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[病例讨论] 喉切除术

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发表于 2019-8-16 00:00:44 | 显示全部楼层 |阅读模式
喉切除术是切除喉部并将气道与口腔,鼻腔和食道分开。在全喉切除术中,整个喉部被切除(包括声带,舌骨,会厌,甲状腺和环状软骨以及一些气管软骨环)。[1]在部分喉切除术中,仅移除一部分喉部。按照程序,患者通过称为造口的颈部开口呼吸。[2]这种手术通常由鼻喉科医生在喉癌的情况下进行。许多喉癌病例采用更保守的方法治疗(口腔手术,放疗和/或化疗)。当这些治疗不能保护喉部或当癌症进展到可以防止正常功能时,进行喉切除术。喉部切除术也适用于患有其他类型头颈癌的人[3]。喉后切除术康复包括声音恢复,口腔喂养以及最近的嗅觉和味觉康复。手术后个体的生活质量会受到影响。[1]


喉切除术后的解剖学变化

目录
1 历史
2 发病/患病
3 识别
4 喉切除术后的气道和通气
5 并发症
6 康复
6.1 语音恢复
6.2 口服喂养
6.3 嗅觉和味觉康复
7 生活质量
8 参考

历史
第一次全喉切除术是由Theodor Billroth于1873年完成的[4] [5]。 该患者为36岁男性,患有声门下鳞状细胞癌。 1873年11月27日,比尔罗斯进行了部分喉切除术。 随后在1873年12月中旬进行喉镜检查发现肿瘤复发。 1873年12月31日,Billroth进行了第一次全喉切除术。 患者康复后,为他制造了人工喉,尽管他的声带被切除,但患者能够说话。

年龄较大的参考文献称爱丁堡的帕特里克·沃森(Patrick Watson)在1866年进行了第一次喉切除[6] [7],但这名患者的喉部仅在死后被切除。

第一个人工喉是由Johann Nepomuk Czermak于1869年建造的.Vincenz Czerny开发了一种人工喉,他于1870年在狗身上进行了测试。[8]

发病率/患病率
根据GLOBOCAN 2018年国际癌症研究机构对癌症发病率和死亡率的估计,2018年全球共有177,422例喉癌新病例(占全球总数的1.0%)。全球癌症死亡人数为94,771(1.0%) )是由于喉癌。 [9]

据估计,在2019年,美国将有12,410例新的喉癌病例(3.0 / 100,000)。[10]新病例数每年以2.4%的速度下降,[10]这被认为与一般人群吸烟减少有关。[11]由于微创技术的发展,美国每年进行的喉切除术数量以更快的速度下降[12]。[13]一项使用全国住院患者样本的研究发现,1998年至2008年期间,美国共进行了8,288例喉切除术,并且进行全喉切除术的医院每年减少12.3例。[14]截至2013年,一篇参考文献估计美国有5万至6万个喉切除术。[13]

鉴定
为了确定喉癌的严重程度/扩散和声带功能水平,可以使用镜子,内窥镜(刚性或柔性)和/或频闪镜检查进行间接喉镜检查。[1]还可以完成使用CT扫描,MRI和PET扫描以及通过活组织检查对癌症进行研究的其他可视化方法。也可以利用声学观察,其中某些喉癌位置(例如在声门水平处)可以使个体的声音听起来声音嘶哑。[1]

检查用于确定肿瘤的肿瘤分类(TNM分类)和阶段(1-4)。从T1到T4的分类越来越多,表明肿瘤的扩散/大小,并提供了推荐哪种外科手术干预的信息,其中T1-T3(较小的肿瘤)可能需要部分喉切除术,而T4(较大的肿瘤)可能需要完整的喉切除术[1]。 ]也可以使用放射和/或化学疗法。

喉切除术后气道和通气


喉部解剖
喉切除术后气道的解剖学和生理学改变。在全喉切除术后,患者通过造口呼吸,气管切开术在颈部形成一个开口。气管与口鼻之间不再有联系。这些人被称为全颈部呼吸器。在部分喉切除术后,个体主要通过造口呼吸,但气管和上呼吸道之间仍然存在连接,使得这些个体能够通过嘴和鼻呼吸空气。因此它们被称为部分颈部呼吸器。通过这些个体的上呼吸道的呼吸程度变化,并且在许多人中存在气管造口管。通过造口进行全部和部分颈部呼吸器的通气和复苏。但是,对于这些人来说,嘴巴应该保持关闭,鼻子应该密封,以防止在复苏期间空气逸出。[15]

并发症
全喉切除术后可能出现不同类型的并发症。最常见的术后并发症是咽瘘(PCF),其特征是咽部与气管或皮肤之间的异常开口导致喉咙外的唾液泄漏。[16] [17]这种并发症需要通过鼻胃管完成喂养,增加发病率,住院时间和不适程度,并可能延迟康复。[18]多达29%的全喉切除术患者将受到PCF的影响。[16]各种因素与经历这种并发症的风险增加有关。这些因素包括贫血,低白蛋白血症,营养不良,肝肾功能不全,术前气管切开术,吸烟,饮酒,老年,慢性阻塞性肺病以及癌症的定位和分期[16] [17]。然而,已经证明安装自由襟翼可以显著降低PCF的风险。[16]其他并发症如伤口感染,裂开和坏死,出血,咽部和吻合口狭窄以及吞咽困难也被报道较少[16] [17]。

复原
语音恢复
全喉切除术导致喉部切除,喉部是自然发声所必需的器官。[19]失去声音以及正常和有效的言语交流是与这种类型的手术相关的负面后果,并且可能对这些人的生活质量产生重大影响。[19] [20]语音康复是手术后恢复过程的重要组成部分。多年来的技术和科学进步已经导致开发了专门用于语音恢复的不同技术和设备。

