Ventroscopy [72]。

然而,人类第一次真正腹腔镜检查的功劳归功于斯德哥尔摩的汉斯·克里斯蒂安·雅各布(Hans Christian Jacobaeus)(图1.20),他创造了“腹腔镜检查”一词,并于1910年描述了他用于检查人体周围,胸腔和心包腔的技术。[73]。 仅仅1个月后,Kelling报告了45例腹腔镜检查,并描述了肝脏,肿瘤和肺结核的外观。


图1.22来自巴黎的Raoul Palmer医生。一般被认为是“手术腹腔镜之交”(照片由已故的Mme Elizabeth Palmer亲属许可)

腹腔镜检查主要受普通内科医生或内科医生的欢迎,用于诊断和治疗结核病和肝病,并且在未来40年内,腹腔镜检查必须成为腹腔镜检查的重点[74]。

随着欧洲先驱者引入腹腔镜手术,如巴黎的Raoul Palmer(图1.22)[75]以及20世纪40年代Konstanz的Hans Frangenheim [76]引入腹腔镜手术,这种情况发生了根本性的变化,但这种进步因缺乏沟通而受到阻碍在第二次世界大战期间横跨大西洋和美国人虽然在20世纪30年代使用腹腔镜检查,却神秘地恢复了用于骨盆可视化的穹窿镜检查。它需要在1967年出版第一本关于这种新技术的教科书,由Patrick Steptoe(图1.23)作为体外受精的先驱之一,在位于兰开夏郡曼彻斯特的奥尔德姆的一个小区医院工作。 在他从欧洲大陆的Frangenheim和Palmer学习技术后,允许这种新技术广泛传播到英语世界[77]。

最初腹腔镜检查用于诊断和相对简单的治疗程序,如女性绝育和穿孔或良性卵巢囊肿的开窗,但由于德国北部基尔大学Kurt Semm教授(图1.24)的开创性工作而逐渐变得更加复杂。可以声称已经使用CISH进行了第一次腹腔镜子宫切除术(经典的Intrafascial Supracervical子宫切除技术使用SEMM(Serrated Edged Macro Morcellator)[78,79],尽管这不会被严格地分类为全腹腔镜子宫切除术[80]。


图1.23来自英格兰曼彻斯特附近奥尔德姆的Patrick Steptoe,体外受精的先驱者之一,他在腹腔镜检查中写了第一本英文书(图片由已故的Patrick Steptoe提供)


图1.24来自基尔的Kurt Semm教授是腹腔镜手术的伟大倡导者和教师之一,也是大部分原始设备的发明者(Chris Sutton摄于英国吉尔福德的最小通道治疗训练单位)


图1.25来自法国Clermont Ferrand的Auvergne大学的Maurice Bruhat教授与Hubert Manhes博士一起完成了第一次腹腔镜切除异位妊娠(由已故的Maurice Bruhat给Chris Sutton照片)

Maurice Bruhat教授(图1.25)和Hubert Manhes及其来自法国中部地区Auvergne的Clermont Ferrand大学的天才团队对腹腔镜手术的发展产生了重大影响,是腹腔镜手术治疗异位妊娠的第一人[ 81]。

到20世纪80年代,微创手术已经成为现实,但长期以来,妇科医生依靠激光技术和电外科设备的进步来实现切割和凝固,并与原始设备作斗争。这是在一次性器械和自磨刀剪刀之前,有必要将腹腔镜剪刀送回工厂并等待数周,同时进行磨刀处理。

腹腔镜胆囊切除术的出现及其我们的普通外科同事的迅速采用使得工业界能够充分发挥这种新型手术的潜力,并且随着杆透镜系统的引入,仪器的质量和光学的复杂性得到了迅速发展。外部冷光源由英国雷丁大学的哈罗德·霍普金斯教授[82]随后开发硅胶片相机和高分辨率电视监视器,使外科医生能够舒适地操作并有效地使用助手来帮助操作。

