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[病例讨论] 急腹症

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发表于 2019-8-18 00:03:29 | 显示全部楼层 |阅读模式
“对于腹部外科医生来说,这是一个熟悉的经历,坐在安静的剧院的一个角落里准备擦洗,并且已经准备好了,时钟指向午夜。 ......几分钟后,患者将被推进并开始另一次紧急剖腹手术。这是几个小时前与外科医生会面并检查患者,做出诊断并制定行动计划的过程的高潮。“(Peter F. Jones)

“一般规则可以规定,大多数严重的腹痛是由以前相当好的患者发生的,持续时间长达6小时,是由手术进口条件造成的。”(Zachary Cope,1881- 1974年)

简单地说,急性腹部这个术语指的是短期腹痛,需要决定是否需要紧急干预。这个临床问题是您被召唤在急诊室(ER)进行手术咨询的最常见原因,并且可以作为讨论腹部外科急症的方法的便利途径。

问题

大多数主要教科书包含一长串急性腹痛的可能原因,通常列举20-30个“最常见”的病因。这些“大名单”通常从穿孔的消化性溃疡到诸如紫质症和黑寡妇蜘蛛咬伤等神秘的原因。这些名单很受医学生的欢迎,但对像你这样的实用家伙来说却毫无用处。

这位经验丰富的外科医生呼吁在半夜咨询急诊室急性腹痛患者,但这种做法并不合适。他或她不会从名单中考虑50个左右的“最可能”的急性腹痛原因,并且不会一个接一个地将它们排除在外。相反,聪明的外科医生试图确定临床模式,并从有限的管理选项菜单中决定行动方案。本章演示了急性腹痛的多种病因如何实际上融入少数容易识别的临床模式。一旦被认可,这些模式中的每一个都决定了具体的行动方案。

急腹症:临床模式和管理手段

管理选项

在ER中看到急腹症患者,您只有表3.1中列出的四种可能的管理方案。最后一个选择(卸货)值得一些考虑。许多急性腹痛患者接受临床检查和有限的检查 - 目前在许多中心可能包括计算机断层扫描(CT)扫描 - 仅被标记为具有“非特异性腹部疼痛”(NSAP)然后出院。 NSAP是一个临床实体,虽然是一个不明确的实体。它是一种急性腹痛,严重到足以引起患者就医(>图3.1)。患者的体格检查和诊断检查均为阴性,疼痛是自限性的,通常不会再发生。重要的是要记住,在急诊室设置中,超过一半的患有急性腹痛的患者患有NSAP,急性阑尾炎,急性胆囊炎和“妇科病因”是最常见的“特定”病症。 。但是,您看到的确切病理学当然取决于您的地理位置和实践模式。请记住,出院的患有NSAP诊断标签的患者后续诊断腹部癌的可能性增加。因此,可能需要转介选择性调查。

临床模式

急性腹部通常表现为表3.2中列出的五种不同且定义明确的临床模式之一。另外两个模式(创伤和妇科)在本卷的其他地方有所涉及。偶尔会出现阻塞/腹膜炎的混合图片。这些临床模式中的每一个都从菜单中指定了特定的管理选项。您的任务是确定特定模式以了解如何继续。

表3.1.管理方案

立即手术(“现在手术”)

术前准备和手术(“明天上午手术”)

保守治疗(主动观察,静脉输液,抗生素等)

出院回家


图3.1。 “他们中的哪一个有'急腹症'?”

