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[病例讨论] 结肠镜检查

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发表于 2019-8-5 00:01:14 | 显示全部楼层 |阅读模式
结肠镜检查(/ˌkɒlənɒskəpi/)或coloscopy(/kəlɒskəpi/)[1]是通过肛门的柔性管上的CCD相机或光纤相机对大肠和小肠远端部分进行内窥镜检查。它可以提供视觉诊断(例如,溃疡,息肉)并且为活组织检查或移除可疑的结肠直肠癌病变提供机会。结肠镜检查可以去除小至1毫米或更小的息肉。一旦息肉被移除,可以借助显微镜研究它们以确定它们是否是癌前病变。息肉可能需要长达15年才能变成癌症。[需要引证]

结肠镜检查类似于乙状结肠镜检查 - 差异与每个人可以检查的结肠部位有关。结肠镜检查允许检查整个结肠(长度为1200-1500mm)。乙状结肠镜检查允许检查结肠的远端部分(约600mm),这可能是足够的,因为结肠镜检查对癌症存活的益处仅限于检测结肠远端部分的病变[2] [3]。 ] [4]

乙状结肠镜检查通常用作全结肠镜检查的筛查程序,通常与粪便潜血试验(FOBT)一起进行。这些筛查患者中约有5%被转诊进行结肠镜检查。[5]

使用从计算机断层扫描(CT)扫描或核磁共振(MR)扫描重建的2D和3D图像的虚拟结肠镜检查也是可能的,作为完全非侵入性的医学测试。虚拟结肠镜检查不允许进行息肉和肿瘤切除或活组织检查等治疗操作,也不允许小于5毫米的病变的可视化;如果使用CT结肠成像检测到生长或息肉,则需要在标准结肠镜检查期间切除。外科医生使用术语囊袋检查来指代回肠 - 肛门袋的结肠镜检查。


进行结肠镜检查

目录
1 医疗用途
1.1 结肠癌筛查
1.2 建议
1.3 医疗保险
2 风险
2.1 穿孔
2.2 出血
2.3 麻醉
2.4 肠道准备
2.5 其他
3 步骤
3.1 准备
3.2 调查
3.3 疼痛管理
3.4 超声
4 经济学
5 历史
5.1 词源
6 参考

医疗用途
呼吁进行结肠镜检查的病症包括胃肠道出血,肠道习惯无法解释的变化以及怀疑恶性肿瘤。 结肠镜检查通常用于诊断结肠癌,但也经常用于诊断炎性肠病。 在老年患者(有时甚至更年轻的患者)中,血细胞比容不明原因的下降(贫血的一个迹象)表明需要进行结肠镜检查,通常伴有食管胃十二指肠镜检查(EGD),即使粪便中未见明显的血液( 屎)。

粪便潜血是一种快速测试,可用于测试粪便中的微观血迹。阳性检查几乎总是进行结肠镜检查的指征。在大多数情况下,阳性结果仅仅是由于痔疮;然而,它也可能是由于憩室病,炎症性肠病(克罗恩病,溃疡性结肠炎),结肠癌或息肉。结肠息肉切除术已成为结肠镜检查的常规部分,可在手术过程中快速,简单地切除息肉,无需进行侵入性手术。[6]

结肠癌筛查
结肠镜检查是美国50岁以上人群可用的结肠直肠癌筛查测试之一。其他筛查测试包括灵活的乙状结肠镜检查,双对比钡灌肠,计算机断层扫描(CT)colongraphy(虚拟结肠镜检查),基于愈创木脂的粪便潜血试验(gFOBT),粪便免疫化学试验(FIT)和多靶粪便DNA筛查试验( Cologuard)。[7]

然后根据发现的初始结果安排随后的重新筛选,对于产生正常结果的结肠镜检查,常见五年或十年的回忆。[8] [9]有结肠癌家族史的人通常在青少年期间首次接受筛查。在初次结肠镜检查未发现息肉的人群中,五年内患结直肠癌的风险极低。因此,在第一次筛查后的五年内,没有必要再进行另一次结肠镜检查。[10] [11]