在非常短的时间内,这些技术被普遍采用,至少80%的妇科手术现在可以使用内窥镜技术进行,其中有几个小切口用于手术器械的进入,从而减少疼痛,缩短住院时间并快速完成与传统剖腹手术相比,恢复快[83]。然而,这些技术需要特殊的视觉技能和手眼协调,这是所有外科医生无法实现的,并且在20世纪90年代如此自信地预测的普遍接受的微创手术尚未成为现实,传统技术仍然存在虽然这次手术革命的采用在法国和德国取得了较大的成功,但英国和美国的大多数执业妇科医生都采用了这种手术。

Reich医生进行了第一次全腹腔镜子宫切除术

随着腹腔镜外科医生技能的提高和设备的复杂化,腹腔镜手术变得越来越复杂,第一次全腹腔镜子宫切除手术只是时间问题。

这是1988年秋天在宾夕法尼亚州金斯敦的William Nesbit纪念医院由哈里·赖希医生执行的(图1.26)。他在第二年发表了对这种技术的描述[84]。

由于整个手术是通过腹腔镜手术进行的,包括解剖部分输尿管并用体外缝线单独结扎和绑扎子宫动脉和静脉,因此Reich提出的原始手术是技术精湛技术的显著表现。他还通过腹腔镜进行了阴道切开术以切除子宫并用腹腔镜缝线修复它。作为所有高级腹腔镜手术结束时的常规手术,他在注射亚甲蓝染料后进行膀胱镜检查,检查输尿管是否有损伤。


图1.26 Harry Reich博士于1988年10月在费城金斯敦William Nesbit纪念医院进行了世界上第一次全腹部子宫切除术(摄影:Chris Sutton)

在他第一次完成腹腔镜子宫切除术后,他参观了美国,展示了这项新手术,然后走遍世界,在不同国家进行了腹腔镜手术。他在吉尔福德皇家萨里医院的自己的部门在英国进行了第一次示范,我很荣幸能够担任第一助手。患者做得非常好,第二天回家时疼痛很轻,仅需要轻度镇痛药,如扑热息痛和布洛芬,并在手术后2周恢复工作。尽管如此,该程序花了五个半小时占据整个上午的手术时间,我们通常会在这期间进行五到六次各种类型和困难的腹腔镜手术。

大约在这个时候,我每周进行大约35次腹腔镜手术,而我所说的各种美国外科医生只进行了2-3次,因此这种手术更适合私人医疗系统,而不是社会化医疗系统。大多数欧洲国家[85]。

腹腔镜子宫切除术旨在取代腹式子宫切除术,如果可以进行阴式子宫切除术,那么这显然是选择的最小进入手术。然而,最初的全腹腔镜子宫切除术(TLH)过于复杂且耗时,需要非常高水平的腹腔镜技术,因此很快被许多外科医生用腹腔镜辅助阴道子宫切除术(LAVH)取代,其中上椎弓根被结扎,电凝或者在手术的剩余部分作为常规阴道子宫切除术进行吻合术。很快就可以看出,腹腔镜部分手术没有做任何事情来使阴道接近更容易,并且因为在切除子宫骶骨和主要韧带之前没有下降。大多数外科医生发现,由于进入受限,手术成为非常困难的阴道子宫切除术。愤世嫉俗者指出,这实际上是进行阴道子宫切除术的一种复杂方式,但它确实具有珩磨阴道手术技巧并允许腹腔镜下肠粘连断开的优点,以及任何现有子宫内膜异位症的治疗,特别是深部在直肠 - 阴道隔膜中浸润子宫内膜异位症,并且更容易切除卵巢。

它还具有以下优点:在手术完成时可以检查内部切口,并且任何残留的出血血管都可以通过双极透析密封,确保在手术结束时该区域绝对干燥。从理论上讲,这样做的好处是可以预防几天后发生的继发性出血并防止随后的血肿形成,但实际上这并不总能实现。

仪器的进步,如超声刀,使用等离子体动能凝固大血管的更有效技术以及巧妙的子宫操纵器和阴道管来描绘阴道穹窿导致一些外科医生坚持使用全腹腔镜方法并且近年来所花时间执行这些程序已经大大减少了,但它仍然是一个困难的过程,而且只能由具有高水平技能的训练有素的腹腔镜外科医生才能真正完成。