腹痛和休克

腹部疼痛和休克提供了急性腹部最显著和最不常见的临床模式。患者通常呈现苍白和干燥,严重的腹痛和低血压,即所谓的腹部中风。这种临床模式的两种最常见的病因是异位妊娠破裂和腹主动脉瘤破裂(分别为第33章和第41章)。在这里,唯一的管理选择是立即手术 - 现在。不应浪费时间在“准备”和辅助调查上。在CT扫描仪中失去患有腹部中风的患者是一个重要的,并且不幸的是不太罕见的罪。请注意,其他腹部紧急情况也可能由于液体流入“第三空间”而出现腹痛和休克。这在肠梗阻患者中很常见(>第21章),急性肠系膜缺血(>第23章) ),或重症急性胰腺炎(>第19章) - 特别是如果被选中或叠加在边缘或病前心血管系统上。

全身性腹膜炎

全身性腹膜炎的临床表现为弥漫性腹痛,表现为腹壁剧痛。患者通常无运动,腹部异常柔软,有“腹膜征”,包括板样僵硬、反跳性压痛和自愿防御守卫。令人惊讶的是,经验不足的临床医生有时会完全错过诊断。这在老年患者中尤为常见,其可能具有较弱的腹部肌肉或可能不会表现出典型的腹膜征。急性腹痛患者体格检查中最常见的错误是腹部粗糙和“深”触诊,即使没有任何腹部病变,也可能引起严重的压痛。腹部触诊应该非常温和,不应该伤害患者。脐部是腹壁的最浅部分,腹膜几乎接触皮肤。因此,对怀疑患有腹膜炎的患者进行体格检查时最有效的操作之一是在脐带沟中进行轻度触诊,其中压痛非常明显。我们感谢您在外科生涯的这个阶段,您不需要详细的急腹症检查讲座。然而,请原谅我们强调没有反弹压力就没有任何意义,引起腹膜刺激的好方法是让患者咳嗽,轻轻摇晃(轻轻地)患者的床,或者通过非常温和的腹部敲击。

成人全身性腹膜炎的三个最常见原因是穿孔性溃疡(>第18章),结肠穿孔(>第25章)和穿孔性腹膜炎(>第28章)。经典地,除了此处和各章中列出的例外情况,患有弥漫性腹膜炎的患者的管理是术前准备和手术(今晚的手术)。只有经过足够的术前准备后,患者才能被带到手术室,如第>第6章所述

这种管理选择的一个重要例外是急性胰腺炎患者。尽管大多数急性胰腺炎患者存在轻微的上腹部压痛,但偶尔患者可能会出现模仿弥漫性腹膜炎的临床表现(>第19章)。作为预防这些患者误诊的预防措施,必须始终在任何出现明显腹部症状的患者中测量血清淀粉酶(和脂肪酶)(>第4章)。对患有急性重症胰腺炎的患者进行剖腹探查可能会导致灾难。记住:他把胰腺放在后面,因为上帝不希望外科医生弄乱它。

局部腹膜炎

在患有局限性腹膜炎的患者中,临床症状局限于腹部的一个象限。在右下腹(RLQ),局部腹膜炎的最常见原因是急性阑尾炎(>第28章)。右上象限(RUQ)为急性胆囊炎(>第20.1章),左下肢(LLQ)为急性憩室炎(>第26章)。局限于左上象限(LUQ)的腹膜炎并不常见,使这个象限成为“沉默的象限”。

作为一般规则,局部腹膜炎往往不是今晚眼科政策的指征。相反,当诊断不确定时,最初可以保守治疗。患者入住手术室,给予静脉内抗生素(例如,如果诊断为急性胆囊炎或憩室炎)和水合,并通过连续体检来积极观察。时间是一位出色的诊断医生;当你几个小时后回到病人的床边时,你可能会发现所有以前缺失的线索。当然,这是在您查阅了本书中的相关章节之后。

当然,这个规则的例外是一个温柔的RLQ,其工作诊断是急性阑尾炎,因此可能需要进行阑尾切除术。然而,如果RLQ中存在可触及的肿块,则工作诊断是一种“阑尾粘液瘤”,保守治疗至少在初期是适当的(>第28章)。在年轻女性中,RLQ征兆可能来自妇科,并且在这种情况下持续的保守治疗也可能是适当的(>第33章)。