医学协会建议每10年开始一次结肠镜检查,从50岁开始,对于成人而言,结肠直肠癌的风险没有增加。[12]研究表明,如果高质量的结肠镜检查没有检测到癌症,癌症的风险会持续10年,因此每十年就要进行一次检测。[12] [13]

结肠镜检查可以预防大约三分之二的结肠左侧结肠直肠癌死亡,并且与右侧疾病死亡人数显著减少无关。[2]

结肠镜检查通过早期检测结肠左侧的一些结肠息肉和癌症以及可以治疗的结肠镜检查来降低癌症发生率,并且右侧的数量较少;许多这些左侧生长同样可以通过更安全的乙状结肠镜手术检测到。[2]

由于息肉通常需要10到15年才能转变为癌症,在患有结直肠癌的平均风险的人中,指南推荐在下一次结肠镜检查之前进行正常筛查结肠镜检查10年后。 (此间隔不适用于结直肠癌高风险人群,也不适用于患有结直肠癌症状的人。)[14] [15]

尽管在美国被广泛宣传为结肠癌筛查的“黄金标准”,但结肠镜检查从未被研究过作为筛查工具。我们认为关于结肠镜检查的益处的大部分内容都是从乙状结肠镜检查的随机试验中推断出来的。目前正在进行CONFIRM试验,一项关于结肠镜检查与FIT的随机试验。[16]

建议
美国癌症协会建议,从50岁开始,男性和女性都遵循这些测试时间表之一进行筛查,以发现结肠息肉和/或癌症:[17]

每5年进行一次灵活的乙状结肠镜检查,或
结肠镜检查每10年一次,或
每5年双对比钡灌肠,或
每5年进行CT结肠成像(虚拟结肠镜检查)
每年基于愈创木脂的粪便潜血试验(gFOBT)
每年粪便免疫化学试验(FIT)
每3年进行一次粪便DNA检测(sDNA)

医疗保险
在美国,Medicare保险涵盖以下结直肠癌筛查测试:[18]

结肠镜检查:平均风险 - 从10岁开始,每10年一次,高风险 - 每2年一次,没有年龄限制[19]
灵活的乙状结肠镜检查 - 从50岁开始每4年[20]
双对比钡灌肠:平均风险 - 从50岁开始每4年一次,高风险 - 每2年[21]
(CT)结肠造影术:不属于Medicare
gFOBT:平均风险 - 每年从50岁开始[22]
FIT:平均风险 - 每年从50岁开始
Cologuard:平均风险 - 从50岁开始每3年[23]

风险
200名接受结肠镜检查的人中约有1人经历严重的并发症。[24]结肠穿孔发生在2000年约1次手术中,出血量为每1000人2.6例,死亡率为每10万人3例[25],严重并发症的总体风险为0.35%[26] [27]。

在一些低风险人群中,在没有症状的情况下通过结肠镜检查筛查并不会超过手术的风险。例如,在没有特定危险因素的情况下,20至40岁之间发生结直肠癌的几率大约为1,250(0.08%)。[28]

并发症的发生率因执业者和执行该程序的机构以及其他变量而异。

穿孔
最严重的并发症通常是胃肠穿孔,这是危及生命的,并且在大多数情况下需要立即进行大修。[29]使用保守(非手术)方法可成功管理不到20%的病例。[29]

2003年对乙状结肠镜检查和结肠镜检查相对风险的分析引起了人们的注意,结肠镜检查后穿孔的风险大约是乙状结肠镜检查后的两倍(与结肠镜检查检查结肠较长部分的事实一致),差异似乎在减小[30]。

流血
可以通过仪器通过烧灼在手术过程中立即治疗出血并发症。在手术后长达一周的息肉切除部位也可能发生延迟出血,然后可以进行重复手术以治疗出血部位。更罕见的是,由于结肠和脾脏之间的粘连,在结肠镜检查后可能发生脾破裂。