这些各种各样的批评导致一些腹腔镜外科医生寻求一种更简单的方法,这种方法可以被技术水平略低的腹腔镜外科医生普遍使用,或者医院管理员要求他们在更短的时间内完成手术,并且早些时候对患者进行治疗,最好以日间为基础。最简单的方法是设计一个更简单的程序,避免在患者离开医院后出现阴道穹窿继发性出血的可能性,这意味着要进行腹腔镜下过时的次全子宫切除术。

腹腔镜全子宫切除术的发展及新型腹腔镜子宫切除术的介绍

1993年,Semm开发了筋膜内腹腔镜子宫颈子宫切除术,采用宏观粉碎器切割整个转化区和子宫中央核心,并沿顺时针方向手动转动锯齿状边缘扩孔器切割。这样做的想法是去除整个转化区,以避免随后的癌症发展,并减少术后出血和每月血清血液排出的机会[86,87]。

1991年,我们使用ND-YAG激光(Laserscope,Cwmbran,UK)的人造蓝宝石尖端修改了Semm技术并对阴道内膜进行了内窥镜检查,发表了我们对超声 - 腹腔镜子宫切除术和转移区移除的初步经验。手术结束时宫颈残端的方面。我们的技术也不同于Semm所描述的技术,因为他使用缝合线来固定血管蒂,而我们使用Endo GIA 30吻合器(Autosuture Ltd.,Ascot,UK),这种快速有效,并且在那些不是技术上的患者有可能用器械固定子宫血管,我们使用双极透热疗法[88]。我们的11个小程序的平均手术时间为111分钟,平均失血量为185毫升。平均住院时间为3天,完全康复的平均时间为20天,没有并发症。操作时间长的原因在于SEMM(Serrated Edged Macro-Morcellator)是一种需要长时间和艰苦旋转的手动设备,我的几位居民患上了一种独特的拉普拉斯外科助手职业病 -  morcellator's 指 。幸运的是,这种情况只是暂时的,是由于拇指的腓神经受伤导致该神经的皮肤分布麻木和过度感觉。

Lyons [89]描述了使用ND-YAG激光的人工蓝宝石尖端腹腔镜子宫切除术的略有不同的技术,但他不仅凝结了子宫动脉的上行分支,而且实际上包括了子宫的主要分支。动脉和分割子宫骶骨韧带,使一个倒锥形通过子宫颈,也移除转换区但有效地只留下子宫颈的边缘。这是一个稍微激进的程序,但几乎可以肯定导致较少的长期问题,包括出血或宫颈残端的血清神经分泌物[90,91]。来自布鲁塞尔UCH-Louvain的团队发表了大量500例病例也使用Nd:YAG激光切割颈部残端但通过大环电外科切除取出转换区,其方式与治疗宫颈上皮内瘤变时用于移除转化区的方式大致相同[92]。 。

近年来,随着Jacques Dequesne在洛桑[93]发明的Lap-Loop™(Medsys,Gembloux,比利时)的引入,已经进行了进一步的改进。一旦子宫动脉的上行分支已凝固并切断并且膀胱稍微向下推,则电线环绕子宫颈旋转。在确保后面没有接近导线的肠之后,施加100-120W的切割电流,并且当加热的导线穿过组织凝固许多小血管并且提供导管时,导线形成的“绞索”被缓慢地紧固。从子宫底快速切断子宫颈的非常有效的方法。在一项比较环形装置与常规方法(腹腔镜单极剪刀或超声刀)的研究中,使用环形电极将子宫颈从眼底分离的平均时间为6.6分钟,而对照组为14.4分钟[94]。 。

使用更有效的腹腔镜结扎器械进一步取得进展,以有效地密封甚至大的动脉和静脉(Ligasure,Covidien Commercial Ltd.,Gosport,UK; Enseal,Ethicon Endo-Surgery,Edinburgh,UK; Plasma Kinetic energy system,Olympus,KeyMed有限公司,

英国绍森德;因此,Gyrus International,Berkshire,UK)降低了主要膀胱继发性出血的风险,并且减少了手术时间,使得腹腔镜全子宫切除术非常适合日间手术。