急性胆囊炎的治疗因外科医生而异。虽然过去的经验告诉我们,大多数这些患者会对抗生素产生反应,但“现代”外科医生更喜欢早期使用“热”胆囊 - 通常是第二天早上或手术室时间表允许(>第20.1节)。

肠梗阻

肠梗阻的临床模式包括中枢性,绞痛腹部疼痛,腹胀,便秘和呕吐。

作为一般规则,呕吐越早越明显,阻塞部位可能越近。但是,越明显的断裂,阻塞部位越远。因此,呕吐和绞痛是小肠梗阻的特征,而便秘和粗大扩张是结肠梗阻的典型特征。然而,这两种阻塞之间的区别通常取决于平腹X射线。这些患者有两种管理方案:保守治疗或充分准备后的手术治疗。肠梗阻的主要问题不在于诊断,而在于决定适当的行动方案。如果患者有既往腹部手术的病史并且出现小肠梗阻但没有腹膜炎的迹象,则工作诊断为“简单”粘连性小肠梗阻。这些患者的初始治疗是保守的,静脉输液和鼻胃管减压。如果阻塞完成(例如,在直肠的腹膜反射上方结肠中没有气体),自发消退的可能性很小,并且一些外科医生会选择手术干预。在存在临床腹膜炎,发热和白细胞计数升高的情况下,剖腹手术的适应症是明确的(参见>第21章)。

有三个小肠梗阻的经典陷阱:

没有既往手术史的肥胖老年女性患有小肠梗阻,如果不是特别寻求,很容易错过嵌顿的股疝

患有“简单”粘连性小肠梗阻的老年患者在保守治疗方面有所改善,并且仅在晚期右侧结肠肿大肿块后出院

“部分”小肠梗阻“间歇性地”解决并复发的老太太最终被诊断为胆结石性肠梗阻

有先前胃手术病史的患者,其在回肠末端出现间歇性梗阻发作

与小肠梗阻不同,结肠梗阻始终是手术的指征 - “今晚或明天”,但通常是明天。由于功能性结肠假性梗阻(Ogilvie综合征)或慢性巨结肠不能可靠地与机械性梗阻区分开,因此腹部X线平片无法进行诊断。因此,这些患者通常进行纤维结肠镜检查或对比灌肠(有或没有CT)以确定诊断。这些患者的管理选择是在充分准备后进行手术(>第25章)。

重要的医疗原因

虽然有大量的非手术原因可能导致急性腹痛,但必须始终保持两个:下壁心肌梗塞(MI)和糖尿病酮症酸中毒。卟啉症甚至基础肺炎的剖腹手术是一种不幸的手术(和法医学),但无意中对患有未确诊的下壁MI或糖尿病酮症的患者进行手术可能是一个致命的错误。作为一名外科医生,你应该努力成为一名比内科医生更好的医生,向他们展示他们错过的“医学”诊断并不会很有趣。

无论你在哪里练习,你都可能接触到越来越多艾滋病病毒感染的艾滋病病毒阳性患者,这些病人易患大量腹部疾病,可以产生或模仿“急腹症”。(>第36章)我们告诉您如何处理这些患者,其中大多数患者在没有手术的情况下得到最好的治疗。

结论

急性腹部的多种病因汇集到五种不同且定义明确的临床模式,每种模式都与特定的管理选择相关联。您应该熟悉这些模式以及各种管理选项。您还应该记住这种常见手术条件中固有的经典缺陷,以避免此类患者的外科护理中的严重错误。毕竟,你已经有足够的病例出席发病率和死亡率(M&M)会议,不是吗(>第59章)?

CT是王!