麻醉
与任何涉及麻醉的手术一样,其他并发症包括心肺并发症,例如血压暂时下降,氧饱和度通常是过度使用的结果,并且很容易逆转。麻醉还会增加血栓形成的风险并导致肺栓塞或深静脉血栓形成。 (DVT)[31]在极少数情况下,可能会发生更严重的心肺事件,如心脏病发作,中风甚至死亡;除了患有多种危险因素的重症患者外,这些情况极为罕见。在极少数情况下,可能会出现与麻醉相关的昏迷。

肠道准备
也可能发生通常在用于结肠镜检查的肠道准备期间施用的泻药引起的脱水。因此,患者在结肠镜检查准备期间必须饮用大量的液体以防止脱水。电解质或脱水的损失是一种甚至可能致命的潜在风险。[31]在极少数情况下,严重脱水可导致肾脏受损或肾功能不全,以磷酸盐肾病的形式出现。[32]

其他
虚拟结肠镜检查带有与辐射暴露相关的风险。

结肠镜检查准备和结肠镜检查程序可引起肠道炎症和腹泻或肠梗阻。

在切除息肉的结肠镜检查(息肉切除术)期间,并发症的风险较高,但仍低至约2.3%。[26]结肠镜检查后可能出现的最严重的并发症之一是术后息肉综合征。这种综合征的发生是由于息肉切除后肠壁可能烧伤,并可能引起发烧和腹痛。这是一种非常罕见的并发症,用静脉输液和抗生素治疗。

肠道感染是一种潜在的结肠镜检查风险,尽管非常罕见。结肠不是无菌环境;通常生活在结肠中的许多细菌确保了肠道的良好功能,并且感染的风险非常低。在活组织检查过程中,当移除过多的组织并且细菌在不属于它们的区域突出时,或者当结肠内壁穿孔并且细菌进入腹腔时,可能会发生感染。[33]如果在测试之间没有清洁和正确消毒结肠镜,也可以在患者之间传播感染。

轻微的结肠镜检查风险可能包括恶心,呕吐或对使用的镇静剂过敏。如果静脉注射药物,静脉可能会受到刺激。大多数局部对静脉的刺激会留下持续数天的肿块,但最终会消失。[34]这些并发症的发生率不到1%。

在极少数情况下,可能会发生结肠内爆炸。[35]细致的肠道准备是预防这种并发症的关键。[35]

并发症的迹象包括严重的腹痛,发烧和发冷,或直肠出血(超过半杯或100毫升)。[36]

程序
准备
结肠必须没有固体物质才能正确进行试验。[37]一至三天,患者需要遵循低纤维或仅含清液的饮食。透明流体的实例是苹果汁,鸡肉和/或牛肉汤或肉汤,柠檬 - 苏打水,柠檬水,运动饮料和水。患者保持水分非常重要。运动饮料含有在清除肠道时耗尽的电解质。不应食用含有西梅和橙汁等纤维的饮料,也不应将液体染成红色,紫色,橙色或有时棕色;但是,可乐是允许的。在大多数情况下,允许使用不含牛奶的茶或咖啡。[38]

在结肠镜检查的前一天,给予患者泻药制剂(例如比沙可啶,磷酸钠,匹可硫酸钠或磷酸钠和/或柠檬酸镁)和大量的液体,或使用溶液进行全肠灌洗。 聚乙二醇和电解质。 该方法可以包括丸剂缓泻剂和肠道冲洗制剂,其中聚乙二醇粉末溶解在任何透明液体中,例如含有电解质的运动饮料。