这些最近引入的电外科设备中的一些在液体领域中操作时在描述其操作方式时使用等离子体,但实际上通过专门设计的双极电极系统使用射频电外科来密封血管。这方面的例子就是奥林巴斯(Gyrus ACMI)等离子刀和ArthroCareCoblation装置中使用的所谓的PlasmaKinetic技术,它只在电极表面的液体中形成的微小气泡内产生非热等离子体,但实际上依靠基本的电外科手术治疗其组织效应。另一种新设备Peak PlasmaBlade可以在手机刀片与使用它的组织或流体介质的界面处产生非热等离子体,但尽管如此,它仍然是高压能量的快速脉冲。创造手术效果[95]。所有这些装置都允许快速密封大血管,并允许新一代的妇科外科医生免除传统缝合线的需要。这些新的血管密封装置是否具有更广泛的应用并且增加阴道子宫切除术的摄取还是仅由腹腔镜外科医生使用还有待观察,因为传统的腹部和阴道外科医生似乎对传统缝合线更加信任以密封血管。实际上所有这些血管密封装置仅是一次性使用并且相当大地增加了程序的成本,尽管它们有助于缩短操作时间。

剩下的问题是可以通过阴道切开术切除分离的底,但这增加了手术的复杂性和难度。高速机电式粉碎机,例如Gynecare X-Tract Ethicon Inc.,Somerville,New Jersey)不仅非常昂贵,而且与严重事故有关,其中许多事故是致命的,我们将在稍后介绍。

尽管如此,尽管有这些警告,腹腔镜下子宫切除术(LSH)仍然在流行病中大量增加,特别是在加利福尼亚州,1997年至2003年[96]和斯堪的纳维亚半岛的流行率从6.9%增加到20.8%,特别是在相对保守的情况下像丹麦这样的国家在相似的时间范围内增加了375%,因此所有子宫切除术中有22%是次要的[97]。

通常认为保留子宫颈使得手术比TAH更快,并且几个腹腔镜系列证实了这一点。如果保留子宫颈,外科医生只需要固定子宫动脉和静脉的上行分支,从而避免在靠近输尿管的阴道区域的高度血管组织中进行解剖的需要。据称,STH伴有较少的围手术期并发症,特别是出血,因为主要的子宫动脉没有结扎,阴道角度保持不变。

在20世纪80年代,出现了大量关于保留子宫颈的其他优点的奢侈主张,主要来自芬兰,并得到了一些设计不良的比较临床试验的支持[98]。 STH优于TAH的优点是减少了术中并发症,特别是输尿管损伤,并且没有穹窿裂开的可能性,但也有人声称术后膀胱功能的困难较少,随后的盆底并发症,尤其是较少的烦躁不安。还有人提出,性满足感,性欲增加和性高潮质量提高,甚至多次性高潮次数增加。正是后一种建议被大众媒体抓住,并鼓励许多女性前来寻求这种特殊的子宫切除术,如果有选择的话。

虽然这些说法似乎在表面阅读上引人注目,但我们生活在一个循证医学时代,主要是由于威尔士的Archie Cochrane博士所展示的例子,直到最近这些优势还没有得到适当的随机对照试验(RCTs)的支持。已经满足Cochrane协作网要求的条件。然而伦敦圣乔治医院的一项研究[99]在手术前以及经过一系列经过仔细验证的问卷调查后,每隔6个月和12个月更详细地评估了尿,肠和性功能。此外,使用双通道减影膀胱测压术和尿流量测定法确定泌尿功能,并且与国际尿失禁协会(International Continence Society)的尿失禁定义一致。

接受TAH或STH的女性之间的任何泌尿症状均无显著差异。尿动力学研究表明两组手术后压力性尿失禁减少。就肠道症状而言,手术后两组的便秘,硬便,紧迫,紧张,使用泻药和肠胃失禁率相似。

在这项研究中,Kilkku和同事[100]的研究中性功能在STH后得到了极大的改善,两组患者的性功能非常相似,合理地仅包括在所有三个时间点都有性活动的女性:术前和术后6个月和12个月。两组之间的性生活频率,过程中的欲望以及性生活的开始并没有显著差异;然而,两组的性生活频率都有显著增加(第5.01页)。就性高潮的频率,多次性高潮的频率,阴道润滑的程度以及与伴侣的性关系评级而言,手术的类型具有相似的结果。两组患者在6​​个月和12个月时出现深度性生活困难,而浅表性性生活困难在6个月时下降,但在12个月时两组均有所增加,其原因尚不清楚。

