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[病例讨论] 胆囊

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发表于 2019-7-30 00:00:27 | 显示全部楼层 |阅读模式
在脊椎动物中,胆囊是一个小的中空器官,胆汁在释放到小肠之前被储存和浓缩。 在人类中,梨形胆囊位于肝脏下方,尽管胆囊的结构和位置在动物物种中可能有很大差异。 它通过肝总管接收并储存由肝脏产生的胆汁,并通过胆总管将其释放到十二指肠中,胆汁有助于消化脂肪。

胆囊可能受胆结石的影响,胆结石是由不能溶解的物质形成的 - 通常是胆固醇或胆红素,是血红蛋白分解的产物。 这些可能引起明显的疼痛,特别是在腹部的右上角,并且通常通过切除称为胆囊切除术的胆囊进行治疗。 胆囊炎,胆囊炎症,有多种原因,包括胆结石,感染和自身免疫疾病的影响。



胆囊位于肝脏下方。

目录
1 结构
1.1 显微解剖
1.2 变异
1.3 发展
2 功能
3 临床意义
3.1 胆结石
3.2 炎症
3.3 胆囊切除
3.4 并发症
3.5 癌症
3.6 测试
4 社会与文化
5 其他动物
6 历史
7 参考

结构
胆囊是一个中空器官,位于肝右叶下方的浅凹陷处,生命中是灰蓝色。[2] 在成人中,当完全扩张时,胆囊的长度约为7至10厘米(2.8至3.9英寸),直径约为4厘米(1.6英寸)。[3] 胆囊的容量约为50毫升(1.8英制液体盎司)。[2]

胆囊形状像梨,其尖端通向胆囊管。[4]胆囊分为三个部分:底,体和颈部。底是圆形底部,成角度使其面向腹壁。体位于下肝脏表面的凹陷处。颈部逐渐变细并与胆囊管连续,胆管是胆管树的一部分。[2]在肝IVB和V的交界处下方发现胆囊和胆囊所在的胆囊窝[5]。胆囊管与肝总管结合成为胆总管。在胆囊颈和胆囊管的交界处,有一个胆囊壁的外包装,形成称为“Hartmann's囊”的粘膜褶皱。[2]

胆囊的淋巴引流遵循位于胆囊管和肝总管之间的囊状结。淋巴管从下部排出到下肝脏淋巴结。所有的淋巴液最终都会流入腹腔淋巴结。

显微解剖


正常胆囊壁的显微照片。 H&E染色。
胆囊壁由许多层组成。胆囊壁的最内表面由单层柱状细胞排列,具有微绒毛刷状边界,与肠吸收细胞非常相似。[2]在上皮下面是下面的固有层,肌肉层,外部的肌肉周围层和浆膜。与肠道中的其他部位不同,胆囊没有肌层粘膜,肌肉纤维没有排列在不同的层中。[6]

粘膜,胆囊壁的内部,由单层柱状细胞的内层组成,细胞具有称为微绒毛的小毛发附着物。[2]它位于一层薄薄的结缔组织,即固有层。[6]粘膜弯曲并收集到称为黏膜皱襞的微小外壳中。[2]

肌肉层位于粘膜下方。这是由平滑肌形成的,纤维位于纵向,倾斜和横向方向上,并且没有布置在单独的层中。这里的肌肉纤维收缩,从胆囊排出胆汁。[6]胆囊的一个显着特征是Rokitansky-Aschoff窦的存在,粘膜的深层外包可以延伸穿过肌肉层,并且表明腺肌瘤病。[7]肌肉层被一层结缔组织和脂肪组织所包围。[2]

胆囊底部的外层和不与肝脏接触的表面被厚厚的浆膜覆盖,浆膜暴露于腹膜。[2]浆膜含有血管和淋巴管。[6]与肝脏接触的表面被结缔组织覆盖。[2]

变异
胆囊的大小,形状和位置因人而异。[2]极少数情况下,两个甚至三个胆囊可能共存,或者是作为单独的膀胱排入胆囊管,或者是共用一个排入胆囊管的分支。另外,胆囊可能根本不能形成。也可能存在具有由隔膜隔开的两个肺叶的胆囊。这些异常不太可能影响功能,通常无症状。[8]

胆囊相对于肝脏的位置也可能不同,记录的变体包括在肝脏的左侧,后侧,分离或悬挂的[9]内发现的胆囊。这种变异非常罕见:从1886年到1998年,科学文献中仅报道了110例左肝,或每年不到1例。[10] [11] [2]

可能会发生解剖学上的变异,称为弗里吉亚帽,它是底的无害褶皱,以其与弗里吉亚帽的相似性命名。[12]

发展
胆囊是从胚胎肠管的内胚层外出发展而来的。[13]在发育早期,人类胚胎有三个胚层并且邻接胚胎卵黄囊。在胚胎发生的第二周,随着胚胎的生长,它开始包围并包围这个囊的部分。包膜部分构成成人胃肠道的基础。该前肠的切片开始分化为胃肠道的器官,例如食道、胃和肠。[13]