带有电解质的PEG(聚乙二醇)容器,用于在某些肠道检查程序(例如结肠镜检查)之前清除肠道。
带有电解质的PEG(聚乙二醇)容器,用于在某些肠道检查程序(例如结肠镜检查)之前清除肠道。
一个典型的手术方案如下:在手术前一天的早晨,应将238克瓶装聚乙二醇粉末倒入1.9升(64盎司)所选的透明液体中,然后将其混合和冷藏。下午3点服用两片比沙可啶5mg片剂;在下午5点,患者开始饮用混合物(大约8盎司(0.5升),每次15-30分钟,直至完成);晚上8点,服用两片比沙可啶5毫克片;继续饮用/保湿到晚上,直到睡觉时使用明确的允许液体。该过程可以安排在当天早些时候进行,因此患者不需要在没有食物的情

准备的目的是清除结肠的固体物质,建议患者在家中度过一天,随时可以使用厕所设施。患者可能还希望手边有湿润的小毛巾或坐浴盆来清洁肛门。清洁肛门后涂抹的舒缓膏药如凡士林可以减轻不适感。

可能会要求患者在手术前长达十天不服用阿司匹林或类似产品,如水杨酸盐,布洛芬等,以避免在手术过程中进行息肉切除术时出血的风险。可在手术前进行血液检查。[39] [40]

一些医院和诊所已开始利用结肠水疗中使用的技术作为上述标准制备方法的替代方案。在这种情况下,在结肠镜检查程序之前,使用特殊设备用温水轻轻冲洗患者的结肠,以便去除任何肠内容物。这减轻了患者不必摄取大量液体,或冒恶心,呕吐或肛门刺激的风险。整体准备所需的时间显著减少,这通常有助于更容易地安排程序。[41]

调查
在手术过程中,通常静脉注射患者,使用芬太尼或咪达唑仑等药物。尽管哌替啶(Demerol)可用作芬太尼的替代品,但癫痫发作的关注已使该药物降至芬太尼和咪达唑仑组合后镇静的第二选择。普通人将接受这两种药物的组合,通常在25至100μgIV芬太尼和1-4mg IV咪达唑仑之间。从业者和国家之间的镇静做法各不相同;在挪威的一些诊所,镇静很少进行。[42] [43]

一些内镜医师正在试验或常规使用替代或其他方法,如氧化亚氮[44] [45]和异丙酚[46],这些方法在恢复时间方面有优缺点(特别是手术完成后遗忘的持续时间) ),患者的经验,以及安全管理所需的监督程度。这种镇静被称为“暮光麻醉”。对于一些患者来说,它不是完全有效的,所以他们确实清醒过程并且可以在彩色监视器上观察他们的结肠内部。用异丙酚代替咪达唑仑,使患者恢复更快,正在得到更广泛的应用,但需要更密切地监测呼吸

一项荟萃分析发现,播放音乐可提高手术患者的耐受性。[47]

第一步通常是直肠指检,以检查括约肌的张力并确定准备是否充足。然后内窥镜通过直肠向上通过直肠,结肠(乙状结肠,下行,横向和升结肠,盲肠),最后通过回肠末端。内窥镜具有可移动的尖端和多个用于仪器,空气,吸力和光的通道。肠道偶尔会被空气吹入,以最大限度地提高能见度(一种给患者带来需要排便的错误感觉的程序)。[48]通常采用活组织检查进行组织学检查。另外,在称为色素内窥镜检查的过程中,可以通过内窥镜将对比染料(例如靛蓝胭脂红)喷射到肠壁上,以帮助可视化粘膜形态的任何异常。 2016年更新的Cochrane评价发现有力的证据表明,色谱法可以增强结肠和直肠癌症的检测。[49]

在大多数有经验的手中,在95%的情况下,内窥镜在10分钟内前进到结肠和小肠连接处(盲肠)的交界处。由于在没有“固定”的结肠区域中的紧密转动和冗余,可能形成环,其中内窥镜的前进产生“弯曲”效应,其导致尖端实际缩回。这些环经常由于结肠的伸展及其相关的肠系膜而导致不适。 “减少”或移除环路的操作包括在扭转内窥镜的同时向后拉动内窥镜。或者,身体位置改变和来自外部手压的腹部支撑通常可以“拉直”内窥镜以允许示波器向前移动。在少数患者中,循环通常被认为是不完整检查的原因。已经研究了使用替代仪器完成检查,包括使用儿科结肠镜,推肠镜和上胃肠道内窥镜变种。[50]