根据这项经过精心策划的双盲,随机,前瞻性对照试验的结果,患者人数和随访时间充足,除了较短的手术时间和减少的围手术期外,两种类型的腹式子宫切除术之间几乎没有选择 - 与腹部子宫切除术相关的急性并发症。这项精彩的研究发表在世界上最负盛名的医学杂志“新英格兰医学杂志”上,遗憾的是没有包括腹腔镜全子宫切除术(LSH)。因此,我们不得不怀疑它的包含是否会产生不同的结论,尽管从这项研究中可以清楚地看出腹部子宫切除术,无论是作为全部还是次全手术,都伴有与之相关的大疼痛瘢痕和延长恢复期,在12个月的随访中获得了相当大的患者满意度。令人遗憾的是,这项由泌尿妇科医师进行的优秀研究没有包括腹腔镜次全子宫切除术的手臂,因为圣乔治医院有一些非常熟练的腹腔镜外科医生,相信他们会很乐意使用参与此试验。

这是一个非常遗憾,因为最后一次对文献进行了彻底的搜索,只能找到一项前瞻性随机研究,比较了141例患者随访后全部腹腔镜子宫切除术后的手术并发症和临床结果2年,该文章仅发表在意大利语[101]。虽然分配到STH的患者往往有更多的再入院率,但并发症的发生率,症状改善程度或活动受限没有统计学上的显著差异。在研究开始时体重超过100公斤的患者在2年随访期间再次入院的可能性是其两倍多。

机器人腹腔镜手术的介绍

内窥镜子宫切除术的最新发展是使用具有萎缩器械的机器人臂而不是具有有限运动和高支点的“直杆”的子宫切除技术的发展。这既夸大了运动,又要求身体外的运动与腹腔内的运动方向相反,这是腹腔镜手术中学习曲线的主要原因。由机器人臂驱动的令人讨厌的仪器可以实现全范围的运动,并且可以减慢这种运动以进行精细操作。唯一商用的机器人系统da Vinci S和da Vinci SI(Intuitive Surgical,Inc.,Sunnyvale,California)配备了双光学器件,这使得操作员可以从遥远的控制台工作,但不是任何观察者,三维视觉,可以大大改善骨盆的可视化,从而补偿使用机器人手臂的触觉反馈的损失。这可能是机器人手术的主要优点,因为它使操作员能够在几乎没有疲劳的情况下工作,从而能够在一次操作过程中执行多个案例。然而,令人讨厌的仪器意味着最近可用的“安全”电源,如超声波设备和刀片仪器不可用,唯一的电源是单极或双极透热,后者现在可用于阻抗反馈控制。有几个重要的出版物涉及机器人技术的使用,但它们主要用于治疗恶性疾病的外科手术,尽管最近它们越来越多地包括良性疾病,特别是晚期子宫内膜异位症[102]和棘手的成本效益问题[103] 。来自瑞典隆德的一项随机对照试验(加拿大特遣部队分类1)对122名子宫大小不到6周的妇女进行了随机对照试验,这些妇女计划接受微创子宫切除术治疗良性疾病,不被认为是阴道外科,评估医院费用和短期临床结果,以比较腹腔镜子宫切除术与机器人辅助子宫切除术。所有女性都接受了手术,因为手术和阴道子宫切除术的可能性为41%,平均住院费用为4579美元,而传统腹腔镜子宫切除术的费用为7509美元,并且令人惊讶地认为机器人是预先存在的投资,使用机器人每箱仅增加993美元。如果计算包括购买机器人和维护的份额,每个案例增加到1607美元,但机器人组的失血和术后并发症较少。机器人手臂便于在根治性前列腺切除术中的前列腺囊等困难情况下缝合,并且已经在执行许多这些手术的机构中采用,主要由泌尿肿瘤学家采用。病例系列已经证明,在适当熟练的手中,使用机器人技术进行的放射性子宫切除术与剖腹手术相当,并且需要比腹腔镜检查明显更短的时间,具有相同的淋巴结并且显著减少失血和住院时间(2天) )[104]。