应根据每个人的能力,需求和生活方式选择理想的语音恢复方法。[21] 影响任何选择的语音恢复方法的成功和候选资格的因素可能包括:认知能力,个体生理学,动机,身体能力和预先存在的医疗条件。[22] [23]

语言病理学家(S-LP)的术前和术后会议通常是接受全喉切除术的人的治疗计划的一部分。[24] 术前会议可能涉及对喉功能的咨询,术后语音恢复的选择,以及管理对结果和康复的期望。[22] 与S-LP进行术后治疗会旨在帮助个人学习发声和护理他们的新声音假体,并根据所选择的语音恢复方法改进他们的语音使用。[24]


声音假体
可用的语音恢复方法:

对于气管食管讲话,将声音假体置于由外科医生创建的气管 - 食道穿刺(TEP)中。声音假肢是一种单向空气阀,当气孔被覆盖时,空气可以从肺/气管传递到食道,在那里,重定向的空气使食道组织振动,产生嘶哑的声音。[25] TEP和声音假体组合允许喉切除术后的个体有发言权,同时还避免吸入唾液,食物或其他液体。[20]气管食管语音被认为比食道语言听起来更自然,但语音质量因人而异。[1]
对于使用电极的语音,Electrolarynx是一种外部设备,靠着颈部放置并产生振动,然后扬声器就会发出声音。声音被称为机械和机器人。
对于食道言语,扬声器将空气推入食道,然后将其推回,使发音清晰起来说话。这种方法耗时且难以学习,并且喉部不常使用。[26]
对于喉部移植,来自尸体供体的喉被用作替代物。这个选项是最新的,但仍然非常罕见。[27]
对于使用气管食管或食道言语的个体,当咽咽食管段肌肉水平存在痉挛或增强的张力(高渗性)时,可注射肉毒杆菌毒素以改善语音质量。[28]沿着咽食管段单侧施用到两个或三个部位的肉毒杆菌毒素的量在每次注射15至100个单位之间变化。单次注射后可以改善积极的声音,但结果是可变的。剂量可能需要在数月后重新给药(依赖个体),预计有效结果可持续约6至9个月。[28]

口服喂养
喉切除手术导致喉和周围结构的解剖学和生理学变化。因此,吞咽功能也会发生变化,影响患者的口服喂养能力和营养。[29]由于吞咽困难,患者可能会感到痛苦,沮丧和不愿外出就餐。[30]尽管喉切除术后第一天手术后吞咽困难的患病率很高,但大多数患者在3个月内恢复了吞咽功能。[31]由于喉部的结构变化,喉切除术患者不会吸气,但他们可能难以吞咽固体食物。由于他们的味觉和嗅觉的显著丧失,他们也可能经历食欲的变化。[32]

为了防止咽瘘的发展,通常的做法是在手术后第7天至第10天重新引入口服喂养,尽管理想的时间表仍存在争议。[33]咽部皮肤瘘通常在重新引入口服喂养之前发展,因为唾液中的pH水平和淀粉酶的存在比其他液体或食物对组织更有害。是否在术后早期重新引入口服喂养可降低瘘管风险仍不清楚。然而,早期口服喂养(在手术后7天内)可有助于缩短住院时间并提早出院,从而减少费用和心理困扰。[34]

气味和味觉康复
全喉切除术导致上呼吸道(咽,鼻,口)和下呼吸道(肺,下气管)分离。[35]不再通过鼻子(鼻腔气流)进行呼吸,这会导致嗅觉的丧失/减少,从而导致味觉的减弱。[35]鼻气流诱导操作(NAIM),也称为“礼貌打哈欠”操作,创建于2000年,被荷兰语言语言病理学家广泛接受和使用,同时也在欧洲得到更广泛的应用。[36]这项技术包括增加口腔内的空间,同时保持嘴唇闭合,通过降低口腔的下颚,舌头和地板来模拟闭口的哈欠。[36]这会导致口腔内出现负压,导致鼻腔气流。[37] NAIM被认为是一种改善嗅觉的有效康复技术。[36]

生活质量
部分喉切除术的患者比全喉切除术的患者更有可能获得更高的生活质量。[35]已经发现接受全喉切除术的人更容易患抑郁症和焦虑症,并且经常会降低他们的社交生活质量和身体健康。[38]

两种类型都会影响语音质量,吞咽和反流,嗓音和味觉(脓毒症/嗅觉障碍和味觉障碍)也会在全喉切除术中受到影响(医学专业人员很少关注这种抱怨)。[35] [ 39]部分或全喉切除术可导致吞咽困难(称为吞咽困难)。[1]吞咽困难对手术后患者的生活质量有显著影响。[1]吞咽困难对饮食和社会参与构成挑战,往往导致患者的痛苦程度增加。[1]即使在恢复的急性期后,这种效果仍然适用。[1]超过一半接受全喉切除术的患者的食物摄入受到限制,特别是他们可以吃什么以及如何食用。[1]吞咽困难导致的饮食限制可能会对患者的生活质量产生负面影响,因为它可被视为一种参与限制形式。[1]因此,与非吞咽困难的喉切除术患者相比,吞咽困难的喉切除术患者更常见这些感知的限制。[1]因此,重要的是要考虑喉切除术后短期和长期结果中的吞咽困难,以使患者维持更高的生活质量。[40]通常,语言病理学家参与优先考虑吞咽结果的过程。[40]

接受语音康复的人报告使用语音假体时与食道语言或电弹性相比,语音质量和整体生活质量最佳。[38]此外,通过非手术治疗的个体比接受全喉切除术的个体报告的生活质量更高。[38]最后,使用喉咙语言的人更难以改变他们的音调,[41]这尤其会影响那些使用音调语言的人的社会功能。[41]

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