在胚胎发育的第四周,胃旋转。最初位于胚胎中线的胃旋转,使其身体位于左侧。这种旋转也会影响紧靠胃下方的胃肠管部分,这将继续成为十二指肠。到第四周结束时,发育中的十二指肠开始在其右侧喷出一个小的脓流,即肝憩室,它将继续成为胆管系统。正好在这下面是第二个出血,称为胆囊憩室,最终会发展成胆囊。[13]

功能


1.胆管:2.肝内胆管,3.左右肝管,4.肝总管,5.胆囊管,6.胆总管,7.壶腹,8.十二指肠乳突
9.胆囊,10-11.肝左右叶。 12.脾脏。
13.食道。 14.胃。 15.胰腺:16.副胰管,17.胰管。
18.小肠:19.十二指肠,20.空肠
21-22.左右肾脏
肝脏的前缘被抬起(棕色箭头)。[14]
胆囊的主要目的是储存胆汁,也称为胆汁,用于消化食物中的脂肪。由肝脏产生,胆汁通过小血管流入较大的肝管并最终通过胆囊管(胆管系统的一部分)进入胆囊,在胆囊中储存。在任何时候,胆囊内都会储存30到60毫升(1.0到2.0美国液体盎司)的胆汁。[15]

当含有脂肪的食物进入消化道时,它会刺激十二指肠和空肠的I细胞分泌胆囊收缩素(CCK)。响应胆囊收缩素,胆囊有节奏地收缩并将其内容物释放到胆总管中,最终排入十二指肠。胆汁在部分消化的食物中乳化脂肪,从而有助于它们的吸收。胆汁主要由水和胆汁盐组成,也可作为从体内消除胆红素(一种血红蛋白代谢产物)的手段。[15]

由肝脏分泌并储存在胆囊中的胆汁与胆囊分泌的胆汁不同。在胆囊胆囊储存期间,通过去除一些水和电解质将其浓缩3-10倍[16]。这是通过钠离子和氯离子[17]在胆囊上皮的主动运输,产生渗透压,也会导致水和其他电解质再吸收。[15]

临床意义
主要文章:胆囊疾病
胆结石
主要文章:胆结石


3D仍然显示胆结石。
胆汁饱和时形成胆结石,通常含有胆固醇或胆红素。[18]大多数胆结石不会引起症状,结石要么留在胆囊中,要么通过胆道系统。[19]出现症状时,经常会感觉到腹部右上部出现严重的“绞痛”疼痛。[18]如果石块阻塞胆囊,可能会导致称为胆囊炎的炎症。如果结石在胆道系统中,可能会出现黄疸;如果结石堵住胰管,则可能发生胰腺炎。[19]胆结石被诊断为使用超声波。[18]当出现症状性胆结石时,通常会通过等待它自然通过来进行治疗。[19]考虑到复发性胆结石的可能性,通常会考虑手术切除胆囊。[19]可以使用一些药物,例如熊去氧胆酸;也可以使用碎石术,这是一种用来分解结石的方法。[19]


主要文章:胆囊炎
被称为胆囊炎的胆囊炎症通常由胆结石导管阻塞引起,这被称为胆石症。阻塞的胆汁积聚,并且胆囊壁上的压力可能导致释放引起炎症的物质,例如磷脂酶。还存在细菌感染的风险。发炎的胆囊可能引起疼痛和发烧,腹部右上角有压痛,可能有正面的墨菲征。胆囊炎通常由休息和抗生素治疗,特别是头孢菌素,严重者还有甲硝唑。[19]

胆囊切除
主要文章:胆囊切除术
胆囊切除术是一种切除胆囊的手术。它可能因复发性胆结石而被切除,并被认为是一种选择性手术。胆囊切除术可以是开放手术,也可以是腹腔镜手术。在手术中,胆囊从颈部移到底[20],因此胆汁将直接从肝脏排入胆管树。尽管严重的并发症很少见,但大约30%的患者可能会在手术后出现一定程度的消化不良[19]。大约10%的手术会导致慢性胆囊切除术后综合症。[21]

并发症
主要文章:胆道损伤和胆红素瘤
胆管损伤(胆管损伤)是胆管的创伤性损伤。最常见的是胆囊切除术的医源性并发症 - 手术切除胆囊,但也可能由其他手术或严重创伤引起。腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的风险大于开腹胆囊切除术期间的胆道损伤风险。胆道损伤可能导致多种并发症,如果未及时诊断并妥善处理,甚至可能导致死亡。理想情况下,胆道损伤应在具有内窥镜检查,放射学和外科手术设施和专业知识的中心进行管理。[22]

胆红素瘤是腹腔内胆汁的集合。它发生在胆汁泄漏时,例如在手术切除胆囊(腹腔镜胆囊切除术)后,发生率为0.3-2%。其他原因包括胆道手术,肝脏活检,腹部创伤,以及很少发生自发穿孔。[23]

癌症
主要文章:胆囊癌
胆囊癌症并不常见,多发生在晚年。当癌症发生时,它主要是胆囊表面的腺体(腺癌)。[19]胆结石被认为与癌症的形成有关,其他风险因素包括大的(> 1 cm)胆囊息肉和高度钙化的“瓷”胆囊。[19]