Reynolds和Advincula最初报告连续16例无剖腹手术,住院时间短,并发症发生率与常规腹腔镜(直接棒)手术相当[103]后,机器人子宫切除术治疗良性疾病现在也变得很受欢迎。 他们现在的经验包括患有骨盆穹窿的患者,其中6人经历了宫腔切除术,安全切除了基础疾病,没有进行剖腹手术,这表明通过适当的经验和训练,机器人手术是治疗这种相关疾病的有用工具[104]。

机器人手术的早期限制是需要将机器人停靠在患者的腿之间,这意味着难以进入阴道进行子宫操作;然而,通过重新定位机器人手臂并将机器人对接到外科医生将站立的患者侧面,已经克服了这一点。端口相对较大,机器人手臂端口为8毫米,光学和附件端口为12厘米,它们需要放在腹部高处,导致更明显的疤痕。

虽然机器人手术是一个令人兴奋的进步,具有很大的可能性,但它需要相当大的经济成机器人和光学器件的成本为200万美元,有限寿命的可重复使用仪器每个成本为2000美元,另外还有相关的支持成本。尽管成本很高,但现在美国有数百个单位,而在爱好者手中,这些技术在欧洲和英国越来越受欢迎。

子宫切除术最佳途径的选择

过去80年来,通过大量腹痛切口进行手术,住院时间长到最小的进入手术,这种手术基本上是相同的手术,但是由于小切口允许手术通常在一天进行护理基础,更少的痛苦和不适,快速恢复和早期恢复工作或家庭活动。

在本章中,描述了开创性外科医生惊人的勇敢的交互,当腹部切口几乎等于死刑并逐渐看到整个年龄的改善随着相关的发病率和死亡率的逐渐降低,直到我们最终到达现代时代,当进行腹腔镜子宫切除术以改善生活质量而不是像过去那样消除对生命的威胁。新仪器和光学系统的复杂性以及外科医生的长期训练确保了并发症发生率低并且技术进步仍在继续,因此现在可以在机器人的帮助下进行手术。

从每种类型手术的先驱者的早期报告开始,然后由来自卓越中心的个体专家或团队的收集系列稳步发展,这些专家或团队总是为他们描述的程序提供有利的结果,最后一种更加循证的方法,包括构建良好的前瞻性比较研究,我相信这些研究将在本书的其他章节中详细讨论。其中一些研究,如优秀的eVALuate研究表明,当其中一些程序被普遍使用时,并发症发生率不可避免地高于个体专家或卓越中心报告的系列[105]。虽然这可能导致某些方面的不公平批评,但是我们必须面对这样一个明显的事实:当手术普遍采用时,并发症发生率可能会增加,但是当面对患者并发症的可能性时,这一点程序类型很重要。

其中大部分可以通过适当的培训和经验来解决,但必须认识到腹腔镜手术需要特殊的技能和出色的手眼协调能力,这似乎并非所有外科医生都可以使用,所有外科医生都必须了解他们的自己的局限。选择子宫切除术类型的最终选择取决于患者和医生之间的坦诚讨论,并牢记上述因素。

很难预测未来,然而如今越来越多的人气似乎支持一项特殊的手术,例如腹腔镜次全子宫切除术在过去十年中出现了严重的挫折,这是一种快速切除子宫的方法。从宫颈切断后,与恶性物质传播的报告有关,并且突然发现,包装的领导者遭受了财富的逆转,直到找到足够的方法来防止这种问题[106]。

医生和科学家的聪明才智永远不会让人感到惊讶,记得很久以前,当看到一个阑尾切除术的视频通过多通道内窥镜通过鼻子进入并通过一个小的进入腹腔进行内窥镜检查时,让人很着迷。 然后在胃部进行切割,最后在没有任何腹部切口的情况下移除阑尾,并在修复胃内的小孔后通过鼻子取出样本。 因此,在自然孔口内窥镜手术的一般标题下,这个正在进行的传奇中出现了一个新的篇章,但是妇科医生应该永远记住,阴道提供了我们专业的自然孔,并允许我们在没有疼痛的腹部切口的情况下进入骨盆,在所描述的所有进展中,似乎阴式子宫切除术在各个年龄段仍然是进行最小进入子宫切除术的最佳、最快和最安全的方式。

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