为了筛选目的,然后经常在20至25分钟的过程中取出内窥镜时进行更仔细的目视检查。最近错过的癌症病变的诉讼促使一些机构更好地记录退出时间,因为快速停药时间可能是潜在的医疗法律责任的来源。[51]在临床环境中,这通常是一个真正令人担忧的问题,因为高病例量可以为尽快完成结肠镜检查提供经济激励。

可以将可疑病灶烧灼,用激光治疗或用电线切割以进行活组织检查或完全切除息肉切除术。可以注射药物,例如控制出血病变。该程序通常需要20-30分钟,具体取决于适应症和发现;多个息肉切除术或活组织检查,手术时间可能更长。如上所述,解剖学考虑也可能影响手术时间。

手术后,通常允许一些恢复时间让镇静剂磨损。门诊恢复时间大约需要30-60分钟。大多数设施要求患者有一个人随后帮助他们回家(取决于使用的镇静方法)。

该手术的一个非常常见的后遗症是在手术过程中由于空气吹入结肠引起的胃肠胀气和轻微风痛。

结肠镜检查相对于X射线成像或其他侵入性较小的测试的优点是在测试期间执行治疗干预的能力。息肉是过量组织的生长,可以发展成癌症。例如,如果发现息肉,可以通过几种技术之一将其去除。可以在息肉周围放置圈套装置以便移除。即使息肉在表面上是平的,也可以经常将其去除。例如,以下显示了分阶段去除的息肉:


确定息肉。


在息肉下注射无菌溶液以使其远离更深的组织。


现在移除一部分息肉。


息肉被完全移除。

疼痛管理
与手术相关的疼痛不是由于插入范围引起的,而是由结肠的膨胀引起的,以便进行检查。窥视镜本身基本上是一个直径约为厘米的长而柔软的管,即与小指一样大,小于平均粪便的直径。

结肠有皱纹和波纹状,有点像手风琴或衣物烘干机排气管,这使其具有吸水所需的大表面积。为了彻底检查这个表面,医生使用空气压缩机像气球一样将其吹起,以便将折痕弄出来。胃,肠和结肠周围都有一个所谓的“第二脑”,它自动运行消化的化学工厂。[52]它使用复杂的激素信号和神经信号与大脑和身体的其他部分进行交流。通常结肠的工作是消化食物和调节肠道菌群。例如,腐臭食品中的有害细菌会产生气体。结肠有扩张传感器,可以判断何时有意外的气体将结肠壁推出 - 因此“第二脑”通过恶心的感觉告诉患者他或她患有肠道困难。医生通常建议全麻或部分暮光镇静剂,以排除或减轻患者对疼痛或不适的认识,或仅仅是手术的异常感觉。一旦结肠充气,医生会在范围缓慢向后拉动时检查它。如果发现任何息肉,则将其切除以便以后进行活组织检查。

一些医生更喜欢与完全麻醉的患者一起工作,因为缺乏任何感知的疼痛或不适允许进行悠闲的检查。然而,暮光镇静本质上比全身麻醉更安全;它还允许患者遵循简单的命令,甚至在闭路监视器上观察程序。每年有数千万成年人需要进行结肠镜检查,但很多人并不是因为对手术过程的担忧。[引证需要]

结肠镜检查可以在没有任何镇静的情况下进行,没有疼痛问题;在患者同意的情况下,许多国家的一些机构都实行这项措施。这样可以让患者转移身体姿势,帮助医生进行手术,并显著缩短恢复时间和副作用。[53]当结肠充满空气时会有一些不适,但这通常不会特别疼痛并且通过相对较快。未经治疗的患者可以非常迅速地从医院中释放,没有任何恶心感,能够继续正常活动,并且不需要在镇静后建议的护送。