胆囊癌可引起胆道疼痛,皮肤变黄(黄疸)和体重减轻。可以在腹部感觉到大的胆囊。肝功能检查可能会升高,特别是涉及GGT和ALP,超声和CT扫描被认为是首选的医学影像学检查。[19]胆囊癌是通过切除胆囊来控制的,但是截至2010年,预后仍然很差。[19]

在手术切除胆囊后偶然也可以发现胆囊癌,以这种方式识别出1-3%的癌症。 胆囊息肉多为良性生长或类似于胆囊壁生长的病变[24],当它们体积较大(> 1 cm)时仅与癌症有关。[19] 胆固醇息肉,通常与胆固醇过多有关(“草莓胆囊”,由胆固醇过多引起的胆囊壁变化[25]),通常不会引起任何症状,因此通常会以这种方式检测到。[19]

测试


腹部超声显示胆汁污泥和胆结石。
用于调查胆囊疾病的测试包括血液测试和医学成像。全血细胞计数可显示白细胞计数增加,提示炎症或感染。胆红素和肝功能检查等检查可以揭示胆管树或胆囊是否有炎症,是否与肝脏炎症有关,如果有胰腺炎,脂肪酶或淀粉酶可能会升高。当胆汁流阻塞时,胆红素可能升高。 CA 19-9水平可用于调查胆管癌。[19]

超声波通常是怀疑胆囊疾病(如胆结石)时进行的第一次医学影像学检查。[19]腹部X射线或CT扫描是另一种可用于检查胆囊和周围器官的成像形式。[19]其他影像选择包括MRCP(磁共振胰胆管造影),ERCP和经皮或术中胆道造影术。[19]胆管造影扫描是用于评估胆囊状况的核成像程序。[26]

社会与文化
“胆子”与大胆行为有关,而“胆汁”则与苦味有关。[27]

在汉语中,胆囊(中文:膽)与勇气和无数相关的习语有关,包括使用诸如“完全[胆]的身体”这样的术语来描述一个勇敢的人,和“渾身是膽”(中文:孤膽英雄)描述一个孤独的英雄。[28]

在藏医中医理论中,胆囊不仅具有消化作用,而且被视为决策的所在地。[28]

其他动物
大多数脊椎动物都有胆囊,但胆管的形状和排列可能有很大差异。例如,在许多物种中,有几个单独的管道运行到肠道,而不是人类中发现的单个胆总管。几种哺乳动物(包括马,鹿,大鼠和lanicids),[29] [30]几种鸟类,八目鳗和所有无脊椎动物完全没有胆囊。[31]

来自几种熊的胆汁用于中药;在一个以虐待动物为特征的行业中,胆汁被人工饲养,而胆汁则被痛苦地提取出来。[32] [33]

历史
在公元前2000年发现的巴比伦模型和公元前200年的古代伊特鲁里亚模型中发现了胆囊和胆管树的描述,模型与神圣的崇拜有关。[34]

自古以来,胆囊疾病已经影响了人类,在公元前1500年的底比斯公主Amenen的木乃伊中发现了胆结石。[34] [35]一些历史学家认为,亚历山大大帝的死亡可能与胆囊炎的急性发作有关。[34]自5世纪以来就已经注意到胆囊的存在,但仅在最近才记录胆囊的功能和疾病,[35]特别是在过去两个世纪。[34]

胆结石的第一次描述似乎是在文艺复兴时期,也许是因为早期的胆结石发病率低,原因是饮食中谷物和蔬菜较多,肉类较少。[36] 1506年的Anthonius Benevinius是第一个将症状与胆结石存在联系起来的人。[36] Courvoisier在1890年审查了一些案例后引起了同名的Courvoisier法律,该法律规定,在一个扩大的,没有胆囊的胆囊中,黄疸的原因不太可能是胆结石。[34]

第一次手术切除胆结石(胆囊切除术)是由医生Joenisius在1676年,他从自发发生的胆瘘中取出结石。[34] 1867年,Stough Hobbs进行了第一次记录的胆囊切开术,[36]尽管这种手术实际上是由法国外科医生Jean Louis Petit在18世纪中叶所描述的[34]。德国外科医生Carl Langenbuch于1882年为胆石症患者进行了第一次胆囊切除术。[35]在此之前,手术的重点是制造胆结石引流的瘘管。[34] Langenbuch认为,鉴于其他几种哺乳动物没有胆囊,人类可以在没有胆囊的情况下存活。[34]

关于手术切除胆囊还是仅仅是胆结石的争论在20世纪20年代得到了解决,并一致认为切除胆囊是首选。[35]仅在二十世纪中后期,医学成像技术如使用造影剂和CT扫描才被用于观察胆囊。[34] 1985年德国的埃里希·米赫(ErichMühe)进行了第一次腹腔镜胆囊切除术,尽管法国外科医生菲利普·穆雷(Phillipe Mouret)和弗朗索瓦·杜波依斯(Francois Dubois)分别于1987年和1988年因其手术而受到赞誉。[37]

另见:
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Enterohepatic circulation

参考:
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