我们中的许多人都是在格言中提出临床腹膜炎是腹部探查的指征(无论是通过剖腹手术还是腹腔镜检查)。在现代腹部成像之前,“腹膜炎是手术的指征”和“只有皮肤将我们从诊断中分离出来”的概念,但今天仍然如此吗?我们不这么认为。我们相信现代腹部成像已经彻底改变了腹部急诊手术,如果您可以立即接受腹部CT或超声检查,您必须使用它。正如在以下章节中的许多章节中所讨论的那样,这将避免许多患者的手术或使手术治疗的侵入性更小且更具特异性。由于腹部CT,腹部不再是黑匣子。为了您的患者的利益,大量使用腹部成像 - 特别是当诊断不明显时。对一名患有急性阑尾炎的经典特征的年轻人进行术前CT检查是可以的,但是育龄妇女需要腹部成像(排除妇科疾病),老年患者也是如此,其他疾病更可能是。所有这些只是常识。

“解决腹部疼痛和人类基因组问题同样是一种智力锻炼。”(休·达德利)

是的,什么是常见的,什么是罕见的罕见,但罕见的事情可能是致命的 - 始终记住它们!

谁应该照顾“急腹症”又在哪里?

每个人的事业都没有人做生意。

大多数怀疑患有急腹症或其他腹部紧急情况的患者不需要手术。然而,这是你 - 外科医生 - 在评估,排除或治疗这种情况时应该采取或被授予领导者,或者至少在领导管理团队方面发挥重要作用。为了强调这个问题的重要性,我们将本章的整个部分专门用于它 - 尽管它的范围适合于一个段落。

不幸的是,在“现实生活中”,外科医生往往被剥夺了主要的责任感。很多时候,我们看到患有肠系膜缺血的患者(>第23章)在医疗病房中腐烂,只有在肠道死亡时,外科医生才会“评估腹部”,患者很快就会出现。一个特征性的情节是患有腹部外科急症的患者,在非专科医生的照顾下进行,他们进行一系列不必要的,可能有害的,昂贵的诊断和治疗程序。通常,内科医生,胃肠病学家,传染病专家和放射科医师都参与其中,每个人都在孤立地预先描述个人智慧(>图3.2)。当最终被召唤时,外科医生发现病情难以诊断,部分治疗或虐待。最终,进行了指定的手术,但为时已晚,因此携带更高的发病率和死亡率。这种混乱的病因尚不完全清楚。肯定涉及权力,自我和财务方面的动机。

对急性病患者的团队治疗方法不应该被解雇。然而,该团队应由一名普通外科医生领导和协调。外科医生是从内部和外部了解腹部的人。外科医生是有资格召集其他专业顾问,订购有价值的测试并否决那些多余和浪费的人。而且,最重要的是,外科医生最终会决定足够的人,患者需要被带到手术室。


图3.2.“谁是负责的人?”

当你决定成为一名普通外科医生时,你就成了船长,在腹部深处航行。暴风雨来临时不要放弃你的船!

持续护理是急性腹痛患者最佳护理的必要条件,因为临床表现可能会迅速改变,是治疗选择及其时机的主要决定因素。这些患者需要由应该是外科医生的同一临床医生经常重新评估。任何偏离都可能对患者有害;这是我们的个人经历,也是文献中反复出现的经历。我们为什么不学习?患有急性腹部疾病的患者的位置在手术室,外科重症监护室(ICU)或手术室中并且在外科医生的照顾下。不要贬低你的责任!

仅在10年或20年前,当我们是居民时,急腹症和腹膜炎的临床证据要求手术。今天,我们更聪明。明智地使用诊断方法(参见>第4章)并更好地了解各种疾病过程的自然历史,使我们能够通过减少侵入性和更具选择性来降低死亡率和发病率,并且通常通过减少更少来实现更多目标。

急腹症“最佳”结果的关键是:

 仅在必要时操作并尽可能少地操作

 不要延迟必要的操作并在指示时执行最大操作

建议:读完这本书后,去给自己买一本关于急腹症的早期诊断书。1974年去世的扎卡里·柯普(Zachary Cope)于1921年出版了他这本书的第一版。最新版是第20版!没有这本书,你不可能成为一名真正的外科医生。或者你能吗?

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