超声
使用低频换能器(例如2.5MHz)和高频换能器(例如7.5MHz探头)使用B模式和彩色血流多普勒超声波检查进行十二指肠造影和结肠成像,如标准腹部检查。使用7.5MHz探针进行十二指肠壁和褶皱,结肠壁和haustra的详细检查。使用2.5MHz探针检查位于深处的腹部结构。使用标准扫描程序在禁食过夜(至少16小时)后进行所有超声检查。在有和没有水对比的情况下检查受试者。通过让成年受试者在检查前服用至少一升水来进行水对比成像。使用肋间和肋下方法对患者进行仰卧位,左侧后斜位和左侧卧位检查。所有患者常规评估肝脏,胆囊,脾脏,胰腺,十二指肠,结肠和肾脏。患者仰卧位时,采用高频超声十二指肠造影检查十二指肠,7.5 MHz探头置于右上腹部,中央上腹部依次进行;对于高频超声结肠成像,升结肠检查起始点通常在从髂嵴到脐部的假想线的中途,并通过右中腹部进行头部;对于降结肠,检查开始于左上腹部尾部进行并穿过左中腹部和左下腹部,终止于下骨盆区域的乙状结肠。彩色血流多普勒超声检查用于检查病变相对于血管的定位。所有直径和壁厚测量均使用内置软件进行。在蠕动波之间进行测量。[54]

经济学
研究人员发现,患有三种或更多重大健康问题的老年患者,如痴呆或心力衰竭,在没有医学指征的情况下,重复结肠镜检查的比率很高。这些患者生活结肠癌的可能性较小。戈登说:“每个程序大约1000美元,显然是一种经济激励”。[15]

Hemoccult II FOBT(如果通过测试指示,结合随访结肠镜检查)的成本效率是其他筛查策略的5倍以上,但只有约85%敏感。由于这种相对较低的敏感度,美国指南提倡超过5倍的昂贵程序,因为考虑到美国的生活标准,即使相对较小的生命增长和5倍的成本增加也值得选择。[55]

历史
在20世纪60年代,东京大学的Niwa博士和Yamagata博士开发了该设备。 1968年以后,William Wolff博士和Hiromi Shinya博士开创了结肠镜的发展。[56]他们在1969年在日本的发明是对钡灌肠和柔性乙状结肠镜的推进,因为它允许从整个大肠中观察和移除息肉。 Wolff和Shinya倡导他们的发明,并发表了大量早期证据,以克服对设备安全性和有效性的怀疑。 CCD发明和市场的结肠镜检查由日本富士胶卷,奥林巴斯和霍亚领导。[57] 1982年,明尼苏达州圣保罗市Aspen医疗集团的Lawrence Kaplan博士报告了一系列连续100次结肠镜检查和上内镜检查,这些检查是在离最近的医院一英里的独立诊所中进行的,证明了这些门诊手术的安全性和成本效益。 。 (1983年5月与门诊护理联合委员会的个人通讯)

词源
结肠镜检查[58] [59] [60]或coloscopy [59]这两个术语来源于[59]古希腊名词κόλον,与英国冒号[61]和动词σκοπεῖν相同,查看(in),检查。 [61]然而,术语结肠镜检查结构不合理[62],因为这种形式假设化合物的第一部分由可能的根κκα-κV或κολοv-组成,连接元音-o代替κόλον的根κδλ。 [62]像小山一样的化合物,如[61](附加-on-),来自古希腊语κολώνη或κολωνός,hill。[61]同样,结肠镜检查(附加-on-)可以逐字地翻译为山丘检查,[62]而不是检查结肠。

在英语中,存在多个来自κόλον的词,例如结肠切除术,[59] [63] colocentesis,[59] colopathy,[59]和colostomy [59]等等,实际上缺少不正确的附加词 - 。一些复合词如结肠病有双重插入 -  [59] [60]

另见:
Bow and arrow sign
Esophagogastroduodenoscopy
Polypectomy
Rectal examination

参考:
American Heritage Medical Dictionary
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